nanda的问诊单

2017-08-07 13:47 楼主
一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
喉咙有痰(咳不出咽不下),用力能咳出少量白清痰,吃东西后口喉咙有酸感,嗳气,失眠多梦,呼吸不自在(会去控制呼吸),易受惊

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
开始饮食不规律,精神压力大出现口苦,之后饭后口酸,嗳气,喉咙吞口水异物感,胸闷。患病两个半月。

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
食道炎,肾结石

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
男,33,工程师,否

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
165厘米,102斤,瘦,黄

籍贯: 联系:
深圳,QQ315864643

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
开始是口苦,之后是饭后口酸,嗳气,吞口水喉咙异物感,胸闷。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
胃镜,喉镜等,西医诊断为浅表性胃炎半胆汁返流,咽炎

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
胃苏颗粒,三九胃泰,香砂养胃丸,奥美拉托,莫沙比利,抗抑郁焦虑药物,还有中药汤剂,见效不佳。

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
肾结石,前列腺炎,食道炎

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?


3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,容易多想,易受影响。

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?


五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒,不发冷也不发热

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
天热出汗,手心足心出汗,不发烧。

3、头痛,头晕?


4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
无,有点乏力

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一天一次,量大,棕黄。小便正常,喝水少时偏黄。

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量比以前少,无,胃有时胀和隐痛,有时口咽干,饮水不多。

7、胸闷、心悸、气短与否?
有时胸闷

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
耳鸣

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠多梦

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?


11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌稍暗红苔薄黄燥稍腻

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
脉弦细弱

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?


2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?


3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?


七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
发病之后某天突感口咽干舌涩进而不思饮食,一个月半月体重降了十斤,后来做完胃镜后,喉痛三天,之后喉咙总感觉有痰至今,最近一个星期恢复之前的饭量,体重回来了三斤。目前问题主要是喉咙有痰感,饭后口喉咙感觉酸,呼吸不自在。
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2017-08-07 21:42 2楼
盼老师们给与帮助,谢谢!
2017-08-08 18:06 3楼
目前正在服用的中药方剂如下:
姜半夏 15 克
厚朴 10 克
苏叶 5 克
茯苓 15 克
丹参 15 克
郁金 10 克
生大黄 5 克
黄连 10 克
吴茱萸 2.5 克
生姜 6 克
大枣 3 枚
炙甘草 5 克
姜黄 10 克
海螺蛸 15 克
浙贝 10 克
现在失眠多梦改善,其余症状改善不显,望各位老师给与建议,谢谢了!
2017-08-08 19:11 4楼
nanda 说:
一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
喉咙有痰(咳不出咽不下),用力能咳出少量白清痰,吃东西后口喉咙有酸感,嗳气,失眠多梦,呼吸不自在(会去控制呼吸),易受惊

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
开始饮食不规律,精神压力大出现口苦,之后饭后口酸,嗳气,喉咙吞口水异物感,胸闷。患病两个半月。

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
食道炎,肾结石

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
男,33,工程师,否

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
165厘米,102斤,瘦,黄

籍贯: 联系:
深圳,QQ315864643

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
开始是口苦,之后是饭后口酸,嗳气,吞口水喉咙异物感,胸闷。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
胃镜,喉镜等,西医诊断为浅表性胃炎半胆汁返流,咽炎

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
胃苏颗粒,三九胃泰,香砂养胃丸,奥美拉托,莫沙比利,抗抑郁焦虑药物,还有中药汤剂,见效不佳。

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
肾结石,前列腺炎,食道炎

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?


3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,容易多想,易受影响。

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?


五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒,不发冷也不发热

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
天热出汗,手心足心出汗,不发烧。

3、头痛,头晕?


4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
无,有点乏力

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一天一次,量大,棕黄。小便正常,喝水少时偏黄。

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量比以前少,无,胃有时胀和隐痛,有时口咽干,饮水不多。

7、胸闷、心悸、气短与否?
有时胸闷

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
耳鸣

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠多梦

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?


11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌稍暗红苔薄黄燥稍腻

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
脉弦细弱

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?


2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?


3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?


七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
发病之后某天突感口咽干舌涩进而不思饮食,一个月半月体重降了十斤,后来做完胃镜后,喉痛三天,之后喉咙总感觉有痰至今,最近一个星期恢复之前的饭量,体重回来了三斤。目前问题主要是喉咙有痰感,饭后口喉咙感觉酸,呼吸不自在。
脾胃湿热、气郁胆火、热盛伤阴。
愚以为治当清脾胃湿热、疏肝调胆、制酸顾阴。
半夏泻心汤、四逆散、半夏厚朴汤三方,在所必用。但当加味。
仅仅是一点意见,仅供参考。
2017-08-08 19:28 5楼
师法仲圣 说:
脾胃湿热、气郁胆火、热盛伤阴。
愚以为治当清脾胃湿热、疏肝调胆、制酸顾阴。
半夏泻心汤、四逆散、半夏厚朴汤三方,在所必用。但当加味。
仅仅是一点意见,仅供参考。
谢谢老师回复,现在服用的方子好像是半夏厚朴合左金汤加味,不知在三方上还需要加那几味中药。
2017-08-09 11:39 6楼
nanda 说:
一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
喉咙有痰(咳不出咽不下),用力能咳出少量白清痰,吃东西后口喉咙有酸感,嗳气,失眠多梦,呼吸不自在(会去控制呼吸),易受惊

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
开始饮食不规律,精神压力大出现口苦,之后饭后口酸,嗳气,喉咙吞口水异物感,胸闷。患病两个半月。

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
食道炎,肾结石

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
男,33,工程师,否

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
165厘米,102斤,瘦,黄

籍贯: 联系:
深圳,QQ315864643

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
开始是口苦,之后是饭后口酸,嗳气,吞口水喉咙异物感,胸闷。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
胃镜,喉镜等,西医诊断为浅表性胃炎半胆汁返流,咽炎

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
胃苏颗粒,三九胃泰,香砂养胃丸,奥美拉托,莫沙比利,抗抑郁焦虑药物,还有中药汤剂,见效不佳。

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
肾结石,前列腺炎,食道炎

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?


3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,容易多想,易受影响。

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?


五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒,不发冷也不发热

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
天热出汗,手心足心出汗,不发烧。

3、头痛,头晕?


4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
无,有点乏力

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一天一次,量大,棕黄。小便正常,喝水少时偏黄。

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量比以前少,无,胃有时胀和隐痛,有时口咽干,饮水不多。

7、胸闷、心悸、气短与否?
有时胸闷

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
耳鸣

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠多梦

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?


11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌稍暗红苔薄黄燥稍腻

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
脉弦细弱

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?


2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?


3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?


七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
发病之后某天突感口咽干舌涩进而不思饮食,一个月半月体重降了十斤,后来做完胃镜后,喉痛三天,之后喉咙总感觉有痰至今,最近一个星期恢复之前的饭量,体重回来了三斤。目前问题主要是喉咙有痰感,饭后口喉咙感觉酸,呼吸不自在。

nanda 说:
目前正在服用的中药方剂如下:
姜半夏 15 克
厚朴 10 克
苏叶 5 克
茯苓 15 克
丹参 15 克
郁金 10 克
生大黄 5 克
黄连 10 克
吴茱萸 2.5 克
生姜 6 克
大枣 3 枚
炙甘草 5 克
姜黄 10 克
海螺蛸 15 克
浙贝 10 克
现在失眠多梦改善,其余症状改善不显,望各位老师给与建议,谢谢了!

脉弦细弱,舌稍暗红苔薄黄燥稍腻,
紧张多虑易受惊,失眠多梦,耳鸣胸闷,口苦咽干,喉咙异物感,有点乏力,嗳气,
体瘦(165*102),梅核气,胆汁返流性胃炎、食道炎、前列腺炎、肾结石。

脉弦是肝郁,脉细,苔薄(+体瘦)是血虚。
舌稍暗红、苔薄黄燥稍腻,喉咙异物感(+前列腺炎)是血瘀湿热痰阻。
易受惊,失眠多梦,耳鸣胸闷,口苦咽干(+胆汁返流性胃炎、食道炎)是胆经痰热上扰所致。

你这个方子主要治标,大都是理气、化痰、清热的药,没有针对2个根本病因(肝郁、血虚)。
梅核气照说用[半夏厚朴汤]应该有效,用之乏效也是因为没有舒肝,肝郁会导致气滞,气滞会引起血瘀痰凝。
大剂量的黄连可以清火除烦,此方中有[左金丸]清泻肝火,所以睡眠改善,但如果不解决血虚,难以解决根本。
黄连健胃消痞一般3-5克就够了,大量长期服用反易伤脾胃,再加上方中多耗气药,出现脉弱、有点乏力可能与此相关。

可以考虑早上中午服[柴胡加龙骨牡蛎汤]减铅丹,加厚朴、苏叶、当归、牡丹皮,晚饭时不用药,睡觉前喝[黄连阿胶汤]。

以上个人浅见,仅供参考。
2017-08-09 14:58 7楼
梦回杏林 说:
脉弦细弱,舌稍暗红苔薄黄燥稍腻,
紧张多虑易受惊,失眠多梦,耳鸣胸闷,口苦咽干,喉咙异物感,有点乏力,嗳气,
体瘦(165*102),梅核气,胆汁返流性胃炎、食道炎、前列腺炎、肾结石。

脉弦是肝郁,脉细,苔薄(+体瘦)是血虚。
舌稍暗红、苔薄黄燥稍腻,喉咙异物感(+前列腺炎)是血瘀湿热痰阻。
易受惊,失眠多梦,耳鸣胸闷,口苦咽干(+胆汁返流性胃炎、食道炎)是胆经痰热上扰所致。

你这个方子主要治标,大都是理气、化痰、清热的药,没有针对2个根本病因(肝郁、血虚)。
梅核气照说用[半夏厚朴汤]应该有效,用之乏效也是因为没有舒肝,肝郁会导致气滞,气滞会引起血瘀痰凝。
大剂量的黄连可以清火除烦,此方中有[左金丸]清泻肝火,所以睡眠改善,但如果不解决血虚,难以解决根本。
黄连健胃消痞一般3-5克就够了,大量长期服用反易伤脾胃,再加上方中多耗气药,出现脉弱、有点乏力可能与此相关。

可以考虑早上中午服[柴胡加龙骨牡蛎汤]减铅丹,加厚朴、苏叶、当归、牡丹皮,晚饭时不用药,睡觉前喝[黄连阿胶汤]。

以上个人浅见,仅供参考。
谢谢您的耐心回复,前列腺炎,肾结石,食道炎是以前得过和已治愈的病,目前症状就是吃东西后口喉咙会发酸,一段时间后酸感会消失,喉咙有痰感,有时能咳出少量痰,呼吸不自在(会时刻感知或控制呼吸,呼吸应该是本能的),心跳总在80到90之间,有些乏力。
2017-08-09 16:30 8楼
nanda 说:
谢谢您的耐心回复,前列腺炎,肾结石,食道炎是以前得过和已治愈的病,目前症状就是吃东西后口喉咙会发酸,一段时间后酸感会消失,喉咙有痰感,有时能咳出少量痰,呼吸不自在(会时刻感知或控制呼吸,呼吸应该是本能的),心跳总在80到90之间,有些乏力。
中医辨证凭的是舌象、脉象、症状,列举西医病名只是提示相关性,都是放在括号里面的。目前还有没有前列腺炎,肾结石,食道炎不影响上面的辨证分析结论,但个人水平有限,仅供参考。
2017-08-09 16:55 9楼
梦回杏林 说:
中医辨证凭的是舌象、脉象、症状,列举西医病名只是提示相关性,都是放在括号里面的。目前还有没有前列腺炎,肾结石,食道炎不影响上面的辨证分析结论,但个人水平有限,仅供参考。
明白了,非常感谢!
2017-08-09 17:01 10楼
如果吃一个药方某种症状改善
其它症状没改善
继续吃药
如果吃药某种症状改善
有症状加重调整药方

不要频繁换药方
更不要指望速效速治愈的
慢性病加持吃药是关键
2017-08-09 17:27 11楼
杨柄辉 说:
如果吃一个药方某种症状改善
其它症状没改善
继续吃药
如果吃药某种症状改善
有症状加重调整药方
不要频繁换药方
更不要指望速效速治愈的
慢性病加持吃药是关键
多谢指点,药吃多了,病情变化不大,心急多虑,总想什么时候可以恢复,精神不好对身体的影响也大,有时明白这个理,就是经不住多想。
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