题拙作《坐堂医笔记》出版

2017-01-02 15:23 楼主
坐堂问疾二十年,
几多甘苦鬓发斑。
且喜《笔记》今出版,
奉与诸君仔细看。
——题拙作《坐堂医笔记》出版
[阅读:] [回帖] [编辑] [删除] [举报]
2017-01-02 20:56 2楼
祝贺王老师笔记出版。
2017-01-02 21:46 3楼
祝贺王老师笔记出版
2017-01-03 08:18 4楼
祝贺
2017-01-04 21:43 5楼
摘发书中的几篇文章:
邹润安论大黄

大黄,俗称将军,猛药也。从古及今,最善于应用大黄者,首推仲景,其《伤寒杂病论》使用大黄者凡三十方。邹润安著《本经疏证》疏解大黄一药,全文约4500余言,将仲景用大黄之精义推阐尽致。今特将其所论作一概述。

大黄之用,贯火用于土中

首先,邹润安引卢芷园对大黄的论述曰:“五行之体,以克为用。凡心用有

所不行,变生灾难者,宜用大黄之苦巽以入之。”

邹氏认为,卢氏“行火用”一语,实得火能生土之机括,概括了大黄之功用为能使火气贯入土中。邹氏说:“土气必得火气贯入,而后能行;火气必得土气之通,而后能舒。火用不行,则积聚、胀满、症瘕遂生;土气不行,则烦懊、谵妄、嗔恚并作。”而“大黄色黄气香,固为脾药,然黄中通理,状如锦文,质色深紫,非火之贯于土中耶?”因此,所谓大黄“能启脾滞、通闭塞、荡积聚、涤肠胃、利水谷”,不过都是“贯火用于土中”的作用。所以《本经》首推大黄通血,治火著于血者,尤其是火盛著血之症。他还说:“火盛著血者,则无处不可著,故著隧道则为血闭寒热,著横络则为症瘕积聚,著肠胃则为留饮宿食。”总之,大黄之用,“缘火盛著物,非缘阴虚阳亢二语”。

承气之名,固当属之大黄

仲景承气汤的命名,究竟因何而来?

邹润安日:“自金元、人以顺释承,是理遂不可通尔。试以《六微旨大论》‘亢则害,承乃制’之义参之,则承气者非血而何?”气有余即是火,火必著于物,当然也可著于血。大黄所主是火盛著血,故方名取“承气”二字“固当属之大黄”。他还举出如下理由:1、“三承气汤中,有用枳、朴者,有不用枳、朴者;有用芒硝者,有不用芒硝者;有用甘草者,有不用甘草者。惟大黄则无不用。2、厚朴三物汤,即小承气汤,厚朴分数且倍于大黄,而命名反不加‘承气’二字,犹不可见承气不在枳、朴乎?”3、气为血帅,当气滞波及于血并化火,“此时惟大黄能直捣其巢,倾其窟穴,气之结于血者散,则枳、朴遂能效其通气之职,此大黄所以为承气也。不然,验其‘转矢气’何以反赘于小承气下,不责之倍用枳、朴之大承气耶?”所以他说,“承气”二字是针对大黄一药而命名的。

大黄之巧用

邹氏云:“药之性固所宜究,用药之巧尤所宜参。”观仲景之巧用大黄,亦可见一斑。

如:大陷胸汤先煮大黄,后入他物;茵陈蒿汤先煮茵陈,后入大黄、栀子。前者欲使大黄之力变为缓(因煮久)而久留,以当善后之任,变峻剂为缓剂;后者欲使大黄气锐先行,以攻其里之瘀热。由于二者煎法不同,所发挥的药性亦有别。

再如同一个泻心汤,在《伤寒论》中治“心下痞”,而在《金匮要略》中则治“心气不足,吐血衄血”。前者因“实非真实,故锐药锐用”,大黄用麻沸汤绞汁;后者因“虚则真虚,故锐药缓用”,大黄与它药同煮。邹氏认为,“一以气分虚痞,故取其气不取其味;一以血分瘀结,故气味兼取焉。”

再从同为治黄的茵陈蒿汤、大黄硝石汤和栀子大黄汤三方来看,由于各自的证候归经不同,故给大黄配的佐使药不同,且大黄的用量也有差别。即:栀子大黄汤证有“懊憹”,属太阳证,故佐以栀 、豉;茵陈蒿汤证有“食即头眩,心胸不安”,属阳明经证,故佐以茵陈;大黄硝石汤证有“表和里实”,属阳明府证,故佐以硝石,黄柏。此三方用大黄的比例是4:2:1,即“府证者倍大黄,阳明经证半之,太阳证又半之”。

涩剂为何用大黄?

邹氏说:“涩剂用大黄,似乎相背,不知仲景用药必不浪施”,因为“病有因实成虚,及一证之中有虚有实,虚者宜补,实者自宜攻伐”。他并以柴胡加龙骨牡蛎汤及风引汤为例说,在前一方证中,“胸满”、“谵语”,非大黄不为功;“小便不利”,非茯苓乌能通?“是大黄、茯苓,实一方之枢纽,必不因此碍龙牡之涩矣”;后一方证中,所谓“热瘫痫”,“必其风聚热生,挟木侮土,故脾气不行,积液成痰,流注四末……故大黄者,所以荡涤脾家所聚,而干姜之守而不走,实以反佐大黄,使之当行者行,当止者止,是大黄、干姜,又一方之枢,不阂乎涩者也。”所以,无论是急病或缓病,凡于虚实错杂之际,都需要有一,二味起枢纽、调节作用的药。故仲景在涩剂中用大黄,其实皆是有所本的,反不似今之人“凡涉虚者则畏之如砒鸩”。

大黄实斡旋虚实、通和气血之良剂

这是大黄最大的优点,也是其难得的功效。而指出这一点的,正是邹润安

除在涩剂和虚证中可使用大黄外,在攻剂和实证中使用大黄似乎适当其可。然而同样也要根据病因和病情的不同,而分别有所督率。比如鳖甲煎丸和大黄庶虫丸二方,它们所对应的证候,其来源则有所不同:前者由外感,后者由内伤;“外感者,自气以及血,故寒热不止而后为症瘕”;“内伤者,自血以及气,故先有干血而延及气”。虽然二方同用大黄率诸飞走灵动之物以攻坚,“但由于气者,穷其源,以人参、干姜益之;由于血者,探其本,以芍药、地黄济之……大黄固将军,随所往而有所督率”。所以,无论虚证或实证,无论由气及血或由血及气,皆可用大黄从中斡旋之,贯通之,调和之。

六、大黄之用,至赜而不可恶

邹氏说,大黄之用,极其微妙深奥(包话斡旋虚实,通调气血),这从前面说的柴胡加龙骨牡蛎汤、风引汤、鳖甲煎丸和大黄庶虫丸这四方中就可看出。又如从药味同而方名异的厚朴三物汤与小承气汤二方来说,相同的药,但治疗的病不同:一治“痛而闭者”,一治“腹大满不通”。一个是“重泄其有余(阴)以就不足(阳)”(小承气汤);一个是“轻泄其不足(阴)以配有余(阳)”(厚朴三物汤)。故小承气之三物同煎,则欲大黄之有余力;厚朴三物汤之后纳大黄,是欲大黄之无余威。
另外,大黄还应用得比较广泛,即在仲景《伤寒杂病论》中,从六气之风、寒、燥、湿、水;六经之太阳,阳明、少阳、太阴、少阴;以及气、血两证等诸多方面,都有用到大黄的方剂。例如:风引汤治风;大黄附子汤治寒;麻仁丸治燥,又治阳明;大柴胡汤治少阳;桂枝加大黄汤治太阴;大黄牡丹汤,下瘀血汤治血等。

峻药治急病,但其机甚微
邹润安说,大凡峻药多治急病;急病在人身,每伏于不可见知之处。比如“食已即吐”的大黄甘草汤证就应当属于急病。因为胃气不纳,定不能“游溢精气,上输于脾”,所谓“胃气生热,其阳则绝”者,“讵不势迫且切,而急以大黄泻阳以救 阴耶?”还有如柴胡加龙牡汤证,仅以胸满,谵语而用;少阴大承气汤证,仅以口燥、咽干而用;大黄庶虫丸证,仅以肌肤甲错、两目黯黑而用;苓甘五味加姜辛半杏大黄汤证,仅以面热如醉而用,等。凡此皆其机甚微,其势甚猛,如卤莽草率,鲜不以为不急之务而忽之。由此亦可见张仲景确实为一位擅长用峻药治急病的高手,是值得我们后辈医者认真学习的。

总之,邹润安论大黄,始终围绕《伤寒杂病论》中对大黄的运用来探讨和分析,他比较了此方与彼方、此病与彼病的同异,以及大黄在不同方剂中的作用、配伍与份量等,尤其是指出其运用之巧妙处,从而使大黄药性之美毕彰,而仲景用大黄之精义益显。

邹润安论麻黄

邹润安论麻黄曰:“麻黄,其异在所产之地冬不积雪,则其归著,在鼓发阳气,冲散阴邪。故凡束缚难伸之风(贼风挛痛)、蔽锢盛热之寒(伤寒)、乍扬更抑之热(温疟)、迫隘不顺之气(上气咳嗽),皆所能疗。”
这里就把麻黄最基本的功效是“鼓发阳气,冲散阴邪”指明了,可谓要言不烦。但是,为了弄明白究竟如何运用麻黄才能用得其宜,发挥其独特之功效,邹润安综合分析了《伤寒杂病论》等书中含有麻黄的方剂共二十余方,反复探寻其使用麻黄之所以然。

下面,笔者僅对邹氏论述麻黄之精义作一简述。

一、从阴阳理论的角度来论麻黄
首先,关于风伤卫、寒伤营的问题。邹氏认为:“麻黄、桂枝之用,断不必泥于在营、在卫。”“盖寒既伤于外,营卫本皆乖戾,特伤之重者无汗。则以麻黄从阴中达阳,阳气乃通。”

其次,关于“有汗不得用麻黄”的问题。邹氏说:“汗多亡阳,为佐使用温热者言耳。”比如麻杏石甘汤,越婢汤,二证皆有汗出,“兹二证者,既己有汗,阳犹甚盛,不与阴和,或逼阴于外为汗,或逐阴于上为喘,或阳郁不宣为风水,或阻气于上为肺胀……可见皆阴与阳争,不能胜阳,阳结聚而阴散漫,阳上薄而阴不下输。如是而不用麻黄发其阳,阳终不能布;不用石膏洩阳通阴,阴终不能归。故两方者,非特用麻黄,且多用(麻杏石甘汤),且倍用焉(越婢汤)。”

二、凡外寒水气交关为害之病证皆可用麻黄

如麻黄加术汤治湿家身烦疼;麻黄附子甘草汤治正水、脉沉者;大青龙汤治寒水之化聚于上,束缚胸中之阳为内热烦躁;小青龙汤治寒水之化聚于中,侵损胸中之阳为内寒而致喘咳呕哕;越婢汤治盛寒之邪聚于皮毛营卫而致之风水、恶风、一身悉肿;麻杏苡甘汤治风湿一身尽疼;桂枝芍药知母汤治风湿,等。

三、麻黄治里病,可使从表分消

邹氏曰:“麻黄非特治表也,凡里病可使从表分消者皆用之。”
如乌头汤证、射干麻黄汤证、厚朴麻黄汤证、甘草麻黄汤证、文蛤汤证等,以上皆无表证,但何用麻黄?邹氏认为这是根据《本经》所述麻黄“止咳逆上气,破症坚积聚者”而用的。那么又为何说是“从表分消”?则因其症状有“咳而上气,喉中水鸡声”与“咳而脉浮”等,说明“是病聚于肺,而肺者皮毛之合,从皮毛而洩之,所以分消肺病也。”又因为有“吐后渴欲得水,脉紧头痛,是病仍在上及皮毛,与风寒不殊矣”。(按:此即文蛤汤证)

四、麻黄治寒热与柴胡治寒热的区别

《本经》谓麻黄“除寒热”,如桂枝二麻黄一汤、桂二越婢一汤、桂枝麻黄各半汤,皆用麻黄,但麻黄所主之寒热,与柴胡所主之寒热,是有区别的。前者,寒热一日二、三度发,日再发,且恶寒,无热;后者,则为往来寒热,休作有时,且不恶寒,但微有热。

五、半夏麻黄丸治心下悸,何以用麻黄

关于此,《金匮要略选读》解释说,水饮内停,上凌于心,故心下悸。本方取半夏蠲饮降逆,用麻黄通阳以泄水。但为何通心不用桂枝?邹氏回答是“则以桂枝仅能通血脉,不能发舒心阳”,这就再一次地强调了麻黄通心阳的作用,是桂枝所不能代替的。所以,他还说:“凡使用散者惟斯为最。然柴胡、麻黄,俱为散邪要药,但阳邪宜柴胡,阴邪宜麻黄,不可不察也。”水饮为阴邪,故麻黄适当其任。

有人说,《本经》“没有认识到”麻黄有利水作用。我看未必。不然,处处宗法《本经》而用药的张仲景,何以在其治疗风水的越婢汤,治疗水气的文蛤汤和治疗水饮凌心的半夏麻黄丸等方中,皆使用麻黄呢?

六、论使用麻黄之过

在现行通用的《中药学》教材中,都把麻黄归入肺和膀胱经,认为表虚自汗及肺虚喘咳者忌用。这固然不错,然而实际上麻黄还可以入心、肾二经。治心者除半夏麻黄妨丸外,邹氏认为在《千金方》和《外台秘要》中还可考查到例证。如此二书中的安心散(治心热、满、烦闷、惊恐)、麻黄汤(疗心劳实热、好笑无度、止烦下气等)、通命丸等,皆以麻黄为君以治心。而《金匮》之乌头汤,《千金》之麻黄根粉方(治肾劳热、阴囊生疮)、《外台》之鳖甲汤皆为治肾。所以他说:“麻黄之通心阳,散烦满可见矣”;“麻黄之于肾,盖治气闭精凝、虚热内作之证矣”。

由于功与过是相对的,麻黄如果运用得不洽当,或者说不当用而用之,会有什么后果呢?除了大汗可以亡阳外,邹氏还认为:“用麻黄而过,在肺则有厥逆,筋惕肉瞤;在心则有叉手自冒心,心下悸,欲得按;在肾则有脐下悸。循其过而稽其功,则前所谓麻黄下能通肾气,而上能发心液为汗,及除肺家咳逆上气者,为不虚矣。”

邹润安论牡丹皮

清代医家邹润安先生(1790—1845),为孟河医派的又一杰出代表人物。其所著《本经疏证》一书,融《内经》、《本经》、《伤寒论》和《金匮要略》诸书之精义于一炉,对《本经》药物的疏解可谓精妙绝伦、推阐尽致。

兹以其对牡丹皮的疏解论述为例,以证明之。

一 紧紧围绕《本经》原文来讨论分析

《本经》云:牡丹味辛寒,主寒热。中风、瘈瘲、痉、惊痫邪气,除症坚瘀血留舍肠胃、安五脏、疗痈疮。
邹氏认为,牡丹皮之所以主寒热,在于其色丹属心,味辛则能通,气寒则能降,为通剂。其所主之寒热,“乃因血滞气壅,不能卫外而为固,于是阳与阴相争,气与血相搏而为寒热。血宣气行,外入者不解自去。”所以在鳖甲煎丸中使用丹皮且分量较重,在本方的23味药物中,其剂量仅次于鳖甲,赤芍、蜣蜋、柴胡、 。
《本经》上又明载牡丹皮所主之病为“症坚瘀血留舍肠胃者”。邹氏为此指出,此证的具体临床表现是“在胃必妨食饮,在小肠必妨溲溺,在大肠必妨大解。故腹中既有形兼呕血者、溺血者,下血者,皆为牡丹皮所宜。”这为牡丹皮最重要也是最确定不移的功效。其最著名的代表方剂就是大黄牡丹皮汤。
邹氏对“牡丹何以独能去肠胃中壅结瘀积”也作了论述。他说:“胃者受盛之府,肠者传化之府,既受而盛,则非火莫化;既化而传,则非火莫行。牡丹非能助火之行也,凡火结不行者,牡丹能开降之。此所以专主留舍肠胃中症坚瘀血也。”他认为丹皮最大的功效在于“通行血分,能行血中久痼瘀结,虽至化脓,亦所擅长”。所以,只要是由血结引起的,如血脉虚而纵驰;脉随血聚而拘急;因血结而热生,因热薰而惊痫者皆可治。
他还联系《素问.大奇论》来探讨丹皮所治之瘈瘲。他提问说:何以心脉大与肝脉小急这两种不同的脉皆可致痫瘈筋(疭)挛?(按:据“大奇论”)他自己回答:“此皆由惊所致。以惊则气血乱。气乱则入于经脉,心气为之满大;血乱则出于血室,肝气为之小急。是心之盛与肝之衰,理实相连,不可分也。丹皮所主之瘈瘲,必由惊而痫,由痫而瘈瘲,或由中风而瘈瘲。”正因为其专治风热之中血分者,因血结而热生,因热薰而惊痫。这是我们必须掌握的。这里所谓“惊痫邪气”的“邪气”,就是指风热之中血分。

二 、联系《金匮》用牡丹皮五方(温经汤、桂枝茯苓丸、大黄牡丹汤、肾气丸、鳖甲煎丸)来说明仲景是如何用丹皮治症坚瘀血的。
首先,他以桂枝茯苓丸与温经汤二方为例,指出“二方所主之证皆不在肠胃,其说安在?”
他认为,桂枝茯苓丸证“胎动在上,漏下不止,是为症在小肠,故血从前阴下也”;温经汤证“少腹里急,腹满烦热,唇干下痢,是瘀在大肠,故谷道窘急而痢也”。此二病皆属于暴病,虽不同于“症坚瘀血留舍肠胃”之久病,治疗方法亦有所区别,但它们俱与瘀血停滞于小肠或大肠有关,故治需用丹皮。

其次,他论述了肾气丸中使用丹皮的原理。他说:“肾气丸之治,在《金匮》中有四而皆涉及小便,与牡丹无涉者也,牡丹果何为者哉?”他分析说:“夫肾兼蓄水火,火不宣则水不行,水不行则火益馁。于是不行之水郁而生热,益馁之火暗而不燃。水中有热则小便反多,火中有寒则小便不利。水中有热,火中有寒,非牡丹色丹气寒味辛苦者,孰能治之?此桂附之壮阳,此黄水滋水,虽能为之开合,不能为转其枢,则牡丹之功不小矣。是方也,养阴之力虽厚,振阳之力亦雄;养阴之力厚,恐其水中之热延留,故必以牡丹泄阴中之阳者佐之。”他还认为,心交于肾而膀胱之化行,若心肾相交而有所阻碍者,则牡丹皮为在所必需。这样就把丹皮在肾气丸中的作用讲得很清楚了。

三 与桂枝功效的异同比较和对《金匮》原文的独到见解。

邹润安说,牡丹皮与桂枝皆入心,通血脉中壅滞,但桂枝通血脉中寒滞,其性轻扬,沉寒痼冷未必能通;丹皮通血脉中热结,虽属根皮,为此物生气所踞,故积热停瘀虽至成脓有象,皆能削除净尽。
他还强调说明:“牡丹为物,非特主症坚瘀血留舍肠胃,即痈脓亦必涉肠胃者方可用矣。”他举例说:《本经》虽云牡丹皮主“疗痈疮”,但《金匮要略》中之排脓散,排脓汤、王不留行散皆不用:肠痈二方,则一用一不用。《千金方》治诸疔肿痈疽疮漏,皆不用;肠痈三方皆用之。
另外,他还以大黄牡丹汤证中有“时时发热,自汗出,复恶寒”;温经汤证中有“暮即发热,手掌烦热,唇口干燥”等为例,说明瘀血痈脓在大肠者必兼表证。因肺与大肠相表里,肺主皮毛,大肠病必延及肺。此种解释既符合中医基本理论,而且也易于为人所理解和接受。为了论述丹皮药性及其主治的所以然,他分别引用了《素问》中的金匮真言论、大奇论和水热穴篇等篇。

总之,邹润安对牡丹皮的论述,无疑是较《中药学》所讲更深透而准确的,在现行的《中药学》和《方剂学》教材中,对丹皮的功效都没有明确强调或指出其“主症坚瘀血留舍肠胃”的特殊功能,也就是没有突出其个性,而仅只是一般地叙述它有凉血清热和活血祛瘀的功效,这样就等于是远离了或者说没有重视《本经》对它的定性。一种药物,如果不明其个性,是难以准确而有效地加以运用的,而只能是泛泛地运用之。
⬅ 《悬壶杂记》出版了 老茶馆 《金谷子讲黄帝内经灵枢》出版 ➡