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内科病咨询 云云云的问诊单

云云云

普通会员
一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
失眠多梦,每一两小时一醒,一晚醒五六次,多是梦中醒来,入睡正常,醒后还能很快入睡。
心悸,有时伴有胸闷气短,有时心跳比平时快十几下,左胸或左胁不适,晚上心跳快时无法入睡。
胀痛,左胁腋下到肋骨,前胸后背靠近左胁处胀或胀痛,位置游走不定,时有时无,时轻时重。
盗汗,脖子,前胸和后背上半部,右边汗比左边多些。时有时无,时轻时重,轻时微汗,重时内衣稍湿。
有时头晕,坐卧后起立短时间眼前发黑头晕。
唇干,有时口干,口干时想喝水。

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
今年工作压力大,经常熬夜,刚结婚房事也有些频繁。七月初工作上出了些棘手的问题,一连几天精神紧张,之后开始易醒,心悸心跳快,特别口渴,症状时轻时重,九月初又出现胁痛盗汗。发病至今三个月。

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?


二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
杜云,男,34岁,已婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
身高 :180CM 体重 :60KG 胖瘦:偏瘦,肚子上有些肉 面色:黄

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
长期睡觉做梦,梦记得特别清楚,但没有过失眠问题。这次易醒三个月。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
心电图,胸部CT,血象化验,全部正常,血压正常。诊断为失眠,植物神经紊乱。

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
七月初看西医,易醒吃安眠药两周无效,心悸心跳快吃降心跳的阻断剂,五天后症状缓解,停药。

之后看中医,第一位开酸枣仁汤加针灸,针灸当晚心悸心跳快很厉害,之后心悸频繁,药吃了一周没效果。第二位诊断阴虚火旺,开滋阴清热药,五天无效果,胃难受便溏停药。第三位诊断心脾两虚痰湿,开归脾汤合香砂六君汤,吃了四周,第一周后不再有心跳快,心悸也很少,躺下能睡三四个小时,后面还是一两小时一醒,一晚醒三四次,但之后无进一步改善。后该中医停诊,让吃归脾丸和香砂六君丸调理。

九月初因为工作又连续两天精神紧张,之后连日左胁胀痛,位置游移不定,有时心悸,又回到一晚醒五六次,还开始出现盗汗。吃归脾丸,香砂六君丸和加味逍遥丸,没什么效果。上周看第四位中医。诊断为肝郁脾虚。第一诊,柴胡12,白芍10,陈皮12,川芎10,枳壳10,香附10,姜半夏10,茯苓15,炒枣仁30,浮小麦30,灸甘草6。吃五剂后,左胁胀痛明显缓解,基本无心悸,但易醒盗汗无改善。第二诊,柴胡12,白芍12,陈皮10,川芎10,枳壳10,香附10,姜半夏10,茯苓15,白术12,党参12,黄芪6,炒枣仁30,远志10,木香6,生龙骨15,生牡蛎15,灸甘草6,大枣15,生姜10。吃第一剂当晚易醒加重,不到一小时一醒,每次醒都盗汗。前天吃第二剂,夜里第一次醒来后心悸,心跳又快十几下,无法入睡。昨晚第一次醒后心悸,心跳不快,之后醒五六次,没有盗汗。昨天和今天白天心跳不快,左胁有时胀或胀痛,感觉头晕口干加重。

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?


2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?


3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,容易紧张,最近有时感觉焦躁

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
无烟酒史,喜甜食

五、中医四诊情况


1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒
目前盗汗后偶尔后背微冷。睡觉时偶尔短时间燥热。
长期冬天手脚冷,特别是脚底冷。手脚以外不怕冷。不怕热。

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
目前脖子,前胸后背上半部盗汗,时有时无,量时多时少,右边比左边汗多些。
长期夏天吃饭或运动后脖子前胸后背出大汗,出汗后皮肤冰凉。
手心不出汗,脚易易出汗,手脚心不发热。

3、头痛,头晕?
失眠后有时头晕,坐卧起立后短时间眼前发黑头晕

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?

失眠后起床常感小腿乏力,后背酸乏,一般过了中午就不乏力

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一般一两次,有时四五次,量一般,成形软便,沾手纸,棕黄色或深棕色
小便四五次,量一般,色发黄

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
食欲一般,饭量一般。目前饮食比较清淡,喜甜食。
饭后常嗳气,有时胃胀或感觉食道有东西堵。
喝水后也有嗳气,有时喝水后觉得水停在胃里不舒服,喜热饮。
唇干。有时口干,口不苦。
平时不怎么喝水,也不渴,口干时有些想喝水。

7、胸闷、心悸、气短与否?
失眠后有时心悸,偶尔伴有胸闷气短。

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?



9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
长期多梦,梦记得很清晰,但一直一觉睡六七个小时,以前没有过失眠。目前一两小时一醒,多是梦中醒来。
以前从不白天睡觉,失眠以后觉得精力差,有时白天睡几十分钟。

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
发黄,偶尔起座疮,不发痒,油脂多。

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?

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12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
左右脉搏白天正常时都65次左右。
第三位中医断滑脉,第四位中医断弦滑脉。
自己试了试感觉是
左右寸关尺轻取都有,重取更强。
左手关轻取跳动明显,最有力,尺次之,寸较弱,尺比寸关细。
右手关较有力,尺寸次之,力度一般,两处差不多,尺比寸关细。

本地中医老看不好,麻烦各位老师看一下,用什么药好,不胜感谢。
 

dangouseboy

声名鹊起
你这个情况还稍微简单些,那个医生方开的不错,第二方的问题出在黄芪,虽然有龙骨牡蛎沉降,但是没用,还是把虚热带上去了。你这种人就是下焦太虚,不能用升提。只要在第一方稍微改下,就能缓解你容易醒的问题。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,陈皮3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子5,灸甘草4,砂仁3。
3剂
 

云云云

普通会员
你这个情况还稍微简单些,那个医生方开的不错,第二方的问题出在黄芪,虽然有龙骨牡蛎沉降,但是没用,还是把虚热带上去了。你这种人就是下焦太虚,不能用升提。只要在第一方稍微改下,就能缓解你容易醒的问题。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,陈皮3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子5,灸甘草4,砂仁3。
3剂
Dangouseboy老师,再麻烦您一下,请问您药方里的砂仁需要后下吗,多谢。
 

ht09p6o

普通会员
看舌相 应该是 湿热在肝胆。肝胆湿热,热扰心神。
所以,第一个处方 疏肝解郁 , 吃了有效,第二个处方 带有补药,立马加重,因为湿热在内,必不能补。

其实 就是 个
柴芩温胆汤 加减。
盗汗问题 用单方解决就行,五倍子为末,贴敷肚脐
如果你认为我分析得对,需要调理,可以扫描我的二维码。如果你认为我分析得对,需要调理,可以扫描我的二维码。.jpg
 

云云云

普通会员
你这个情况还稍微简单些,那个医生方开的不错,第二方的问题出在黄芪,虽然有龙骨牡蛎沉降,但是没用,还是把虚热带上去了。你这种人就是下焦太虚,不能用升提。只要在第一方稍微改下,就能缓解你容易醒的问题。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,陈皮3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子5,灸甘草4,砂仁3。
3剂
老师,放假期间还要麻烦您,不好意思。今早3剂药已吃完,目前情况如下。

睡眠:入睡正常,多梦,第一到第三晚还是醒五六次,一两小时一醒,醒了能很快再入睡。第四晚一次睡了四个多小时,后半夜醒的比较频繁,有四五次。起床后的疲劳感比之前稍轻。

胁痛:起床后早上和晚饭前后感觉左腋下到左肋间不适,胀或胀痛,位置游移,时轻时重,时有时无。早晚喝药一两小时后不适感明显减轻或消失。今早感觉比前两天轻。

心悸:第一和第二晚夜间醒后翻身时能感觉到心跳,过十几秒就感不到了。第一和第二天上午有些心悸心跳快。偶尔左胸有一点胀痛,位置游移。今早没有心悸心跳快。

盗汗:第一和第三晚稍有盗汗。

头晕:减轻,偶尔头晕,起立眼前发黑也轻一些。

唇干:减轻,口干有时还有,口干时想喝水。

胃胀:明显减轻,饭后不胃胀或胀感很轻,很少嗳气。

寒热:夜间盗汗后后背微冷,白天偶尔觉得头顶前半部微冷。

乏力:稍有减轻。

饮食:食欲饭量无变化,这三天经常饭前和睡觉前觉得有点饿,以前到了吃饭时也不觉得饿。饮水量无变化。

大便:量有所增加,便比之前软一些,还是成形软便,棕褐色,一日二三次。

小便:无变化,色发黄。

其他:第一晚凌晨梦遗一次,之前禁欲一个月,期间无遗精。

舌苔:
IMG_20181002_083631.jpgIMG_20181002_083945.jpg

晚饭后舌苔
IMG_20181002_193616.jpg

麻烦老师指点下面如何用药,不胜感谢。
 
最后修改:

dangouseboy

声名鹊起
老师,放假期间还要麻烦您,不好意思。今早3剂药已吃完,目前情况如下。

睡眠:入睡正常,多梦,第一到第三晚还是醒五六次,一两小时一醒,醒了能很快再入睡。第四晚一次睡了四个多小时,后半夜醒的比较频繁,有四五次。起床后的疲劳感比之前稍轻。

胁痛:起床后早上和晚饭前后感觉左腋下到左肋间不适,胀或胀痛,位置游移,时轻时重,时有时无。早晚喝药一两小时后不适感明显减轻或消失。今早感觉比前两天轻。

心悸:第一和第二晚夜间醒后翻身时能感觉到心跳,过十几秒就感不到了。第一和第二天上午有些心悸心跳快。偶尔左胸有一点胀痛,位置游移。今早没有心悸心跳快。

盗汗:第一和第三晚稍有盗汗。

头晕:减轻,偶尔头晕,起立眼前发黑也轻一些。

唇干:减轻,口干有时还有,口干时想喝水。

胃胀:明显减轻,饭后不胃胀或胀感很轻,很少嗳气。

寒热:夜间盗汗后后背微冷,白天偶尔觉得头顶前半部微冷。

乏力:稍有减轻。

饮食:食欲饭量无变化,这三天经常饭前和睡觉前觉得有点饿,以前到了吃饭时也不觉得饿。饮水量无变化。

大便:量有所增加,便比之前软一些,还是成形软便,棕褐色,一日二三次。

小便:无变化,色发黄。

其他:第一晚凌晨梦遗一次,之前禁欲一个月,期间无遗精。

舌苔:
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晚饭后舌苔
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麻烦老师指点下面如何用药,不胜感谢。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子4,灸甘草4,砂仁3,夏枯草6,丹皮6,焦栀子3
 

中医那些事

声名远扬
舌质淡,舌体大,苔薄白,舌上滑。
失眠多梦,胁肋胀痛,心悸,心下痞。
阳不入阴,痰湿为患,治则潜阳入阴,和解少阳,化痰除湿。
生龙骨 生牡蛎 清半夏 炒白术 黄连 黄芩 茯苓 桂枝 炙甘草 白芍 川楝子 当归 生地 香附 生姜
 

云云云

普通会员
舌质淡,舌体大,苔薄白,舌上滑。
失眠多梦,胁肋胀痛,心悸,心下痞。
阳不入阴,痰湿为患,治则潜阳入阴,和解少阳,化痰除湿。
生龙骨 生牡蛎 清半夏 炒白术 黄连 黄芩 茯苓 桂枝 炙甘草 白芍 川楝子 当归 生地 香附 生姜
多谢老师指点。
 

云云云

普通会员
看舌相 应该是 湿热在肝胆。肝胆湿热,热扰心神。
所以,第一个处方 疏肝解郁 , 吃了有效,第二个处方 带有补药,立马加重,因为湿热在内,必不能补。

其实 就是 个
柴芩温胆汤 加减。
盗汗问题 用单方解决就行,五倍子为末,贴敷肚脐
如果你认为我分析得对,需要调理,可以扫描我的二维码。浏览附件92657
多谢老师指点。
 

dangouseboy

声名鹊起
舌质淡,舌体大,苔薄白,舌上滑。
失眠多梦,胁肋胀痛,心悸,心下痞。
阳不入阴,痰湿为患,治则潜阳入阴,和解少阳,化痰除湿。
生龙骨 生牡蛎 清半夏 炒白术 黄连 黄芩 茯苓 桂枝 炙甘草 白芍 川楝子 当归 生地 香附 生姜
有生地的话,白术足够能祛湿吗,反而会增湿吧
 

云云云

普通会员
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子4,灸甘草4,砂仁3,夏枯草6,丹皮6,焦栀子3
老师,又麻烦您。今早3剂药已吃完,目前情况如下。

睡眠:入睡正常,多梦,醒后还能很快入睡。第一晚一两小时一醒,第二晚一次睡三小时,之后一两小时一醒。昨晚睡眠不太好,一两小时一醒,每次醒后或觉得左胁胀,或有些心慌,但心跳不快,再入睡所需时间较长,今早起来比较疲劳。

胁痛:早上和晚饭前后左胁不适感的程度和持续时间都比之前减轻。昨晚睡前右胁有些一阵阵的刺痛感,时间十来分钟,夜里和今早无。

心悸:已无心悸心跳快。有时感觉有些气短,左边鼻孔不通气,左耳膜堵,闭嘴时能听见心跳声。

盗汗:每晚都稍有盗汗。

头晕:偶尔头晕,起立后眼前还发黑。

唇干:有时下嘴唇干,偶尔口渴,口渴时想喝水。

胃胀:饭后不胃胀,较少嗳气。

寒热:夜间盗汗后后背两侧肩胛骨的位置稍冷。白天头顶前半中央一块经常觉得发凉,手摸温度正常。

乏力:无明显变化,后背脊柱两侧的肌肉有时有些酸痛,今早小腿乏力比较明显。

饮食:食欲饭量无变化。

大便:量比以前减少,成形软便,颜色更深,棕黑色,一日二次。

小便:次数量无变化,色发黄,有几次颜色更深,深黄色。

痰:之前基本无痰,这几天偶尔有痰,稀白,量很少,吐出来的大部分是口水。

舌苔:今早刷牙前照片
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麻烦老师指点,不胜感谢。
 
最后修改:

dangouseboy

声名鹊起
老师,又麻烦您。今早3剂药已吃完,目前情况如下。

睡眠:入睡正常,多梦,醒后还能很快入睡。第一晚一两小时一醒,第二晚一次睡三小时,之后一两小时一醒。昨晚睡眠不太好,一两小时一醒,每次醒后或觉得左胁胀,或有些心慌,但心跳不快,再入睡所需时间较长,今早起来比较疲劳。

胁痛:早上和晚饭前后左胁不适感的程度和持续时间都比之前减轻。昨晚睡前右胁有些一阵阵的刺痛感,时间十来分钟,夜里和今早无。

心悸:已无心悸心跳快。有时感觉有些气短,左边鼻孔不通气,左耳膜堵,闭嘴时能听见心跳声。

盗汗:每晚都稍有盗汗。

头晕:偶尔头晕,起立后眼前还发黑。

唇干:有时下嘴唇干,偶尔口渴,口渴时想喝水。

胃胀:饭后不胃胀,较少嗳气。

寒热:夜间盗汗后后背两侧肩胛骨的位置稍冷。白天头顶前半中央一块经常觉得发凉,手摸温度正常。

乏力:无明显变化,后背脊柱两侧的肌肉有时有些酸痛,今早小腿乏力比较明显。

饮食:食欲饭量无变化。

大便:量比以前减少,成形软便,颜色更深,棕黑色,一日二次。

小便:次数量无变化,色发黄,有几次颜色更深,深黄色。

痰:之前基本无痰,这几天偶尔有痰,稀白,量很少,吐出来的大部分是口水。

舌苔:今早刷牙前照片
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麻烦老师指点,不胜感谢。
盗汗是更厉害还是少了?脚冷有改善吗?我加重清热药反而好像更容易醒,还是相火易动,不能随便清火。气虚去掉枳壳
柴胡6,赤芍6,蝉蜕3,丹参10,香附6,制鳖甲9,青蒿4,玉竹9,生甘草4,砂仁3,焦栀子3,连翘3
 

云云云

普通会员
盗汗是更厉害还是少了?脚冷有改善吗?我加重清热药反而好像更容易醒,还是相火易动,不能随便清火。气虚去掉枳壳
柴胡6,赤芍6,蝉蜕3,丹参10,香附6,制鳖甲9,青蒿4,玉竹9,生甘草4,砂仁3,焦栀子3,连翘3
多谢老师。情况没说清楚,不好意思。盗汗量比上次吃药时稍多些,一般第一次醒时盗汗明显,后面再醒时汗就比较少了。这几天脚不怎么冷,比以前好。
 
最后修改:

云云云

普通会员
盗汗是更厉害还是少了?脚冷有改善吗?我加重清热药反而好像更容易醒,还是相火易动,不能随便清火。气虚去掉枳壳
柴胡6,赤芍6,蝉蜕3,丹参10,香附6,制鳖甲9,青蒿4,玉竹9,生甘草4,砂仁3,焦栀子3,连翘3
老师您好,这么快又来麻烦您,实在抱歉。这次的药吃了2剂,感觉不太好,目前情况如下。

睡眠:变差。入睡正常,多梦。前晚三小时醒了,醒后左胁感觉很胀,过了一个多小时入睡,后面一两小时一醒。昨晚两小时醒了,还是左胁胀,两个小时左右入睡,后面一两小时一醒。早上起来比以前更疲劳。

胁痛:起床后早上左胁胀痛和之前差不多,晚上比以前轻,只是感觉胀。早晚喝药之后不适感消失。夜里第一次醒后胀痛感比以前加重,影响入睡。

心悸:好转。无心悸心跳快,基本无气短。夜里醒后有时能感觉到心跳。

盗汗:稍好。前晚无盗汗,昨晚盗汗和之前差不多。

头晕:起床后头比较沉,应该和休息不好有关系。

唇干:稍好。

胃胀:昨天喝药一两小时后稍有胃胀,嗳气有所增加。

寒热:昨晚盗汗后没感觉冷。头顶中央一块感觉凉的现象也比之前减少。手脚不怎么冷。

乏力:这两天坐的时间长了后背和左腰有些酸疼。

饮食:食欲饭量无变化,饭前一两小时感觉比较饿。

大便:不太成形,比以前粘,棕黄或棕黑,一日二三次。

小便:量次数无变化,颜色比之前浅,淡黄色。

痰:偶尔有痰,稀白,量很少,吐出来的大部分是口水。

其他:这两天开车听到按喇叭声和突然遇见人时老是吓一跳。

舌苔:今天白天舌头两侧有时有两条唾液的竖线。
早上舌照
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晚饭后舌照
感觉舌尖红点下午和晚上比较明显,还有今天晚上注意到舌头左边好像多了几个黑点。
IMG_20181008_191634.jpg

给您添麻烦,十分抱歉。
 

dangouseboy

声名鹊起
老师您好,这么快又来麻烦您,实在抱歉。这次的药吃了2剂,感觉不太好,目前情况如下。

睡眠:变差。入睡正常,多梦。前晚三小时醒了,醒后左胁感觉很胀,过了一个多小时入睡,后面一两小时一醒。昨晚两小时醒了,还是左胁胀,两个小时左右入睡,后面一两小时一醒。早上起来比以前更疲劳。

胁痛:起床后早上左胁胀痛和之前差不多,晚上比以前轻,只是感觉胀。早晚喝药之后不适感消失。夜里第一次醒后胀痛感比以前加重,影响入睡。

心悸:好转。无心悸心跳快,基本无气短。夜里醒后有时能感觉到心跳。

盗汗:稍好。前晚无盗汗,昨晚盗汗和之前差不多。

头晕:起床后头比较沉,应该和休息不好有关系。

唇干:稍好。

胃胀:昨天喝药一两小时后稍有胃胀,嗳气有所增加。

寒热:昨晚盗汗后没感觉冷。头顶中央一块感觉凉的现象也比之前减少。手脚不怎么冷。

乏力:这两天坐的时间长了后背和左腰有些酸疼。

饮食:食欲饭量无变化,饭前一两小时感觉比较饿。

大便:不太成形,比以前粘,棕黄或棕黑,一日二三次。

小便:量次数无变化,颜色比之前浅,淡黄色。

痰:偶尔有痰,稀白,量很少,吐出来的大部分是口水。

其他:这两天开车听到按喇叭声和突然遇见人时老是吓一跳。

舌苔:今天白天舌头两侧有时有两条唾液的竖线。
早上舌照
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晚饭后舌照
感觉舌尖红点下午和晚上比较明显,还有今天晚上注意到舌头左边好像多了几个黑点。
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给您添麻烦,十分抱歉。
舌尖有红点,热往上走了。那我换种思路吧。
桂枝6,赤芍6,生姜5,大枣8,炙甘草4,生龙骨9,生牡蛎9,丹参6,巴戟天3
 

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