云云云的问诊单

2018-09-27 22:34 楼主
一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
失眠多梦,每一两小时一醒,一晚醒五六次,多是梦中醒来,入睡正常,醒后还能很快入睡。
心悸,有时伴有胸闷气短,有时心跳比平时快十几下,左胸或左胁不适,晚上心跳快时无法入睡。
胀痛,左胁腋下到肋骨,前胸后背靠近左胁处胀或胀痛,位置游走不定,时有时无,时轻时重。
盗汗,脖子,前胸和后背上半部,右边汗比左边多些。时有时无,时轻时重,轻时微汗,重时内衣稍湿。
有时头晕,坐卧后起立短时间眼前发黑头晕。
唇干,有时口干,口干时想喝水。

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
今年工作压力大,经常熬夜,刚结婚房事也有些频繁。七月初工作上出了些棘手的问题,一连几天精神紧张,之后开始易醒,心悸心跳快,特别口渴,症状时轻时重,九月初又出现胁痛盗汗。发病至今三个月。

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?


二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
杜云,男,34岁,已婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
身高 :180CM 体重 :60KG 胖瘦:偏瘦,肚子上有些肉 面色:黄

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
长期睡觉做梦,梦记得特别清楚,但没有过失眠问题。这次易醒三个月。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
心电图,胸部CT,血象化验,全部正常,血压正常。诊断为失眠,植物神经紊乱。

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
七月初看西医,易醒吃安眠药两周无效,心悸心跳快吃降心跳的阻断剂,五天后症状缓解,停药。

之后看中医,第一位开酸枣仁汤加针灸,针灸当晚心悸心跳快很厉害,之后心悸频繁,药吃了一周没效果。第二位诊断阴虚火旺,开滋阴清热药,五天无效果,胃难受便溏停药。第三位诊断心脾两虚痰湿,开归脾汤合香砂六君汤,吃了四周,第一周后不再有心跳快,心悸也很少,躺下能睡三四个小时,后面还是一两小时一醒,一晚醒三四次,但之后无进一步改善。后该中医停诊,让吃归脾丸和香砂六君丸调理。

九月初因为工作又连续两天精神紧张,之后连日左胁胀痛,位置游移不定,有时心悸,又回到一晚醒五六次,还开始出现盗汗。吃归脾丸,香砂六君丸和加味逍遥丸,没什么效果。上周看第四位中医。诊断为肝郁脾虚。第一诊,柴胡12,白芍10,陈皮12,川芎10,枳壳10,香附10,姜半夏10,茯苓15,炒枣仁30,浮小麦30,灸甘草6。吃五剂后,左胁胀痛明显缓解,基本无心悸,但易醒盗汗无改善。第二诊,柴胡12,白芍12,陈皮10,川芎10,枳壳10,香附10,姜半夏10,茯苓15,白术12,党参12,黄芪6,炒枣仁30,远志10,木香6,生龙骨15,生牡蛎15,灸甘草6,大枣15,生姜10。吃第一剂当晚易醒加重,不到一小时一醒,每次醒都盗汗。前天吃第二剂,夜里第一次醒来后心悸,心跳又快十几下,无法入睡。昨晚第一次醒后心悸,心跳不快,之后醒五六次,没有盗汗。昨天和今天白天心跳不快,左胁有时胀或胀痛,感觉头晕口干加重。

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?


2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?


3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,容易紧张,最近有时感觉焦躁

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
无烟酒史,喜甜食

五、中医四诊情况


1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒
目前盗汗后偶尔后背微冷。睡觉时偶尔短时间燥热。
长期冬天手脚冷,特别是脚底冷。手脚以外不怕冷。不怕热。

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
目前脖子,前胸后背上半部盗汗,时有时无,量时多时少,右边比左边汗多些。
长期夏天吃饭或运动后脖子前胸后背出大汗,出汗后皮肤冰凉。
手心不出汗,脚易易出汗,手脚心不发热。

3、头痛,头晕?
失眠后有时头晕,坐卧起立后短时间眼前发黑头晕

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?

失眠后起床常感小腿乏力,后背酸乏,一般过了中午就不乏力

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一般一两次,有时四五次,量一般,成形软便,沾手纸,棕黄色或深棕色
小便四五次,量一般,色发黄

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
食欲一般,饭量一般。目前饮食比较清淡,喜甜食。
饭后常嗳气,有时胃胀或感觉食道有东西堵。
喝水后也有嗳气,有时喝水后觉得水停在胃里不舒服,喜热饮。
唇干。有时口干,口不苦。
平时不怎么喝水,也不渴,口干时有些想喝水。

7、胸闷、心悸、气短与否?
失眠后有时心悸,偶尔伴有胸闷气短。

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?



9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
长期多梦,梦记得很清晰,但一直一觉睡六七个小时,以前没有过失眠。目前一两小时一醒,多是梦中醒来。
以前从不白天睡觉,失眠以后觉得精力差,有时白天睡几十分钟。

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
发黄,偶尔起座疮,不发痒,油脂多。

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?





12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
左右脉搏白天正常时都65次左右。
第三位中医断滑脉,第四位中医断弦滑脉。
自己试了试感觉是
左右寸关尺轻取都有,重取更强。
左手关轻取跳动明显,最有力,尺次之,寸较弱,尺比寸关细。
右手关较有力,尺寸次之,力度一般,两处差不多,尺比寸关细。

本地中医老看不好,麻烦各位老师看一下,用什么药好,不胜感谢。
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2018-09-29 07:18 2楼
你这个情况还稍微简单些,那个医生方开的不错,第二方的问题出在黄芪,虽然有龙骨牡蛎沉降,但是没用,还是把虚热带上去了。你这种人就是下焦太虚,不能用升提。只要在第一方稍微改下,就能缓解你容易醒的问题。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,陈皮3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子5,灸甘草4,砂仁3。
3剂
2018-09-29 07:48 3楼
Dangouseboy老师,非常感谢您的回复。鞠躬感谢。
2018-09-29 10:02 4楼
dangouseboy 说:
你这个情况还稍微简单些,那个医生方开的不错,第二方的问题出在黄芪,虽然有龙骨牡蛎沉降,但是没用,还是把虚热带上去了。你这种人就是下焦太虚,不能用升提。只要在第一方稍微改下,就能缓解你容易醒的问题。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,陈皮3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子5,灸甘草4,砂仁3。
3剂
Dangouseboy老师,再麻烦您一下,请问您药方里的砂仁需要后下吗,多谢。
2018-09-29 10:17 5楼
云云云 说:
Dangouseboy老师,再麻烦您一下,请问您药方里的砂仁需要后下吗,多谢。
不需要
2018-09-29 10:42 6楼
dangouseboy 说:
不需要
Dangouseboy老师,感谢您的回复。我服药后,再向您汇报效果。
2018-09-30 22:19 7楼
看舌相 应该是 湿热在肝胆。肝胆湿热,热扰心神。
所以,第一个处方 疏肝解郁 , 吃了有效,第二个处方 带有补药,立马加重,因为湿热在内,必不能补。

其实 就是 个
柴芩温胆汤 加减。
盗汗问题 用单方解决就行,五倍子为末,贴敷肚脐
如果你认为我分析得对,需要调理,可以扫描我的二维码。
2018-10-02 07:28 8楼
dangouseboy 说:
你这个情况还稍微简单些,那个医生方开的不错,第二方的问题出在黄芪,虽然有龙骨牡蛎沉降,但是没用,还是把虚热带上去了。你这种人就是下焦太虚,不能用升提。只要在第一方稍微改下,就能缓解你容易醒的问题。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,陈皮3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子5,灸甘草4,砂仁3。
3剂
老师,放假期间还要麻烦您,不好意思。今早3剂药已吃完,目前情况如下。

睡眠:入睡正常,多梦,第一到第三晚还是醒五六次,一两小时一醒,醒了能很快再入睡。第四晚一次睡了四个多小时,后半夜醒的比较频繁,有四五次。起床后的疲劳感比之前稍轻。

胁痛:起床后早上和晚饭前后感觉左腋下到左肋间不适,胀或胀痛,位置游移,时轻时重,时有时无。早晚喝药一两小时后不适感明显减轻或消失。今早感觉比前两天轻。

心悸:第一和第二晚夜间醒后翻身时能感觉到心跳,过十几秒就感不到了。第一和第二天上午有些心悸心跳快。偶尔左胸有一点胀痛,位置游移。今早没有心悸心跳快。

盗汗:第一和第三晚稍有盗汗。

头晕:减轻,偶尔头晕,起立眼前发黑也轻一些。

唇干:减轻,口干有时还有,口干时想喝水。

胃胀:明显减轻,饭后不胃胀或胀感很轻,很少嗳气。

寒热:夜间盗汗后后背微冷,白天偶尔觉得头顶前半部微冷。

乏力:稍有减轻。

饮食:食欲饭量无变化,这三天经常饭前和睡觉前觉得有点饿,以前到了吃饭时也不觉得饿。饮水量无变化。

大便:量有所增加,便比之前软一些,还是成形软便,棕褐色,一日二三次。

小便:无变化,色发黄。

其他:第一晚凌晨梦遗一次,之前禁欲一个月,期间无遗精。

舌苔:


晚饭后舌苔


麻烦老师指点下面如何用药,不胜感谢。
2018-10-03 08:04 9楼
云云云 说:
老师,放假期间还要麻烦您,不好意思。今早3剂药已吃完,目前情况如下。

睡眠:入睡正常,多梦,第一到第三晚还是醒五六次,一两小时一醒,醒了能很快再入睡。第四晚一次睡了四个多小时,后半夜醒的比较频繁,有四五次。起床后的疲劳感比之前稍轻。

胁痛:起床后早上和晚饭前后感觉左腋下到左肋间不适,胀或胀痛,位置游移,时轻时重,时有时无。早晚喝药一两小时后不适感明显减轻或消失。今早感觉比前两天轻。

心悸:第一和第二晚夜间醒后翻身时能感觉到心跳,过十几秒就感不到了。第一和第二天上午有些心悸心跳快。偶尔左胸有一点胀痛,位置游移。今早没有心悸心跳快。

盗汗:第一和第三晚稍有盗汗。

头晕:减轻,偶尔头晕,起立眼前发黑也轻一些。

唇干:减轻,口干有时还有,口干时想喝水。

胃胀:明显减轻,饭后不胃胀或胀感很轻,很少嗳气。

寒热:夜间盗汗后后背微冷,白天偶尔觉得头顶前半部微冷。

乏力:稍有减轻。

饮食:食欲饭量无变化,这三天经常饭前和睡觉前觉得有点饿,以前到了吃饭时也不觉得饿。饮水量无变化。

大便:量有所增加,便比之前软一些,还是成形软便,棕褐色,一日二三次。

小便:无变化,色发黄。

其他:第一晚凌晨梦遗一次,之前禁欲一个月,期间无遗精。

舌苔:
浏览附件92661浏览附件92662

晚饭后舌苔
浏览附件92667

麻烦老师指点下面如何用药,不胜感谢。
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子4,灸甘草4,砂仁3,夏枯草6,丹皮6,焦栀子3
2018-10-03 08:35 10楼
dangouseboy 说:
柴胡6,炒白芍6,蝉蜕3,丹参10,枳壳3,香附6,黄连3,姜半夏6,茯苓15,制首乌8,菟丝子4,灸甘草4,砂仁3,夏枯草6,丹皮6,焦栀子3
多谢老师。
2018-10-03 23:06 11楼
舌质淡,舌体大,苔薄白,舌上滑。
失眠多梦,胁肋胀痛,心悸,心下痞。
阳不入阴,痰湿为患,治则潜阳入阴,和解少阳,化痰除湿。
生龙骨 生牡蛎 清半夏 炒白术 黄连 黄芩 茯苓 桂枝 炙甘草 白芍 川楝子 当归 生地 香附 生姜
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