kele的问诊单

一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
20余年鼻炎或鼻窦炎,96年左右诊断为单侧上颌窦炎,做了开窗手术,效果不好,至今未再进行针对性治疗。不影响嗅觉,但面部、鼻梁周围、眼眶周围一直有压痛的感觉。
经常性目眩头昏脑胀,摇头时感觉脑内有淤血,正头顶感觉肿胀,手指按痛,指甲掐会有长时间痕迹;失眠多梦健忘,眠浅易醒,精神差易累;消化能力差但胃口好,白发多。
小便不利,分叉,晨尿发黄,异味大,白天因饮水较多,颜色正常,但仍有不利的感觉,阴囊潮湿,痒。大便很少正常,塘泄、粘滞,经常有便意。有早泄症状,时间较短(6-10min)左右。
2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
从小身体较弱,易感冒,有长时间手淫史,饮食也不正常。
3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
除鼻炎外,高中时期有神经衰弱病史,无其他重大疾病。
二、基本个人信息
姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
曹X,男,40岁,已婚
身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
172cm,77kg,偏胖,感觉面色发黑
籍贯: 联系:
浙江。 邮箱:785046871@qq.com
三、现病史
1、发病情况,因何发病,多长时间?
精神不好,感觉缺乏调理。不太信任西医,希望能从中医方面得到系统的知道。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
无
3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
无
四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
无

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
无。

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,偶尔性急,爱生闷气

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
不吸烟,喜酒,但不嗜酒。
五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
有点畏寒
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
额头汗多,面部、颈部、上半身易出汗。
3、头痛,头晕?
经常性
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
经常觉得四肢乏力、浑身无力。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便不成形、粘滞、拉不干净,小便频,多为白色,较少发黄。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量正常,喜食肉,常感觉胃胀不消化;早晨嘴发苦,痰发红,有时有硬块,白天正常。
7、胸闷、心悸、气短与否?
无胸闷,心悸有;气短有,常呼吸时鼻部痛,有眩晕感觉
8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
无;除感冒外,很少有鼻塞,嗅觉也正常。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠,多梦,易醒。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤正常(黑),脚步有轻微肿胀,后跟易发酸;头发油腻,白发多,最近易掉。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
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12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
感觉较有利,缓沉。