问诊单

2018-06-07 23:15 楼主
一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
嗓子一直有痰感觉咳不出,睡觉时觉得更厉害。阴囊潮湿,性欲低下、阳痿、早泄,尿尿有时刺痛。心脏区域有时会疼痛,夜晚多梦,有点盗汗,睡觉中有时身体会突然抽动。脾气比较急躁,有时会头一紧紧的痛。口气比较大,经常口腔溃疡,注意力不集中,浑身无力。长期血压偏低,窦缓。

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
存在长期手淫的习惯,缺乏锻炼,天天开车很长时间。患病好几年了

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
急性阑尾炎穿孔,做过切除手术。现在有甲状腺结节,前列腺结节。

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
任XX,男,33岁,技术工程师,已婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
175cm,63kg,瘦 面色偏白 油

籍贯: 联系:
山东

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
阳痿早泄,勃起一下,就软下去了。经常头痛,喉咙有痰咳不出,口腔溃疡

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
心电图正常,b超显示甲状腺结节跟前列腺结节。

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
最近看过中医,开的补肾阳的药,喝了一副上火严重,口腔溃疡,有点风热感冒,遂停药。

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
急性阑尾炎穿孔,甲状腺结节,前列腺结节,慢性肠炎
2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?


3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
偏内向,脾气暴躁,易发怒生气,

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
不吸烟,少喝酒,甜食吃的不多

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
最近喝了一副中药,有些上火风热感冒了。平常脸跟前胸出汗多,但是四肢比较凉,有点畏寒。

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
出汗在脸,前胸,手心有出汗。脸跟前胸一般是上午,晚上有时盗汗,醒来后前胸很多汗,感觉都是汗水。不发烧

3、头痛,头晕?


4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
经常觉得四肢乏力、浑身无力,比较容易犯困

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便偏黄,晚上次数频繁,有时尿道口会痛。大便有时便秘,不便秘时略稀

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量正常,爱吃肉,辣凉,胃没有不舒服,口干,口苦(早起时经常酸苦),饮水不多,

7、胸闷、心悸、气短与否?
有时胸闷,心脏区域疼痛

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
耳鸣,鼻塞

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
不失眠,多梦,嗜睡。熬夜比较多

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤正常(黄),无肿胀,不发痒,有点干燥

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
后续上传

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
无(上次的中医大夫给我写的好像是脉弦细,略数)

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?


2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?


3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?


七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
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2018-06-07 23:40 2楼
早上上传舌苔图
2018-06-08 08:37 3楼
2018-06-08 09:21 4楼
肝郁、痰凝、血瘀。
2018-06-08 19:11 5楼
痰湿壅盛,宗筋阻滞
燥湿健脾利水,舒肝理气通络
苍术15 黄柏6 川牛膝15 炒米仁30 陈皮10 半夏10 炒白术15 茯苓20 猪苓15 泽泻10
香附15 郁金12 莪术15 三棱12 鸡血藤30 甘草5
七剂 水煎服,一日一剂分二次服用
供参考
2018-06-08 21:31 6楼
心脏区域有时会疼痛 ,是剑突下面,还是心脏?如果是心脏,很严重了。早上,下午生姜泻心汤,晚上猪苓汤合栝蒌薤白半夏汤。
2018-06-08 22:52 7楼
梦回杏林 说:
肝郁、痰凝、血瘀。
老师,有何方子可参考下吗?继续下去是不是容易甲亢啊?谢谢
2018-06-08 22:53 8楼
山峰1 说:
心脏区域有时会疼痛 ,是剑突下面,还是心脏?如果是心脏,很严重了。早上,下午生姜泻心汤,晚上猪苓汤合栝蒌薤白半夏汤。
谢谢啊,大概就在乳头靠胸中间的那个地方。
2018-06-08 22:55 9楼
我去面诊看看也成啊
2018-06-08 23:09 10楼
两月前之前有位大夫帮我开的方,大家看下是否合适。黄连5,黄岑15,桔梗10,炙甘草15,黄柏10,干姜15,党参15,贝母15,茯苓20,猪苓15,泽泻10。可能当时与现在的症状有所不同了,当时喝了五付,后来那位大夫当时让我不要再去找他看了,我便没过去,确实路途远些的。
2018-06-09 06:19 11楼
sunnyrmt 说:
谢谢啊,大概就在乳头靠胸中间的那个地方。
这个是檀中位置,很严重了。你可能已经是轻度冠心病了。用手按剑突下面,胃的部位,按上去痛吗?按着是否感觉不得劲?
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