阳明病学习研究和应用【大小便都不通】
2017-10-15 09:07 6楼
温热经纬卷五方论六大承气汤:邹润安曰:柯氏云。厚朴倍大黄为大承气,大黄倍厚朴为小承气。是承气者在枳朴不在大黄矣。但调胃承气汤,不用枳朴亦名承气何也?且三承气汤中,有用枳朴者,有不用枳朴者,有用芒硝者,有不用芒硝者,有用甘草者,有不用甘草者。惟大黄无不用。是承气之名固当属之大黄。况厚朴三物汤,即小承气汤,厚朴分数且倍于大黄,而命名反不加承气字,犹不可见承气不在枳朴乎。自金元人以顺释承,而大黄之功不显,考本经首推大黄通血,再以六微旨大论亢则害承乃制之义参之,则承气非血而何?夫气者血之帅,故血随气行亦随气滞,气滞血不随之滞者,是气之不足非气之有余。惟气滞并波及于血,于是气以血为窟宅,血以气为御侮,遂连衡宿食,蒸逼津液,悉化为火。此时惟大黄能直捣其窠,倾其窟穴。气之结于血者散,则枳朴遂能效其通气之职,此大黄所以为承气也。
2017-10-15 10:37 8楼
转贴:伤寒论的价值
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《伤寒论》是一部论述外感热病为主的感染性疾病专著,由于其确立了辨证论治的原
则而被后世中医奉为经典中的经典,地位甚于《黄帝内经》。医学发展到今天,尤其是微生物学、免疫学、流行病学、抗菌药物、检验技术等的高度发达,人类对传染病已经有了强有力的手段,《伤寒论》的现实价值还残留多少呢?
一、《伤寒论》产生的时代背景
谈《伤寒论》产生的时代背景,必须先做一个假设,即它的作者张仲景的生平是可靠
的,就是说他大约生于公元150～154年,死于215～219年。这其实是一个很不靠谱的假设,有较真的学者考证,就像扁鹊、华佗,张仲景很可能也不是历史上真实人物,《伤寒论》更可能是王叔和的伪托之作。这种考证相当无趣,且不必管它。
根据假设,我们将镜头拉到东汉末年,对于中华民族,尤其是屁民们,这是一个不堪
回首的恐怖时代。在这个时代里,人民不仅要承受频繁的战乱和自然灾害,更饱受“瘟疫”带来的苦难和恐惧。史家统计,公元119至217年百年间(正是传说中张仲景生活的年代),发生过几十次大瘟疫。仅东汉末年短短三十年间,有明确记载的全国性大瘟疫就有十二次。那时的医学对于瘟疫的真正原因还远远没有摸到边,更谈不上有效的治疗。因此死亡之惨重,尤胜于战争。尽管并没有可靠的统计数据,留下的文字记载足以使人对其悲惨景象感同身受。曹植《说疫气》:“家家有伏尸之痛,室室有号泣之哀,或阖门而亡,或覆族而丧。”令人毛骨悚然。曹操《蒿里行》:“白骨露于野,千里无鸡鸣。生民百遗一,念之断人肠”,并非是文学的夸张,实是苦难时代的素描。而据曹丕回忆录:“昔年疾疫,亲故多摧其灾。徐、陈、应、刘一时俱逝,痛可言邪!” 在建安二十二年的大瘟疫中,就连著名公知“建安七子”也难逃其厄,七个竟然死了四个。“七子之冠冕”王粲有诗哀叹:“出门无所见,白骨蔽平原”。就是他,据说在20岁时有幸遇见过张仲景,被预言40岁时会眉毛脱光而死。这个故事可以断言是编造的,因为这种能提前20年出现征兆以脱眉毛为主征的疾病固然不存在,而能精确计算20年后会脱眉百日而死的医学更不可能产生,无论过去今日还是未来。有专家考证王粲后来也死于瘟疫,“建安七子”七死五,蝼蚁屁民复何如?东汉末年大瘟疫究竟死了多少人?是不是如著名老中医邓铁涛所说我中华民族在中医的护佑(忽悠)下,从无死亡超过百万的传染病发生?非也!根据官方记载,瘟疫爆发前的汉桓帝永寿三年(公元157年)时,全国人口为5650万;经过大瘟疫,仅仅八十年后晋武帝太康元年(公元280)时,全国人口仅存1600余万,锐减达四分之三。而在瘟疫最惨烈的中原地区,到三国末年,其人口仅及汉代的十分之一。刨去战争和灾荒的原因,仅仅瘟疫所带来的人口减少少说也有2000万。
医圣张仲景躬逢其时,亲临其境,亲受其灾,他的家族本是望族,人口众多,达两
百余口,不到十年,三分之二死于瘟疫(他排除了战争和饥荒因素)。除了哀叹外,他做了怎样的研究和努力?他写的《伤寒论》是怎样认识“瘟疫”的?又提供了怎样的治疗方法?对后世瘟疫的治疗和控制产生了怎样的影响?
二、伤于寒乎?
自19世纪后期,随着现代微生物学的诞生,经过巴斯德、科赫等科学家艰苦卓绝的研
究,人类终于逐渐弄明白了历史上种种瘟疫的真正原因,随后才逐渐有了有效的武器。根据历史记载,各种传染病,如天花、鼠疫、白喉、猩红热、霍乱、斑疹伤寒、伤寒、肺病、麻疯、疟疾、吸血虫病等都曾袭击过我们中国大地,一个也不曾少。古人对这些传染病的病因、传播途径、病理生理过程等均一无所知,在漫漫长夜中进行无可奈何、收效甚微的探索。古人把所有的传染病一律笼统称之为“瘟疫”,体现了现代医学诞生前人类对疾病和死亡的原始恐惧。
东汉末年的大瘟疫,张仲景称之为“伤寒”,这个名词实际上就是他的传染病病因学
说。这也不是创新,《素问》说:“夫热病者,皆伤寒之类也。”又说“人之伤于寒也,则为病热”。大凡传染性疾病,几乎都有发热的症状,古人想当然的推测,“热”是伤于“寒”,至张仲景则干脆把“伤寒”作为一切外感热病的总称(不仅包括鼠疫、霍乱,也包括痢疾、疟疾甚至更多的是普通感冒)。他凭什么?他是如何得出这个结论的?根据相关记载,我们没有发现他曾经有过特殊的实地调查、疾病观察、临诊研究,他所作的是“勤求古训”“用思精”,也就是说,他不过是从《素问》等古书里得到启发,加上自己的苦思冥想而得到的结论。这正是古人尤其中医做科学研究的最根本的方向性错误。因此,士大夫长沙太守张仲景闭门造车的“伤寒”之论实际上还不如蛮族匈奴人对瘟疫的朴素认识。
早在西汉武帝时,匈奴人基于对瘟疫朴素的认识对汉军采取了史上最早的“生化武
器”:“匈奴闻汉军来,使巫埋羊牛,于汉军所出诸道及水源上,以诅汉军”。果然,汉军接触或饮用被牛羊尸体污染的水源后,就发生了瘟疫,连著名的军事家霍去病,也在远征匈奴大获全胜后,年仅二十四岁就病死了。
这说明,匈奴蛮族甚至认识到这次瘟疫来源于被污染的水源,与医圣的“伤寒论”相
比,这是多么了不起的见解!现代医学在千年之后,通过无比复杂的流行病学调查和微生物学研究才确定这一点。后人根据现代医学理论进行合理推测,汉军带回了匈奴人馈赠的瘟疫之源,在中原地区落地生根,并潜伏下来,一伺外界环境成熟,就大规模发作。病人排泄物通过老鼠及家畜向内地反复传播,由此引发自公元1世纪至4世纪前后数百年间在中原地区反复发作的“伤寒”瘟疫。作为始作俑者,匈奴人一样受到了“诅咒”,史料表明,随后百多年间,匈奴各部屡遭瘟疫,人口锐减。同时,在汉王朝的打击下,急剧衰落,大部被迫西迁,疫病随之“一路豪歌”向西延,直至贯穿整个亚欧大陆。公元2世纪后,这种瘟疫暴发于中亚,公元2—3世纪传播到罗马。此后渐次传播到中亚、南亚、阿拉伯半岛、北非以及整个欧洲,对整个文明世界的历史都产生了深远的影响。
正如考古学可以探知现代人类疾病几乎都存在于古人甚至史前人类一样;根据现代医
学理论,不仅可以合理推测东汉大瘟疫的起源和传播,也大致推测出其病原。根据其“发高热而苦寒,患者体有斑瘀,死亡率高”的临床特征和流行特点,这次瘟疫很可能是“流行性出血热”(1982年世界卫生组织统一定名为“肾综合征出血热”),这是一种由小型啮齿动物为主要传染源(也有部分家畜),由布尼亚病毒科的汉坦病毒属病毒引起的,以消化道为主要传播途径的高死亡率烈性传染病。这种病与“风寒”无关,从这个意义上可以说,整本《伤寒论》失去了其赖以立足的根基。
当然,我们不必苛求古人去认识病毒。但是,今天的中医如果仍然拒不接受微生物
学,坚持用风、寒、暑、湿、燥、火等六淫外感之邪来解释传染病的病因,那可连明代的吴有性都不如了。吴有性在《瘟疫论》中大胆猜测“温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”,他这种敢于突破古人的创造性思想已然超过医圣张仲景。但他若生于今天,靠了显微镜,一定更恍然大悟,他所说的“异气”原来就是各种病源微生物,比如汉坦病毒。
《伤寒论》对于传染病病因的认识是根本错误的,那么,它所分析描述的病理生理过
程又如何?
三、伤寒病理邪说
法定传染病39种,著名的如鼠疫、霍乱、疟疾、天花、流行性出血热等,均曾在历史
上肆虐。《伤寒论》把这些外感热病统称之为伤寒;这几种可怕的瘟疫的病原体分别是鼠疫杆菌、霍乱弧菌、疟原虫、天花病毒和汉坦病毒,既有细菌,也有病毒和原虫,《伤寒论》把这些可怕的微生物笼统“黑箱”为风寒之邪。几十种病原、侵袭途径、病理各异的传染性疾病在古人想象中意外的简单:仿佛自然界之风之寒,吹拂于人体,其衣厚者无恙,衣薄者易病,如此而已。风寒之邪,首先侵袭肌表,而太阳经主一身之大表,为六经藩蓠。凡外邪入侵,首当其冲者必是太阳经,邪在肌表时叫太阳病的经证(又分为中风、伤寒、温病三种,此皆为表证);若邪在太阳经不解而内传于膀胱或大肠,其所引起的病变叫太阳腑证(分蓄水和蓄血二证)。外邪进一步内侵,入里化热,热与燥相合于胃与大肠,就分别造成阳明病的经证和腑证。外邪侵犯肝胆,肝胆之气火上逆而亢,致少阳病。中焦阳气虚衰,寒湿内阻,损及脾阳,或寒邪直犯脾经,叫太阴病。外邪入侵病程中,心肾阳虚,虚寒内生或心肾阴亏,阳热亢盛所表现的证候曰少阴病。厥阴病,乃肝木失调,心包受邪犯,相火上炎为热,心火不能下达为寒,所以有上热下寒;在正邪交争中,阳胜阴衰则热多寒少;阴胜阳衰则寒多热少,所以有厥逆胜复。病邪内陷,气血紊乱,阴阳不能顺接,所以有各种厥逆证。《伤寒论》就这样把外感热病归纳为六经病(太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴),无论何种外邪,都是自肌表,循六经,入脏腑,每一步都经历正邪交战。这仿佛攻城战,从城墙,循巷道,达首府,挡得住则胜王,挡不住则败寇。这看起来很有道理,它实际上也是源于取类比象思维,让人一听就觉得很好理解。中医的迷惑性也在这里,如果不能站在现代医学的高度是很难批判中医的。却看现代医学如何说?现代医学认为,不同的传染病有不同的传播传入途径,是不存在共同途径的,“外邪”(病原微生物)侵入人体后致病的机制也各相异。如鼠疫,人鼠间借蚤为媒介传播鼠疫杆菌,其侵入皮肤或呼吸道后,先在局部繁殖,随后迅速经淋巴管至局部淋巴结繁殖(腺鼠疫),淋巴结里大量繁殖的病菌及毒素入血,引起全身感染、败血症和严重中毒症状。脾、肝、肺、中枢神经系统等均可受累。病菌播及肺部,发生继发性肺鼠疫。如霍乱,霍乱弧菌进入人体的唯一途径是通过饮食由口腔经胃到小肠。经过胃时多数被胃酸杀死,少数通过胃酸屏障而进入小肠,粘附于小肠上皮细胞表面并在这里繁殖,产生霍乱肠毒素,引起肠液的大量分泌,结果出现剧烈的腹泻和反射性呕吐。又如疟疾,受染的雌按蚊吮吸人血时,疟原虫子孢子随蚊唾液直接进入人体血循环,约半小时即全部侵入肝细胞,在肝细胞内裂体增殖,然后胀破肝细胞逸出成千上万的裂殖子进入血流,再侵入红细胞,再发育成雌雄配子体。此期间如被雌性按蚊吸入胃内,再在蚊体内进行有性增殖。现代中医们面对这种中西医对同一病的不同解释,往往辩解不能用西医思维来理解中医。这其实根本不是什么思维问题,而是是非问题。从上面对比我们可以看到,中医的概念从经络到脏腑到六淫外邪,全是虚拟的,关于外感热病的病理生理全是想象臆测的,毫无根据。现代医学则完全是实证的结果,每一条结论都是铁板钉钉般的可靠,像疟原虫钻入红细胞的过程甚至可以用高分辨微镜技术进行摄像。二者之间的可信度根本不可同日而语。
一种医学,如果它对疾病的病因、传播途径、病理生理等全然靠想象推测而得出,它会是可靠的吗?基本理论不可靠,以其为根本依据进行的临床“辨证”会可靠吗?再以“辨证”为名进行的“施治”会有效吗?
四、辨证蒙治
《伤寒论》最伟大的“成就”(其实毋宁说是罪过)是确立了“辨证论治”的法则,并从
外感热病扩展到一切疾病,成为万世不易的临床诊疗纲领。这种法则撇开了疾病的本质,使得后世中医不再费心费力去探索疾病真正的病因和病理,而一味沉浸在“伟大的光荣的正确的”实际虚幻无凭的“法则”里作纯粹主观的思辨玄想,把医学沦落为算命术。张仲景罪莫大焉!
从历史事实看,《伤寒论》出现后对中国瘟疫的防治并没有起到任何实质影响。瘟疫
依旧史不绝书,死亡依旧触目惊心。从1500年至1911年不到500年中,共发生大疫238次,平均两年就有一次。尤其明末清初的大瘟疫,惨烈程度尤胜于东汉末年,死亡在2000万以上。从历史记载中,我们看不到在任何一次瘟疫流行中,有任何名医以他神妙的医术大大降低过死亡率,更不曾有任何“上医”以传说中的“治未病”神术防止过瘟疫的发生。这种情况持续到现代医学进入中国才发生根本改变。1910年12月,东北肺鼠疫大流行,吉林、黑龙江两省死亡达39679人。时俄、日均以保护侨民为由,以兵要挟,欲独揽防疫工作(对我中华上医的不信任)。清政府作出英明决策(说不定是他们作出的唯一英明的决策),派出纯正西医博士伍连德(剑桥出身)为全权总医官主持东北防疫工作。伍连德时年31岁,绝非名老西医,但熟谙细菌学、流行病学与公共卫生学,他深入疫区调查研究,追索流行经路,采取了加强铁路检疫、控制交通、隔离疫区、火化鼠疫患者尸体、建立医院收容病人等多种防治措施,不久便控制了疫情。伍连德的成功说明在抗生素和疫苗发明之前,面对大型传染病,唯一有效的方法是控制传染源,切断传播途径,即使在今天,这仍然是最有效的方法。如张仲景一样对一个一个病人进行辨证再施治,就算他狠,治一个好一个,又到哪里去找那么多的能精确辨证的神医?清代温病学说据说是《伤寒论》的发扬光大,但是并无实质进步。如叶天士创立卫气营血辨证,以营卫作为辨证论治纲领,一厢情愿的认为“温病”(传染病的又一个说法)是由卫到气,自营入血,由表入里,自浅入深发展传变。而吴鞠通则认定三焦(不知道是什么鬼东西)辨证,臆想“温病”自口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦脾与胃也。中焦病不治,传下焦肝与肾也,始上焦,终下焦。这些学说与张仲景的六经辨证一样,均着眼于具体病人,而不知传染源和传播途径。古人想不到天地间还有一种“邪”叫做“微生物”,他们在病人身上用虚拟的经络、营卫、三焦辨来证去,不过是毫无意义于事无补的折腾而已。折腾出再多的学说、再多的学派、再博大精深,还是要等到伍连德的出现才行。
难道说就一无是处?“辨证施治”虽然对瘟疫的整体控制无能,对患者个体的治疗难道
也无效?
根据推测,张仲景时代主要的“伤寒”很可能是流行性出血热,我们以此病为例进行分
析。流行性出血热临床上表现为五期经过,即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。但是并不必然经过这五期,有些病人前期表现轻微,仿佛直接进入多尿期;同在发热期也表现各异,并不都不全有全身酸痛,头痛、腰痛、眼眶痛,《伤寒论》恰恰喜欢把它们进行无比复杂但是没有必要的区分辨析。《伤寒论》的辨证基本就局限在发热期,这可谓本末倒置,当然限于技术难以观察血压、肾功能、血生化等关键指标,也是无奈。因为该病一个显著的特征是发热消退,给人以疾病康复的假象,而真正的危险才刚刚开始:休克、肾衰竭、电解质紊乱、继发消化道大出血、继发感染等等。其第二个假象是休克、少尿期度过,仿佛危险也度过,实际上死亡多发生于多尿期。《伤寒论》对重要的生命征象和指标无能顾及,却孜孜不倦穷究于是有汗还是无汗,是脉缓还是脉急?有汗而脉浮缓者属太阳病中风的桂枝汤证;无汗而脉浮紧者,属太阳病伤寒的麻黄汤证;无汗、脉紧而增烦燥者,又属大青龙汤证等等。这样精细的辨证及选方用药法则,使人产生精密可靠的错觉。实际上,这些千奇百怪的“证”,其本质上并无不同,即是由汉坦病毒感染导致的全身小血管和毛细血管的损伤,引起渗出、出血,造成各器官功能的异常。初期抗病毒治疗可能有效,退不退热,发不发汗,与疾病预后全不相干;后期则以生命支持技术为主,如少尿期的透析,消化道大出血时的止血和输血技术,多尿期的电解质紊乱调整,重症时的生命监护等等都非常重要。
要之,由于不明出血热等传染病的根本病因和病理生理,所谓“辨证施治”只能是“辨
证蒙治”。 “辨证施治”的神奇效果和《本草纲目》中各种荒诞的“效验如神”一样,全是自说自话,迄今没有一例能经过严苛的双盲对照实验的验证。效何在?在嘴上。
现在我们大概可以确定《伤寒论》的价值了,它只有医学史的价值,没有临床实用价
值。清人张志聪说“不明四书者不可以为儒,不明本论(《伤寒论》)者不可以为医。”若以今日的医学认识,后半句当改为:不明本论之谬者不可以为医。
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《伤寒论》是一部论述外感热病为主的感染性疾病专著,由于其确立了辨证论治的原
则而被后世中医奉为经典中的经典,地位甚于《黄帝内经》。医学发展到今天,尤其是微生物学、免疫学、流行病学、抗菌药物、检验技术等的高度发达,人类对传染病已经有了强有力的手段,《伤寒论》的现实价值还残留多少呢?
一、《伤寒论》产生的时代背景
谈《伤寒论》产生的时代背景,必须先做一个假设,即它的作者张仲景的生平是可靠
的,就是说他大约生于公元150～154年,死于215～219年。这其实是一个很不靠谱的假设,有较真的学者考证,就像扁鹊、华佗,张仲景很可能也不是历史上真实人物,《伤寒论》更可能是王叔和的伪托之作。这种考证相当无趣,且不必管它。
根据假设,我们将镜头拉到东汉末年,对于中华民族,尤其是屁民们,这是一个不堪
回首的恐怖时代。在这个时代里,人民不仅要承受频繁的战乱和自然灾害,更饱受“瘟疫”带来的苦难和恐惧。史家统计,公元119至217年百年间(正是传说中张仲景生活的年代),发生过几十次大瘟疫。仅东汉末年短短三十年间,有明确记载的全国性大瘟疫就有十二次。那时的医学对于瘟疫的真正原因还远远没有摸到边,更谈不上有效的治疗。因此死亡之惨重,尤胜于战争。尽管并没有可靠的统计数据,留下的文字记载足以使人对其悲惨景象感同身受。曹植《说疫气》:“家家有伏尸之痛,室室有号泣之哀,或阖门而亡,或覆族而丧。”令人毛骨悚然。曹操《蒿里行》:“白骨露于野,千里无鸡鸣。生民百遗一,念之断人肠”,并非是文学的夸张,实是苦难时代的素描。而据曹丕回忆录:“昔年疾疫,亲故多摧其灾。徐、陈、应、刘一时俱逝,痛可言邪!” 在建安二十二年的大瘟疫中,就连著名公知“建安七子”也难逃其厄,七个竟然死了四个。“七子之冠冕”王粲有诗哀叹:“出门无所见,白骨蔽平原”。就是他,据说在20岁时有幸遇见过张仲景,被预言40岁时会眉毛脱光而死。这个故事可以断言是编造的,因为这种能提前20年出现征兆以脱眉毛为主征的疾病固然不存在,而能精确计算20年后会脱眉百日而死的医学更不可能产生,无论过去今日还是未来。有专家考证王粲后来也死于瘟疫,“建安七子”七死五,蝼蚁屁民复何如?东汉末年大瘟疫究竟死了多少人?是不是如著名老中医邓铁涛所说我中华民族在中医的护佑(忽悠)下,从无死亡超过百万的传染病发生?非也!根据官方记载,瘟疫爆发前的汉桓帝永寿三年(公元157年)时,全国人口为5650万;经过大瘟疫,仅仅八十年后晋武帝太康元年(公元280)时,全国人口仅存1600余万,锐减达四分之三。而在瘟疫最惨烈的中原地区,到三国末年,其人口仅及汉代的十分之一。刨去战争和灾荒的原因,仅仅瘟疫所带来的人口减少少说也有2000万。
医圣张仲景躬逢其时,亲临其境,亲受其灾,他的家族本是望族,人口众多,达两
百余口,不到十年,三分之二死于瘟疫(他排除了战争和饥荒因素)。除了哀叹外,他做了怎样的研究和努力?他写的《伤寒论》是怎样认识“瘟疫”的?又提供了怎样的治疗方法?对后世瘟疫的治疗和控制产生了怎样的影响?
二、伤于寒乎?
自19世纪后期,随着现代微生物学的诞生,经过巴斯德、科赫等科学家艰苦卓绝的研
究,人类终于逐渐弄明白了历史上种种瘟疫的真正原因,随后才逐渐有了有效的武器。根据历史记载,各种传染病,如天花、鼠疫、白喉、猩红热、霍乱、斑疹伤寒、伤寒、肺病、麻疯、疟疾、吸血虫病等都曾袭击过我们中国大地,一个也不曾少。古人对这些传染病的病因、传播途径、病理生理过程等均一无所知,在漫漫长夜中进行无可奈何、收效甚微的探索。古人把所有的传染病一律笼统称之为“瘟疫”,体现了现代医学诞生前人类对疾病和死亡的原始恐惧。
东汉末年的大瘟疫,张仲景称之为“伤寒”,这个名词实际上就是他的传染病病因学
说。这也不是创新,《素问》说:“夫热病者,皆伤寒之类也。”又说“人之伤于寒也,则为病热”。大凡传染性疾病,几乎都有发热的症状,古人想当然的推测,“热”是伤于“寒”,至张仲景则干脆把“伤寒”作为一切外感热病的总称(不仅包括鼠疫、霍乱,也包括痢疾、疟疾甚至更多的是普通感冒)。他凭什么?他是如何得出这个结论的?根据相关记载,我们没有发现他曾经有过特殊的实地调查、疾病观察、临诊研究,他所作的是“勤求古训”“用思精”,也就是说,他不过是从《素问》等古书里得到启发,加上自己的苦思冥想而得到的结论。这正是古人尤其中医做科学研究的最根本的方向性错误。因此,士大夫长沙太守张仲景闭门造车的“伤寒”之论实际上还不如蛮族匈奴人对瘟疫的朴素认识。
早在西汉武帝时,匈奴人基于对瘟疫朴素的认识对汉军采取了史上最早的“生化武
器”:“匈奴闻汉军来,使巫埋羊牛,于汉军所出诸道及水源上,以诅汉军”。果然,汉军接触或饮用被牛羊尸体污染的水源后,就发生了瘟疫,连著名的军事家霍去病,也在远征匈奴大获全胜后,年仅二十四岁就病死了。
这说明,匈奴蛮族甚至认识到这次瘟疫来源于被污染的水源,与医圣的“伤寒论”相
比,这是多么了不起的见解!现代医学在千年之后,通过无比复杂的流行病学调查和微生物学研究才确定这一点。后人根据现代医学理论进行合理推测,汉军带回了匈奴人馈赠的瘟疫之源,在中原地区落地生根,并潜伏下来,一伺外界环境成熟,就大规模发作。病人排泄物通过老鼠及家畜向内地反复传播,由此引发自公元1世纪至4世纪前后数百年间在中原地区反复发作的“伤寒”瘟疫。作为始作俑者,匈奴人一样受到了“诅咒”,史料表明,随后百多年间,匈奴各部屡遭瘟疫,人口锐减。同时,在汉王朝的打击下,急剧衰落,大部被迫西迁,疫病随之“一路豪歌”向西延,直至贯穿整个亚欧大陆。公元2世纪后,这种瘟疫暴发于中亚,公元2—3世纪传播到罗马。此后渐次传播到中亚、南亚、阿拉伯半岛、北非以及整个欧洲,对整个文明世界的历史都产生了深远的影响。
正如考古学可以探知现代人类疾病几乎都存在于古人甚至史前人类一样;根据现代医
学理论,不仅可以合理推测东汉大瘟疫的起源和传播,也大致推测出其病原。根据其“发高热而苦寒,患者体有斑瘀,死亡率高”的临床特征和流行特点,这次瘟疫很可能是“流行性出血热”(1982年世界卫生组织统一定名为“肾综合征出血热”),这是一种由小型啮齿动物为主要传染源(也有部分家畜),由布尼亚病毒科的汉坦病毒属病毒引起的,以消化道为主要传播途径的高死亡率烈性传染病。这种病与“风寒”无关,从这个意义上可以说,整本《伤寒论》失去了其赖以立足的根基。
当然,我们不必苛求古人去认识病毒。但是,今天的中医如果仍然拒不接受微生物
学,坚持用风、寒、暑、湿、燥、火等六淫外感之邪来解释传染病的病因,那可连明代的吴有性都不如了。吴有性在《瘟疫论》中大胆猜测“温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”,他这种敢于突破古人的创造性思想已然超过医圣张仲景。但他若生于今天,靠了显微镜,一定更恍然大悟,他所说的“异气”原来就是各种病源微生物,比如汉坦病毒。
《伤寒论》对于传染病病因的认识是根本错误的,那么,它所分析描述的病理生理过
程又如何?
三、伤寒病理邪说
法定传染病39种,著名的如鼠疫、霍乱、疟疾、天花、流行性出血热等,均曾在历史
上肆虐。《伤寒论》把这些外感热病统称之为伤寒;这几种可怕的瘟疫的病原体分别是鼠疫杆菌、霍乱弧菌、疟原虫、天花病毒和汉坦病毒,既有细菌,也有病毒和原虫,《伤寒论》把这些可怕的微生物笼统“黑箱”为风寒之邪。几十种病原、侵袭途径、病理各异的传染性疾病在古人想象中意外的简单:仿佛自然界之风之寒,吹拂于人体,其衣厚者无恙,衣薄者易病,如此而已。风寒之邪,首先侵袭肌表,而太阳经主一身之大表,为六经藩蓠。凡外邪入侵,首当其冲者必是太阳经,邪在肌表时叫太阳病的经证(又分为中风、伤寒、温病三种,此皆为表证);若邪在太阳经不解而内传于膀胱或大肠,其所引起的病变叫太阳腑证(分蓄水和蓄血二证)。外邪进一步内侵,入里化热,热与燥相合于胃与大肠,就分别造成阳明病的经证和腑证。外邪侵犯肝胆,肝胆之气火上逆而亢,致少阳病。中焦阳气虚衰,寒湿内阻,损及脾阳,或寒邪直犯脾经,叫太阴病。外邪入侵病程中,心肾阳虚,虚寒内生或心肾阴亏,阳热亢盛所表现的证候曰少阴病。厥阴病,乃肝木失调,心包受邪犯,相火上炎为热,心火不能下达为寒,所以有上热下寒;在正邪交争中,阳胜阴衰则热多寒少;阴胜阳衰则寒多热少,所以有厥逆胜复。病邪内陷,气血紊乱,阴阳不能顺接,所以有各种厥逆证。《伤寒论》就这样把外感热病归纳为六经病(太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴),无论何种外邪,都是自肌表,循六经,入脏腑,每一步都经历正邪交战。这仿佛攻城战,从城墙,循巷道,达首府,挡得住则胜王,挡不住则败寇。这看起来很有道理,它实际上也是源于取类比象思维,让人一听就觉得很好理解。中医的迷惑性也在这里,如果不能站在现代医学的高度是很难批判中医的。却看现代医学如何说?现代医学认为,不同的传染病有不同的传播传入途径,是不存在共同途径的,“外邪”(病原微生物)侵入人体后致病的机制也各相异。如鼠疫,人鼠间借蚤为媒介传播鼠疫杆菌,其侵入皮肤或呼吸道后,先在局部繁殖,随后迅速经淋巴管至局部淋巴结繁殖(腺鼠疫),淋巴结里大量繁殖的病菌及毒素入血,引起全身感染、败血症和严重中毒症状。脾、肝、肺、中枢神经系统等均可受累。病菌播及肺部,发生继发性肺鼠疫。如霍乱,霍乱弧菌进入人体的唯一途径是通过饮食由口腔经胃到小肠。经过胃时多数被胃酸杀死,少数通过胃酸屏障而进入小肠,粘附于小肠上皮细胞表面并在这里繁殖,产生霍乱肠毒素,引起肠液的大量分泌,结果出现剧烈的腹泻和反射性呕吐。又如疟疾,受染的雌按蚊吮吸人血时,疟原虫子孢子随蚊唾液直接进入人体血循环,约半小时即全部侵入肝细胞,在肝细胞内裂体增殖,然后胀破肝细胞逸出成千上万的裂殖子进入血流,再侵入红细胞,再发育成雌雄配子体。此期间如被雌性按蚊吸入胃内,再在蚊体内进行有性增殖。现代中医们面对这种中西医对同一病的不同解释,往往辩解不能用西医思维来理解中医。这其实根本不是什么思维问题,而是是非问题。从上面对比我们可以看到,中医的概念从经络到脏腑到六淫外邪,全是虚拟的,关于外感热病的病理生理全是想象臆测的,毫无根据。现代医学则完全是实证的结果,每一条结论都是铁板钉钉般的可靠,像疟原虫钻入红细胞的过程甚至可以用高分辨微镜技术进行摄像。二者之间的可信度根本不可同日而语。
一种医学,如果它对疾病的病因、传播途径、病理生理等全然靠想象推测而得出,它会是可靠的吗?基本理论不可靠,以其为根本依据进行的临床“辨证”会可靠吗?再以“辨证”为名进行的“施治”会有效吗?
四、辨证蒙治
《伤寒论》最伟大的“成就”(其实毋宁说是罪过)是确立了“辨证论治”的法则,并从
外感热病扩展到一切疾病,成为万世不易的临床诊疗纲领。这种法则撇开了疾病的本质,使得后世中医不再费心费力去探索疾病真正的病因和病理,而一味沉浸在“伟大的光荣的正确的”实际虚幻无凭的“法则”里作纯粹主观的思辨玄想,把医学沦落为算命术。张仲景罪莫大焉!
从历史事实看,《伤寒论》出现后对中国瘟疫的防治并没有起到任何实质影响。瘟疫
依旧史不绝书,死亡依旧触目惊心。从1500年至1911年不到500年中,共发生大疫238次,平均两年就有一次。尤其明末清初的大瘟疫,惨烈程度尤胜于东汉末年,死亡在2000万以上。从历史记载中,我们看不到在任何一次瘟疫流行中,有任何名医以他神妙的医术大大降低过死亡率,更不曾有任何“上医”以传说中的“治未病”神术防止过瘟疫的发生。这种情况持续到现代医学进入中国才发生根本改变。1910年12月,东北肺鼠疫大流行,吉林、黑龙江两省死亡达39679人。时俄、日均以保护侨民为由,以兵要挟,欲独揽防疫工作(对我中华上医的不信任)。清政府作出英明决策(说不定是他们作出的唯一英明的决策),派出纯正西医博士伍连德(剑桥出身)为全权总医官主持东北防疫工作。伍连德时年31岁,绝非名老西医,但熟谙细菌学、流行病学与公共卫生学,他深入疫区调查研究,追索流行经路,采取了加强铁路检疫、控制交通、隔离疫区、火化鼠疫患者尸体、建立医院收容病人等多种防治措施,不久便控制了疫情。伍连德的成功说明在抗生素和疫苗发明之前,面对大型传染病,唯一有效的方法是控制传染源,切断传播途径,即使在今天,这仍然是最有效的方法。如张仲景一样对一个一个病人进行辨证再施治,就算他狠,治一个好一个,又到哪里去找那么多的能精确辨证的神医?清代温病学说据说是《伤寒论》的发扬光大,但是并无实质进步。如叶天士创立卫气营血辨证,以营卫作为辨证论治纲领,一厢情愿的认为“温病”(传染病的又一个说法)是由卫到气,自营入血,由表入里,自浅入深发展传变。而吴鞠通则认定三焦(不知道是什么鬼东西)辨证,臆想“温病”自口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦脾与胃也。中焦病不治,传下焦肝与肾也,始上焦,终下焦。这些学说与张仲景的六经辨证一样,均着眼于具体病人,而不知传染源和传播途径。古人想不到天地间还有一种“邪”叫做“微生物”,他们在病人身上用虚拟的经络、营卫、三焦辨来证去,不过是毫无意义于事无补的折腾而已。折腾出再多的学说、再多的学派、再博大精深,还是要等到伍连德的出现才行。
难道说就一无是处?“辨证施治”虽然对瘟疫的整体控制无能,对患者个体的治疗难道
也无效?
根据推测,张仲景时代主要的“伤寒”很可能是流行性出血热,我们以此病为例进行分
析。流行性出血热临床上表现为五期经过,即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。但是并不必然经过这五期,有些病人前期表现轻微,仿佛直接进入多尿期;同在发热期也表现各异,并不都不全有全身酸痛,头痛、腰痛、眼眶痛,《伤寒论》恰恰喜欢把它们进行无比复杂但是没有必要的区分辨析。《伤寒论》的辨证基本就局限在发热期,这可谓本末倒置,当然限于技术难以观察血压、肾功能、血生化等关键指标,也是无奈。因为该病一个显著的特征是发热消退,给人以疾病康复的假象,而真正的危险才刚刚开始:休克、肾衰竭、电解质紊乱、继发消化道大出血、继发感染等等。其第二个假象是休克、少尿期度过,仿佛危险也度过,实际上死亡多发生于多尿期。《伤寒论》对重要的生命征象和指标无能顾及,却孜孜不倦穷究于是有汗还是无汗,是脉缓还是脉急?有汗而脉浮缓者属太阳病中风的桂枝汤证;无汗而脉浮紧者,属太阳病伤寒的麻黄汤证;无汗、脉紧而增烦燥者,又属大青龙汤证等等。这样精细的辨证及选方用药法则,使人产生精密可靠的错觉。实际上,这些千奇百怪的“证”,其本质上并无不同,即是由汉坦病毒感染导致的全身小血管和毛细血管的损伤,引起渗出、出血,造成各器官功能的异常。初期抗病毒治疗可能有效,退不退热,发不发汗,与疾病预后全不相干;后期则以生命支持技术为主,如少尿期的透析,消化道大出血时的止血和输血技术,多尿期的电解质紊乱调整,重症时的生命监护等等都非常重要。
要之,由于不明出血热等传染病的根本病因和病理生理,所谓“辨证施治”只能是“辨
证蒙治”。 “辨证施治”的神奇效果和《本草纲目》中各种荒诞的“效验如神”一样,全是自说自话,迄今没有一例能经过严苛的双盲对照实验的验证。效何在?在嘴上。
现在我们大概可以确定《伤寒论》的价值了,它只有医学史的价值,没有临床实用价
值。清人张志聪说“不明四书者不可以为儒,不明本论(《伤寒论》)者不可以为医。”若以今日的医学认识,后半句当改为:不明本论之谬者不可以为医。
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2017-10-15 10:57 9楼
常其柏 说:谢谢常老分享资料,分析透彻,学习了。
温热经纬卷五方论六大承气汤:邹润安曰:柯氏云。厚朴倍大黄为大承气,大黄倍厚朴为小承气。是承气者在枳朴不在大黄矣。但调胃承气汤,不用枳朴亦名承气何也?且三承气汤中,有用枳朴者,有不用枳朴者,有用芒硝者,有不用芒硝者,有用甘草者,有不用甘草者。惟大黄无不用。是承气之名固当属之大黄。况厚朴三物汤,即小承气汤,厚朴分数且倍于大黄,而命名反不加承气字,犹不可见承气不在枳朴乎。自金元人以顺释承,而大黄之功不显,考本经首推大黄通血,再以六微旨大论亢则害承乃制之义参之,则承气非血而何?夫气者血之帅,故血随气行亦随气滞,气滞血不随之滞者,是气之不足非气之有余。惟气滞并波及于血,于是气以血为窟宅,血以气为御侮,遂连衡宿食,蒸逼津液,悉化为火。此时惟大黄能直捣其窠,倾其窟穴。气之结于血者散,则枳朴遂能效其通气之职,此大黄所以为承气也。
“气滞、血瘀”互为因果,宿食积滞于肠胃,定有血分瘀热,所以“承气汤”必用大黄破血积,下瘀热,才能承顺阳明腑气。
2017-10-15 11:21 10楼
李荣伟 说:
二便都不通时,治大便,不用管小便,为什么?
绞尽脑汁 说:
医圣规定的,临床验证了,就是这个结果。至于为什么,我不知道。也不想知道。我只研究怎么把病治好就行了。剩下的理论探讨交给别人去做。
大黄活血祛瘀、凉血泻热、通腑即可存阴,本来就能通小便,二便不通专治大便,是“抓大也不放小”,用了大剂量的大黄攻下,通小便如同“假途灭虢、随手牵羊”,一并就解决了。
所以大黄能降血肌酐、血尿酸,用于肾病尿毒症。富人活血保肾用三七红花洋参虫草,而“黄将军”则是穷人的救命良药。
[茵陈蒿汤]里面的大黄就是凉血活血、利尿退黄用的:“小盒饭利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也”。
2017-10-15 11:29 11楼
绞尽脑汁 说:
阳明病学习研究与应用(三)
河南汤阴张庆军
《中医传承思辨录》里有一篇文章,是写胡老的,内容如下:
在跟随刘老攻读中医经典著作期间,1982年春,一个偶然的机会,让我有幸结识了北京中医药大学附属东直门医院的另一位名老——胡希恕老先生。
记得父亲当时患肺心病住院,病情发展,出现肾积水,导尿失败,其中一位名老提出用麝香外敷肚脐,借其芳香开窍之力或许有效,于是院方派人去山西讨回一点上好的麝香给父亲用上,果然尿液点滴而出,可是也就这样了,终未能解决问题。
父亲病情在恶化,高烧、神智昏蒙、大小便闭塞不通,已出现心功能衰竭合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医(包括董建华、王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三)会诊,有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主,先保心肾控制住病情。
84岁的胡老诊完舌象,脉象后,提出一个与众截然不同的“峻剂攻下”法并处方案,还说“小大不利治其标”,必须先解决大小便问题——这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高,便都依了。但大家都捏着一把汗。
服药到第二天,奇迹发生了:大便五次,开始排尿。到第五天,尿量已达正常,肾积水消失,父亲开始下地活动……
后来刘渡舟老师在胡老著作的序言中写到:“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,唯先生能独排众议,不但辩证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意料,此皆得力于仲景之学也。”
就这样,一周后父亲出院了。
我们一起来学习这个医案。
首先是整理一下资料。
1.病史:男,肺心病,肾积水
2.病情:高烧,神智昏蒙,大小便闭塞不通。
3.西医诊断:心功能衰竭,合并肾功能不全。
4.胡老方案:峻剂攻下,必须先解决大小便问题。
5.疗效:服药第二天,大便五次,开始排尿,到第五天,尿量已正常,肾积水消失,病人开始下地活动,第七天出院。
6.舌象脉象没提供。
7.处方未提供。
慢慢来分析一下这个病案。
这是个危重病人,心衰肾衰,即使住进ICU也不过是多活两天,然后痛苦中死去。但在胡老的治疗下,却出现了奇迹。出现奇迹的方法是峻剂攻下,就是下法。
既然用下法,并且峻剂,则脉象必然是有力的,而且舌苔是干燥的。只有这样的情况才能峻剂攻下,那么用哪个处方呢?自然是大承气汤了。
有人也许会问,病人肾衰,小便不通,为什么不利尿呢?
在当今中医界,见了小便不通,则必然利尿,什么五苓散、五皮饮、猪苓汤,甚至大剂量应用车前子等等。但疗效呢?实际上是很差的。
在医圣的治疗方法上,病人大便小便都不通的时候,是只处理大便的,是用下法,因为大便通了,小便也就通了。
是真的吗?
是真的!
再来看张仁宇医案一则:
张某,男,57岁。因急腹痛四日,于1959年5月6日求治。无热,初起呕吐频频,均为胃内容物。现仅见干呕,渴欲饮水,饮后而吐,因此病人畏惧饮水。大便已三日不解,小便一日内点滴全无。精神萎顿,唇干舌绛,被黄燥苔,口喷臭气,上腹部膨胀如鼓,腹硬拒按,脐下有一黄瓜状物,压痛明显。听诊:隆起处时金属音及水过气声发生,发生时剧烈绞痛,呼号甚惨。面色苍白,头汗淋漓,四肢厥冷,脉弦紧数。诊为“肠梗阻”,《外台秘要》列为“关格”嘱住院开刀。因病人家境困难,年老病重,无法开刀,为处一方:
生军15克 芒硝15克(冲服) 厚朴9克 枳实9克 蒌仁30克(细捣) 法半夏9克。煎药两碗。
服第一碗,本未呕,因饮水作呛,呕出大半。又缓服第二碗,病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮,其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块,然后稀便,腹部大舒松。夜半,病人饥饿索食,喝稀粥一碗入睡,后调理而愈。
分析:这个病人大便三日未解,小便一日内点滴全无,已处于无尿状态,是急性肾衰了。舌绛,脉弦紧数。用大承气汤后病人最终痊愈。足以证明大便小便都不通时,治大便。
242条 病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。
如果仔细分析,可以归纳为,病人小便不利,有燥屎,宜大承气汤。很显然,没有提到用利尿药。
再来学习翟竹亭医案一则。
少白族叔,年七十余,同时患疫,误治失下,遂大渴饮水,心胸胀满,谵语狂躁,小便赤涩,大便闭结。少白邀余往诊。诊得六脉洪大有力,此应下实证。余告少白曰:“此当用大承气汤。”少白面有惊色,遂云:“老人岂敢攻乎?”余应之曰:“《内经》云:‘有故无殒,亦无殒也。’倘惜老人,岂不误事?”遂投一帖。半日许,方下躁粪五六枚,粘滞秽物,约有斗余。至夜病减六七。后改用四物汤加减,以培根本,服五帖,得自汗,旬日平复。
大承气汤
大黄15克 厚朴12克 芒硝12克 枳实10克 水煎服。
加减四物汤
当归12克 黄芩6克 白芍10克 生地10克 麦冬10克 玄参6克 知母6克 连翘10克 柴胡10克 陈皮6克 金银花10克 木通3克 花粉6克 甘草6克 水煎服。
眉批
当下不下误者甚多,不当下竟误下者,亦甚多,若以年老不敢下,更姑息误事。君见证明确,处方决然。所谓心欲小而胆欲大者,此也。
[评语]
“大渴饮水,心胸胀满,谵语狂躁,小便赤涩,大便闭结”,显系阳明燥结证。前人总结三承气汤的指征为:痞、满、实、燥俱备,大承气汤主之;痞满实而不燥者,小承气汤主之;燥实而不痞满者,调胃承气汤主之。此例具有痞、满(心胸胀满)、实、燥(谵语狂躁,溲赤便闭)四症,且脉洪大有力,大承气汤应为对证之方。患者家属对泻药有虑,翟氏引用《素问·六元正纪大论》语:“有故无殒,亦无殒也。”原文是论及妇人妊娠有疾,用药物是否对胎儿有碍。此“故”字,是指病痛而言;前一个“无殒”,是不损伤人的正气;后一个“无殒”,是指对胎儿亦无损害。翟氏引用此句,有点欠妥,到可以理解为:用大承气汤不会损伤脾胃之气,亦不会损伤老人的元气。
分析:
病人七十多岁了,大渴饮水(肯定是想喝冷水)心胸胀满,谵语狂躁,小便赤涩,(小便红,小便量少)大便闭结(大便不通)六脉洪大有力(实证),病人用大承气汤后诸证均减,说明小便问题也解决了。这个医案再次证明了大小便都不通时治大便。
仍旧学习翟竹亭医案:
郭外王庄村罗连喜,于三月间染疫,服某医药五六帖不效。邀余时,病已半月,但见目睛突出眼眶二寸余,凶甚。合家惊恐。诊其脉洪滑实大,问起小便,点滴如火,大便闭结六七日,日夜饮冷水十余碗。知是火毒上升,无处放泄,以至目睛外露。若不抽薪,何以解焚?遂用:
大承气汤:
芒硝24克 大黄45克 枳实21克 厚朴21克 。加黄连15克 黄芩24克。
投一剂,大便解二次,病势脉象不衰。又投一剂,泻下四五次,目睛缩入大半,热渴已减。后用二花解毒汤加减,服五帖,鼻衄、战汉齐发。调理月余,方获全功。
加减二花解毒汤:
金银花24克 生地24克 连翘15克 薄荷10克 丹皮15克 栀子10克
石膏15克 川黄柏10克 当归12克 木通6克 玄参15克 甘草10克 水煎服。
【眉批】
此案实证明显,用承气汤甚当。目睛突出,知是火毒上升,无处放泄所致,卓识卓见。
分析:
这个病人,六七天未大便,小便点滴如火,已经接近无尿状态。属于二便均不通,处方用了大承气汤加黄连、黄芩,根本未用利尿药,病人治好了。
学习老医生的经验,就是捷径。内经里说了,小大不利治其标。那么,小大都不利时,治谁呢?内经没有讲。我们学习《伤寒论》,学习名医医案,现在明白了,小大不利治大便。这是很重要的一个原则。大小便同时不通,脉有力时用大承气汤。
我在临床上经常碰到这样的情况。不少有腹水的癌症病人,到最后都是小便少,然后就要命了。
刘某某,男,49岁,胃癌术后,化疗五次,结果腹腔淋巴结转移,大量腹水,在医院输白蛋白,用利尿剂后缓解,但两三天腹水再次增多,最后无奈求中医治疗。
当时病人腹胀严重,吃不下饭,大便干结,舌苔黄厚腻,口臭熏人,幸亏脉尚有力。就处方大承气汤一剂,一剂后大便畅下六七次,小便随之好转,小米粥调养两三天后,又用大承气汤一剂,又大便四五次,小便再次好转。又调养两天后,再用大承气汤一剂,这次只大便两次,小便基本恢复正常。于是改用抗癌中药调理,病情稳定,腹水消失后也再未复发。
今天我们谈了一个重要的治病原则,二便都不通时,治大便,不用管小便
谢谢张老师分享案例、详解治法,学习了。
这个病人,六七天未大便,小便点滴如火,已经接近无尿状态。属于二便均不通,处方用了大承气汤加黄连、黄芩,根本未用利尿药,病人治好了。
学习老医生的经验,就是捷径。内经里说了,小大不利治其标。那么,小大都不利时,治谁呢?内经没有讲。我们学习《伤寒论》,学习名医医案,现在明白了,小大不利治大便。这是很重要的一个原则。大小便同时不通,脉有力时用大承气汤。
我在临床上经常碰到这样的情况。不少有腹水的癌症病人,到最后都是小便少,然后就要命了。
刘某某,男,49岁,胃癌术后,化疗五次,结果腹腔淋巴结转移,大量腹水,在医院输白蛋白,用利尿剂后缓解,但两三天腹水再次增多,最后无奈求中医治疗。
当时病人腹胀严重,吃不下饭,大便干结,舌苔黄厚腻,口臭熏人,幸亏脉尚有力。就处方大承气汤一剂,一剂后大便畅下六七次,小便随之好转,小米粥调养两三天后,又用大承气汤一剂,又大便四五次,小便再次好转。又调养两天后,再用大承气汤一剂,这次只大便两次,小便基本恢复正常。于是改用抗癌中药调理,病情稳定,腹水消失后也再未复发。
今天我们谈了一个重要的治病原则,二便都不通时,治大便,不用管小便。
| ⬅ 说说118条和119条。 | 老茶馆 | 大蒜治冻疮,疗效响当当 ➡ |
河南汤阴张庆军
《中医传承思辨录》里有一篇文章,是写胡老的,内容如下:
在跟随刘老攻读中医经典著作期间,1982年春,一个偶然的机会,让我有幸结识了北京中医药大学附属东直门医院的另一位名老——胡希恕老先生。
记得父亲当时患肺心病住院,病情发展,出现肾积水,导尿失败,其中一位名老提出用麝香外敷肚脐,借其芳香开窍之力或许有效,于是院方派人去山西讨回一点上好的麝香给父亲用上,果然尿液点滴而出,可是也就这样了,终未能解决问题。
父亲病情在恶化,高烧、神智昏蒙、大小便闭塞不通,已出现心功能衰竭合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医(包括董建华、王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三)会诊,有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主,先保心肾控制住病情。
84岁的胡老诊完舌象,脉象后,提出一个与众截然不同的“峻剂攻下”法并处方案,还说“小大不利治其标”,必须先解决大小便问题——这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高,便都依了。但大家都捏着一把汗。
服药到第二天,奇迹发生了:大便五次,开始排尿。到第五天,尿量已达正常,肾积水消失,父亲开始下地活动……
后来刘渡舟老师在胡老著作的序言中写到:“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,唯先生能独排众议,不但辩证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意料,此皆得力于仲景之学也。”
就这样,一周后父亲出院了。
我们一起来学习这个医案。
首先是整理一下资料。
1.病史:男,肺心病,肾积水
2.病情:高烧,神智昏蒙,大小便闭塞不通。
3.西医诊断:心功能衰竭,合并肾功能不全。
4.胡老方案:峻剂攻下,必须先解决大小便问题。
5.疗效:服药第二天,大便五次,开始排尿,到第五天,尿量已正常,肾积水消失,病人开始下地活动,第七天出院。
6.舌象脉象没提供。
7.处方未提供。
慢慢来分析一下这个病案。
这是个危重病人,心衰肾衰,即使住进ICU也不过是多活两天,然后痛苦中死去。但在胡老的治疗下,却出现了奇迹。出现奇迹的方法是峻剂攻下,就是下法。
既然用下法,并且峻剂,则脉象必然是有力的,而且舌苔是干燥的。只有这样的情况才能峻剂攻下,那么用哪个处方呢?自然是大承气汤了。
有人也许会问,病人肾衰,小便不通,为什么不利尿呢?
在当今中医界,见了小便不通,则必然利尿,什么五苓散、五皮饮、猪苓汤,甚至大剂量应用车前子等等。但疗效呢?实际上是很差的。
在医圣的治疗方法上,病人大便小便都不通的时候,是只处理大便的,是用下法,因为大便通了,小便也就通了。
是真的吗?
是真的!
再来看张仁宇医案一则:
张某,男,57岁。因急腹痛四日,于1959年5月6日求治。无热,初起呕吐频频,均为胃内容物。现仅见干呕,渴欲饮水,饮后而吐,因此病人畏惧饮水。大便已三日不解,小便一日内点滴全无。精神萎顿,唇干舌绛,被黄燥苔,口喷臭气,上腹部膨胀如鼓,腹硬拒按,脐下有一黄瓜状物,压痛明显。听诊:隆起处时金属音及水过气声发生,发生时剧烈绞痛,呼号甚惨。面色苍白,头汗淋漓,四肢厥冷,脉弦紧数。诊为“肠梗阻”,《外台秘要》列为“关格”嘱住院开刀。因病人家境困难,年老病重,无法开刀,为处一方:
生军15克 芒硝15克(冲服) 厚朴9克 枳实9克 蒌仁30克(细捣) 法半夏9克。煎药两碗。
服第一碗,本未呕,因饮水作呛,呕出大半。又缓服第二碗,病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮,其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块,然后稀便,腹部大舒松。夜半,病人饥饿索食,喝稀粥一碗入睡,后调理而愈。
分析:这个病人大便三日未解,小便一日内点滴全无,已处于无尿状态,是急性肾衰了。舌绛,脉弦紧数。用大承气汤后病人最终痊愈。足以证明大便小便都不通时,治大便。
242条 病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。
如果仔细分析,可以归纳为,病人小便不利,有燥屎,宜大承气汤。很显然,没有提到用利尿药。
再来学习翟竹亭医案一则。
少白族叔,年七十余,同时患疫,误治失下,遂大渴饮水,心胸胀满,谵语狂躁,小便赤涩,大便闭结。少白邀余往诊。诊得六脉洪大有力,此应下实证。余告少白曰:“此当用大承气汤。”少白面有惊色,遂云:“老人岂敢攻乎?”余应之曰:“《内经》云:‘有故无殒,亦无殒也。’倘惜老人,岂不误事?”遂投一帖。半日许,方下躁粪五六枚,粘滞秽物,约有斗余。至夜病减六七。后改用四物汤加减,以培根本,服五帖,得自汗,旬日平复。
大承气汤
大黄15克 厚朴12克 芒硝12克 枳实10克 水煎服。
加减四物汤
当归12克 黄芩6克 白芍10克 生地10克 麦冬10克 玄参6克 知母6克 连翘10克 柴胡10克 陈皮6克 金银花10克 木通3克 花粉6克 甘草6克 水煎服。
眉批
当下不下误者甚多,不当下竟误下者,亦甚多,若以年老不敢下,更姑息误事。君见证明确,处方决然。所谓心欲小而胆欲大者,此也。
[评语]
“大渴饮水,心胸胀满,谵语狂躁,小便赤涩,大便闭结”,显系阳明燥结证。前人总结三承气汤的指征为:痞、满、实、燥俱备,大承气汤主之;痞满实而不燥者,小承气汤主之;燥实而不痞满者,调胃承气汤主之。此例具有痞、满(心胸胀满)、实、燥(谵语狂躁,溲赤便闭)四症,且脉洪大有力,大承气汤应为对证之方。患者家属对泻药有虑,翟氏引用《素问·六元正纪大论》语:“有故无殒,亦无殒也。”原文是论及妇人妊娠有疾,用药物是否对胎儿有碍。此“故”字,是指病痛而言;前一个“无殒”,是不损伤人的正气;后一个“无殒”,是指对胎儿亦无损害。翟氏引用此句,有点欠妥,到可以理解为:用大承气汤不会损伤脾胃之气,亦不会损伤老人的元气。
分析:
病人七十多岁了,大渴饮水(肯定是想喝冷水)心胸胀满,谵语狂躁,小便赤涩,(小便红,小便量少)大便闭结(大便不通)六脉洪大有力(实证),病人用大承气汤后诸证均减,说明小便问题也解决了。这个医案再次证明了大小便都不通时治大便。
仍旧学习翟竹亭医案:
郭外王庄村罗连喜,于三月间染疫,服某医药五六帖不效。邀余时,病已半月,但见目睛突出眼眶二寸余,凶甚。合家惊恐。诊其脉洪滑实大,问起小便,点滴如火,大便闭结六七日,日夜饮冷水十余碗。知是火毒上升,无处放泄,以至目睛外露。若不抽薪,何以解焚?遂用:
大承气汤:
芒硝24克 大黄45克 枳实21克 厚朴21克 。加黄连15克 黄芩24克。
投一剂,大便解二次,病势脉象不衰。又投一剂,泻下四五次,目睛缩入大半,热渴已减。后用二花解毒汤加减,服五帖,鼻衄、战汉齐发。调理月余,方获全功。
加减二花解毒汤:
金银花24克 生地24克 连翘15克 薄荷10克 丹皮15克 栀子10克
石膏15克 川黄柏10克 当归12克 木通6克 玄参15克 甘草10克 水煎服。
【眉批】
此案实证明显,用承气汤甚当。目睛突出,知是火毒上升,无处放泄所致,卓识卓见。
分析:
这个病人,六七天未大便,小便点滴如火,已经接近无尿状态。属于二便均不通,处方用了大承气汤加黄连、黄芩,根本未用利尿药,病人治好了。
学习老医生的经验,就是捷径。内经里说了,小大不利治其标。那么,小大都不利时,治谁呢?内经没有讲。我们学习《伤寒论》,学习名医医案,现在明白了,小大不利治大便。这是很重要的一个原则。大小便同时不通,脉有力时用大承气汤。
我在临床上经常碰到这样的情况。不少有腹水的癌症病人,到最后都是小便少,然后就要命了。
刘某某,男,49岁,胃癌术后,化疗五次,结果腹腔淋巴结转移,大量腹水,在医院输白蛋白,用利尿剂后缓解,但两三天腹水再次增多,最后无奈求中医治疗。
当时病人腹胀严重,吃不下饭,大便干结,舌苔黄厚腻,口臭熏人,幸亏脉尚有力。就处方大承气汤一剂,一剂后大便畅下六七次,小便随之好转,小米粥调养两三天后,又用大承气汤一剂,又大便四五次,小便再次好转。又调养两天后,再用大承气汤一剂,这次只大便两次,小便基本恢复正常。于是改用抗癌中药调理,病情稳定,腹水消失后也再未复发。
今天我们谈了一个重要的治病原则,二便都不通时,治大便,不用管小便