一篇关于桂枝损阳的文章

刘国栋 说:
24条,服桂枝汤,反烦,刺风池风府。25条,前半部,服桂枝汤,大汗出,脉洪大,用桂枝汤,如前法。26条,大汗出后,烦,脉洪大,用白虎汤。
这几条要连起来。都是出现服药后病情加重。怎么分辨是误,还是药轻病重。临床上确实不好分。但是这个道理要在心里有。25条的如前法,其实是24条的刺风池风府,因为文法上,24条没有如前法,说明25条如果还是只服桂枝汤是不用加这句的。所以用祛风解痉的穴位来解除过剩的阳邪。要是还用桂枝汤,基本上就是26条的结果。这几条都是桂枝汤的不典型证的应对方法,仲景算是给开个思路。各种变方,也算是有本有源。到了28条,兼了饮,所以开始去桂枝了。后世争是该去桂枝还是去芍药,如果从水饮病看,胃气不能降的,都不适合桂枝。29条,这就开始说伏邪病了。凡有伏邪,都需泄下。你可以看29条和30条,病仅有误用桂枝汤,根本没有误下,不可能有表邪内陷,这调胃承气汤下的是哪里来的邪?是本就伏在内的邪气,算是伏饮吧。所以,凡是水饮病痰饮病,湿温病等情况下,没有明显的表证恶寒的情况下,不能温散,这就是仲景的依据。29条说微恶寒就是提示,这些病症看起来像表证,其实是中焦郁滞,营卫不畅,假性表证。所以我以前说这是温病,就是这个道理。临床上很多人就是发烧,发表,烧微微一退,然后又烧。轻轻一泄,马上热退身凉,食欲恢复。

还是刘老师认识深刻!
不过我不认为29条是温病,只是和温病很像。温病的中焦阻隔上下不通,虽然也有上热下寒的情况但是下焦是堵塞所致的假虚寒像,没有很多的阴液去灭上焦的火热,而条文中所说的症状脚挛急是寒性收引的表现。用温还是用清,取决于下焦水湿多于上焦火热还是上焦火热多于下焦水湿。

刘国栋 说:
疾病不是靠猜。临床病人千奇百怪。其实出不了伤寒金匮的范畴。但有时候仲景只是大概说了个简单的方向,后世给出的具体的解决方法。吃透了里边的内在联系,才能治疑难病。我是没希望了。但我希望我的经验能有点用。

刘老师可能过于迷信伤寒了,温病就是跳出了伤寒金匮的范畴,而且复杂的多,只有跳出伤寒金匮的范畴才能看清现在很多疑难病的真相。不敢说全部看清,但是我发现很多疾病都是相互关联的,尤其同一个人身上的多种病症,甚至相反的症状。
当然伤寒是基础,学中医必学伤寒。
虽然温病也用到很多伤寒的方子,但是那只是为了解决局部的症状,温病的治疗需要有很强的整体观,否则一味药物用错就会导致整个处方失效。
伤寒其实我学的不好,是学了温病之后再反过来看伤寒,才发现基本都能看懂了的。

网上搜了不少相关资料,发现众说纷纭,比如宋版《伤寒论》第25条之浅见这篇论文中提到,很多前贤认为25条中没有错漏或讹传之类,强行解释洪大脉仍用桂枝汤是正确的,以是否口渴来定用白虎人参汤还是桂枝汤;一部分人认为条文又误,要改“大”为“浮”,或者在“洪”前加“不”字,这样才能符合使用桂枝汤的逻辑。我在前面提到,如果条文无误(“脉洪大”),按理说,25条不应该与26条重复,那么只有一种可能,那就是阳明还未化燥,只是正在路上,此时可以用桂枝汤(故用”与“字,说明非典型应用)。
还有一种可能,那就是记录传抄有误,25条应该是桂林古本中那样“太阳病,服桂枝汤后,大汗出,脉洪大者,与白虎汤;若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”当然,桂林本的来源也是有疑问的,里面也添加了不少后人增益部分,很难说明这种叙述是否一定就是仲景原文。

kastin 说:
我好奇的是,29条中为何会大汗出,通常桂枝汤令微汗而痊;若大汗反损津液,严重甚至亡阳(此时不能继续用桂枝汤)。脉洪大,若文字流传无误的话,应该是邪在太阳往阳明去的路上,此时还用桂枝汤应该是一种非典型应用(“与”桂枝汤,而典型应用应该用桂枝汤“主之”),即大致判断还在太阳位,故仍用之。
后续说(服用桂枝汤后)若形似疟,日再发,说明风寒正邪交战,互有胜负,故用桂枝二麻黄一汤,这里用的是“宜”,可见更加不确定,因为也可能是往少阳病方向走了(若有汗出,则必解——说明用药对了,否则要进一步找证据验证是否是少阳病)。

29条自汗说明出表虚,更有小便数、心烦(水气气化不够,前面提到自汗,几乎可判断阳虚了),微恶寒、脚挛急,说明津液损失太多,进一步确认是汗出亡阳导致水汽不化,津液缺乏原因。用桂枝汤可化水汽,但它需要消耗阳气来发挥作用,且桂枝会使得津液更缺(这也是桂枝汤中为何要用炙甘草和大枣的原因)。原本亡阳缺津液,故得之便厥、咽中干、烦躁吐逆。干姜甘草汤主要目的还是补津液(顺便补阳)——去桂枝的目的正是如此——见其组方可知,甘草为君,若回复阳气,则应以干姜为君,甚至用还可用附子。可视为炙甘草汤的修改版。用干姜不用生姜就是去其散性,保留温性(桂枝则是散性和生姜一样不能用于表虚,否则自汗出亡阳更甚——这就是所谓的“损阳”的意思)。

说甘草干姜汤是补津液的是不对的,温阳就是温阳,是通过补充局部阳气,用阳气鼓动津液移动而达到体内津液的平衡分布,虽然结果是津液得到补充,但是并不是直接补津液的,津液是体内原有的只是重新分布而已,如果把这个叫做补津液那和滋阴药物如何区分?是会造成混乱,人为的设置学中医路上的障碍!
应该说治疗疾病就是使人体的阴阳平衡,人体缺什么补什么,多什么消减什么!
桂枝更不是损阳,就算是大汗出先损的也是阴液,阳气是附着在阴液上面流失的。概念不弄清楚尤其阴阳的概念,是会走上歧路的。

kastin 说:
网上搜了不少相关资料,发现众说纷纭,比如宋版《伤寒论》第25条之浅见这篇论文中提到,很多前贤认为25条中没有错漏或讹传之类,强行解释洪大脉仍用桂枝汤是正确的,以是否口渴来定用白虎人参汤还是桂枝汤;一部分人认为条文又误,要改“大”为“浮”,或者在“洪”前加“不”字,这样才能符合使用桂枝汤的逻辑。我在前面提到,如果条文无误(“脉洪大”),按理说,25条不应该与26条重复,那么只有一种可能,那就是阳明还未化燥,只是正在路上,此时可以用桂枝汤(故用”与“字,说明非典型应用)。
还有一种可能,那就是记录传抄有误,25条应该是桂林古本中那样“太阳病,服桂枝汤后,大汗出,脉洪大者,与白虎汤;若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”当然,桂林本的来源也是有疑问的,里面也添加了不少后人增益部分,很难说明这种叙述是否一定就是仲景原文。

网上的本来就是众说纷纭,需要自己去分辨。最好是找名家注释再结合自己的体会去解读。

29条:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
这段解释我觉得胡希恕说的比较清晰:

“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也”。这是 头一段,你看他开始就搁个伤寒,伤寒他应该脉浮紧,无汗,反自汗出,这说明他是亡津液了,小便又数,即自汗出小便又数,他这个书说小便数就是小便吃紧呀,就是频数。这个可以与上边参着看,小便不利影响自汗出,本来是桂枝汤证,他变成无汗了。那么这个小便数,它影响自汗出,虽然是伤寒,他小便数,他也汗出,他有这么一个意思在内,这个书上没有明说。这个小便数说明什 么问题呢?大概是胃虚。咱们后世这个医书里有呀,所谓上虚不能治下,这是用五行的方法解释 了,胃属土嘛,土虚不能治水。其实这个有道理,这个胃气虚衰,人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子,脱水那个样子,小便失去收摄,那主要是因为上边胃虚。他这个伤寒本来是应该无汗,由 于津液大量亡失,既自汗出又小便数,所致津液竭于内,后边讲阳明病就知道了。
“自汗出”,汗出多为太过。伤寒没有汗,发汗,发汗使汗出多,也为太过。太过者,阳竭于里,阳也指的津液了,那大便要干,咱们说的脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧,他是虚证,就是虽然十日无大便,无所苦也。所以这个脾约证你不能吃承气汤了,只能吃些麻仁滋脾什么的。他这个病呀就类 似这个情况,他的津液不守,一方面汗自出,一方面小便频数。“心烦”呀,有点胃不和的情景 了。“微恶寒”,你看他搁个“微恶寒”,这个“微恶寒”呀,他说明这个,他虽然冠个伤寒,这个表要解,我们刚才讲了,这个恶寒是太阳病的一个主要征候,所以“脉浮,头项强痛而恶 寒”,“而恶寒”要加重这个恶寒。如果这个表征,这个恶寒很轻很轻的了,这个表要罢。但是这 个心烦,这个里热要升。什么道理呢?就是因为津液丧失。或者此无阳也,不可发汗,这个更不可发汗,所以他说,“反与桂枝汤,欲攻其表”。这时候你再攻表,再让它丧失津液,“此误也”, 这是治疗的错误啊。这是头一段。
还有一个问题我们要重视,这个小便数啊,凡是应该发汗的病,小便数绝不可以发汗。这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。像我们方才讲越婢汤中的那个风水,是水气在表,都可汗出。惟 独小便数者,他有这么一段,他说:“渴而下利,小便数者,皆不可发汗”,这个要注意。这个小 便数呀,大概都是里即虚而津液不守,你再发汗再亡失津液,这个发汗最亡失津液了,这是逆治。 那么,他这段也就是说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证,脉又浮,但是小便数,这个津液亡失以 至脚挛急,而且表证轻微之极了,微恶寒而已呀,这个病在这个时候啊,这个书上后面有,就应该 这个时候吃芍药甘草汤,先治脚挛急观察观察,你看看这里头一点热都没提,他也不发热不什么 的,你吃哪路桂枝汤啊,所以根本就是错误。
“得之便厥,咽中干,烦燥吐逆者,作甘草干姜汤与 之,以复其阳”,这是第二段。 这个药用对了病人好的挺慢,用错了他立竿见影,马上就给你个样看看。不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤,吃了桂枝汤马上四肢逆冷,这是什么道理呀?津液再亡失,同时这个胃也虚,这个津液达不到四末,这个手脚离心脏都远呐,所以血液、津液达不到这个地方了,他就凉,这个在内经上有 了,它说:“脾为胃行津液”,到脚上脚上能行,到手上手上能握。那么这个因为发汗津液亡失的 太厉害了,远处的地方啊,达不到,所以他厥冷。那么在上边也失去润泽,所以嗓子也干,烦躁, 吐逆,胃也不和。烦躁,比心烦还加重了,原病只是心烦而已啊,这是又烦又躁,他不能安静,这 都是胃不和的一种表现。而吐逆,这都是胃的关系了,这吐逆呀,这个病根本一开始胃就虚。胃虚 不能治水嘛,所以小便数。那么,这种错误的治疗,更丧失津液,胃既有热,虚呀他胃里头还有些停水,所以为发汗药所刺激,他反倒吐逆,而且这个病还相当急迫,手脚逆冷,“得之便厥嘛。把 这桂枝汤一吃了,马上这种情况,所以他说”甘草干姜汤与之“。这个甘草干姜汤以甘草为主了, 这个甘草这味药头前咱们讲过了,它也能够养液,也能缓急迫。那么,这个病相当急迫了。这个干姜呢,干姜甘草搁到一起,就是健胃,治呕,它这不是吐逆嘛。我们这个理中汤什么的都是由这个 甘草干姜汤上来的。甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤啊。 四逆汤也是啊甘草、干姜加附子就是四逆汤。那么吃甘草干姜汤干什么呢?以复其阳,这个以复其 阳啊是复津液,这个不是让他再发热,他根本就热了,他这个时候胃太虚又有热,你主要得恢复胃 气,他这个甘草、干姜啊他是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药,但是干姜用的量非常轻,这跟我 们头前白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。这个时候胃要是不恢复,这个津液是不会恢复的,所以他用甘草干姜来治疗。
这个病我想要用专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死,一看这个 人,咽比较干,就是津液太虚了,用点滋阴药,这个不行,他这个胃根本是不好的,也只能够恢复胃气才能够生津嘛,同时用大量的甘草也是大有道理的。”以复其阳“不是复其热,这个”阳“和 我们头前说的津液是一致的。胃气恢复,津液充畅,这个四肢自然就温了。”若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸“。他若吃了甘草干姜汤,当然呕逆、烦躁都止了。那么“厥愈、足 温”,四肢也不厥了,他津液一达到四肢他自然就不厥了,也不凉了。这个时候啊,脚挛急没好啊,“更作芍药甘草汤与之”,这个芍药啊它是个治挛急的,肚子急痛,小建中汤就是加芍药了, 在桂枝汤里都是大量的用芍药再加上饴糖啊。这个芍药就治挛急,拘急痛,咱们说少腹急痛,那也 是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢?芍药也治。那么再给他芍药甘草汤,缓他这个挛急,其叫即 伸。我说开始就应该吃这个药,开始他这个就是亡失津液,那么由于已经到了脚挛急的这个情形。 这个芍药甘草汤这芍药这个药啊,它是苦而微寒的这么一味药,它也能够对这个,我们桂枝汤里搁芍药,它与甘药合之它也是养液的。那么开始用这个药就没有这个乱子了,这个时候啊更作芍药甘草汤,吃这个药他脚就好了。
底下这个看出这个病是有热了,“若胃气不和,谵语者,少与调胃承 气汤”。他这个里边的胃不和不是个重要的,实际上开始心烦,他就是小便数,他是虚,这个不是阳明实结的那个厉害,经过上边的这种治疗,甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了。这个人呐还有说胡话,胃气不和,谵语,这个你也不要多用调胃承气汤,只能少少用,以调其胃气就好 了,所以“少与调胃承气汤”。这个用药啊,不是说一个方子怎么样,以量来调治这也是一个方 法。比如我们遇到一个病,头前那几个方子都是啊,你像麻黄各半汤啊,才刚讲的桂枝二越婢一汤 啊,这种表邪非常轻,你不要用大剂药,少少给一点。那么这个调胃承气汤,虽然是一个整个方 子,要少少给他一点就行,这就是调其量以适应这个疾病。这也是一个方法,不能说我们开个调胃 承气汤让你整个还是一回吃那些,那他人就受不了了,他这里头不是那个实法,虽然谵语,谵语大便就干了,这个大便干是由于亡津液,不要那么攻,所以他说“少与调胃承气汤”。
底下这个他是 反过来说的,他说假若“重发汗”,就是说咱们给吃这个桂枝汤了,这是假若,没有这么糊涂的大 夫,又自汗出,又小便数,还给人吃麻黄汤,他是假设说的,假设这个病,他是亡失津液,这是个 主要的,你还大发其汗,而又加烧针迫急其汗,这个出汗也最轻了,拿烧针刺激他发大汗。要是这 么来呀,这个病它也要四肢逆厥的,但是那不是甘草干姜汤能治疗的了,那非陷于阴证不可。这个虚极呀,就要从阳证转变为阴证了,阴寒重证了,那你非用四逆汤才能治疗呢。这个是个假设,后面这一段比这解释得好,我们把方剂再看一看,然后咱们再研究下面这一段。
你们看看这个甘草 姜汤,甘草是四两,干姜才二两啊,这个干姜大概都用炮姜。这个四两啊,拿着这个十六两的秤, 应该是四钱,啊,这个多了,这个药分一煎两剂,他煮取一升五合嘛,分温再服,匀两次,匀两次 这个量就大了,古人一两合现在三钱,十六两秤,三四一十二,拿二除呢,还六钱啊,所以这甘 草,拿十六两的枰啊就是六钱。那么干姜呢,它是为它(甘草)的一半了,那个六钱,干姜就是三 钱了,他以甘草为君药,为主药的。这个甘草又缓急迫,配合这个(干姜),所以辛甘并用啊,它 配合干姜又是温中健胃,所以他是主要地扶胃气,养津液,治这个四肢厥逆。四肢厥逆,没陷入阴 证,陷入阴证非用附子不可,没到那个程度,所以用甘草干姜汤就可以了。如果你再使他大虚,非陷于阴证不可,只是用甘草干姜汤还不行,你还得加附子,他说这个四逆汤啊就是这个。这个甘草干姜汤应用的机会也挺多,它也治小便数,你可知道,所以这个小便数呀,遗尿呀有用甘草干姜汤 的机会,这就是说胃虚不能治下嘛,就是方才所说的这种情况。 这是个温中养液的药。芍药甘草汤,这个“白”字用不着,搁个“白”字当然也行了,旁的书上没 有“白”字。芍药、甘草各四两,这个也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多,它不止治 脚挛急了,也治肚子疼。那么对于这个下肢软,它也治,所以古人把这个方剂啊又叫做“去杖 汤”,去杖就是拐杖那个杖。脚,下肢软而无力,这个芍药甘草汤有治疗的机会。这个拘挛,我们 这段讲的拘挛,拘挛更得用它了。下肢拘急,可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的,缓拘挛的。 调胃承气汤,大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方甘草的作用就知道了。咱们这三个承气汤啊,大 承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实;小承气汤没有芒硝,就是大黄、厚朴、枳实;调胃承气汤有大 黄、芒硝,搁个甘草,所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下非常有力了,那么 搁上甘草叫调胃,所以这个甘草看起来呀,起码有护胃的作用,保护胃的作用。就像我们讲的白虎 汤(的粳米)是一样的,它是甘味的一种粘滑药,所以这个泻下它不重,你要配合厚朴、枳实呀, 就是不搁芒硝,这个泻下也挺重,小承气汤也比调胃承气汤重。因为什么呢?你看它(小承气汤) 没有甘草,所以古人这个配伍啊从这个方剂中咱们也可以理解。 甘草呢,据说也没有那么大作用,但在临床上确实(作用很大),所以咱们少气呀什么的都要用甘草,也许与它这种缓急迫作用也有关系,从急迫证候也可以解释得通的。你看挛急也是的,脚,本 来平常没有这个病啊,冷丁就是由于丧失津液,脚发挛急,这也是一种急迫证候,所以搁个芍药甘草汤,这个甘草同芍药量是一边大的,现在我们用都是六钱了,都是18克了。在这一点我们还可以 体会这个,这个甘草啊,小便数用它是对的,大量用也可以的。如果这个人有浮肿,这个甘草啊影响小便不利,你看依着这个前后这个病啊,都挺适应的,这个病主要根源就是小便数,他本来是太 阳伤寒,不应该出汗,由于胃虚不能治水,所以小便频数,影响他汗出,这个小便数在这一段是个主要的证候。这几个方剂都治小便数,甘草干姜汤也是的,这个小便失禁呐、遗尿啊,这个甘草干 姜汤都起作用。我们后头还要讲这个苓姜术甘汤,就是甘草、干姜,再加上苓术,这个也治腰痛, 治遗尿,都有用的机会。这个芍药甘草汤也大量用甘草,所以甘草不利于浮肿啊,要是浮肿啊,用 甘草要加小心,影响到小便不利,更使水没有出路了。他由于小便数呢,这个甘草要用。但这个病 都好了,他和那开始都一样,就由于心烦,微恶寒,表欲解,而阳明有内结的情形,他多少地有点 谵语不愈呀可以给调胃承气汤。那么后头这个四逆汤是假设的,没有那么治的,假设你要是那么治 了,那就变成一个阴寒的一种四肢厥冷了,那非用四逆汤不可。

可见仲景说的亡阳实际上是指亡津液,这是通往亡阳的路上;津液亡太多,才是真正的亡阳——这时候要用四逆汤救急。

至于前面28条说的去桂枝还是去芍药,如果是水湿停留导致小便不利,去桂显然无法解释的通,应该去芍药。况且“”仍头项僵痛“,说明太阳病表证还在,怎么能去桂枝呢?无汗说明表闭塞,不加解表要,光是利尿,效果不大,因此茯苓白术还是要配合桂枝才有效。

江海余生 说:
说甘草干姜汤是补津液的是不对的,温阳就是温阳,是通过补充局部阳气,用阳气鼓动津液移动而达到体内津液的平衡分布,虽然结果是津液得到补充,但是并不是直接补津液的,津液是体内原有的只是重新分布而已,如果把这个叫做补津液那和滋阴药物如何区分?是会造成混乱,人为的设置学中医路上的障碍!
应该说治疗疾病就是使人体的阴阳平衡,人体缺什么补什么,多什么消减什么!
桂枝更不是损阳,就算是大汗出先损的也是阴液,阳气是附着在阴液上面流失的。概念不弄清楚尤其阴阳的概念,是会走上歧路的。

是不是补充津液,你看看用药比例,为何他不用大量甘草和少量干姜,而不是反过来?至于你后面说的阳气是附着在阴液上损失的,这正是我的观点呀——你可以思考一下,桂枝汤为何要用芍药甘草大枣?为何不直接用生姜桂枝(发汗通表力度更专一呢)?这个问题的答案说的就是桂枝“损阳”的道理,前面楼层已经说的很明白了,希望你仔细理解一下文字。详细见17楼中,仲景提到亡阳实际上是指亡津液,而后者最终的严重结果正是真正的亡阳,需要用到干姜附子一类,(情况轻微可不用附子只用干姜,或附子/干姜减量),也就是你那段话的意思。所以每当看到损阳,亡阳不要按字面意思去理解,然后就去批判。注意概念的内涵。

不想争了,确实是我多事了。

那个甘草干姜汤,原文我记得是炮姜,在干姜后面有个炮字。所以这个药性已经可以说差别天渊了。有的人喜欢随文解意,牵强附会罢了。只要你把他的理论在所有条文上一试,马上就开始让人混乱。又比如说17楼引的文章,楼主可以把胡希恕的去芍药的原理和29条里的要先用芍药甘草汤的原理比较一下。悖论啊。因为有头项犟痛,所以不能去桂枝,那么29,30条的微恶寒就可以不用桂枝了?都有表症,但却都非表证,一个用白芍,一个不能用,用的道理却根本不是同一个道理,这说不过去吧?既然28条没有恶寒,那么这个头项强痛和大陷胸丸的头项状似柔痉是不是都是邪阻中焦,而营卫不通?那么用白芍的收益高,还是用桂枝高?这就看各位对核心证的核心病位的理解了。