波西米亚的问诊单

2017-07-17 19:14 楼主
一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
1.每晚醒几次,4月中询有一晚12点醒来心跳加速到130下,5月24和25日连续2晚醒来心跳好重,并加快到148下,我还打了2次120,这2晚都是发作10分钟左右心跳恢复正常。自从以后基本天天半夜醒来都发作,不过就没跳到那么快,有时候就80到120,但心跳很大力,伴随心季胸闷。白天吃完早餐后也经常心动过速,心跳大力。

2,1月开始每晚10点多热,头和颈部盗汗,夜热早凉,早上在空调房很冷,穿2件衣服,晚上同样在空调房就热,头颈有汗。

3,不能运动,就连走路5分钟以上开始胸闷气短,心跳重,心跳去到100多。1月发病每天都没精神,乏力,半年轻了8斤,不过去年也重了6斤。

4,2013年到现在经常头顶按压痛,或直接痛,头晕沉,走路头问题最严重。

5、2012年到现在,天天呼吸困难,胸闷,嗳气,喉咙顶。

6,左耳外耳道湿疹几年,左耳外耳道炎流水10多年。但6月最近发炎严重,耳垂皮肤烂,里面流黄水。

7,1月和6月发烧和咳嗽各一次,当时吃中药没效果,只有打头炮抗生素3天马上好,今年单核细胞百分比长期偏高一些,红细胞长期偏低一些,血红蛋白有时仅仅正常有时偏低。

8,左乳房经常疼痛和有时刺痛,双乳曾经割除良性纤维瘤手术,现双乳多发结节。

9,2017年1月和6月发烧咳嗽后,现在还是不时有咳嗽,喉咙有滤泡,鼻子也经常塞。

10,肚子眼上方5月开始经常按压痛和经常2天一次或一天一次大便,在此之前一天一次,大便干结或者成型,以干结居多。

11.睡觉时容易手脚麻木,和容易梦见去世的亲戚。以前不怎么接触的亲戚,去世了很多年后都可以梦到。

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
2011年父亲去世和工作压力很大,2012年那时候症状主要就是呼吸困难,胸闷,不时气在胸口乱串。后来经过中药治疗后,2013年之后就多了心季大力跳,头晕头痛,入睡困难,呼吸困难。2015和2016年生意亏了很多钱,失眠3个月后,2017年1月开始心律失常

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
2010年和2016年做过乳腺纤维瘤割除手术,是良性的,双乳现在是多发结节囊性增生。甲状腺有结节

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
女,35岁,部门经理,已婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
175厘米,57公斤,面色比较白净

籍贯: 联系:
广州,QQ481176742,微信13556127939

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
5年,2012年那时候症状主要就是呼吸困难,胸闷,不时气在胸口乱串。后来经过中药治疗后,2013年之后就多了心季大力跳,头晕头痛,入睡困难,呼吸困难。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
24小时心电图,心脏彩超,生化全套,甲功能,性激素,腹部B超,胸片,颈动脉,2013年西医诊断为植物神经功能紊乱,今年是阵发窦性心动过速

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
治病经历,我是2012年发病,刚开始是呼吸困难,但在2013年以前被医生误治,搞到病情很复杂化了,先给我不断补气,补脾胃,住院时给我打补气的针,后来吃了2副火神派的药失眠心慌一个月后,开始就有心脏症状的表现。2013年用过天麻钩藤汤3附后有缓解,今年用过疏肝平肝阳补肝阳

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
乳腺纤维瘤,囊性增生,双乳多发结节。泌乳素偏高
胸椎右侧弯10几度。
2013年做了肠镜,慢性结肠炎伴糜烂,但症状不多不重。
下压经常偏低,在50多,高压在90到100多。
2014年检查出甲状腺有结结。

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
无遗传疾病,爸爸肝癌,

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
急躁易激动,容易乱想东西,忧虑,

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
无

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
2016年12月开始晚上盗汗,只有头后面和颈部有汗,其他部位无汗,试过有几天右手手掌有点汗,22点左右开始觉得很热,直到天亮就不热

3、头痛,头晕?
2013年至今,经常头顶附近和太阳穴痛,头也晕沉,但不会天旋地转,

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
无身痛。小腿酸软

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
2017年5月开始经常2天一次大便,有时1天1次。以前1天1次,大便有时干结有时成型,大便量不多,小便正常,淡黄,基本无夜尿,有时有一次夜尿

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
1月病后饭量比以前少,但很快饿,现少吃多餐,饮食清淡,心窝处有时按压痛有时不痛,晚上容易口干,咽喉有滤泡,喉咙经常不舒服。不口苦,口容易酸,饮水一般

7、胸闷、心悸、气短与否?
2012年5用至今,长期胸闷,心季,心经常感觉大力跳,吸气经常卡在半胸,走路胸闷气短

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
鼻经常塞,左耳外耳道炎20年,外耳湿疹3年未愈

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
入睡困难,多梦易醒,晚上经常头脑清醒不困导致入睡困难

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤白,上身28岁时长了很多棕色的点,背部不时长红肿痘痘,脸部不是也张一两个痘痘。阴唇和外阴6,7月肿胀痛,阴唇近1年半长过几次红肿的疮,妇科医生说这种疮就相当于长在脸上的痘痘这种性质

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌苔暗红,苔起床后颜色微黄,苔厚,舌两边很多一点点。吃饭后舌苔有时候能退,有时候不退

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
脉像.

脉总体很弦,

左关弦细有力但也不是特别大力那种,

左尺弦细不浮

右关,右尺都是微浮和弦细,有力但不是特别大力那种

医生说两寸相比其他脉来说没有太大问题,算正常。以前左寸脉比较沉弱。

果去医院看病,医生写病历的脉就不会写到那么详细,一般写弦细

做了24小时心电图,平均心率在70到75左右,睡觉时最慢心率48

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
周期正常准时,第一第二天量多颜色正常.之后量很少,2013年胎停人流后量少了很多,血块少

2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
白带白,多,稠,不怎么臭

3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
已婚未育。人流2次

七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
无 IMG_0001.JPG
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2017-07-17 19:17 2楼
本人最想解决的就是每晚0点到5点心动过速的问题,过速时是窦性心动过速,不知道这个病机是啥?

脉像.右关浮弦数有力,重按也有力,左关也是,有时会滑,右边脉的力比左边脉大。右关可以用肉眼看到在跳动。左寸沉弱,左寸的位置整个凹陷下去了。两尺细。如果去医院看病,医生写病历的脉就不会写到那么详细,一般写弦细
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2017-07-17 19:41 3楼
今年多次在广东省中医院及广州中医药大学附属医院住院及门诊治疗无果。多个中医都说我是疑难杂症,无从下手,现最困扰是每晚半夜醒来心动过速问题,今年120都打了4次,希望能找到好大夫长期治疗疾病,重酬啊!感谢各位老师了!!
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2017-07-18 07:02 4楼
一起床的舌苔照片
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2017-07-18 07:04 5楼
吃饭后的舌苔照片,这个是吃饭后退了很多舌苔,在7月份片吃完饭后舌苔都是不怎么退,在7月份发烧后就舌苔有时候吃完饭后退,有时候不退。
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2017-07-18 07:28 6楼
应该是血液黏稠引起的。
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2017-07-18 07:50 7楼
唐融儿 说:
应该是血液黏稠引起的。
三脂我在正常值里的偏低水平,不知道您说的血液粘稠是从哪几方面看出来
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2017-07-18 08:00 8楼
舌底
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2017-07-18 08:04 9楼
波西米亚 说:
三脂我在正常值里的偏低水平,不知道您说的血液粘稠是从哪几方面看出来

血液黏稠的因素很多,不是西医所谓的“三脂”,概括而论就是痰阻血瘀气滞。
为什么会有乳腺结节,就是体内营养过剩,淋巴回收不了。
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2017-07-18 08:09 10楼
白天人在运动,所以心脏尚可;晚上心脏无力泵血,只能进行代偿性加速。
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2017-07-18 08:18 11楼
你这个是实证,千万不要用附子人參之类的。
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