推荐 中医人生 一书 以下的截取的一段摘录

我在使用肾气丸时,依据是 仲景提出的‘少腹不仁’、‘小腹拘急’两种腹证来辨证。在临床诊察时,可有三种 情况:其一是,少腹部失去感觉而麻痹;其二是,少腹部的腹直肌紧张;其三是, 沿着腹壁皮下正中线,可触及铅笔芯样的东西,清代张振鉴在《厘正按摩要术》中 明确地说:‘脐之上下任脉见者,胀大如箸,为脾肾虚。’日本汉方家大冢敬节在 《汉方诊疗丢典》中也阐述了这一腹证,提出‘正中芯’这一新的名称,其述说更 为具体:‘有的正中芯,从跻上贯穿到脐下……有的仅限于脐上才有。只见于脐下 的正中芯,是运用八味丸的指征。’言之凿凿。老年人小便失禁如出现此典型腹证, 依证首选肾气丸,它是治愈该症的关键。肾气丸是以补肾阳为主、内寓阴阳并补的 方剂,在日本,被列为治疗老年病的第一汉方。在中国,有人畏附子、肉桂的辛热 而踌躇再三,其实大可不必。因为在方中附子、肉桂的用量仅为地黄的八分之一, 符合《内经》‘少火生气’的精神,只要辨证无误,疗效可靠。腹证的诊察极为重 要,腹证虽属局部的症状和体征,但却反映了整体功能状态的健病表现,因而针对 以腹证为主体的治法,可以产生对整体、全身的补偏救弊作用。”

瓜蒌瞿麦丸出自《金匮 要略》,以瓜蒌根、茯苓、怀山药、附子、翟麦五药组成,《医宗金鉴》谓此方‘亦 肾气丸之变制也’。它对于口渴、小便难忍、经常失禁的老年人有积累性疗效。我 使用此方治疗与其方证相对应的病人,疗效还好。但是停药以后,病症又会慢慢地 复发。我后来给皮肤白、肌肉肥胖松软而四肢麻痹的病人加入黄芪桂枝五物汤;肌 肉肥胖松软而汗多、浮肿的病人加人防己黄芪汤。对于这一类肌肉肥胖松软的老年 人,如果有口渴、小便难忍、经常失禁等症状就在瓜蒌瞿麦丸中加人大剂量的黄芪一味,取得了明显的效果。

这一次与张丰先生的交谈,使我懂得经方医师不要限于几个常用的《伤寒论》 中的核心方,在进一步熟悉《金匮》方证的基础上,还要深人学习《千金》《外 台》以及后世一些效方、验方,不断地拓宽自己使用方证的范围。

瓜蒌瞿麦丸方的命名大有讲究, 虽然方中栝楼根的用量不是最大,但是仲景以它来命名,并摆在首位是别有一番深 意。汉方家邨井袍编著的《药征续编•栝楼根》的按语中明确地指出:‘栝楼根者, 盖兼治口中燥渴及黏者。然是非栝楼根一味之主治也,合用而后见其妙。’我的理 解是,瓜蒌根治口中燥渴的药征在方证中即使不是主证,但也是不可低估的。我临 床上遇见小便失禁病人如果口不燥渴使用瓜蒌瞿麦丸方效果就不好

我在临床上遇见的 类似情况也证实了这一点。还有就是腹部冷也是瓜蒌瞿麦丸方证中重要的症状。 我后来使用瓜蒌瞿麦丸方加黄芪这个方剂,临床治疗肌肉虚胖老年人的小便失 禁病症有较好的疗效。决定疗效的重要因素有三个:一是方证相对应,如口渴、汗 多、尿难忍、腹中冷、脉不实等;二是体质相对应,如肤白、虚胖、腹肌软等;三 是高龄病人疗效要差一些,要有长期治疗的准备,如果有反复,还要继续诊治。我 老母亲83岁时也患此病,她服用此方也有效,但是不巩固。她89岁那年,我受邀 参加南京经方会议,听了李发枝教授的报告,其中也讲到膀胱综合征的小便失禁可 以使用瓜蒌瞿麦丸方,但是他的这个方中除了加大剂量的黄芪之外,还加了升麻。 会议结束回来后,我给老母亲开的方子中就加上升麻10g,服用后,有明显的进步

五积散:
本方以腰冷痛、腰股挛急、上 热下寒、小腹痛四症为目标,但也不限于此四症’;在《餐英馆疗治杂话》中指出 五积散以‘面热足寒’为诊治标准。陈先生的脉症非常类似,可以使用五积散。” 我就把张丰先生拟好的五积散写在处方上,先服7帖以观察服用后的效果。
“你要记住。”张丰先生在我的旁边耳提面命,“诊治疾病时至少以‘临床方 证-体质方证’的框架两相审视,于‘辨证与辨人’的理念中各守分寸。”

最近我诊治了一个胸痛一年的病人。”我说,“病人名字叫夏成舫,近50岁, 中等而壮实,神色暗红而有油垢,食欲不佳,舌下静脉紫暗,舌苔白厚而腻,脉象 平缓,腹部时时胀满,按之腹肌紧张。西医检查没有发现任何异常,认为是神经性 或者心理性的胸痛。我认为是《金匮》的肝着病,投以旋覆花汤,服后有效,原方 不变,连服十二帖病人就不来了,托人带话来,说自己的胸痛已经治愈。过了一个 月,病人又一次上门,述说自己虽然胸痛没有复发,但是其他诸症依然存在,特别
是食欲不佳与舌苔白厚而腻是多年的老毛病,问我能否一并给予治疗。我马上想到 这是平胃散证,非常自信地给他开了一个平胃散的处方,五帖,服后没有什么进展, 我认为病的时间已经很长,只能徐徐图之。于是原方继服十帖,然而食欲不佳、腹 部胀满与舌苔白厚却依然如故,所以百思不得其解。”
介绍了病人的情况以后,我对张丰先生说:“老张,我想请你一起会诊一下 好吗?”
张丰先生欣然地答应了我的请求。
夏成舫就住在附近,我叫人带话过去,请他过来一趟。
过了不久,夏成舫穿着一身卡其布中山装、戴着一顶陈旧不堪的干部帽出现了。 他朴素的外表下呈现出固执与耿直。张丰先生从头到尾对病人做了一次仔细的诊察 以后,就叫病人先行回去了。
“老张,问题在哪里?”病人一走,我就问。
“这个病人与平胃散证貌合神离,特别是神色和腹证与平胃散不甚符合。”张丰 先生说。
神色和腹证的诊察,不在汪阿姨所说的平胃散证的范围之内,所以我没有引起
注意。
“汪阿姨所说的平胃散证的主症是舌苔白厚而腻、食欲不佳和脘腹胀满。”张丰 先生继续说,“她概括得不错,可以作为初学者的方证辨证要点,但是临证时这一 辨证要点还只是一个起点,而不是辨证的终端,因为在处方之前还要进行一次方证 鉴别。在发热的情况下汪阿姨已经把平胃散证与藿香正气丸证、三仁汤证与甘露消 毒丹证等湿温病的核心方证做了鉴别诊断,然而汪阿姨还没有论及在诊治杂病时平 胃散证与其他方证的鉴别。”
“在诊治杂病时平胃散证与其他哪几种方证需要鉴别?”
“平胃散证在诊治杂病时起码要与厚朴生姜半夏甘草人参汤、香砂六君子汤以 及藿香正气丸证进行方证鉴别。”
“如何鉴别?”
“平胃散证与厚朴生姜半夏甘草人参汤和香砂六君子汤都有舌苔白厚而腻、食 欲不佳与脘腹胀满等症状,然而它们之间有实证、虚多实少证与虚证的不同,所以 在神色、脉象与腹证上也会有所区别。”
“具体如何鉴别?”
“平胃散证神色不变,脉象与腹证不虚;厚朴生姜半夏甘草人参汤证神色稍差, 腹部按之腹肌紧张,然而深压则空虚无力;香砂六君子汤神色不佳,脉象虚弱,腹 部肌肉薄或者按之无力;藿香正气丸证就是平胃散证再出现呕吐、泻痢等症状。”


“这个病人的腹证按之腹肌紧张我已经感觉到了,然而深压则空虚无力我没有
注意。”
“问题就在这里,所以你屡投平胃散不效。你下次不妨投厚朴生姜半夏甘草人 参汤试试看。”
“好,我就按你的诊治方案给他处方用药。”
那天,张丰先生在我学校里逗留了半天,临走的时候对我说:“夏成舫的脘腹 胀满一案要注意观察,把诊治的病案写好。”
夏成舫服了一帖厚朴生姜半夏甘草人参汤后,叫人带话过来,说这次的中药有 效果。
五天后,夏成舫笑着来复诊了。诊察发现,他的舌苔白厚而腻、食欲不佳与脘 腹胀满等症状明显改善

夏成舫病情的好转使我欣喜不已,这次复诊我就在原方的基础上加大党参的分 量,请他再服一周。
夏成舫把我的处方拿在手上,看了又看,说:“我胸痛一病,你投以旋覆花汤, 服后马上有效。后来我的脘腹胀满一病,你前后投平胃散共十五帖却毫无动静。经 张丰先生会诊后,你改投厚朴生姜半夏甘草人参汤五帖就效如桴鼓,今天你为什么 不守原方,而是加大党参的分量,其中的因果能否与我一说?”
我非常髙兴能够在远离城市的滨海农村中遇见一个如此博学的人才,于是就把 仲景的医学思想与他敞开一谈,并把他病症的方证辨证缘由一一跟他理论一番。
“你的脘腹胀满一病,貌似平胃散证,我开始辨证有误,所以治疗无效。后来 经过张丰先生指点,知道自己胸存成见,诊察不细,把虚实相夹的厚朴生姜半夏甘 草人参汤证误认为湿邪困脾的平胃散证。转方以后方证相对应,所以有效。如今你 邪去正虚,腹肌压去虽然巳经不紧张,然而深压仍然空虚无力,所以原方加大党参 的分量,以求方证与药征更加丝丝人扣。我想药后脘腹胀满症状可能会慢慢地消失, 食欲会进一步地恢复,但是人体也许会更为疲惫,只要你静心养息,就会痊愈。

我认为预先要选择几本汉方著作作为基本教材,思来想去有四本书可以人选。 它们就是奥田谦藏著的《伤寒论阶梯》,龙野一雄著的《中医临证处方人门》,大冢 敬节、矢数道明、清水藤一郎合著的《中医诊疗要览》与大冢敬节著的《临床应用 伤寒论解说》