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内科病咨询 云云云的问诊单

#1
一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
失眠多梦,每一两小时一醒,一晚醒五六次,多是梦中醒来,入睡正常,醒后还能很快入睡。
心悸,有时伴有胸闷气短,有时心跳比平时快十几下,左胸或左胁不适,晚上心跳快时无法入睡。
胀痛,左胁腋下到肋骨,前胸后背靠近左胁处胀或胀痛,位置游走不定,时有时无,时轻时重。
盗汗,脖子,前胸和后背上半部,右边汗比左边多些。时有时无,时轻时重,轻时微汗,重时内衣稍湿。
有时头晕,坐卧后起立短时间眼前发黑头晕。
唇干,有时口干,口干时想喝水。

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
今年工作压力大,经常熬夜,刚结婚房事也有些频繁。七月初工作上出了些棘手的问题,一连几天精神紧张,之后开始易醒,心悸心跳快,特别口渴,症状时轻时重,九月初又出现胁痛盗汗。发病至今三个月。

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?


二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
杜云,男,34岁,已婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
身高 :180CM 体重 :60KG 胖瘦:偏瘦,肚子上有些肉 面色:黄

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
长期睡觉做梦,梦记得特别清楚,但没有过失眠问题。这次易醒三个月。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
心电图,胸部CT,血象化验,全部正常,血压正常。诊断为失眠,植物神经紊乱。

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
七月初看西医,易醒吃安眠药两周无效,心悸心跳快吃降心跳的阻断剂,五天后症状缓解,停药。

之后看中医,第一位开酸枣仁汤加针灸,针灸当晚心悸心跳快很厉害,之后心悸频繁,药吃了一周没效果。第二位诊断阴虚火旺,开滋阴清热药,五天无效果,胃难受便溏停药。第三位诊断心脾两虚痰湿,开归脾汤合香砂六君汤,吃了四周,第一周后不再有心跳快,心悸也很少,躺下能睡三四个小时,后面还是一两小时一醒,一晚醒三四次,但之后无进一步改善。后该中医停诊,让吃归脾丸和香砂六君丸调理。

九月初因为工作又连续两天精神紧张,之后连日左胁胀痛,位置游移不定,有时心悸,又回到一晚醒五六次,还开始出现盗汗。吃归脾丸,香砂六君丸和加味逍遥丸,没什么效果。上周看第四位中医。诊断为肝郁脾虚。第一诊,柴胡12,白芍10,陈皮12,川芎10,枳壳10,香附10,姜半夏10,茯苓15,炒枣仁30,浮小麦30,灸甘草6。吃五剂后,左胁胀痛明显缓解,基本无心悸,但易醒盗汗无改善。第二诊,柴胡12,白芍12,陈皮10,川芎10,枳壳10,香附10,姜半夏10,茯苓15,白术12,党参12,黄芪6,炒枣仁30,远志10,木香6,生龙骨15,生牡蛎15,灸甘草6,大枣15,生姜10。吃第一剂当晚易醒加重,不到一小时一醒,每次醒都盗汗。前天吃第二剂,夜里第一次醒来后心悸,心跳又快十几下,无法入睡。昨晚第一次醒后心悸,心跳不快,之后醒五六次,没有盗汗。昨天和今天白天心跳不快,左胁有时胀或胀痛,感觉头晕口干加重。

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?


2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?


3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,容易紧张,最近有时感觉焦躁

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
无烟酒史,喜甜食

五、中医四诊情况


1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒
目前盗汗后偶尔后背微冷。睡觉时偶尔短时间燥热。
长期冬天手脚冷,特别是脚底冷。手脚以外不怕冷。不怕热。

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
目前脖子,前胸后背上半部盗汗,时有时无,量时多时少,右边比左边汗多些。
长期夏天吃饭或运动后脖子前胸后背出大汗,出汗后皮肤冰凉。
手心不出汗,脚易易出汗,手脚心不发热。

3、头痛,头晕?
失眠后有时头晕,坐卧起立后短时间眼前发黑头晕

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?

失眠后起床常感小腿乏力,后背酸乏,一般过了中午就不乏力

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一般一两次,有时四五次,量一般,成形软便,沾手纸,棕黄色或深棕色
小便四五次,量一般,色发黄

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
食欲一般,饭量一般。目前饮食比较清淡,喜甜食。
饭后常嗳气,有时胃胀或感觉食道有东西堵。
喝水后也有嗳气,有时喝水后觉得水停在胃里不舒服,喜热饮。
唇干。有时口干,口不苦。
平时不怎么喝水,也不渴,口干时有些想喝水。

7、胸闷、心悸、气短与否?
失眠后有时心悸,偶尔伴有胸闷气短。

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?



9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
长期多梦,梦记得很清晰,但一直一觉睡六七个小时,以前没有过失眠。目前一两小时一醒,多是梦中醒来。
以前从不白天睡觉,失眠以后觉得精力差,有时白天睡几十分钟。

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
发黄,偶尔起座疮,不发痒,油脂多。

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?

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12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
左右脉搏白天正常时都65次左右。
第三位中医断滑脉,第四位中医断弦滑脉。
自己试了试感觉是
左右寸关尺轻取都有,重取更强。
左手关轻取跳动明显,最有力,尺次之,寸较弱,尺比寸关细。
右手关较有力,尺寸次之,力度一般,两处差不多,尺比寸关细。

本地中医老看不好,麻烦各位老师看一下,用什么药好,不胜感谢。
 
#2
你这个情况还稍微简单些,那个医生方开的不错,第二方的问题出在黄芪,虽然有龙骨牡蛎沉降,但是没用,还是把虚热带上去了。你这种人就是下焦太虚,不能用升提。只要在第一方稍微改下,就能缓解你容易醒的问题。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,陈皮3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子5,灸甘草4,砂仁3。
3剂
 
#4
你这个情况还稍微简单些,那个医生方开的不错,第二方的问题出在黄芪,虽然有龙骨牡蛎沉降,但是没用,还是把虚热带上去了。你这种人就是下焦太虚,不能用升提。只要在第一方稍微改下,就能缓解你容易醒的问题。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,陈皮3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子5,灸甘草4,砂仁3。
3剂
Dangouseboy老师,再麻烦您一下,请问您药方里的砂仁需要后下吗,多谢。
 

ht09p6o

普通会员
#7
看舌相 应该是 湿热在肝胆。肝胆湿热,热扰心神。
所以,第一个处方 疏肝解郁 , 吃了有效,第二个处方 带有补药,立马加重,因为湿热在内,必不能补。

其实 就是 个
柴芩温胆汤 加减。
盗汗问题 用单方解决就行,五倍子为末,贴敷肚脐
如果你认为我分析得对,需要调理,可以扫描我的二维码。 如果你认为我分析得对,需要调理,可以扫描我的二维码。.jpg
 
#8
你这个情况还稍微简单些,那个医生方开的不错,第二方的问题出在黄芪,虽然有龙骨牡蛎沉降,但是没用,还是把虚热带上去了。你这种人就是下焦太虚,不能用升提。只要在第一方稍微改下,就能缓解你容易醒的问题。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,陈皮3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子5,灸甘草4,砂仁3。
3剂
老师,放假期间还要麻烦您,不好意思。今早3剂药已吃完,目前情况如下。

睡眠:入睡正常,多梦,第一到第三晚还是醒五六次,一两小时一醒,醒了能很快再入睡。第四晚一次睡了四个多小时,后半夜醒的比较频繁,有四五次。起床后的疲劳感比之前稍轻。

胁痛:起床后早上和晚饭前后感觉左腋下到左肋间不适,胀或胀痛,位置游移,时轻时重,时有时无。早晚喝药一两小时后不适感明显减轻或消失。今早感觉比前两天轻。

心悸:第一和第二晚夜间醒后翻身时能感觉到心跳,过十几秒就感不到了。第一和第二天上午有些心悸心跳快。偶尔左胸有一点胀痛,位置游移。今早没有心悸心跳快。

盗汗:第一和第三晚稍有盗汗。

头晕:减轻,偶尔头晕,起立眼前发黑也轻一些。

唇干:减轻,口干有时还有,口干时想喝水。

胃胀:明显减轻,饭后不胃胀或胀感很轻,很少嗳气。

寒热:夜间盗汗后后背微冷,白天偶尔觉得头顶前半部微冷。

乏力:稍有减轻。

饮食:食欲饭量无变化,这三天经常饭前和睡觉前觉得有点饿,以前到了吃饭时也不觉得饿。饮水量无变化。

大便:量有所增加,便比之前软一些,还是成形软便,棕褐色,一日二三次。

小便:无变化,色发黄。

其他:第一晚凌晨梦遗一次,之前禁欲一个月,期间无遗精。

舌苔:
IMG_20181002_083631.jpg IMG_20181002_083945.jpg

晚饭后舌苔
IMG_20181002_193616.jpg

麻烦老师指点下面如何用药,不胜感谢。
 
最后修改:
#9
老师,放假期间还要麻烦您,不好意思。今早3剂药已吃完,目前情况如下。

睡眠:入睡正常,多梦,第一到第三晚还是醒五六次,一两小时一醒,醒了能很快再入睡。第四晚一次睡了四个多小时,后半夜醒的比较频繁,有四五次。起床后的疲劳感比之前稍轻。

胁痛:起床后早上和晚饭前后感觉左腋下到左肋间不适,胀或胀痛,位置游移,时轻时重,时有时无。早晚喝药一两小时后不适感明显减轻或消失。今早感觉比前两天轻。

心悸:第一和第二晚夜间醒后翻身时能感觉到心跳,过十几秒就感不到了。第一和第二天上午有些心悸心跳快。偶尔左胸有一点胀痛,位置游移。今早没有心悸心跳快。

盗汗:第一和第三晚稍有盗汗。

头晕:减轻,偶尔头晕,起立眼前发黑也轻一些。

唇干:减轻,口干有时还有,口干时想喝水。

胃胀:明显减轻,饭后不胃胀或胀感很轻,很少嗳气。

寒热:夜间盗汗后后背微冷,白天偶尔觉得头顶前半部微冷。

乏力:稍有减轻。

饮食:食欲饭量无变化,这三天经常饭前和睡觉前觉得有点饿,以前到了吃饭时也不觉得饿。饮水量无变化。

大便:量有所增加,便比之前软一些,还是成形软便,棕褐色,一日二三次。

小便:无变化,色发黄。

其他:第一晚凌晨梦遗一次,之前禁欲一个月,期间无遗精。

舌苔:
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晚饭后舌苔
浏览附件92667

麻烦老师指点下面如何用药,不胜感谢。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子4,灸甘草4,砂仁3,夏枯草6,丹皮6,焦栀子3
 
#11
舌质淡,舌体大,苔薄白,舌上滑。
失眠多梦,胁肋胀痛,心悸,心下痞。
阳不入阴,痰湿为患,治则潜阳入阴,和解少阳,化痰除湿。
生龙骨 生牡蛎 清半夏 炒白术 黄连 黄芩 茯苓 桂枝 炙甘草 白芍 川楝子 当归 生地 香附 生姜
 
#12
舌质淡,舌体大,苔薄白,舌上滑。
失眠多梦,胁肋胀痛,心悸,心下痞。
阳不入阴,痰湿为患,治则潜阳入阴,和解少阳,化痰除湿。
生龙骨 生牡蛎 清半夏 炒白术 黄连 黄芩 茯苓 桂枝 炙甘草 白芍 川楝子 当归 生地 香附 生姜
多谢老师指点。
 
#13
看舌相 应该是 湿热在肝胆。肝胆湿热,热扰心神。
所以,第一个处方 疏肝解郁 , 吃了有效,第二个处方 带有补药,立马加重,因为湿热在内,必不能补。

其实 就是 个
柴芩温胆汤 加减。
盗汗问题 用单方解决就行,五倍子为末,贴敷肚脐
如果你认为我分析得对,需要调理,可以扫描我的二维码。 浏览附件92657
多谢老师指点。
 
#14
舌质淡,舌体大,苔薄白,舌上滑。
失眠多梦,胁肋胀痛,心悸,心下痞。
阳不入阴,痰湿为患,治则潜阳入阴,和解少阳,化痰除湿。
生龙骨 生牡蛎 清半夏 炒白术 黄连 黄芩 茯苓 桂枝 炙甘草 白芍 川楝子 当归 生地 香附 生姜
有生地的话,白术足够能祛湿吗,反而会增湿吧
 
#16
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子4,灸甘草4,砂仁3,夏枯草6,丹皮6,焦栀子3
老师,又麻烦您。今早3剂药已吃完,目前情况如下。

睡眠:入睡正常,多梦,醒后还能很快入睡。第一晚一两小时一醒,第二晚一次睡三小时,之后一两小时一醒。昨晚睡眠不太好,一两小时一醒,每次醒后或觉得左胁胀,或有些心慌,但心跳不快,再入睡所需时间较长,今早起来比较疲劳。

胁痛:早上和晚饭前后左胁不适感的程度和持续时间都比之前减轻。昨晚睡前右胁有些一阵阵的刺痛感,时间十来分钟,夜里和今早无。

心悸:已无心悸心跳快。有时感觉有些气短,左边鼻孔不通气,左耳膜堵,闭嘴时能听见心跳声。

盗汗:每晚都稍有盗汗。

头晕:偶尔头晕,起立后眼前还发黑。

唇干:有时下嘴唇干,偶尔口渴,口渴时想喝水。

胃胀:饭后不胃胀,较少嗳气。

寒热:夜间盗汗后后背两侧肩胛骨的位置稍冷。白天头顶前半中央一块经常觉得发凉,手摸温度正常。

乏力:无明显变化,后背脊柱两侧的肌肉有时有些酸痛,今早小腿乏力比较明显。

饮食:食欲饭量无变化。

大便:量比以前减少,成形软便,颜色更深,棕黑色,一日二次。

小便:次数量无变化,色发黄,有几次颜色更深,深黄色。

痰:之前基本无痰,这几天偶尔有痰,稀白,量很少,吐出来的大部分是口水。

舌苔:今早刷牙前照片
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麻烦老师指点,不胜感谢。
 
最后修改:
#17
老师,又麻烦您。今早3剂药已吃完,目前情况如下。

睡眠:入睡正常,多梦,醒后还能很快入睡。第一晚一两小时一醒,第二晚一次睡三小时,之后一两小时一醒。昨晚睡眠不太好,一两小时一醒,每次醒后或觉得左胁胀,或有些心慌,但心跳不快,再入睡所需时间较长,今早起来比较疲劳。

胁痛:早上和晚饭前后左胁不适感的程度和持续时间都比之前减轻。昨晚睡前右胁有些一阵阵的刺痛感,时间十来分钟,夜里和今早无。

心悸:已无心悸心跳快。有时感觉有些气短,左边鼻孔不通气,左耳膜堵,闭嘴时能听见心跳声。

盗汗:每晚都稍有盗汗。

头晕:偶尔头晕,起立后眼前还发黑。

唇干:有时下嘴唇干,偶尔口渴,口渴时想喝水。

胃胀:饭后不胃胀,较少嗳气。

寒热:夜间盗汗后后背两侧肩胛骨的位置稍冷。白天头顶前半中央一块经常觉得发凉,手摸温度正常。

乏力:无明显变化,后背脊柱两侧的肌肉有时有些酸痛,今早小腿乏力比较明显。

饮食:食欲饭量无变化。

大便:量比以前减少,成形软便,颜色更深,棕黑色,一日二次。

小便:次数量无变化,色发黄,有几次颜色更深,深黄色。

痰:之前基本无痰,这几天偶尔有痰,稀白,量很少,吐出来的大部分是口水。

舌苔:今早刷牙前照片
浏览附件92687 浏览附件92688

麻烦老师指点,不胜感谢。
盗汗是更厉害还是少了?脚冷有改善吗?我加重清热药反而好像更容易醒,还是相火易动,不能随便清火。气虚去掉枳壳
柴胡6,赤芍6,蝉蜕3,丹参10,香附6,制鳖甲9,青蒿4,玉竹9,生甘草4,砂仁3,焦栀子3,连翘3
 
#18
盗汗是更厉害还是少了?脚冷有改善吗?我加重清热药反而好像更容易醒,还是相火易动,不能随便清火。气虚去掉枳壳
柴胡6,赤芍6,蝉蜕3,丹参10,香附6,制鳖甲9,青蒿4,玉竹9,生甘草4,砂仁3,焦栀子3,连翘3
多谢老师。情况没说清楚,不好意思。盗汗量比上次吃药时稍多些,一般第一次醒时盗汗明显,后面再醒时汗就比较少了。这几天脚不怎么冷,比以前好。
 
最后修改:
#19
盗汗是更厉害还是少了?脚冷有改善吗?我加重清热药反而好像更容易醒,还是相火易动,不能随便清火。气虚去掉枳壳
柴胡6,赤芍6,蝉蜕3,丹参10,香附6,制鳖甲9,青蒿4,玉竹9,生甘草4,砂仁3,焦栀子3,连翘3
老师您好,这么快又来麻烦您,实在抱歉。这次的药吃了2剂,感觉不太好,目前情况如下。

睡眠:变差。入睡正常,多梦。前晚三小时醒了,醒后左胁感觉很胀,过了一个多小时入睡,后面一两小时一醒。昨晚两小时醒了,还是左胁胀,两个小时左右入睡,后面一两小时一醒。早上起来比以前更疲劳。

胁痛:起床后早上左胁胀痛和之前差不多,晚上比以前轻,只是感觉胀。早晚喝药之后不适感消失。夜里第一次醒后胀痛感比以前加重,影响入睡。

心悸:好转。无心悸心跳快,基本无气短。夜里醒后有时能感觉到心跳。

盗汗:稍好。前晚无盗汗,昨晚盗汗和之前差不多。

头晕:起床后头比较沉,应该和休息不好有关系。

唇干:稍好。

胃胀:昨天喝药一两小时后稍有胃胀,嗳气有所增加。

寒热:昨晚盗汗后没感觉冷。头顶中央一块感觉凉的现象也比之前减少。手脚不怎么冷。

乏力:这两天坐的时间长了后背和左腰有些酸疼。

饮食:食欲饭量无变化,饭前一两小时感觉比较饿。

大便:不太成形,比以前粘,棕黄或棕黑,一日二三次。

小便:量次数无变化,颜色比之前浅,淡黄色。

痰:偶尔有痰,稀白,量很少,吐出来的大部分是口水。

其他:这两天开车听到按喇叭声和突然遇见人时老是吓一跳。

舌苔:今天白天舌头两侧有时有两条唾液的竖线。
早上舌照
IMG_20181008_071318.jpg

晚饭后舌照
感觉舌尖红点下午和晚上比较明显,还有今天晚上注意到舌头左边好像多了几个黑点。
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给您添麻烦,十分抱歉。
 
#20
老师您好,这么快又来麻烦您,实在抱歉。这次的药吃了2剂,感觉不太好,目前情况如下。

睡眠:变差。入睡正常,多梦。前晚三小时醒了,醒后左胁感觉很胀,过了一个多小时入睡,后面一两小时一醒。昨晚两小时醒了,还是左胁胀,两个小时左右入睡,后面一两小时一醒。早上起来比以前更疲劳。

胁痛:起床后早上左胁胀痛和之前差不多,晚上比以前轻,只是感觉胀。早晚喝药之后不适感消失。夜里第一次醒后胀痛感比以前加重,影响入睡。

心悸:好转。无心悸心跳快,基本无气短。夜里醒后有时能感觉到心跳。

盗汗:稍好。前晚无盗汗,昨晚盗汗和之前差不多。

头晕:起床后头比较沉,应该和休息不好有关系。

唇干:稍好。

胃胀:昨天喝药一两小时后稍有胃胀,嗳气有所增加。

寒热:昨晚盗汗后没感觉冷。头顶中央一块感觉凉的现象也比之前减少。手脚不怎么冷。

乏力:这两天坐的时间长了后背和左腰有些酸疼。

饮食:食欲饭量无变化,饭前一两小时感觉比较饿。

大便:不太成形,比以前粘,棕黄或棕黑,一日二三次。

小便:量次数无变化,颜色比之前浅,淡黄色。

痰:偶尔有痰,稀白,量很少,吐出来的大部分是口水。

其他:这两天开车听到按喇叭声和突然遇见人时老是吓一跳。

舌苔:今天白天舌头两侧有时有两条唾液的竖线。
早上舌照
浏览附件92700

晚饭后舌照
感觉舌尖红点下午和晚上比较明显,还有今天晚上注意到舌头左边好像多了几个黑点。
浏览附件92701

给您添麻烦,十分抱歉。
舌尖有红点,热往上走了。那我换种思路吧。
桂枝6,赤芍6,生姜5,大枣8,炙甘草4,生龙骨9,生牡蛎9,丹参6,巴戟天3
 

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