大黄牡丹汤证的辨治要点 安医生

编辑整理 邢思
导读

大黄牡丹汤的临床应用一是凭寒热的特殊证型,即安老师总结的“乍热还寒”,再一个就是从脉象上判断,即迟紧者可用,洪数者不可用。这是我们祖先智慧的结晶,掌握不好,实在是愧对先人。






今天先通过一则医案复习一下前些天学过的内容:



一人,患病月余,各种病状逐渐好转,惟口渴时呕,小便不禁,有时而遗。舌绛而苔淡白,脉浮大而数,特来求诊。



有群友回答竹叶石膏汤。对!《伤寒论》第397条:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之”。

竹叶石膏汤方 7味

竹叶二把 石膏一斤 半夏半升(洗) 麦门冬一斤(去心) 人参二两 甘草二两 炙 粳米半斤

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。内粳米。煮米熟汤成。去米。温服一升。



此阳明余热未净,故口渴而呕,热气上灼肺金,治节无权,不能收摄津液,小溲所以不禁而遗也。与竹叶石膏汤三帖,遂霍然而已。



闲话少叙,现在转入正题:



李姓男,50岁,近半个月来,腹中隐隐而痛。胀满不堪,身体乍热还寒,口渴,脉沉滑。他医按风寒、风热服发散药治反转剧。



有人认为是大柴胡汤证,安老师认为好像从症状上还看不出柴胡证来,还得再斟酌一下。病人腹中隐隐而痛,胀满不堪为里实证,身体乍热还寒,口渴,脉沉滑为里有热也,寒热交作可能为化脓。伤寒金匮每一篇的标题都是“辨××病脉证并治”,我们今天这个案,辨的正是“病”——肠痈,此案正是大黄牡丹汤证。



《金匮要略.疮痈肠痈浸淫》第4条:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。”



本案患者身体乍热还寒,通常先发冷发热,继而高热,自然就不再恶寒了,然后持续性高热,腹中大痛;忽然热没有原来高了,腹中也不大痛了,又重新一轮的恶寒发热似感冒,这不是好现象,是身体某处要化脓了。这就是两千年前,我们的祖先所掌握的身体某处化脓的规律,有仲景的条文为证,这个规律掌握得多好!真的令人叹服,也着实令我们汗颜。



“其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。”你看古人的经验:一脉迟紧者,一脉洪数者,两种情况,可能都已化脓了。但鉴于古时人们对脓的认识水平,将大黄牡丹汤分成脉迟紧者,认为脓尚未成,可用;脉洪数者,被认为脓已成,禁用。无论认识的对与不对,但按脉迟紧的适应证应用大黄牡丹皮汤,准错不了!别以为化脓了,脉就该数了,那叫推理。经方辨证最讲客观,绝不是靠瞎推理。(注:大承气汤证往往是脉沉迟,不一定是数脉。)