全景脉法-脉象定义与模型

原创《全景脉法-临床运用技巧》
首先,我先讲一个以脉来指导“风药”运用的医案。风药的运用,启蒙于2010年4月份在孙老师诊所,当时学习了一个月,对我认识与运用风具有深远的影响。


女,30岁,头晕8年,反复发作,伴呼吸困难、犯困、腰酸、肩颈肌肉僵硬。刻诊,头晕持续加重15天,前医无效而来诊,伴腰酸肩颈酸困。
心肝脉:浮取无,中取胶偏紧少力,沉取软弱。
肾脉:浮中取皆无,沉取软弱甚。
肺脉:浮取缓厚紧少力,中取缓偏紧少力,沉取软偏芤偏紧弱。
脾脉:浮取无,中取缓偏胶偏弱,沉取软偏缓偏胶偏紧小弱。
命脉:软小弱甚。
分析:心肝脾中取脉胶紧、肺脉缓厚,六脉沉取皆软弱。此为痰湿阻滞气机,蒙蔽清空,兼气阴亏损而气机蒸騰上升乏力,故有头晕、颈肩酸困、呼吸乏力等。从脉证而看,必备祛湿提气方可见效。若无脉为凭,估计一般医生多用补中益气汤及半夏天麻汤之类。单从症状分析,似乎就合适用这类方剂加减。因为虚啊,湿啊。但无脉为证,难知虚在何处?湿在何处?以脉为凭,虚与湿之所在何脏何腑或经络及表里,清清楚楚。必竟用药是根据药的性味归经,明白了邪之所在脏腑经络,选药则明明白白,胸有成竹。风能胜湿,且风药具有辛味,辛性升散开郁,胶脉是痰湿胶着阻滞气机的一种脉象。
胶着粘滞,只有用具有辛开泄着的风药可效。然风药种类很多,根据脉象可精准选药。脉有力则用辛凉,无力则用辛温。本案,心肝脾脉胶,故分别选用入心肝脾经之菖蒲、防风、羌活、半夏。菟丝子味辛甘,辛可升举泄浊,甘可补虚,针对脉中取胶、沉取软弱而用。姜半夏、白芥子针对肺胶缓厚紧少力而设(缓厚为痰湿之脉象),此复合脉为寒痰之象,两药与黄芩配伍,取“辛开苦降”之意。为什么要降?缘于肺脉在浮取位缓厚紧少力,此为痰湿在上焦之象,黄芩后下,后下者清轻可入上焦也。菟丝子、半夏、白芥子皆以辛味为主,具风药之辛散开泄之性,故可列为风药。
本案,一剂知,四剂已。复制病人的微信:“好的～感谢乃医生看好了我的病,这个病影响了我的工作和学习,还这么多年了,看了很多医院都检查过,没好过,天天头像扣个盖子一样～能遇见能把病看得这么准的医生不容易～菩萨会保佑你的!”
8年头晕,凭脉用风药4剂而愈。

接下来,我继续与大家分享我这么多年来脉法在临床中的运用技巧经验。
今天分享的内容分为:一、切脉的部位;二、切脉的指法;;三、脉象定义模型;四、脉象对比寻独;五、脉象主病;六、六部所主。

一、切脉的部位
我平时用的脉法基于难经独取寸口法
有关切脉的部位,寸关尺的具体定位,到目前为止,很多人仍很模糊不清。
“桡骨茎突处为关,关之前(腕端)为寸,关之后(肘端)为尺。”这代表了相当多的人的看法。
《内经》曰∶“从鱼际至高骨,却行一寸,名曰寸口。从寸至尺,名曰尺泽。故曰尺寸。寸后尺前,名曰关。”《脉经》:“从鱼际至高骨(其骨自高),却行一寸,其中名曰寸口,从寸至尺,名曰尺泽,故曰尺寸,寸后尺前名曰关。阳出阴入,以关为界。”《脉经》禀承了《内经》说法,指明关的位置正当桡侧高骨之处。到了明代,名医李时珍说:“掌后高骨是谓关上,关前为阳(寸),关后为阴(尺)”。清代,叶子雨亦说:“鱼际为寸,太渊之高骨为关,经渠为尺,《内经》无关部,至《难经》始提出,并以此三部分为九候”。奈何今人何为"高骨",却模糊不清,竟错误的认为是"桡骨茎突"处。
且看看解剖图.


从图中可以看出,桡骨茎突并非是诸经所说的“高骨”,在桡骨茎突侧缘处桡骨突出的最高处,才是真正的高骨。但此处“高骨”,其高不甚明显,倒至众多中医学者模棱两可,关部定位不准。
在孙曼之老师诊所学习,除了风药的运用外,脉诊收获也非常大的。今天我对脉法的心悟得益于孙老师的启蒙。在一个月的学习中,发现孙老师脉诊时,中指所应对的匀是桡侧高骨处,正好也是尺骨小头之高点。我觉得尺骨“高骨”比起桡侧“高骨”清晰明朗,结束学习后,我每每以此尺骨“高骨”作为定“关”的方法,临床中得到了准确验证,有力指导了我的临床,是取效的法宝。
脉诊长期以来,在众多人看来匀是“心中了了,指下难明”。寸关尺定位的错误,加剧了“指下难明。
接下来,分享一下我对“浮中沉”的指力定位。
《难经》第五难:
曰:脉有轻重,何谓也?
然:初持脉,如三菽之重,与皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,与血脉相得者,心部也。如九菽之重,与肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,与筋平者,肝部也。按之至骨,举指来疾者,肾部也。故曰轻重也。
此三、六、九、十二菽之重,只是个比例数字。如果以浮中沉而论,指力透达皮部与血脉的程度,便可以算是浮取;指力透达肌肉层面的,为中取;指力透达筋与骨层面的,为沉取。这里必须明白,什么叫“血脉”?中医里所讲的血脉,并不是解剖学中的血管。血脉,是指人体内流通血液的脉络。首见《文子·守静》:“若然者血脉无郁滞,五藏无积气。”明白这点后,不被现代解剖学中的皮肉血管筋骨层次所迷惑。据此,《难经》中从外到里的组织依次分别是:皮、血脉、肌肉、筋、骨。
很多人也许还迷惑:因为桡动脉在桡骨边缘,哪怕是用六菽的力量,也好像按到了骨头,特别是瘦一点人,咋分?你们看看,这样行得通不通?假如在皮、血脉、肌肉、筋、骨五层面里放着五只蚂蚁,并由上到下叠加在一起。三菽指力,按在皮层,可以把放在皮层的蚂蚁按死,但指力没有波及到其它层的蚂蚁,也就是说皮层蚂蚁死了,其它却安然无恙。指力按到骨头时,五只蚂蚁全死掉,这力度叫沉取。
其实这浮中沉的力度定位,就是个比例数字,还有个最简单的分法:用手指自然的搭在脉上,不用加一丝的力,此时只有手指自身的重力,这叫浮取;然后再用力按到脉管最底部,按到脉跳已微弱欲绝,即为沉取;浮和沉的中等力度即为中取。
说到这里假如还有不明白,只能到临床现场指导了。

二、切脉指法“举按寻”
考究脉学中最早出现“举”字的是《难经》五难:“按之至骨,举指来疾者,肾部也。”此处表明了“举”,乃“举起、提起”之意也。临床中,常用此法而得最清晰脉象。因先按而后举之,脉之搏动受到的阻力最少,最自然,最体切脉之本原。一直用手按住脉体,脉博受到手指的压力而有些失真,比较细微的脉象无法显示出来。
本人临床经验之总结:
举:举起、提起之意。手法要点:先按脉管,再渐松手逐层提举。
按:按压之意,非仅用力沉按至筋骨之意。传统的浮中沉取,匀是按法。浮取,称轻按;中取,称轻重之间而按;沉取,称重力至筋骨之按。
寻:寻找之意。非什么不轻不重之意。手法要点:在浮中沉取之中,手指左右前后微微挪动,翻动脉管而查脉象,以此查隐藏之脉。
至于布指粗密及单按、总按与诸家所论相同,不必重复。

三、脉象定义、模型
临床脉诊,“心中了了,指下难明”,最主要的是脉象定义过于形容比喻化,而缺乏具体指感模型,濒湖脉学所描述的脉象定义,一到临床很多人感觉是似而非。反正还有其它三诊,便说:“摸出浮沉迟数大小强弱足矣!”,脉诊变成了可有可无的鸡肋。
根据我多年的临床经验,我认为部份脉象定义及模型如下:
1、缓脉:指脉体柔软而略带性,与快慢无关。其指感模型为温热的馒头。标准缓脉主有胃气,缓弦、缓紧等之缓,才主湿邪。
2、弦脉:指脉体形如松软的琴弦。其指感模型为松软的琴弦。主郁,缓弦为湿郁,涩弦为气郁,紧细弦为血郁。
3、紧脉:紧言势不言形,如拉琴弦或胶带而弹手,挺然而急(急也,起止皆急促也)。指感模型为胶带弹手。主寒、主郁。软而紧主血寒,数而紧主气热而郁。
4、硬脉:指脉体形如枯柳枝条,按之无弧度。指感模型为枯柳枝条。主血枯气滞。
5、软脉:指脉体软如棉絮。指感模型为棉絮。主热、主阴虚。
6、滑脉:指脉体圆润柔软而有凸感。其指感模型为珍珠奶茶中的珍珠。主痰。

7、芤脉:指脉体形如泥巴凹陷,切脉之指下无脉而指两侧有脉。其指感模型为软泥巴。主血亏。

8、革脉:指脉体形如皮球,外稍硬而中空。其指感模型为小孩玩的小皮球。主失血。

9、涩脉:涩言势不言形,势如刀刮竹,卡涩不流畅。指感模型体验为小刀刮竹,或竹子在锯齿上刮动。主气滞。
10、散脉:指下如按细沙,软而稍有凹凸不平。指感模型为手按细沙。主气阴两虚。
11、砂脉:指下如按粗砂,硬而凹凸不平。指感模型为手按粗砂。主瘀血或征瘕。

说到这里,相信大家已经有很多疑问了。其它脉象留日后再说。肯定有人说:这些定与濒湖脉学出入很大呀!所说极是。中医的思维方式是取象比类,是“象”思维。有一句诗:“横看成岭侧成峰,远近高低各不同”。也就是说,看“象”的角度不同,其象的形状也不一样。《濒湖脉学》也是李时珍从临床经验中总结而成,也是有其正确性。因为其脉象定义多用比喻而无具体实物,我难以理解,只好从临床实践中另寻脉象之法。思维角度不同,所以脉象定义不一样,但脉理很多是相同的。
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时间有限,求同存异,有争议的东西日后有时间再慢慢议。
四、脉象对比寻独
“对比寻独”,是脉法核心部份。曾记得在2010年在渭南跟诊孙老师学习时,见其两手同时把脉,我问“为什么两手同时把脉?”,答曰:“为了方便对比两手脉之间的差异”。N年过去了,我对此问答记忆尤新。后来在临床脉诊中,发现这是脉法的核心。
比什么?一比强弱,二比脉度。三部九候中,强弱与脉度一般沒有完全一样的。对比,又有两个相对:一是与平人的脉象对比;二是与病人本身的各部脉的对比。如病人脉象整体比平人脉象弱,但又有某左寸脉相对于其它部脉要有力些,这独特有力的脉是病因关键。这脉的强弱对比好理解、掌握,但这“脉度”估计就难点。什么叫脉度?
脉度,即脉的形象等级程度。如,标准弦脉为松驰的琴弦,在临床中,还有一些沒达到此标准的弦脉,而是接近这标准的类似弦脉。在我临床中将弦脉分兩级:弦、偏玄。偏弦,即有点像弦脉的脉象。这些分级在清代的脉学大家,周学海《重订诊家直诀》已经指明了其重要性:“微甚兼独者,变脉之提纲.,即体察形势之权衡也。凡物之轻重也,非特极轻极重之并处也,必有微轻微重者介乎其间,故微甚不可不知也。”
脉度的微甚分级直接影响用药的种类与药量比例。以麻杏石甘汤为例:
麻黄是去表寒的,证据在肺脉的浮弦紧;石膏去里热,证据在于续压到脾位脉时,会发现一个滑大的脉。相同的,如果弦紧脉拉得越紧,就表示寒气束表越重;而滑大脉越有力,

則表示里热越重。而麻黄和石膏的份量,必須依照两者的轻重程度来调整,譬如

或是麻黄 5 钱、石膏 3 钱(表寒重里热轻);或是麻黄5 钱、石膏 1 两(表寒

重里热重);或是麻黄 2钱、石膏 7 钱(表寒轻裡热重);或是麻黄 2 钱、石

膏 2 钱、炙甘草 6 钱(表寒轻里热轻、里虚重。同時察觉脾脉甚虚,加大炙甘

草又可以牵制麻黄的发散力度。),寒热病机的组合比例如何,药就要如何开。知晓从脉上找寒热比例证据,就能精准掌握用什么药及各药重量比例。
在对比中知道强弱和脉度,进而指导选药和用药量比。故宜在三部九候中,进行三部对比,九候之间对比。把对比所得脉象全笔录于纸,再进行脉证综合分析,对病因下药。
再以我一个“咳嗽”案为例:
初诊:主诉咳嗽无痰,半夜甚。西医输液3天效微。
六脉浮取无脉,左脉沉取全无,左寸中取软弱甚,左关中取缓偏胶(胶脉,介于缓脉与弦胶之间,指下感觉如按住一根橡皮筋,主湿或血郁),左尺中取软弱甚,右寸中取偏胶小弱,沉取缓偏胶偏弱;右关中取缓偏胶弱,沉取缓偏胶偏弱;右尺中取缓偏紧偏弱,沉取缓偏胶偏弱。
.舌偏暗红,苔淡黄薄,干。
法半夏10浙贝15枇杷叶20款冬花15
前胡10 茯苓30. 甘草10 牛膝20
佛手15陈皮10党参15(3剂,一天一剂)

复诊:咳嗽,有痰出,夜咳大减,白天仍咳,喉咙干、痒。舌淡,苔恢黄,干。
六脉浮取无脉,左脉中取缓偏紧弱,沉取软弱甚;右脉寸关中取软薄偏缓弱甚;右寸沉取软薄偏缓弱,右关沉取缓薄偏胶弱;右尺缓软偏紧弱,沉取软弱甚。.
平贝15白参10紫苑15白术15炙甘草10甘草5枸杞20陈皮10杏仁20党参10(3剂,一天一剂)。
复诊服完两剂,咳嗽持续减少,不料晚上外出着凉,致使上吐下泻。后用丁桂儿脐贴贴脐,吐泻止。至次日早上咳痰带血,又来诊。
3诊,刻下,稍有咳嗽,浓痰绿黄色,带有血丝,左上肋疼痛。喉咙干痒失。

六脉浮取无,左寸中取缓偏洪弱,沉取缓偏软偏洪偏弱。左关中取软弱,沉取软偏洪弱。左尺中沉取无脉。右寸中取缓偏滑弱甚,沉取缓偏胶偏滑偏洪弱;右关中取偏胶小弱甚,沉取缓偏胶偏洪弱。右尺中取缓弱甚,沉取缓偏软偏洪弱。
浙贝15西洋参10白芍15甘草10茯苓30紫苑15山茱萸10白芨15枸杞15丹参15龟板20侧柏叶10.(3剂)
一剂后,血止。3剂后,肋疼失,咳嗽微,感觉不已经不碍事,而停诊。
本案中,病人的脉相对于平人为弱,但三部九候之间的对比又有弱的“微甚”之别。仿周学海之言,“微甚兼独者,病脉之提纲”。三部九候之“微甚兼独”,要求我们把所有脉象记录于心,而不是只记自己主观认为的“主脉”。


初诊,整体脉相对于平人脉弱,在病人三部九候中,左脉沉取无脉(弱之极),右脉沉取偏弱,偏弱又比弱有力些。一般情况下,脉较有力之处,便是邪犯之处。综合脉症分析,此为痰郁化热于里,故以辛苦凉润化痰为主。因辛可发郁,苦可沉里。
复诊,根据脉的三部九候中的“微甚兼独”,分析出脉证:脾虚痰郁证。脾虚则津不上承,痰郁有碍肺气布津,故咳嗽兼喉咙干痒。痒者,因卫气欲行,但营血枯无法载气,营卫相搏于表而痒作。若单凭“独”脉(主脉),而无视“兼”脉,难凭脉辨证。故“微甚兼独”乃病脉之提纲,捉奸的法宝。周学海《重订诊家直诀》乃泄脉法天机,毫无保守,不可不读!
3诊,再根据三部九候对比,找出“微甚兼独”,脉症合参而效。
咳嗽,五脏及五邪皆令人咳,外感內杂皆令人咳,但皆离不开肺之宣降失职。肺之患,燥湿居多,宣降失常,则津停成痰,故燥湿皆可化痰。治宜用辛开苦降法,燥则辛润苦寒,湿则辛燥苦温。运用三部九候微甚兼独之法,查知病因病机往往胸有成竹,实为临床一把利器。
若要用文字描写出三部九候之微甚兼独,要很多文字才能写完,大家一定觉得麻烦。是是,很麻烦。所以效仿台湾脉学大家陈建元的做法,绘制出脉图,如上图。如此,简单而完善,又方便对比辨证。在临床中,简单的病案,脉图只标三部九候脉象,复杂的病则需标完三部十五候脉象。
五、脉象主病
临床中,不主张不问在先而.凭脉测症说病。但往往会有这样的病人,一到诊室,问而不愿开口,先试试我们凭脉能否查知何病及所苦。此情形,拒绝病人总是有些不妥。若平时注重脉法,则无需胆怯,凭脉测症说病,完全说中,是很难,但说中一两个,也不是很难。
以下引用前贤原文:
《难经》五难:
曰:脉有轻重,何谓也?
然:初持脉,如三菽之重,与皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,与血脉相得者,心部也。如九菽之重,与肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,与筋平者,肝部也。按之至骨,举指来疾者,肾部也。故曰轻重也。
.
《难经》十难:
曰:一脉为十变者,何谓也?
然:五邪刚柔相逢之意也。假令心脉急甚者,肝邪干心也;心脉微急者,胆邪干小肠也;心脉大甚者,心邪自干心也;心脉微大者,小肠邪自干小肠也;心脉缓甚者,脾邪干心也;心脉微缓者,胃邪于小肠也;心脉涩甚者,肺邪干心也;心脉微涩者,大肠邪干小肠也;心脉沉甚者,肾邪干心也;心脉微沉者,膀胱邪干小肠也。五脏各有刚柔邪,故令一脉辄变为十也。

清代王宫绣《脉理求真.部位》:
六部之浮,皆可以候心肺;六部之沉,皆可以候两肾;六部之中,皆可以候肝脾。且两肾之脉,有时偏以浮见寸见;心肺之脉,有时偏以沉见尺见;肝脾之脉,有时偏以浮沉见尺寸见。王宗正曰∶诊脉当从心肺俱浮,肝肾俱沉,脾在中州之说。若王叔和独守寸关尺部位以测病,甚非。
《难经》是理论根据来源,王宫绣则代表了我之所说。“三部九候”是习惯之说。在实际临床中,实际上是“三部十五候”,如比凭脉用药不再是传说,而可以化为现实。
凭脉测症说病诀窍:三部十五候合参,脉中求脉,知得何邪为患,再运用六脉所属,及五行生克之理,便知所苦。此非单部脉所能知,必至少由两部脉合参而得知。诸书单言某部脉主某病,未必如其所言,诸脉合参乃诀窍。
以我临床(血尿及妇科病案)为例加以说明:


案一.肺脉沉取独胶涩,命门脉沉濡软弱。
案二六脉共同脉象为胶,肺脉独兼紧与芤脉。
案三,.肺脉沉濡砂偏少力,命门脉濡软弱甚。
凡脉诊,最有力之位,往往是病邪与正气斗争激烈处,是邪之所在。此三案,邪皆居肺脉之沉位。却不是在双尺命门脉和肾脉。若以肺脉主大肠和肺而论,多认为是有胸部不适症状,因为诸书说右寸沉侯肺脏,浮候大肠腑。而我却根据《难经》五难和十难,再根据《辅行诀》“五脏互含”之理,断为肾邪干肺,肺中之肾病。肺主行水,尿血即下焦之癥瘕,阻碍了水液的正常运行。脉的三部十五候,侯的不是脏腑形体,而是脏腑功能状态,这功能也可以说是气化。故何处的气化状态有问题,该处的脉象即出现异常。或说根据金生水之理,金闭则不生水,子不得母养,而现子虚。故三案之尺脉匀较弱。
此三案说明.,若肺脉沉取独甚,而命脉却弱甚者,可断为小便有问题。切不可断为胸痛或胸闷等上焦病。
再举两例凭脉测症:
左脉浮中沉取弦小少力,右寸尺浮中取缓偏胶有力,关中沉取软弱。断为胃痛。此六部皆病,而右关独弱。左脉弦小主肝郁且虚,右关软弱,木郁乘土,故断为胃痛。至于右寸尺缓偏胶,此为脾虚湿邪泛于上下焦,多伴手脚酸累。但凭脉测症,以脉独为主症,以此为中心,用生克乘侮关系进行测症。
一病人,六脉中取缓大有力,左关兼浮。此独脉在左关,肝主筋,缓大.而浮,主风湿在筋,而四末为筋之会,断为四末有麻痛。病人答曰:但麻不痛,且为两手指,脚趾无病。
。。。。。。以脉测症说病,以此类推。

六、六部及六部五层脉所主。
这里因朋友提醒,特此讲解一下。三部所主脏腑的分配宗《难经》及《脉径》:左寸:心、小肠;左关:肝、胆;左尺:肾、膀胱;右寸:肺、大肠;右关:脾、胃;右尺:命门、三焦。此按经络归属所配。
根据《难经》五难和十难及《辅行诀》五脏互含之理,每一部又分三菽、六菽、九菽、十二菽、十五菽等五候。这五候,主各脏的气化状态。一部五侯算,三部十五候。根据临床经验所得,仿十难而总结之:若肺脉在皮层候得独脉,肺邪自干也;若在血脉层见独,则心邪干肺也;若肌肉层见独,脾邪干肺也;若在筋层见独,则肝邪干肺也;若在骨层见独,则肾邪干肺也;余部仿此。
或问:你这五候都脏了,那六腑经脉咋侯了?
答曰:腑多实,脏多虚。脏腑同位,有力候腑,无力候脏。
六部单部所主脏腑,按经络归属所配。六部之各五层所主,乃五脏气化之生克乘侮交集之果,此果不言位而言气化的状态。六部所主脏腑为恒,而六部五层所主为变也。
我在临床中,以三部十五候的方法凭脉用药组方,疑难杂症之病因,往往一览无疑,几剂而效。类似这8年的头晕案,举不胜举。时间有限,无法一一讲解。