1. 这里有专业的老师和专业的文章!百草文舍,专业中医人士订阅首选。详情查看

切诊 涩脉探讨

本帖由 河间金栋2017-07-29 发布。版面名称:四诊合参

  1. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    涩脉探讨

    (文章来源:《中国中医基础医学杂志》2010年第16卷第12期P1101-1102)

    金栋 河北省河间市人民医院

    【摘要】 涩脉是临床常见的一种复杂脉象,历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓,通过检阅历代医家的脉学著作,并结合西医的观点认为,涩脉是房颤脉。因房颤有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。当心电图检查确诊为房颤时,去体会中医的涩脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,涩脉与结代脉不同并给以详细阐述。

    【关键词】 涩脉;散脉;短脉;止脉;房颤脉



    涩脉属28病脉之一,是临床常见的一种复杂脉象。历代医家对涩脉的描述有“迟细短散止”、“三五不调”等称谓;或过于文字化,如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”等,很难掌握。由于每个人手指感觉功能和临症经验差异,对脉象的体会和描述不一。涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见,结合现代医学听诊及心电图检查,发现涩脉是房颤脉[1—3]。因房颤有阵发性快速(脉率>100次/分)和慢性持续性(脉率60~100次/分)之分,故脉象不尽相同。当心电图确诊为房颤时,去体会中医的涩(散短止)脉,可以获得客观、规范、准确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象有帮助。兹不揣浅陋,根据历代脉学著作,参以现代学者的观点,并结合现代医学听诊、心电图及个人的临床体会,对涩脉脉象特征,探讨如下。

    1 涩可散,散涩并见

    《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。(新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散也。)”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准;李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成,二位前贤皆系涩散(短止)并提,临床确实如此,涩散脉可以并见。涩散脉相当于阵发性快速房颤脉[1—3]。

    阵发性房颤,因心房快速不协调乱颤,导致心室率快而不规则,一般在100~180次/分。此时听诊,心律绝对不规则;心率>100次/分,快慢不一;心音强弱不等。脉诊,脉律绝对不规则,散乱无序;脉率>100次/分,快慢不一,至数不清,脉率少于心率(脉搏短绌);脉力强弱不等。其强的脉搏应指明显,过于本位,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不足位。强弱之间显得节律绝对不齐,散乱错杂无序,至数不清,快慢不一,或来多去少,或去多来少,乍疏乍数,长短不一,如杨花散漫无定踪,轻飘无根。此正中医28病脉中的散(涩)脉[4—5]和怪脉之解索脉[6]。

    散脉,《脉经》:“大而散……有表无里。”《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。”《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”[7]由此可见,散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不齐,至数快慢不均,脉力强弱不等的散乱脉象。

    快速房颤,因脉搏力量强弱不等,强即浮大,弱乃短小;强弱之间在寸关尺三部就形成了“浮而短”之涩脉。散中有涩,涩中有散。故云:涩可散,散涩并见。《中医心病证治》:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又三五不调,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致。识别的关键是:参差不齐,三五不调,来去无定至难齐,故统称为涩散脉。”[8]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。”[8]

    2涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂

    《濒湖脉学》:“涩……往来难,短且散……兼短脉。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。短脉涩小。”涩在短中求,短脉是构成涩脉的基本脉象之一。短脉,乃28病脉之一,指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅,其率可疾数、可迟缓[3]。

    阵发性快速房颤,因脉力强弱不等,强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不足位。强即浮大,弱乃短小。以横向的寸关尺而言,出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸关短小,尺浮大;关尺短小,寸浮大;寸尺短小,关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。强弱之间则形成“浮而短”之涩脉。

    止脉,即间歇脉,亦称歇止脉,非28病脉中的单一脉象,乃脉搏有间歇、停跳之统称。相当于早搏脉、房颤脉、房室传导阻滞脉及病窦脉等[3]。

    慢性持续性房颤,因室率下降,脉率在60~100次/分之间。此时,脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显;浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60~80次/分时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。《诊家枢要》:“涩……往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹。”《濒湖脉学》:“参伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难。”《中医诊断学》:“涩脉……往来艰涩不畅,脉律与脉力不匀,应指如轻刀刮竹。”[7]此止脉乃涩短之义,因“短脉涩小”,实则涩脉,非结代之脉。

    《中医诊断学》:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点。涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[7]即房颤之止脉与早搏之止(结代)脉不同。房颤之止脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下三五不调,无序杂乱,涩短并见;早搏之止脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象[3]。无论是快速房颤脉、还是慢性房颤脉,皆俱涩短之脉象,只不过快速房颤脉以散涩(短)为主,而慢性持续性者则以涩短(止)为主而已。故云:涩必短,无短非涩;涩之止,短止相杂。

    3 涩脉细,沉细难寻;涩又散,浮大散乱

    细脉:指脉细如线,指感为脉道狭小。沉脉:轻取不应,重按始得。

    慢性房颤脉,因短小无力,难以接续,呈现脉体细弱、脉道狭小,似止非止,或一止复来,轻取不应,重按始得,或三而止,或五而停,往来艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间。”《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,轻刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”《中医诊断学》:“涩脉,形细而行迟。”[7]故云:涩脉细,沉细难寻。

    快速房颤脉,因至数不清,快慢不一,脉律不整,脉力强弱不等。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,应指不足,可谓短小无力不到位。脉形大小不一,脉位以浮大散乱为主。脉形非细,脉位非沉。故云:涩又散,浮大散乱。

    4 涩非迟,可数可迟

    迟脉:指脉来迟缓,以至数而言,一息脉动不足四至,即脉率<60次/分。

    《脉经》:“涩脉细而迟……迟脉,呼吸三至,去来极迟。”《濒湖脉学》:“脉来三至号为迟,小駃于迟作缓持,迟细而难知是涩。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短。”从前贤之文字描述分析,涩脉之迟当指至数而言,即脉率<60次/分。但亦有持不同观点者,《中医脉象研究》:“关于涩脉象之‘迟’,也不应作至数之迟来理解。《病理学》曰:‘涩脉虽以形势之重滞不灵为主,不系乎至数之迟缓。究意往来既涩,其势必迟,所以叔和直谓之迟,其旨可于言外得之。’因此,迟字是指脉搏的起落形态,来去迟缓之意……涩脉则血流往来涩滞,但至数正常。”[9]房颤临床常见的有阵发性快速和慢性持续性之分,快速房颤脉之脉率>100次/分,持续性房颤脉之脉率在60~100次/分,而临床观察,持续性房颤之脉率在<60次/分 者,没有上述二种脉率常见。由此可见,涩脉之脉率可疾数、可迟缓,非独迟也。故云:涩非迟,可(疾) 数可迟(缓)。

    慢性房颤,当室率低于60次/分时,室率变得慢而规则,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力,难以接续之感,可谓迟细而短。此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,正可谓“迟细短(散)时一止曰涩”之脉也,此等脉象可称结涩、或结代而涩。

    5 结语

    综上所述,涩脉脉象特征为脉来三五不调,细(迟)短止或散,既脉律不齐,又脉力不匀,脉率可疾数、可迟缓,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹,与西医的房颤脉相同。

    参考文献

    [1] 金栋,何计清.涩脉新识[J].河北中医,1997,19(2):3.

    [2] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12.

    [3] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志,2001,36(6):232-233.

    [4] 金栋.散脉小议.中医杂志,1997,36(6):377.

    [5] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志,2001,41(1):60.

    [6] 尹继增,金栋.怪脉解索新探[J].河北中医,2004,26(7):545.

    [7] 朱文锋主编.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:92-102.

    [8] 吕光荣.中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978:14,90.

    [9] 黄世林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社,1995:129-131.
     
  2. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    有医者认为,涩脉没有迟、细、短、散、止等现象,涩脉的三五不调是谬误,涩脉只是“往来不利而蹇涩”。

    同道怎么看?
     
  3. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    本论坛民间中医高手颇多,能否就涩脉脉象之经验体会赐教一二,进行交流探讨?谢谢!
     
  4. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    涩脉探讨封面.jpg
     
  5. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

  6. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

  7. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    即否定王叔和《脉经》及李时珍《濒湖脉学》等对“涩脉”的论述。
     
  8. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    有医者撰文说,王叔和《脉经》对“涩脉”的描述是错误的,误导后世几千年。真可谓“不避标新立异之讥,不惮背经杜撰之贬”。兹不揣浅陋,辨疑如下。

    金栋按: 无论今本《内经》、《难经》及《伤寒论》等经典,虽皆有涩脉之名称,但未见有具体脉象之描述。规范并确立24种脉象指下诊断标准,首见于晋王叔和《脉经》,至今仍沿用。而涩脉脉象的确立和指下诊断标准,是王叔和根据自己的临症经验并结合前人的脉学著作首创。这怎么能说是谬误呢?

    据《内经》、《难经》等所论涩脉,有病脉与平脉之分,如《素问·脉要精微论》所说“涩则心痛”之涩是病脉,《难经·四难》所说“浮而短涩者肺也”之涩是平脉,而《脉经》所论涩脉是病脉,不是平脉。《脉经》“脉形状指下秘诀”可为后世脉象诊断之法则与标准,至今仍遵循。因《脉经》之前,无脉象之法,无脉象的诊断标准。这怎么能说王叔和《脉经》是误导呢?故若以《脉经》之涩去律定《内经》、《难经》及《伤寒论》之涩,有张冠李戴之嫌,显属不妥。
     
  9. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    《脉经》关于涩脉脉象的指下诊断标准,描述的非常清楚,它本身是一种复合脉象,即“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来”,宋臣《新校正》又增补为“一曰浮而短,一曰短而止,或曰散也”,但未见有如王冰所说“往来时不利而蹇涩也”的文字化术语。涩脉有“往来时不利而蹇涩也”之说法,当是后人增补。

    《脉经》及《新校正》所论涩脉指下诊断标准,皆为后世所宗,如施发《察病指南》、滑寿《诊家枢要》、李时珍《濒湖脉学》、李中梓《诊家正眼》、林之翰《四诊抉微》、李延昰《脉诀汇辨》及高校教材《中医诊断学》等。由此可见,涩脉并非如网上所说“是千年难明之脉”。验之临床并结合现代医学的认识,此等脉象正是房颤脉。

    所以,感兴趣者,可用房颤脉去验证《脉经》与《新校正》所论之是与非!
     
  10. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    有医者用唐代王冰的注释来否定晋代王叔和《脉经》对涩脉的论述。如国医大师李士懋教授《脉学心悟·涩脉》说:
    “涩脉的本意是往来涩滞,正如王冰在《素问·脉要精微论》注解中所说:‘涩者,往来不利而蹇涩也。’王叔和改为‘涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。’”
    涩脉脉象特征《内经》并未描述,规范并确立24种脉象指下诊断标准,首见于晋王叔和《脉经》,至今仍沿用。而涩脉脉象的确立和指下诊断标准,是王叔和根据自己的临症经验并结合前人的脉学(诊)著作首创。这怎么能说是“改为”呢?所以李教授所说有失公允。
     
  11. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    李士懋,田淑霄《脉学心悟·涩脉》说:

    “关于涩脉的脉象,较难把握。历代都加了很多限定词,列举了很多比喻。本想把涩脉说得更明确,反倒滋生出许多冗词蔓语。

    涩脉的本意是往来涩滞,正如王冰在《素问·脉要精微论》注解中所说:‘涩者,往来不利而蹇涩也。’王叔和改为‘涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。’提出了涩脉的五个条件,即细、迟、止、散、往来难。后世多宗此说。如《脉诀汇辨》曰:‘迟细而短,三象俱足。’也就是说,涩脉必须具备迟、细、短三个条件,缺一不可。李濒湖曰:‘参伍不调名曰涩。’在细迟短三个条件下,又加上至数不齐的‘参伍不调’。又曰:‘散止依稀应指间,如雨沾沙容易散。’在细迟短止的四个条件上,又加上了散与虚软无力。综合起来,涩脉的条件是细、迟、短、止、散、虚、往来难七个要素。可是《素问·调经论》载:‘其脉盛大以涩。’由句意可知,此涩绝非指尺肤之涩,而是言脉象之涩。涩脉与盛大脉并见,既然盛大,就不会细短,涩脉的条件起码三缺二。可见,短细并非涩脉的必备条件。《灵枢·胀论》曰:‘其脉大坚以涩者,胀也。’《难经》第58难曰:‘伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩。’涩当细迟短且无力,而盛紧坚大皆长大有利之脉,何能与涩并见?《伤寒论》第363条:‘寸脉反浮数,尺中自涩者。’涩兼迟,当一息三至,何能与数并见不悖?《伤寒论》第274条:‘阳微阴涩而长者。’涩脉当短,何以与长并存?涩脉的细迟短散虚与上述的数长盛大坚紧是不可能并见的。可见,涩脉未必细散虚。

    后世医家又提出:‘参伍不调名曰涩。’参伍不调,医家多解为三五不调,中有歇止。肺之平脉多浮短而涩,若果有歇止,且三五不调,脉律如此紊乱,肯定不是正常脉,焉能称为平脉?再者,涩脉亦有寸涩、关涩、尺涩之分部,脉本一气相贯,岂能寸脉三五不调,而关尺脉律整齐?所以,涩脉不当有歇止。

    ‘参伍’一词见于《内经》。《素问·三部九候论》:‘形气相得者生,参伍不调者病。’《素问·八正神明论》:‘以日之寒温,月之虚盛,四时之气浮沉,参伍相合而调之。’‘参伍’,《说文解字》段注:‘凡言参伍者,皆谓错综以求之。’王冰注:‘参谓参校,伍谓类伍。参校类伍而有不调,谓不率其常,则病也。’

    据《内经》两处用‘参伍’一词的意思,是参校类比以推求的意思。‘参伍不调’,是指经过参校类比、分析推求,以知人之形与气、人与时令不相调和,此为病。把‘参伍’当作‘三五’的大写,直译成‘三五’已谬;而且《内经》两句原文,并没有三五不调的含义,再衍生出歇止的意思,其谬再矣。参伍不调,《内经》中从未指出涩脉而言。至于哪位先生首先发明的‘参伍不调名曰涩’,尚无确据,后人随之敷衍出涩脉‘三五不调,中有歇止’的错误,人云亦云,谬误流传至今。

    综上所述,涩脉当无迟、细、短、散、虚、止这些条件,仅剩下‘往来蹇涩’这唯一的特征了。

    ‘往来蹇涩’,若指脉的来去皆艰难,这与迟脉的往来迟慢是一个意思,迟涩二脉就无分别,而是一种脉象。所以,‘往来蹇涩’,不是指脉的来去艰难迟慢,而是指脉搏起之振幅小。这是由于气血滞涩,或气血虚衰,不能畅达以鼓动充盈血脉而形成的脉象。笔者临床即以脉来搏气之振幅小,作为判断涩脉的唯一特征。无论脉体大、细、长、短,脉力有力无力,脉律齐与不齐,脉率或数或迟,只要脉来搏起之振幅小,就是涩脉。此亦即往来蹇涩之意。”

    金栋按:李士懋教授是第二届国医大师,与妻子田淑霄教授合著《脉学心悟》。
     
  12. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    涩脉有“往来时不利而蹇涩也”之说法,当是晋代以后医者、或王冰增补,然此说法并未被宋臣高保衡、孙奇、林亿等《脉经·新校正》所采纳。宋臣《新校正》增补为“一曰浮而短,一曰短而止,或曰散也”。
    由于历史条件的限制,在当时的情况下王叔和能将涩脉脉象说得如此规范,是难能可贵的,现今看来其论述基本正确,再加上《新校正》所言甚为合理、完善。因为此等脉象即是房颤脉。
     
  13. flys

    flys 普通会员

    很好的探讨思路,祝福您能将国学精粹加入新的元素进行研究中取得更大的成果。
     
  14. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    能否就涩脉脉象体会,赐教一二?谢了!
     
    已获得 flys 的点赞。
  15. flys

    flys 普通会员


    不好意思,我不懂这些,所有对中医的认识只是家传的一些方剂在自己身上的体验和身边的一些案例。一句话,我是外行。
     
    已获得 河间金栋 的点赞。
  16. 河间金栋

    河间金栋 声名远扬

    很诚实、很实在的话。