黄仕沛:木防己汤案(心下痞坚_喘满不能平卧|放线菌感染)

2017-06-11 18:03 楼主
陶某,私塾国学老师,梅州人,在东莞办学,杨森荣之友。2011年8月份起,胸胁痛胀,咳嗽气喘,不能平卧。请某医自诩为火神派者,用人参、附子、干姜及除痰之品数月,病情日益加重,后辞馆返梅州某医院治疗;右胸隆起,抽出血性胸积液,初步诊断为:肺癌,但胸积液病理检查未发现癌细胞。遂于12月23日转广州某大学附属医院肿瘤科。最后诊断为放线菌感染。2012年1月3日,经森荣介绍邀我往诊。胸痛无发热,右胸乳下一个瘘管,渗血色液体少量,右胸较左胸隆起,隆起处硬结。气喘不能平卧,病床靠背呈45°,氧气不能停片刻,杵状指,下肢微肿,腹部痞满,唇色稍暗,舌苔厚白而干,口渴不欲饮,脉弦紧滑数,左脉双弦。

处方:木防己汤合甘草干姜汤 防己二十四克、桂枝四十五克、党参三十克、甘草二十克、干姜十克、石膏一百二十克(布包煎)、高丽参十五克(另炖、兑)。四剂。

1月8日,复往视之,自诉服药后好多了,气稍顺,精神很好,并谓以前方药也有人参且用三十克,未尝有此效。从昨天开始可停几小时吸氧,晚上不用吸氧。昨天已可在病房内短时间行走。腹部痞胀没有了,脉仍滑数,左脉双弦现象没有了。舌苔黄腻(可能是染色),较前润,口淡泛清水,不欲饮,痰多易咯,食欲二便如常。仍以上方加重剂量:防己三十克、桂枝六十克、党参三十克、干姜十五克、甘草二十克、吴茱萸六克、石膏一百五十克(布包煎)、高丽参十五克隔日服用。

按:《金匮•痰饮》篇曰:"膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。"此方以常理殊难喻之。《经方亦步亦趋录》曾略述及。投此方唯赖方证相应。陶先生之症状与仲景所述甚似;唇色暗、杵状指犹如"面色黧黑"也。鞠通先生曾以此方治一人,前后用石膏逾百斤。陶先生问:何以高丽参以往用三十克无效,而现十五克竟取效?吾曰:非参之功,无参亦不可。

甘草干姜汤为治"肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必眩,多涎唾。"

复诊病人诉口淡泛清水更加吴茱萸一味。

关于"脉双弦"。尝读《金匮•痰饮》篇有:"脉双弦者寒也,皆大下后善虚,脉偏弦者饮也。"何谓脉双弦?众说不一,大多谓双手脉弦者,但双手脉弦不足为异,何以仲景独于此处提及"脉双弦"?想双弦者,必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口明显脉呈双峰弦紧,似有两动脉并行。为我从未有见过如此之脉,按之良久,深以为奇。诊毕曾电告森荣。盖金匮脉弦为寒饮。双弦为正气复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣。徐彬《金匮要略论注》曰:"又有一手两条脉,亦曰双弦,此乃元气不壮之人,往往多见此脉,亦属虚边。愚概温补中气,兼化痰,应手而愈。"徐氏谓多见此脉,吾却平生仅见此例。故记录之备考。

放线菌感染为顽固之病,尤其是肺部病灶硬结,影响肺功能不全,又痿管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素。我意中医按方证随而治之外,扶正却病又为可用武之地也。


1月15日,一周来精神很好,可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧,自上周始夜间已不用吸氧,唯血氧浓度仍在80%上下。气仍短,咳泡痰色白,以往胸膈痞满之现象已除。上周诉说之口淡泛清水,自加吴茱萸后此证已除。舌剥苔,稍白厚,舌面湿润。脉滑数。

拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤: 麦冬九十克、党参三十克、法半夏二十四克、大枣十二克、 干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克。 七剂。

1月21日,情况稳定,泡痰不多,春节决定留院继续治疗。 仍守上方: 麦冬120克、党参30克、法夏24克、大枣15克、炙甘草20克、桂枝30克、干姜15克、大米15克。七剂。

1月29日(年初七)。痰白无泡不多。初三已拔除氧管,无异常,淮备一周后出院。脉仍滑数(100次/1分钟),气短。是肺气仍不充也。盖右肺纤维化,肺功能未全代偿。右胸痿管仍渗液。

与大剂黄芪以生肌:北芪120克、桂枝30克、白芍15克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、麦冬90克、炒山甲9克、角刺24克、没药6克。七剂。

2月4日,决定6日出院,情况如前,瘘管时渗血水脓液。

上方黄芪建中汤合苡薏附子败酱散: 北芪120克、桂枝30克、白芍25克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、炒山甲10克、角刺24克、乳香6克、附子15克、苡仁90克、败酱草60克。七剂。

2月12日来电,出院后情况良好,多活动如楼梯等仍感气喘,口淡泛清涎,痿管三天前已结痂,无分泌物。

继以上方加减: 北芪120克、桂枝30克、白芍25克、大枣20克、炙甘草30克、干姜20克、吴茱萸12克、附子20克、苡仁90克、败酱草60克、炒山甲15克、当归15克。七剂。另高丽参15克、炖、兑药中、隔日用。

2月19日来电,近周情况很好,平日户外散步一点气喘都没有,上楼梯仍会喘。痿管基本愈合,痂未脱落。心率80次/1分钟以下。惟咳嗽咯痰较多,但咳无气喘。口淡仍泛清水。试与"延年半夏汤"

法半夏45克、鳖甲30克(先煎)、前胡15克、吉梗20克、枳实15克、吴茱萸20克(泡)、槟榔24克、生姜30克、炙甘草15克。七剂。另高丽参15克(炖),兑药中,隔日用。

2月26日来电,咳嗽咯痰均已改善,昨日只咳一次。若非登楼梯气不会喘,唯右胸深呼吸有轻微疼痛,瘘管创口痂早已脱落,口淡泛清涎已减。

方拟:北芪120克、桂枝45克、白芍30克、蒌仁25克、法夏25克、薤白25克、大枣15克、炙甘草20克、生姜15克。麦芽糖一匙。七剂。

3月4日面诊,见患者形虽稍瘦,但两目有神,步履稳健,询知其家住八楼无电梯。出院回家后曾下楼三四次,登楼梯则气喘,虽慢步登楼。右胸部瘘管创口结痂,周围皮色如常,无压痛。平时咳嗽不多,每日咳三四次,咯痰一口。是时见他咳出痰涎一大口,色淡黄,带泡,稍稠不结。咳后无气喘,胸胁微痛。舌色如常苔稍厚,脉濡重按乏力,稍数。 处以麦门冬汤合甘草干姜汤。

麦冬90克、党参30克、桂枝30克、干姜20克、大枣15克、甘草20克、生旱半夏24克(与生姜15克先煎)。七剂。

3月12日,来电说本周咯痰少了。从本周初每日咯痰数次,每次量约五十毫升,这几天转为约30毫升。痰不稠厚,但稍难咯出。心跳100次以下。

仍守上方:麦冬120克、党参30克、桂枝30克、干姜15克、大枣20克、甘草30克、米一撮、生旱半夏30克(与生姜10克先煎二十分钟)、另高丽参15克隔日用。七剂。

3月18日来电,本周咳嗽咯痰逐步减少,每日大约20毫升。诸证如前,精神畅旺。仍与上方去高丽参,再加生半夏15克成45克。七剂。

3月25日来电,咳嗽痰较少,每日不足20毫升,较难咯出。心率100次左右。余无特殊。 按原方:减桂枝为10克、半夏为15克、干姜为10克、生姜为5克。七剂。

按:此案可算是较重之病例,从严重的肺放线菌感染,长期误诊,影响心功能不全心包积液,右肺纤维化肺功能不全。胸廓瘘管。经广州某大学明确诊断,用大剂量青霉素,放线菌得到有效控制。病情得到逆转。但其中中药的作用是肯定的,不可低估的。其中体会也有多方面。

一、某些中医抱门户之见,所谓医理,医者意也......,不加"辨证"(辨方证)。以为人身就阴阳二字(其实只看到阳的一面),"阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰"一味姜附辛,盲目扶阳。结果耽误病情,病人几成死鬼。

二、2011年12月23日转学院肿瘤科得以明确诊断,正确用药,截断病源。但至2012年1月3日。入院十天病人整体情况不见改善,仍喘息不能卧。观该院所用中药,全不着边际,无非清热解毒、化痰止咳,又滴注参芪针。毫无辨证意识。自从用木防己汤后。病势立即扭转。1月7日便开始不用依赖输氧,迅速好转,可以平卧、走动。不能不叹"方证对应"之神也!

三、平生第一次见双弦脉。不管其实际意义如何。叹仲景观察病情之真实细致。

四、右胸部瘘道,医院自有措施,天天换药,但未见有效。1月29日,见氧管已拔除,可以益气生肌而疗瘘。开始重用黄芪建中汤、仙方活命饮、薏苡附子败酱散等。至2月9日瘘管创口已结痂。明显也是中药之效。

五、木防己汤之后。围绕肺痿,以麦门冬汤合甘草干姜汤。从本论治。欲试岳美中推荐之延年半夏汤。用了一周,但效果一般。整体状态虽好,但痰多终未见改善。见其咯出大量痰涎。嘱咐每日量之。约近150至200毫升。开始用生半夏。痰涎明显减少。甚至难以咯出。深信仲景用药之道。遂减干姜、半夏、桂枝量。更重要的是体验了半夏之药性。半夏真除痰之要药。奈何千百年来,过度炮制,将良药变为渣滓!仲景用半夏从不炮制,只言“洗”,即洗去粘潺,便入煎剂。传半夏有毒,为医者均云有毒。其实半夏之毒,无非如“芋头”,芋头、南星、半夏均属天南星科植物,其鲜品之汁液,对皮肤、粘膜有剌激作用。犹如生“芋头”,手接触之会红肿痒,煮熟则为美食,何毒之有?故仲景用半夏治咽喉生疮,需去腐生新时,均不会过火煮之。只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏......等要求炮制“通透”,轻捏之便碎。便成废物。通过此例可知,用至45克,一丝不良反应俱无。只见痰涎明显减少。前用麦门冬汤、延年半夏汤似效不效者,皆因法夏非半夏也。
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2017-06-11 23:56 2楼
黄仕沛《经方亦步亦趋录》->方证相对医案->
{静思细考,难证不难--手足十指(趾)端肿痛案}

谭某,男性,36岁。嗜啤酒,肝功能损伤。十指(趾)端肿如鼓槌状,疼痛,色素沉着20余日。血沉、抗“○”阴性。予桂枝芍药知母汤合木防己汤,处方:桂枝15克,芍药30克,知母15克,白术30克,防风15克,麻黄15克(先煎),附子15克,防己30克,石膏60克,炙甘草15克。服3剂肿痛基本好转,微红,继服4剂诸症皆失。

按:桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》,魏念庭曰:“此方乃通治风寒湿邪之法,非专为瘦人而设也”,一语道破,可谓心得之言。《金匮要略》治湿诸方有:麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、防己黄芪汤,诸方各有所主。而风湿相搏之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤,后世更称之为风寒湿三方。可以说桂枝芍药知母汤是诸方之综合化裁而成,芍药、知母又为制热而设,使久服而能任药之意。

临床运用此方,黄师喜与木防己汤合用。木防己汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐之、下之不愈,木防己汤主之”。方用木防己三两、桂枝二两、人参三两、石膏十二枚如鸡子大。此方原治支饮,近人亦以之治充血性心力衰竭,确有奇效,在此不赘。吴鞠通却常去人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防己汤治痹。《吴鞠通医案》痹门共十五案,其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之,均去人参而重用石膏。如《痰饮门·赵案》,吴氏谓:“石膏少用,万不见效”。此案“前后共用石膏百斤之多”。吴氏治痹是活用了仲景此方。

黄师用木防己汤合桂枝芍药知母汤也取防己利湿而清热,与石膏纪合知母、芍药更能清内郁之热,制温药之燥也。

《金匮要略》木防己汤应是仲景用石膏最重的一首方。仲景用石膏:白虎汤是一斤,麻杏石甘汤是半斤,大青龙汤是如鸡子大一枚。鸡蛋大一枚石膏约45克,小的也不小于30克,如果12枚大约是360~540克。按一两即15.6克计,白虎汤不过是250克。由于用量太重而又不好理解,故有些版本是3枚。而有些注家如清代莫枚士的《经方例释》说:“凡云如鸡子者,皆谓如鸡子黄也,王氏《古方权量考》云鸡子黄,与弹子大相等。此方石膏太多,恐大十二枚为‘黄’大十二枚”。黄师觉不然也,查仲景用“黄”必写鸡子黄,表达其量时,如猪膏发煎用乱发如鸡子大三枚。排脓散则曰:“取鸡子黄一枚,以药散与鸡子黄相等糅合令相得”。而用石膏时则用鸡子大来表达其量的,如大青龙汤等。而确用弹丸大者自直书弹丸大以比喻,如薯蓣丸之“炼蜜和丸如弹子大”,葶苈大枣泻肺汤之“葶苈捣丸如弹子大”,竹皮大丸“用枣肉和丸如弹子大”等。故仲景写鸡子大、鸡子黄大、弹子大是不会混淆而各有所指的。那么本方用石膏12枚如鸡子大,确实是较重,仲景应是自有其用意的。故吴鞠通用本方时其用量也较大也
2017-06-13 09:07 3楼
口水多肾水上泛
加补肾固摄药
2017-06-13 10:41 4楼
这个治肺萎的方证在那
是个经验用药
2017-06-13 11:40 5楼
杨柄辉 说:
这个治肺萎的方证在那
是个经验用药

拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤: 麦冬九十克、党参三十克、法半夏二十四克、大枣十二克、 干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克。 七剂。

黄仕沛老师用“[麦门冬汤]合[甘草干姜汤]”肺阴肺阳同复,胃阴胃阳共扶,再合[桂枝甘草汤]助心阳,加五味子滋肾敛肺。

黄煌教授认为“[麦门冬汤]相当于神经肌肉的营养剂”:
“我也曾治疗一例横贯性脊髓炎,其人皮肤白皙,出大汗,全身麻痹,肌肉萎缩,不能活动,以本方合竹叶石膏汤取效。一些神经元疾病是否可以使用麦门冬汤,我正在摸索。我感觉,麦门冬汤是一张肌肉的营养剂。”

=================
《金匮要略》{肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七}:

肺痿吐诞沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多诞唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴。(5)
咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。(6)
咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皀荚丸主之。(7)
咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。(8)
脉沉者,泽漆汤主之。(9)
火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。(10)
肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。(11)
咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。(12)
咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。(13)
肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。(14)
2017-06-14 15:10 6楼
捡回一条命,上辈子积德,遇到个明医,不然真成鬼了。从中可以学到很多东西。比如中间所用清热化痰药,不是没辨证,多半辨为痰热,于是立法处方,清热化痰,这用的是分型辨证,所处方药根本无济于事。明医一上来,木防己汤到,症结立马打开。
2017-06-14 17:28 7楼
刘军 说:
捡回一条命,上辈子积德,遇到个明医,不然真成鬼了。从中可以学到很多东西。比如中间所用清热化痰药,不是没辨证,多半辨为痰热,于是立法处方,清热化痰,这用的是分型辨证,所处方药根本无济于事。明医一上来,木防己汤到,症结立马打开。
老师说得是,辨证辨证,要真真正正的辨,不是按教材上的预设分型来硬套。
2017-06-20 22:56 8楼
一诊膈上停饮,为何用石膏一百二十克?
2017-06-20 23:16 9楼
唐融儿 说:
一诊膈上停饮,为何用石膏一百二十克?
“木防己汤证”的证机是“热饮郁膈”,证见“其人喘满”,石膏解烦渴而主喘满。
2017-06-21 08:23 10楼
木方己汤还有治哮喘,治心脏病,肝硬化腹水等
2017-06-21 08:32 11楼
梦回杏林 说:
黄仕沛老师用“[麦门冬汤]合[甘草干姜汤]”肺阴肺阳同复,胃阴胃阳共扶,再合[桂枝甘草汤]助心阳,加五味子滋肾敛肺。

黄煌教授认为“[麦门冬汤]相当于神经肌肉的营养剂”:
“我也曾治疗一例横贯性脊髓炎,其人皮肤白皙,出大汗,全身麻痹,肌肉萎缩,不能活动,以本方合竹叶石膏汤取效。一些神经元疾病是否可以使用麦门冬汤,我正在摸索。我感觉,麦门冬汤是一张肌肉的营养剂。”

=================
《金匮要略》{肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七}:

肺痿吐诞沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多诞唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴。(5)
咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。(6)
咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皀荚丸主之。(7)
咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。(8)
脉沉者,泽漆汤主之。(9)
火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。(10)
肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。(11)
咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。(12)
咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。(13)
肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。(14)
这个肺萎舌苔厚口渴不欲饮水是黄仕沛给出的证,算是符合甘草干姜汤的方证吧
那么从黄仕沛给出的条件里那个符合麦门冬汤证
从黄仕沛给出的病案条件里那个是符合黄芪建中汤合薏苡附子败酱散证又那个是瓜蒌枳实薤白半夏证
都是经验用药
治的病多了积累经验多了的治病方案产生的惯性思维
他们那几个人里黄仕沛的武功是最高的
呵呵。。。。。。。。。。。。。。。
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