类风湿性关节炎医案

2017-02-11 11:06 楼主
某惠某,女,73岁。患类风湿关节炎已十多年,经多方治疗,西药激素等多种方法治疗,至今病情不仅不能缓解,反而出现四肢关节变形,骨质疏松症,患者日夜全身关节都疼痛不已,初诊时面色苍白,由儿子扶着走进诊室,步行如鸭步,弯腰垂首,一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重,大风天气更加难受,饮食、二便尚可,舌淡白少苔,舌边有齿印,六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证,周身关节皆疼。或四肢作疼,足不能行步,手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减,处方:黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克,法夏10克。五剂,毎天一剂,水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素,一时难以适应,所以,加服西药:1、双氯灭痛片,每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片,每次二片以补充维生素等。均每天三次,饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊,病情基本隐定,疼痛有所减轻,但服药后略有腹胀,药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤,法夏。加入枳实、附片。处方:黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂,每天一剂,西药同上,继服五天,以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。
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2017-02-11 21:22 2楼
陈医师 说:
某惠某,女,73岁。患类风湿关节炎已十多年,经多方治疗,西药激素等多种方法治疗,至今病情不仅不能缓解,反而出现四肢关节变形,骨质疏松症,患者日夜全身关节都疼痛不已,初诊时面色苍白,由儿子扶着走进诊室,步行如鸭步,弯腰垂首,一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重,大风天气更加难受,饮食、二便尚可,舌淡白少苔,舌边有齿印,六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证,周身关节皆疼。或四肢作疼,足不能行步,手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减,处方:黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克,法夏10克。五剂,毎天一剂,水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素,一时难以适应,所以,加服西药:1、双氯灭痛片,每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片,每次二片以补充维生素等。均每天三次,饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊,病情基本隐定,疼痛有所减轻,但服药后略有腹胀,药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤,法夏。加入枳实、附片。处方:黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂,每天一剂,西药同上,继服五天,以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。

谢谢陈老师分享案例,您过谦了。

几点浅见,仅供参考:

、或宜先着重充实内脏的气血
“五天后來诊,病情基本隐定,疼痛有所减轻,但服药后略有腹胀,药物口味比较难喝。”
身体内部气血补养起来比较慢,所以短时期内症状缓解有限,就好比国库充盈之前,难有足够的财力以巩固边防。

、阴虚体瘦之人慎用大剂量黄芪
“饮食、二便尚可,舌淡白少苔,舌边有齿印,六脉沉弦细
不知患者胖瘦如何,但从脉象、舌质上看,是阴血虚之象。虽然用药前饮食、二便尚可,但服药后略有腹胀,可能是黄芪量大引起的。
《本经疏证》说:“芪能充外,不能充内,参、草能充内,且滋燥矣”。黄芪虽然补气,但药势向外、走表、走肢体,阴虚、内热、表实、食滞、中满都不宜使用。对于体质偏阴虚、体型偏瘦者,黄芪用量要慎重,多了容易引起腹胀。
朱丹溪对于“体质类型与用药宜忌”也很有见地,他说:“黄芪功专补气,肥白多汗者多宜,若面黑形实而瘦者,误投之,令人胸满。用三拗汤泻之可解。”

三、从体质用药上看[黄芪桂枝五物汤]更适合体胖的“尊荣人”
胖人多气虚,特别是肌肉松软、既能吃又乏力的胖人,属“黄芪体质”,可大剂量使用。《金匮要略》中“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”就是这种体质,所以得了血痹宜用[黄芪桂枝五物汤]。
《黄煌经方使用手册》[黄芪桂五物汤]条目摘录:
【经典方证】
血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状。(六)
问日:血痹病从何得之?师日:夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。(六)
【体质要求】
其人多肌肉松弛,皮肤缺乏弹性,腹部按之松软,下肢多有浮肿,平时缺少运动,食欲虽好,但容易疲乏、头晕、气短,尤其是在运动时更感力不从心,甚至出现胸闷胸痛,或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗或暗红者,其舌质多淡红或淡胖,或紫暗。两下肢多浮肿。中老年人多见。

四、历节病可以考虑用[桂枝芍药知母汤]加减
桂枝芍药知母汤(《黄煌经方使用手册》)

古代历节病的专方,有散寒止痛的功效,适用于以身体消瘦、关节肿大为特征的关节病。
【经典配方】桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,知母四两,防风四两,附子二枚。上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,分三服。(《金匮要略》)
【常用剂量】桂枝20g,白芍15g,生甘草10g,麻黄10g,生姜25g,白术25g,知母20g,防风20g,制附子20g。
【煎服法】以水1200ml,附子先煎30分钟,后人他药,煮沸后再文火煎煮30~40分钟,取汤液300ml,分2~3次温服。
【经典方证】肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐。(五)
【体质要求】形体多消瘦,精神萎靡,面色无光泽,关节肿大,疼痛剧烈,甚至浮肿
【适用疾病】类风湿性关节炎、风湿性关节炎、关节型银屑病、颞下颌关节紊乱综合征、紧张性头痛、肩周炎、慢性椎间盘源性腰腿痛、马尾神经炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、痛风、膝关节滑膜炎、膝关节积液、股骨头坏死、骨质增生、腱鞘炎等。
2017-02-11 21:50 3楼
梦回杏林 说:
谢谢陈老师分享案例,您过谦了。

几点浅见,仅供参考:

、或宜先着重充实内脏的气血
“五天后來诊,病情基本隐定,疼痛有所减轻,但服药后略有腹胀,药物口味比较难喝。”
身体内部气血补养起来比较慢,所以短时期内症状缓解有限,就好比国库充盈之前,难有足够的财力以巩固边防。

、阴虚体瘦之人慎用大剂量黄芪
“饮食、二便尚可,舌淡白少苔,舌边有齿印,六脉沉弦细
不知患者胖瘦如何,但从脉象、舌质上看,是阴血虚之象。虽然用药前饮食、二便尚可,但服药后略有腹胀,可能是黄芪量大引起的。
《本经疏证》说:“芪能充外,不能充内,参、草能充内,且滋燥矣”。黄芪虽然补气,但药势向外、走表、走肢体,阴虚、内热、表实、食滞、中满都不宜使用。对于体质偏阴虚、体型偏瘦者,黄芪用量要慎重,多了容易引起腹胀。
朱丹溪对于“体质类型与用药宜忌”也很有见地,他说:“黄芪功专补气,肥白多汗者多宜,若面黑形实而瘦者,误投之,令人胸满。用三拗汤泻之可解。”

三、从体质用药上看[黄芪桂枝五物汤]更适合体胖的“尊荣人”
胖人多气虚,特别是肌肉松软、既能吃又乏力的胖人,属“黄芪体质”,可大剂量使用。《金匮要略》中“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”就是这种体质,所以得了血痹宜用[黄芪桂枝五物汤]。
《黄煌经方使用手册》[黄芪桂五物汤]条目摘录:
【经典方证】
血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状。(六)
问日:血痹病从何得之?师日:夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。(六)
【体质要求】
其人多肌肉松弛,皮肤缺乏弹性,腹部按之松软,下肢多有浮肿,平时缺少运动,食欲虽好,但容易疲乏、头晕、气短,尤其是在运动时更感力不从心,甚至出现胸闷胸痛,或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗或暗红者,其舌质多淡红或淡胖,或紫暗。两下肢多浮肿。中老年人多见。

四、历节病可以考虑用[桂枝芍药知母汤]加减
桂枝芍药知母汤(《黄煌经方使用手册》)

古代历节病的专方,有散寒止痛的功效,适用于以身体消瘦、关节肿大为特征的关节病。
【经典配方】桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,知母四两,防风四两,附子二枚。上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,分三服。(《金匮要略》)
【常用剂量】桂枝20g,白芍15g,生甘草10g,麻黄10g,生姜25g,白术25g,知母20g,防风20g,制附子20g。
【煎服法】以水1200ml,附子先煎30分钟,后人他药,煮沸后再文火煎煮30~40分钟,取汤液300ml,分2~3次温服。
【经典方证】肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐。(五)
【体质要求】形体多消瘦,精神萎靡,面色无光泽,关节肿大,疼痛剧烈,甚至浮肿
【适用疾病】类风湿性关节炎、风湿性关节炎、关节型银屑病、颞下颌关节紊乱综合征、紧张性头痛、肩周炎、慢性椎间盘源性腰腿痛、马尾神经炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、痛风、膝关节滑膜炎、膝关节积液、股骨头坏死、骨质增生、腱鞘炎等。
多谢梦老师,给了我莫大的启发,此病患体形不算消瘦,又不算肥胖,就是有一种叫虚胖的类型,我看过她以前用过的中药方,里面就有桂枝芍药知母汤的处方,据她反映效果不是很好,这种病确实难治,我心中也无底,只是病人过于相信我,所以,我也只好硬着头皮试一试,同时又厚着脸皮在百草居请众位老师指导献策。
2017-02-11 21:52 4楼
陈医师 说:
某惠某,女,73岁。患类风湿关节炎已十多年,经多方治疗,西药激素等多种方法治疗,至今病情不仅不能缓解,反而出现四肢关节变形,骨质疏松症,患者日夜全身关节都疼痛不已,初诊时面色苍白,由儿子扶着走进诊室,步行如鸭步,弯腰垂首,一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重,大风天气更加难受,饮食、二便尚可,舌淡白少苔,舌边有齿印,六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证,周身关节皆疼。或四肢作疼,足不能行步,手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减,处方:黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克,法夏10克。五剂,毎天一剂,水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素,一时难以适应,所以,加服西药:1、双氯灭痛片,每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片,每次二片以补充维生素等。均每天三次,饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊,病情基本隐定,疼痛有所减轻,但服药后略有腹胀,药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤,法夏。加入枳实、附片。处方:黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂,每天一剂,西药同上,继服五天,以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。
其实我不懂治病,只因自己产后得病,也类似类风湿关节炎的病,自己老了些资料,觉得很多女性得的不一定是真的关节炎,不能急于“攻”,应先考虑“气血”的问题。一点愚见,希望能对先生有所启发!
2017-02-11 22:29 5楼
我是一个早产儿 说:
其实我不懂治病,只因自己产后得病,也类似类风湿关节炎的病,自己老了些资料,觉得很多女性得的不一定是真的关节炎,不能急于“攻”,应先考虑“气血”的问题。一点愚见,希望能对先生有所启发!
谢谢您的指导,我记住了。
2017-02-11 23:02 6楼
正月十五闹元宵,和陈老师闹一闹。祝陈老师在新的一年里更上一层楼。
患者患类风湿关节炎已十多年,估计诊断不错。经多方治疗,西药激素等多种方法治疗,至今病情不仅不能缓解,反而出现四肢关节变形,骨质疏松症,患者日夜全身关节都疼痛不已,可见此患者的病症按“风湿”治疗效果是不佳的,以前我治疗此类疾病也不忘祛风除湿、活血益气、通络止痛等。后来发现效果不佳后就改变了治疗思路,一个是患者多为老年人,老年人常缺钙,多骨质疏松,治疗着重于补钙。一个就是虽然也不忘祛风除湿,但主要以疏理骨中之气为主,气疏血活可望痛止,气足气顺但望变形的骨质有所舒展。
疏理骨中之气,咱在以前的帖子中谈到过。请老师指正。
2017-02-11 23:09 7楼
陈医师 说:
某惠某,女,73岁。患类风湿关节炎已十多年,经多方治疗,西药激素等多种方法治疗,至今病情不仅不能缓解,反而出现四肢关节变形,骨质疏松症,患者日夜全身关节都疼痛不已,初诊时面色苍白,由儿子扶着走进诊室,步行如鸭步,弯腰垂首,一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重,大风天气更加难受,饮食、二便尚可,舌淡白少苔,舌边有齿印,六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证,周身关节皆疼。或四肢作疼,足不能行步,手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减,处方:黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克,法夏10克。五剂,毎天一剂,水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素,一时难以适应,所以,加服西药:1、双氯灭痛片,每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片,每次二片以补充维生素等。均每天三次,饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊,病情基本隐定,疼痛有所减轻,但服药后略有腹胀,药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤,法夏。加入枳实、附片。处方:黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂,每天一剂,西药同上,继服五天,以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。

陈医师 说:
多谢梦老师,给了我莫大的启发,此病患体形不算消瘦,又不算肥胖,就是有一种叫虚胖的类型,我看过她以前用过的中药方,里面就有桂枝芍药知母汤的处方,据她反映效果不是很好,这种病确实难治,我心中也无底,只是病人过于相信我,所以,我也只好硬着头皮试一试,同时又厚着脸皮在百草居请众位老师指导献策。

陈老师言重了,共同探讨,相互启发。

实在抱歉,刚才居然看漏了一个非常重要的“”字:“六脉沉弦细”。
如果按中医辨证论治的原则,有何脉、何证,就当用何药、何方。
“见弦思柴”,弦脉可试试柴胡剂,不知她以前有没有用过柴胡类方呢?
小柴胡汤是天然的免疫调节剂,天然的激素
此患者不胖不瘦,正符合“柴胡体质”的某些特征。


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黄煌教授:
我把这种很容易出现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”。其特点是:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干。另外,临床发现较多患者眼裂小,多为细眯眼(柴胡眼)患者主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准,经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本,小柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于“证”,而非“病”;在“病”和“人”之间,更注重于特定体质的“人”。 柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义
小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么,究竟什么是少阳病?少阳病的特点就是缠绵不愈,多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上,小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”,它可以是体温表所测得的发热,更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉,属于感觉过敏状态。所谓“往来” 也有特殊意义。一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律,这就是所谓的“休作有时”。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可捉摸,比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”,既无可汗之表证,又无可下之里证;既无附子干姜可温之寒,也无石膏知母可清之热。
我的加减经验是:病毒性感冒高烧,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,加连翘40克;类风湿性关节炎见关节肿痛,晨僵,加连翘20克、生地20克、黄柏10克、白芍12克且甘草的量应适当增加
小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。我常用的剂量是:柴胡10~30克、黄芩10~20克、党参5~10克、半夏6~15克、甘草6~10克、生姜6~10克、大枣6-15枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒,则柴胡的用量一定要大,成人至少要20克以上。小柴胡汤有振汗作用,随着通身的汗出,病人发热也随之而退,身痛也随之减轻。对此,本方有类似于西药激素样作用,可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时,则要小剂量使用,柴胡用6~10克、黄芩用6克。需要指出,小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进二服,是夕遂安。方中柴胡,我用的是北柴胡,人参用的是党参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的党参。传统观念认为党参健补脾气多用于消化道功能低下,本方证的“心烦喜呕,默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下,因此用党参。通过临床观察发现用党参效果也同样满意。
胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎干燥综合征,大多对气压、温度的变化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20g,甘草10g,党参12g,黄芩12g,连翘20g,生地20g,白芍12g,生姜10g,红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加

《黄煌经方使用手册》{病方索引}:
类风湿性关节炎:桂枝芍药知母汤;黄连解毒汤;麻黄附子细辛汤;小柴胡汤;栀子柏皮汤;
2017-02-11 23:44 8楼
个人觉得慢性病与患者的体质关系很密切,宜多关注病人的体质类型和脉象体征,侧重于考虑“所治何人、其有何证”,而“所患何病”相对次要一些。
2017-02-12 00:13 9楼
其实会的不难。具体的治法没有,也都是现有的方法,现有的方子。
难治的病,无非找到真相,一是四诊把握细节,而是逆向思维。楼主说的病例,舌色之淡,夹不夹黯色,有没有淤色隐隐?舌上苔少,六腑通畅,助阳用有没有意义?脉既然是沉,在内,细,营血不足,这是营血不能配阳,所以阳气郁而作痛?还是多数人认为的阳亏?
这些是细节。
叶案中类似的痛症不少,描述看基本上都是类风关。用甘寒的,辛润的,甘酸的,等等。
自从会治类风关,还没失过手。关键还是要明白,阴不足,一样会不同。
2017-02-12 00:14 10楼
太晚了,错字不少,不改了。随缘吧
2017-02-12 09:24 11楼
李荣伟 说:
正月十五闹元宵,和陈老师闹一闹。祝陈老师在新的一年里更上一层楼。
患者患类风湿关节炎已十多年,估计诊断不错。经多方治疗,西药激素等多种方法治疗,至今病情不仅不能缓解,反而出现四肢关节变形,骨质疏松症,患者日夜全身关节都疼痛不已,可见此患者的病症按“风湿”治疗效果是不佳的,以前我治疗此类疾病也不忘祛风除湿、活血益气、通络止痛等。后来发现效果不佳后就改变了治疗思路,一个是患者多为老年人,老年人常缺钙,多骨质疏松,治疗着重于补钙。一个就是虽然也不忘祛风除湿,但主要以疏理骨中之气为主,气疏血活可望痛止,气足气顺但望变形的骨质有所舒展。
疏理骨中之气,咱在以前的帖子中谈到过。请老师指正。
非常感谢李老师好开导,我将继续学习。
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