白通汤用葱白加猪胆汁人尿之我见
2017-06-05 17:07 2楼
梦回杏林 说:伤寒314,及315,历来注家都错了。
从《伤寒论》单列一条:“314.少阴病,下利,白通汤主之”可以看出,如同[四逆散]泄利下重者加薤白一样,[白通汤]用葱白的主要作用是治下利,“薤白”和“葱白”在性味和质地上颇为相似,止利功效应当相近。
叶天士说:“痛甚于下,浊结有形,非辛香无以入络,非秽浊无以直走至阴之域”(《临证指南医案,卷八,疝:林案》)。他认为,下焦为至阴之地,必须具有腥秽之气的药物如薤白、阿魏等,方能直入其域,且以腥秽宣泄浊阴之邪,有同气相求之用。
从“白通”之名中,可以推知:加葱白还有一个重要的用途就是“通阳”,一般对葱白“通阳”功效的解释是“葱白既气辛通心阳,又质润滋肾阴,可以交通心肾”。这种说法有些不好理解。
我个人分析:“通阳”是借葱白辛温之性“疏醒肠胃以连接内外(吸收药效)、微扩脉管以勾通表里(引血归藏)”。
其一、下利特别严重的人胃肠道上皮应当是充血水肿、增生变厚,甚至变性坏死的。干姜、附子缺少挥发油成分,多热少辛,串走之力弱。而葱白含辛香的挥发油成分可以兴奋胃肠道,打通汤药从进入人体的途径,让姜附温里的药效更快的渗入血液和内脏以发挥其作用,不至于还没吸收就被拉出去了,确保服下去的汤药能真正有效的利用。
“白通汤证”下利这么严重,脉微欲绝了,干姜的用量却比[四逆汤]还轻,更不及[通脉四逆汤],而且去掉了甘草。原因很可能是干姜会加重胃肠道上皮的红肿充血,甘草又是甜而助湿的,皆不宜用于下利特别严重,胃肠道对药液吸收都出现严重问题的患者。
其二、“白通汤证”是“阴盛戴阳证”,“面色赤”是阴盛于内,戴阳于上的表现。葱白的辛香之气能较快的微扩内脏血管,让被阴寒格拒于外(头面)的气血返回体内,类似于“引火归原”。[通脉四逆汤]的加减法中“面色赤者,加葱九茎”是同样的道理。
葱白绝不是用来发汗,少阴病下利清谷、外热内寒、手足厥逆、脉微欲绝,是不能发汗的。
但胡希恕先生讲第317条[通脉四逆汤]的加减法时,认为加葱白9茎就“能够发法”而且是“为了发汗”。他原话是这样说的:“这个加减方呀,一点也没道理,这个时候你还加葱9茎,要是脉微欲绝,或者脉不出,你再发汗那还不是速其死吗?,所以他这个加减一点也没道理。”
这让我想到《中国百年百名中医临床家丛书--胡希恕》一书中记载过一则“瓜蒌薤白治遗精疑”的医案:“诊余,胡老谈及自己的老师一事,上中学时,胡老曾患遗精病,王详徵老师开了瓜蒌薤白加四逆散、山栀,服一剂即愈,至今百思不得其解。”
不知胡老对葱白药性的认识与此“薤白疑案”是否有某种关联。
对猪胆汁和人尿的药性,胡希恕先生是这样看的:“猪胆汁这个药是什么药呢,这个药是个苦味亢奋药,有亢奋作用……这个人尿大概也起亢奋作用吧……尿中含有荷尔蒙,就是激素……人尿的确可治人一时的虚脱。”
个人以为这两味药的主要作用可能是“引阳热之药入阴寒之脏”。
第317条讲的“通脉四逆汤证”阳衰欲脱、阴寒极重,已经出现了“里寒外热”的“阴盛格阳证”,有阴阳绝离的趋势了。
在这种状态下,微弱的阳气被体内极度的阴寒逼出来,浮于体表,所以“脉微欲绝,身反不恶寒”。胃肠道也是表皮组织,所以也会出现“假热”,如果服用单纯的热药,会加重胃肠道表皮的热,刺激人体本能的排斥反应,使药效吸收慢,不易进入血液和内脏发挥温里回阳的作用。
猪胆汁和人尿是苦寒、咸寒的药。它们可以麻痹人体胃肠道对热药的应激排斥反应,引“阳药”入“阴脏”,就像要打入敌人内部就要改穿敌人的衣服、学会敌方的暗号一样。[白通汤]加了猪胆汁和人尿,就好像安装了一个“寒性的弹头”,让药效能穿透胃肠道上皮的“热屏障”而进入血液。这种可以打破“阴阳格拒”的“反佐效应”,让我想到生物化学中的“双极性分子”,它们具有“双头基两亲结构”,一头是“亲水基”,一头是“亲脂基”。细胞膜具有选择透过性的分子基础就是磷脂双分子层。
另外,据郝万山教授讲:刘渡舟先生曾说“人尿是天然的生理盐水”。下利到这种程度,真阳衰微,真阴也耗伤,电解质严重流失是必然存在的,猪胆汁和人尿还可以直接补充以救“竭阴”,有助于纠正电解质紊乱。
我觉得郝教授的分析很有道理,胡老的“激素推测”也可能是猪胆汁和人尿的药效之一。
胡希恕先生讲第315条时,认为“白通加猪胆汁,应该是通脉四逆加猪胆汁”,理由是:“如果虚寒到了极点,想要去这种沉寒,扶阳,非用附子干姜,他这个书前后可以看出来,那么这个白通汤你看看这个干姜附子,用量比较轻,比四逆汤还轻,与通脉四逆更比不了,那么已经厥逆无脉而用这个分量就是不行,你再加上发汗那更不行了,所以这个我认为是一个很争论的一段,所以我注解这本书,把有的地方给改了。”
按照常理,病情危重用药剂量也应该加大,但在极端或者特殊的情况下,是否需要打破这种常规,是否需要考虑到严重下利、厥逆无脉的人,胃肠道对药液的吸收能力,以及大剂量的姜附,尤其是干姜,会不会对胃肠黏膜产生不良刺激呢?这个问题值得探究……
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伤寒314条,其实不是阴盛戴阳证,317条366条才是阴盛戴阳证,或阳虚戴阳证。
314条,少阴病下利者,白通汤主之,这一条实是一个少阴阳虚兼感太阳受邪的及下利的太少两感证,它与麻附辛、麻附甘,同治太少两感。它们的程度是随里虚的程度而节梯加重。
301条,少阳病,始得之,反发热,脉沉者,麻附辛主之。少阴阳虚,但阳虚比麻附甘要轻。
302条:少阴病,得之两三日(麻附辛证过了一段时间了,少阴阳更虚了),麻黄附子甘草微发汗,以二三日无里证(没有出现下利的里证),故微发汗也,
那么302条,少阴病,得之二三日,出现了下利的里证又怎样治疗了,
314条给了我们答案:少阴病下利者,白通汤主之。
无表证的用四逆汤方治疗。
故我们治太少两感病,体壮的用麻附辛,较弱的用麻附甘,严重的出现下利里证的用白通汤。
315条,少阴病,下利者,脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通汤加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者,死,脉续者生。
这一条才是少阴病,或伤寒直中,可是治疗犯了少阴之禁了,因为:285条,少阴病脉细沉数,病为在里,不可发汗。286条,少阴病,脉微者,不可发汗,亡阳故也,阳己虚,尺脉弱涩者,复不可下。
所以3l5条这个少阴病,用白通汤发汗,就出现了“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者”,又再误用“白通加猪胆汁主之”,厥逆更重,若“服汤,脉暴出者,死,微续者生”的严重局面。
本条的正确治疗:当用四逆汤,通脉四逆汤,通脉四逆加猪胆汁汤,四逆加人参汤等方治疗。
317条才是阴盛戴阳证:少阴病,下利清谷,里寒外想,手足厥冷,脉微欲绝,身反恶寒,其人面色赤,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。
366条,也是阴盛戴阳证:下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。这一条就是讲,这个戴阳证随着肾阳的壮大,恢复(或经治疗)。可以战汗而解或自愈。
伤寒92条:病发热头痛,脉反沉,(服麻附辛,麻附甘,白通汤……)若不差,身疼痛者,当救其里,宜四逆汤方。
故314证,不是什么少阴戴阳证,是太少两感兼下利证。
316,366条才是阴盛戴阳证,或阳虚戴阳证。
葱白:发汗解表,通阳止痛,解毒疗疮。
《本经》:主伤寒寒热,出汗中风,面目肿。
《本草经疏》:葱,辛能发散,能解肌,能通上下阳气……
中医误区有多少?
伤寒注解误区还有多少?
学伤寒,要自己学,前后对照,不要去一律去相信名家的,……
2017-06-05 20:08 3楼
阳春肽 说:非常感谢阳老师如此详细的解说,开阔了眼界,学习思路上也深受启发。
伤寒314,及315,历来注家都错了。
伤寒314条,其实不是阴盛戴阳证,317条366条才是阴盛戴阳证,或阳虚戴阳证。
314条,少阴病下利者,白通汤主之,这一条实是一个少阴阳虚兼感太阳受邪的及下利的太少两感证,它与麻附辛、麻附甘,同治太少两感。它们的程度是随里虚的程度而节梯加重。
少阳病,始得之,反发热,脉沉者,麻附辛主之。少阴阳虚,但阳虚比麻附甘要轻。
少阴病,得之两三日(麻附辛证过了一段时间了,少阴阳更虚了),麻黄附子甘草微发汗,以二三日无里证(但没有出现下利的里证),故微发汗也,
那么少阴病,得之二三日,出现了下利的里证又怎样治疗了,
314条给了我们答案:少阴病下利者,白通汤主之。
故我们治太少两感病,体壮的用麻附辛,较弱的用麻附甘,严重的出现下利里证的用白通汤。
315条,少阴病,下利者,脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通汤加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者,死,脉续者生。
这一条才是少阴病,或伤寒直中,可是治疗犯了少阴之禁了,因为:285条,少阴病脉细沉数,病为在里,不可发汗。286条,少阴病,脉微者,不可发汗,亡阳故也,阳己虚,尺脉弱涩者,复不可下。
所以3l5条这个少阴病,用白通汤发汗,就出现了“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者”,又再误用“白通加猪胆汁主之”,厥逆更重,若“服汤,脉暴出者,死,微续者生”的严重局面。
本条的正确治疗:当用四逆汤,通脉四逆汤,四逆加人参汤等方治疗。
317条才是阴盛戴阳证:少阴病,下利清谷,里寒外想,手足厥冷,脉微欲绝,身反恶寒,其人面色赤,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。
366条,也是阴盛戴阳证:下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。这一条就是讲,这个戴阳证随着肾阳的壮大,恢复(或经治疗)。可以战汗而解或自愈。
伤寒92条:病发热头痛,脉反沉,(服麻附辛,麻附甘,白通汤……)若不差,身疼痛者,当救其里,宜四逆汤方。
故314证,不是什么少阴戴阳证,是太少两感兼下利证。
316,366条才是阴盛戴阳证,或阳虚戴阳证。
葱白:发汗解表,通阳止痛,解毒疗疮。
《本经》:主伤寒寒热,出汗中风,面目肿。
《本草经疏》:葱,辛能发散,能解肌,能通上下阳气……
中医误区有多少?
伤寒注解误区还有多少?
学伤寒,要自己学,前后对照,不要去一律去相信名家的,……
《伤寒论》确实太深奥了。疑团也很多。
有几个疑问请教阳老师,盼解惑:
一、317条属“阴盛戴阳证”,那“面色赤者,加葱九茎”是做什么用的呢,发汗还是通阳,这个加减法是否合理呢?
[白通汤]里面葱只有4茎,为“加葱9茎”的一半弱,姜附的用量大概也是[通脉四逆汤]的一半弱,就是说这两个方子葱和姜附之间的比例是大致相同的,只是[通脉四逆汤]多出甘草二两。
二、315条的治法既然“犯了少阴之禁”,还用“主之”二字,这条果真是仲师对少阴病下利脉微误用汗法的警示吗?
1、与仲师严谨的学术态度不太吻合:医无小事,人命关天,如果用“反例暗示”的写法,遇到为医者是像我这样尚未贯通领悟伤寒治法精髓之人,误以为{此病难治,即使用了“主之”之方,也会生死参半},那岂不要害死很多人,若是不明此深意的医者再有注解成书以误传误教,那将害人无数啊。
2、与《伤寒论》全篇的著述风格不太吻合:《伤寒论》全篇有4个“慎”(116慎不可灸;142慎不可发汗;171慎勿下之;209慎不可攻也),仲师谆谆告戒“不可……”的地方,更是多达57处,如果此处是误治误用的反例,仲师用“主之”二字就是打破全篇“主之”二字均指明正治之方的惯例了。
3、仲师不太可能在误治的警示条文后给出完整的方剂和煎服方法:[白通加猪胆汁汤]仅出现在315条之中,如果此条是误治误用的反例,那此方的方证是什么,如何使用就没有明确的论述了。给方而不明示其用,也不太符合《伤寒论》的惯例。
4、此条若是胡老说的“传抄错误”、“白通加猪胆汁,应该是通脉四逆加猪胆汁”,那么:抄错两个字有可能,但错一个方的可能性很小,何况错得这样的吻合,“葱白的用量比例,没有甘草这味药”都与方名相合,这就蹊跷了,除非是人为的牵强杜撰。
5、遇到可能出现生死攸关的治法错误和用方错误的情况,仲师可能不会晦涩的暗示:比如332条提到了“除中”,333条进一步以“伤寒脉迟六七日,反与黄芩汤彻其热”的错误治法为例,说明“除中”的概念、成因、证候、脉理,及其严重后果,讲解甚为详细明确:“333.伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食;今反能食,此名除中,必死。”
三、仲师生附子都是用于回阳救逆的“四逆辈”方子,煎煮时间比用炮附子的方子还短。虽然要去皮减毒,但时间过短会不会存在中毒的问题呢?
尤其是像[通脉四逆汤]这样用“大附子一枚”(20-30克)的方子。郝万山教授实际称量后认为附子1枚15克左右、大附子20-30克。
“四逆辈”方子一般掺三升水(600毫升)煮取1-1.2升,药材还要吸收一部分水。
我做过实验,燃气灶用中间一朵火,蒸发二升(400毫升)水要30分钟左右,有的老师说文火20分钟左右就能蒸发二升(400毫升)水,也就是说沸后煎煮过程只有20-30分钟左右。
2017-06-07 11:44 5楼
第十三刀 说:赞同老师此看法:“这是阴气将绝的症候.猪胆与人尿是此方的灵魂”。
脉法曰:阳病见阴脉者死.(少阴厥阴篇中的死症大多具有这种性质)
首先这个症无疑是个逆症.发热本当属阳病.脉却出现了阴脉.再者本人不同意历代注家所谓的阴盛格阳.事实上阴盛格阳本身就是个谬论.这症完全是阴气将绝的症候.猪胆与人尿是此方的灵魂.分别走太阴与少阴.足少阳足太阴是气血的源头.胆汁的加入为的是让气血更好的入太阴.尿咸也其气入肾.尿本是人体的废物.其入于胃则立马会被到肾从而加速带动气血入肾.
阳气入于阴则此症方解.所以用附子.是因为有四厥在
愚以为“阴盛格阳证”是存在的,但第315条,用{白通加猪胆汁汤主之}的{利不止,厥逆无脉,干呕,烦者},确实属于“阴阳两竭”的证候。
我再来完整的解析一下第314和315条:
314单列一条,指明{少阴病}如果以{下利}为主证,则用{白通汤主之}。
315条接着讲:{少阴病,下利,脉微者},由于下利严重,阴阳俱衰,要快速回阳止利,法当{与白通汤},然而服汤之后,出现了{利不止,厥逆无脉,干呕,烦者},这是由于药效峻猛,或者病人体素阴虚,或者下利过重阴液太亏,反而进一步伤阴(厥逆无脉、干呕)损阳(利不止、烦),造成阴阳两竭的局面。这时必须施以寒药反佐,且“回阳、救阴”同时进行,所以{白通加猪胆汁汤主之},加用苦寒的猪胆汁来反佐姜附的热性、并润燥救阴、且以其苦味刺激强心,再加滋阴降火的人尿来引阳入阴,补充生理盐水、纠正电解质代谢紊乱、利用其中微量的激素调整人体的机能。由于病情已经到了危重的地步,所以{服汤}之后仍然可能出现{脉暴出者死;微续者生}两种不同的预后。
由315条可见,{白通加猪胆汁汤主之}的意思是:这种情况下只能用这个方子,没有更好的选择了。但由于病情已极重,用了此方之后不一定都能治好{微续者生},可能会有抢救无效{脉暴出者死}的情况发生。
第315条,即便是前面的{少阴病,下利,脉微者},也不宜首选[四逆汤](需要“脉浮而迟”225或者“身体疼痛”91-92),[通脉四逆汤](需要“汗出而厥”370或者“身反不恶寒”317),[通脉四逆加猪胆汁汤](需要“吐已下断”390),[四逆加人参汤](需要“利止”385)等方来治疗。而已经出现了{利不止,厥逆无脉,干呕,烦者},是“阴阳两竭”的证候了,必须用{白通加猪胆汁汤主之}。
为什么这样说,因为:
一、{少阴病,下利,脉微者}回阳止利十万火急,姜附之力须借葱白通阳而骤发,不宜用含甘草的“四逆辈”
[白通汤]与[干姜附子汤]类似,姜附用量相同,且均不用甘草之缓。[白通汤]更以辛润而通阳的葱白为主药,姜附强心温肾的效力是骤发的。不能把它看成“四逆减甘草加葱白汤”,“四逆辈”的方子虽然干姜附子用量更大,但均有甘草二两,回阳救逆的药效均匀而持久的释放,药力相对于[白通汤]要缓和些,自然也就不容易出现意外情况。但这是用[白通汤]快速回阳止利不得不承担的风险。
甘草缓和药性的作用有多大,从“[大黄甘草汤]大黄用4两、甘草用1两就能有效保护胃气”便可见一斑。
姜附强心回阳药力的释放速度及持久性,在配甘草和不配甘草的情况下究竟有何差别,可以看一看郝万山教授的论述和引证:
郝万山教授讲《伤寒论》:为了说明,加甘草和不加甘草之间的差别,也就是说为了说明干姜附子汤和四逆汤的作用的不同,我们给大家引一个动物实验的例子,离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之後,它还在搏动,用一个闭路的林格氏液的管道,支持心脏的营养,心脏在搏动,林格氏液在闭路的管道里循环,然後给他用干姜附子汤,注射到闭路的、循环的林格氏液的管道中,然後记录青蛙心脏搏动的频率,我们发现用上干姜附子汤以後,很快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强,但是持续时间并不长,随後出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤,然後换四逆汤。用上四逆汤以後我们发现它产生药效的时间後延,用干姜附子汤作用很迅速,注射进去很快心率就加快,心脏的搏动幅度增强。可是用上四逆汤以後,药效发挥的时间後延,然後慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力,频率增强,但是持续时间很长,其後并不伴有心脏机能的衰竭,这就是加甘草和不加甘草的区别。二、[白通加猪胆汁汤]不仅用猪胆汁和人尿反佐姜附热性,更用其润燥救阴之效,纠正失水和电解质紊乱
[白通加猪胆汁汤]的姜附量不及[通脉四逆加猪胆汁汤]的一半,且煎取的汤药总共才一升(200毫升),还要分成2份服用,就要用“人尿五合(100毫升)猪胆汁一合(20毫升)”,而[通脉四逆加猪胆汁汤]却不用人尿,猪胆汁仅半合(10毫升),两方寒凉反佐药的用量相差10倍以上。
再看,如果加猪胆汁和人尿只取寒凉反佐的作用,那为何要用动物甚至人类自己的分泌物(有情之品),而不用石膏、麦冬、栝楼等植物药或矿物药呢?
猪胆汁和人尿含有激素等活性成分,所含微量元素全面,比例非常接近人的体液和血液,远优于生理盐水,而且这两味药用量如此之大,可见其更重要的作用在于“润燥救阴”,补充电解质,缓解因“利不止”造成的严重脱水,纠正患者的水液代谢紊乱。
再引用郝万山教授讲《伤寒论》时提到的一个案例:
这件事情我没有核实,据说在50年前,上海有一起吃这个河豚鱼,集体中毒的事件,病人大概涉及到几十个,河豚鱼中毒,死亡率是很高的呀,当时就组织了上海市的各家医院进行抢救,也请了中医做会诊。上海中医药大学第一任校长程门雪到场参加治疗。有一部分病人,是真阳衰微,然后他用的通脉四逆汤,加人尿、加猪胆汁。上海这么个大城市,药房不可能准备有猪胆汁,所以医院就让家属去找。有的家属找到了新鲜的猪胆汁,有的家属没有找到。后来这批病人是死了一批,活了一批,在病例总结的时候发现,死的和活的之间,唯一在用药上有差异的,就是用了猪胆汁的全活了,没有用猪胆汁的全死了。所以从这组病例来看,我是听我们刘老师讲的。我想查这个报道,没有查着,如果这个情况属实的话,如果猪胆汁抢救这种危重病人,除了我们按照上述两个途径,来解释的原因之外,一个是反佐,引阳入阴,一个是滋阴以和阳,育阴滋液。除了我们上述解释的这两个作用之外,可能对抢救危重病人,还有另外的,我们未知的机理在内,所以我们不要小看它,这是白通加猪胆汁汤。它有破阴回阳,交通上下,咸苦反佐的作用。
2017-06-07 21:19 6楼
阳春肽 说:
伤寒314,及315,历来注家都错了。
伤寒314条,其实不是阴盛戴阳证,317条366条才是阴盛戴阳证,或阳虚戴阳证。
314条,少阴病下利者,白通汤主之,这一条实是一个少阴阳虚兼感太阳受邪的及下利的太少两感证,它与麻附辛、麻附甘,同治太少两感。它们的程度是随里虚的程度而节梯加重。
301条,少阳病,始得之,反发热,脉沉者,麻附辛主之。少阴阳虚,但阳虚比麻附甘要轻。
302条:少阴病,得之两三日(麻附辛证过了一段时间了,少阴阳更虚了),麻黄附子甘草微发汗,以二三日无里证(没有出现下利的里证),故微发汗也,
那么302条,少阴病,得之二三日,出现了下利的里证又怎样治疗了,
314条给了我们答案:少阴病下利者,白通汤主之。
无表证的用四逆汤方治疗。
故我们治太少两感病,体壮的用麻附辛,较弱的用麻附甘,严重的出现下利里证的用白通汤。
315条,少阴病,下利者,脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通汤加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者,死,脉续者生。
这一条才是少阴病,或伤寒直中,可是治疗犯了少阴之禁了,因为:285条,少阴病脉细沉数,病为在里,不可发汗。286条,少阴病,脉微者,不可发汗,亡阳故也,阳己虚,尺脉弱涩者,复不可下。
所以3l5条这个少阴病,用白通汤发汗,就出现了“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者”,又再误用“白通加猪胆汁主之”,厥逆更重,若“服汤,脉暴出者,死,微续者生”的严重局面。
本条的正确治疗:当用四逆汤,通脉四逆汤,通脉四逆加猪胆汁汤,四逆加人参汤等方治疗。
317条才是阴盛戴阳证:少阴病,下利清谷,里寒外想,手足厥冷,脉微欲绝,身反恶寒,其人面色赤,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。
366条,也是阴盛戴阳证:下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。这一条就是讲,这个戴阳证随着肾阳的壮大,恢复(或经治疗)。可以战汗而解或自愈。
伤寒92条:病发热头痛,脉反沉,(服麻附辛,麻附甘,白通汤……)若不差,身疼痛者,当救其里,宜四逆汤方。
故314证,不是什么少阴戴阳证,是太少两感兼下利证。
316,366条才是阴盛戴阳证,或阳虚戴阳证。
葱白:发汗解表,通阳止痛,解毒疗疮。
《本经》:主伤寒寒热,出汗中风,面目肿。
《本草经疏》:葱,辛能发散,能解肌,能通上下阳气……
中医误区有多少?
伤寒注解误区还有多少?
学伤寒,要自己学,前后对照,不要去一律去相信名家的,……
重新思考,赞同阳老师“白通汤证”非“阴盛戴阳证”的看法。
古代诸家的注释我没看过,这个说法是从郝万山教授《伤寒论》讲义中看到的,经典条文中没讲“戴阳”,他说是从[通脉四逆汤]加减法中的“面色赤者,加葱九茎”,以药测证得出来的。
我也觉得这种推测可能不准确,葱白发表,可以通上焦心阳,葱白也能止利,通下焦肾阳。所以不见得用葱白就是有戴阳证。
中医界也有一些学者持“白通汤证”非“阴盛戴阳证”的观点,山东中医药大学的迟华基教授在其《伤寒析疑》一书中对这个问题有论述。
但您说315条是误治这点我不认同:四逆辈的方子姜附用量虽大,二两甘草一缓冲,药效就均匀而持久的释放了。
少阴病以下利为主证,单列一条“白通汤证”,可能不是四逆辈能治的普通情况。
不但要去掉四逆辈方子中的甘草之缓,还要用辛润通阳的葱白,使姜附的温阳之性具有“暴发力”,从肾通到心、从下焦通到上焦、从里通到表、以达到迅速升阳止利的效果。
但这样药效过于峻猛容易伤阴,强刺激如果没有起效反而容易搞出心力衰竭,造成阴阳两竭的局面,故用[白通加猪胆汁汤],加猪胆汁和人尿来补救,阴阳同救。但结果也是生死参半。
胡希恕先生讲第315条的[白通加猪胆汁汤]是传抄错误,应该是[通脉四逆加猪胆汁汤],这个观点我也不认同。
关于“猪胆汁和人尿救阴”的功效,迟华基教授只用了一句话带过,我在上面一层楼中对这个问题有详细论述。当然,现在有西医的输液,救阴、纠正脱水和电解质紊乱也许用不上人尿了,但寒药(如猪胆汁)反佐还是必须的。
迟华基教授《伤寒析疑》一书对“白通汤证”、“白通加猪胆汁汤证”的解析、引证、和案例资料截图如下,供阳老师参考:
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叶天士说:“痛甚于下,浊结有形,非辛香无以入络,非秽浊无以直走至阴之域”(《临证指南医案,卷八,疝:林案》)。他认为,下焦为至阴之地,必须具有腥秽之气的药物如薤白、阿魏等,方能直入其域,且以腥秽宣泄浊阴之邪,有同气相求之用。
从“白通”之名中,可以推知:加葱白还有一个重要的用途就是“通阳”,一般对葱白“通阳”功效的解释是“葱白既气辛通心阳,又质润滋肾阴,可以交通心肾”。这种说法有些不好理解。
我个人分析:“通阳”是借葱白辛温之性“疏醒肠胃以连接内外(吸收药效)、微扩脉管以勾通表里(引血归藏)”。
其一、下利特别严重的人胃肠道上皮应当是充血水肿、增生变厚,甚至变性坏死的。干姜、附子缺少挥发油成分,多热少辛,串走之力弱。而葱白含辛香的挥发油成分可以兴奋胃肠道,打通汤药从进入人体的途径,让姜附温里的药效更快的渗入血液和内脏以发挥其作用,不至于还没吸收就被拉出去了,确保服下去的汤药能真正有效的利用。
“白通汤证”下利这么严重,脉微欲绝了,干姜的用量却比[四逆汤]还轻,更不及[通脉四逆汤],而且去掉了甘草。原因很可能是干姜会加重胃肠道上皮的红肿充血,甘草又是甜而助湿的,皆不宜用于下利特别严重,胃肠道对药液吸收都出现严重问题的患者。
其二、“白通汤证”是“阴盛戴阳证”,“面色赤”是阴盛于内,戴阳于上的表现。葱白的辛香之气能较快的微扩内脏血管,让被阴寒格拒于外(头面)的气血返回体内,类似于“引火归原”。[通脉四逆汤]的加减法中“面色赤者,加葱九茎”是同样的道理。
葱白绝不是用来发汗,少阴病下利清谷、外热内寒、手足厥逆、脉微欲绝,是不能发汗的。
但胡希恕先生讲第317条[通脉四逆汤]的加减法时,认为加葱白9茎就“能够发法”而且是“为了发汗”。他原话是这样说的:“这个加减方呀,一点也没道理,这个时候你还加葱9茎,要是脉微欲绝,或者脉不出,你再发汗那还不是速其死吗?,所以他这个加减一点也没道理。”
这让我想到《中国百年百名中医临床家丛书--胡希恕》一书中记载过一则“瓜蒌薤白治遗精疑”的医案:“诊余,胡老谈及自己的老师一事,上中学时,胡老曾患遗精病,王详徵老师开了瓜蒌薤白加四逆散、山栀,服一剂即愈,至今百思不得其解。”
不知胡老对葱白药性的认识与此“薤白疑案”是否有某种关联。
对猪胆汁和人尿的药性,胡希恕先生是这样看的:“猪胆汁这个药是什么药呢,这个药是个苦味亢奋药,有亢奋作用……这个人尿大概也起亢奋作用吧……尿中含有荷尔蒙,就是激素……人尿的确可治人一时的虚脱。”
个人以为这两味药的主要作用可能是“引阳热之药入阴寒之脏”。
第317条讲的“通脉四逆汤证”阳衰欲脱、阴寒极重,已经出现了“里寒外热”的“阴盛格阳证”,有阴阳绝离的趋势了。
在这种状态下,微弱的阳气被体内极度的阴寒逼出来,浮于体表,所以“脉微欲绝,身反不恶寒”。胃肠道也是表皮组织,所以也会出现“假热”,如果服用单纯的热药,会加重胃肠道表皮的热,刺激人体本能的排斥反应,使药效吸收慢,不易进入血液和内脏发挥温里回阳的作用。
猪胆汁和人尿是苦寒、咸寒的药。它们可以麻痹人体胃肠道对热药的应激排斥反应,引“阳药”入“阴脏”,就像要打入敌人内部就要改穿敌人的衣服、学会敌方的暗号一样。[白通汤]加了猪胆汁和人尿,就好像安装了一个“寒性的弹头”,让药效能穿透胃肠道上皮的“热屏障”而进入血液。这种可以打破“阴阳格拒”的“反佐效应”,让我想到生物化学中的“双极性分子”,它们具有“双头基两亲结构”,一头是“亲水基”,一头是“亲脂基”。细胞膜具有选择透过性的分子基础就是磷脂双分子层。
另外,据郝万山教授讲:刘渡舟先生曾说“人尿是天然的生理盐水”。下利到这种程度,真阳衰微,真阴也耗伤,电解质严重流失是必然存在的,猪胆汁和人尿还可以直接补充以救“竭阴”,有助于纠正电解质紊乱。
我觉得郝教授的分析很有道理,胡老的“激素推测”也可能是猪胆汁和人尿的药效之一。
胡希恕先生讲第315条时,认为“白通加猪胆汁,应该是通脉四逆加猪胆汁”,理由是:“如果虚寒到了极点,想要去这种沉寒,扶阳,非用附子干姜,他这个书前后可以看出来,那么这个白通汤你看看这个干姜附子,用量比较轻,比四逆汤还轻,与通脉四逆更比不了,那么已经厥逆无脉而用这个分量就是不行,你再加上发汗那更不行了,所以这个我认为是一个很争论的一段,所以我注解这本书,把有的地方给改了。”
按照常理,病情危重用药剂量也应该加大,但在极端或者特殊的情况下,是否需要打破这种常规,是否需要考虑到严重下利、厥逆无脉的人,胃肠道对药液的吸收能力,以及大剂量的姜附,尤其是干姜,会不会对胃肠黏膜产生不良刺激呢?这个问题值得探究……