传统脉法班第二次病案学习:病案之一学习分享 咳嗽一例

×医生病案:

一诊:

病人,男, 50+,咳嗽一周。 一周前似外感症状, 没有服药,微咳。近两天加重,干咳无痰,夜里咳嗽明显,无痰, 无恶寒,无发热,无口渴, 饮食可, 二便正常。 一年前腹部手术后, 偶尔腹胀。 西医拍肺片检查,未见异常。近期家中装修,比较劳累。


脉诊:


病机

分析:

如果不看舌, 浮缓脉, 应该是太阳中风。革涩,精虚阴虚。

结脉,说明阳也不足。由于受舌的影响,脉也有“革“明显, 考虑阴虚外感, 初诊来看,并没有用药,但病人病情逐渐持续性加重,

表征不明显,就是干咳,想到了伤寒论:大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。遂予麦门冬汤加减。一剂药,咳嗽似乎好一点点,结脉消失。

三诊

正好在其他微信学习群讨论凭舌用药,从舌象看,阴虚,建议处方:麦冬地黄甘草玄参丹皮杏仁桑叶大枣党参五味子麦芽桃仁。一剂。服后当晚咳嗽更厉害,夜里咳嗽 感觉肺都要咳嗽出来了,结脉又出现。


白天电话, 说早上又喝一杯药, 大便两次, 第二次是水泻, 腹胀,考虑是药方不对,嘱病人暂停旧方,改方麦门冬汤加桂枝,白芍加减。晚上服后,没有什么变化,还是咳嗽。但是结脉没有了。


四诊:

再考虑:从舌上看,明显的阴虚。 脉也是革明显, 阴血不足。不过病人说舌从小就这样。用了养阴清肺止咳都没有见效,应该还是辨证不对。再分析:革脉:只注意了营虚。 革是弦合芤,仲景曰: 弦则为寒,芤则为 虚, 虚寒相傳,此名曰革。 主病: 芤弦相合脉寒虚。


病人右关部革,说明脾寒,中寒。寸浮缓,洪,说明有瘀热。

病人咳嗽起病虽然是外感引起,但是中寒导致的肝气不升,肺气不降,上热下寒,寒热错杂。


依据上面的的分析,给予半夏泻心汤。


一剂药后, 咳嗽明显减轻,能平卧入睡,夜里和凌晨虽然还有咳嗽, 但只是一两声,就停止了, 不再是那种痉挛性的咳嗽,咳嗽的声音也没有那么高亢,十几天头一次在床上睡到早上,以前半夜咳嗽醒后, 就沙发上坐着,连葛优躺都不成。


唐医生分析:

×医生其实对脉象已经有把握了,该收集的脉诊信息已经基本都收集到,根据脉诊结果,病人的虚寒很明显,但是对自己的脉诊还没有信心,被舌像给误导,舌诊:光而无苔,因此初诊时认为是阴虚,所以使用了养阴药治疗。实际上从脉象上看,病人虽然主诉是咳嗽,但是病机是以脾胃虚寒为主,因此进行养阴的治疗当然是错误的治疗了,给脾胃虚寒的病人使用养阴药,只会加重病情。

为什么该病人晚上睡觉的时候咳嗽加重?实际上,该病人的咳嗽相当于西医诊断的胃酸返流性的咳嗽,是因为脾胃虚寒,升降失常,胃气上逆而引起的咳嗽,因此一躺下咳嗽就加重,夜里尤甚。因此当×医生后来经过对脉诊的再分析,使用了调理脾胃的“半夏泻心汤”,从核心病机,脾胃虚寒入手治疗以后,咳嗽就明显减轻了。


在该病案中,脉诊的结果,揭示了一个更根本的病机,防止医生被舌像误导,实际上,大家不要以为,脾胃虚寒的病人,舌苔就一定会白腻,临床上也会出现例如这个病例里的舌像光滑的情况。有了脉诊的指引,医生就会更少一些受不客观因素的影响,见咳嗽,只想咳嗽的片面治疗,而是更针对核心病机的治疗了。