症同脉异方变

陈某,女,41岁(农历1974年9月)

初诊 2015.12.23

右手臂麻、时掣痛,做活时无痛感,休息则出现,一月;二十天前冷水洗衣服后右肘疼痛,渐加重,经打针、输液治疗,始效继无,疼痛范围延伸。

舌淡红,苔薄白,舌尖短。
右寸略沉弦紧,关略弦滑,尺沉略涩紧;
左寸略沉弦小濡,关略弦滑点紧,尺略弦紧。

思路:脉四部现紧象,紧主寒主痛,右肘疼痛因冷水洗衣引起,当为寒邪所致,故选方黄芪桂枝五物汤加减,散寒活血通络。

处方:
黄芪15 桂枝20 白芍20 生姜40(自备,切薄片) 大枣15
当归15 木通3 细辛3 1剂

嘱:忌触冷水


二诊,2015.12.31

药后疼止、麻减轻,三天后冷水洗衣,麻、疼恢复,输液一次,疼减轻,仍麻。

舌淡红,边略红暗。
右寸沉弦滑,关沉小弦滑,尺沉小略涩;
左寸弦濡略有力,关弦有力略滑,尺弦略滑有力。

双关见滑,左关弦有力,右关沉小弦。左关候肝胆,右关候脾胃,双关滑——中焦有热,舌边略红暗,提示肝胆郁热的可能。左关强、右关相对弱,是为肝木克土之象,有胃脘易痛的可能。问其是否易胃痛,答在饮酒或吃洋芋后容易胃痛,疼痛部位在剑突下。

“ ……支节烦疼……心下支结……柴胡桂枝汤主之。”


处方:柴胡桂枝汤原方
柴胡40 黄芩15 桂枝15 白芍15 大枣15 炙甘草10 生半夏12(沸水浸泡3次,每次1分钟) 党参15 生姜15(自备,切薄片) 1剂

没留下患者电话号码,不知药后是否减轻。时隔一年多,患者来复诊。


三诊,2017.2.9

患者述,自去年第二剂药后,疼麻消除,近期右手臂疼痛反复,只疼不麻,疼痛程度较去年轻,半月。值得一提的是,以往每到冬天,晚上大脚趾都会麻,已有二十余年,自去年服第二剂药后,大脚趾麻的症状也消失了。我问她去年看病的时候怎么没提到这个情况,她说已经习惯,都不记得说了。

近一年未研习中医学,对于诊病遗恨生疏,既然二诊方效果不错,就照方抓药吧,但转念一想,还是得四诊,综合判断,尤其是诊脉,才能开方。

舌质淡红,尖边略红,水滑。
右寸沉弦略涩缓,关沉弦略缓,尺沉小略弦软滑;
左寸弦略涩缓,关弦濡略涩缓,尺略沉弦涩缓。

思路:此次脉象跟二诊时的脉象截然不同,故当改变用药。从大方向看,左脉主阴血,左三部皆有涩缓,提示血郁且不足;右脉主阳气,右三部皆沉,可能为阳气不足,也可能是阳气被郁闭,结合舌表水滑之象,当是阳气被水饮所困。用药当以养血为主、少佐活血,辅以补气温阳化饮。

处方:
白芍30 当归12 生地6 大枣12 赤芍5 茯苓15 桂枝6
炙甘草6 党参12 菟丝子12 1剂

这次记下电话号码,50天后,2017年3月30号电话随访,疼消失。

设想一下,如果三诊时不根据脉象调整处方,继续照搬二诊时的药方,是否会有效?我想,应该是不会有效的。中医治疗法则里有“三因制宜”——因人、因时、因地制宜,即使同一个人身上的相同症状,也要根据情况的不同,特别是脉象的变化来调整用药,才能达到相对理想的效果。