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2020-01-23 12:42 楼主
为什么说,此次的武汉肺炎是伤寒不是温病
Original 唐绍华 蓝衣之家 Yesterday

此次武汉肺炎来势汹汹,因为遭遇春节人口流动,控制形式严峻,在中医治疗上,也是各种药方四处传,唐医生特地给出了当年邓铁涛老医生为SARS开出的基本方,《伤寒论》里的“麻黄升麻汤”。很多朋友,私下来询问这样开方的道理。下面的文字,是唐医生即将出版的新书《脉解伤寒》其中关于太阳病的部分内容,正好解释了这个原因。此次的肺炎,是伤寒症,是伤寒症,是伤寒症。重要的事情说三遍。征得出版社同意,将相关内容转贴于下,希望给有需要的医生朋友参考。

第三章 厥阴太阳病篇

本章重点:

太阳病,不管是在理论学习中,还是在实际临床上,都是一大类非常重要和庞杂的类型。正是由于它在临床中的广泛存在,历代医家以及经典对此病的相关记载和经验集成都是浓墨重彩。本章在此,重点讨论的是:在太阳病基础上发生的“厥阴太阳病”,也就是在厥阴病基础上同时又发生了太阳病的临床情况。由于本章涉及到的知识点以及相关内容非常的多,我将和大家一起从经典的复习开始,由理论到病案,逐渐深入到临床中这些问题的历史沿革以及其中的疑问,尽量给大家展现一个在传统脉诊的引导下相关疾病的真实临床情况。
· 经典中关于太阳病的复习串讲
· 风寒感冒与风热感冒
· 紧脉与临床
· 厥阴太阳病
· 表里双解
· 两种“太阳中风”
· 另一种中风------卒中
· 使用麻黄,需要注意的事情


二,风寒感冒与风热感冒

其实,《伤寒论》中的太阳病,讲述的就是外邪,也就是中医学中称之为“六淫”的风、寒、暑、湿、燥、火,尤其是风寒之邪入侵人体以后造成疾病的治疗方法。在临床上,如果先简单直接一点说,这个疾病就是我们通常说的“感冒发烧”的过程。我们看上面的串讲内容,会感觉在仲师的书中,该病的分类和辩证十分清楚和简洁,依循此规律诊断,就应该很有把握的对患者进行治疗并能够面对临床中的各种变化。可是当年我作为一个非常热爱中医的中医专业的学生,在大学学习的时候,虽然认真学习过《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典著作,但是毕业后上临床的时候,这些经典里的药方却不能自如使用,全靠碰,效果好的时候,病人一剂愈,不好的时候病情却会急转直下,因此实际上,碰到感冒发热的病人,为了保险起见,基本上还是会按照《中医内科学》里教授的辨证处方来用药。

具体如下:
· 出现恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流 清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
辩证:风寒感冒;治法:辛温解表,宣肺散寒。处方:荆防败毒散。
· 出现发热,微恶风寒,或有汗,鼻塞喷嚏,流稠涕,头痛,咽喉疼痛,咳嗽痰稠,舌苔薄黄,脉浮数。
辩证:风热感冒;治法:辛凉解表,宣肺清热;处方:银翘散或桑菊饮。
· 出现年老或体质素虚,或病后,产后体弱,气虚阴亏,卫外不固,容易反复感冒,或感冒后缠绵不愈,其证治与常人感冒不同。
辩证:体虚感冒;处方:参苏饮。

上面的总结,我们在学校学习的感冒及其治疗,总体上是分为两大类:
· 风寒外感,治疗处方是荆防败毒散;
· 风热外感。治疗处方是银翘散;

治疗效果还是有的,部分病人经过这样的治疗,病情就会好转。但是,如果碰到病人感冒并同时伴有发热、头痛、身痛的病人,如果按照这个思路来治疗,医生就烦心了。因为病人越痛,治疗效果就越差。如果病人同时伴有发热,病人体温越高,医生心里越没底,因为用了上面药方及其加减方来治疗,完全无效。这时候,临床医生的治疗,往往就走到常规的西医治疗里去了:输液退热。那如果用纯中医来治疗,有没有办法呢?是有的。病人发热不退,可以使用柴葛解肌汤,有的时候效果是很好的。
柴葛解肌汤,是《伤寒六书》(陶华(1369~约1450)明代医学家)里的方子,在中医《方剂学》教材中把它归在辛凉解表的方剂里。
组成:柴胡、葛根、白芷、桔梗、羌活、石膏、黄芩、白芍、甘草、大枣、生姜。
主治:外感风寒,郁而化热证。恶寒渐轻,身热增盛,无汗头痛,目疼鼻干,心 烦不眠,咽干耳聋,眼眶痛,舌苔薄黄,脉浮微洪。

加减法:
· 若无汗而恶寒甚者,可去黄芩,加麻黄增强发散表寒之力;值夏秋可
以苏叶代之;
· 热邪伤津而见口渴者,宜加天花粉、知母以清热生津;
· 恶寒不明显而里热较甚,见发热重、烦躁、舌质偏红者,宜加银花、
连翘,并重用石膏以加强清热之功。
柴葛解肌汤是治疗风寒感冒,还是风热感冒的药方呢?
其主治是:外感风寒,郁而化热。
加减法中:“若无汗而恶寒甚者,可去黄芩,加麻黄”.

看来是可以用于治疗风寒感冒的。而另一方面,它在《方剂学》中却被归在辛凉解表剂里,也就是说,它同时也是能治疗风热感冒的。因此可以说,它是一个通治方,风寒、风热感冒的治疗,它都可以使用。这也就是为什么该药方在中药剂型研发中,被开发制作为中药针剂:柴胡注射液,而被医院和诊所广泛使用的原因。

凡是感冒发热,就可以使用柴胡退热针。该针剂临床使用时间长达近70年,一直到2018年5月,中国国家药品监督管理局发布了《关于修订柴胡注射液说明书的公告(2018年第26号)》的批文,要求柴胡注射液在说明书中增加警示语,修订增加了“不良反应”“禁忌”“注意事项”等项目中的内容。新加上的文字包括“禁止超功能主治用药”和“本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用”等。而最重要的是加上了四个字“儿童禁用”。在国家药品不良反应监测年度报告数据显示,2017年中药不良反应事件报告中,中药注射剂所占的比例是54.6%。其中柴胡注射液的不良反应大多是即发型或速发型,临床主要表现为寒战、发热、心悸、胸闷、呼吸困难、呼吸急促、恶心、呕吐、过敏(样)反应、皮疹、瘙痒等。严重时,患者甚至会出现过敏性休克。这也成为柴胡注射液使用说明修订的一个主要原因。

讲了半天,从使用原理到使用效果上看,都应该是很不错的“柴胡注射液”,这样一个对风热、风寒都有效的退热中药,为什么会出现这样大的副作用呢?难道仅仅是因为中药方剂制作成注射液制剂的形式,技术不过关引起的吗?作为一个中医生,每天在临床中都能碰上感冒发烧的病人,难道就只能使用西药来进行治疗了吗?那如果在西医没有传入中国的古代,医生面对这样的病人就是束手无策的吗?流传千年的完整的中医体系,真的如现在很多强力抵制中医的人说的那样,是时代发展的糟粕,连个感冒都治不好,应该被淘汰了吗?上面的这些困惑和无奈在我行医的早期,一直不断的困扰着我。一方面我对中医对经典有无比的热爱和信心,而另一方面,每每面对我用中医药全情投入的治疗,却依然会有很多治疗无效甚至病情加重的案例,我作为医者,有的时候甚至连为什么错都不知道。明明知道西医治疗以后的副作用,还是不得不求助于它,这种时刻,我总是心有不甘。只是一个看上去“小小”的感冒发烧的常见病,就已经如此,那在治疗更为严重的疾病的时候,中医又到底能发挥多大的作用呢?如果中医真的如我当时所了解的使用状况,那这样的一门实践医学学科,何以能够延续上千年呢?

我到底能不能通过力所能及的努力求一个究竟弄个明白呢?怀着这样复杂的心情,我不断在临床中尝试,除了经典,还阅读了大量历代医家的书籍,希望能找到解决的办法。在这个过程中,近代著名中西汇通的医家恽铁樵医生的一段经历,对我触动很大。

恽医生早年习文,16岁就中了秀才,1906年南洋公学毕业后,回到湖南长沙任教,后去上海浦东中学执鞭。教学之余,翻译了却尔斯·佳维的《豆蔻葩》、《黑夜娘》、《波痕夷因》等中篇小说,于1909—1910年分别刊登在上海出版的《小说时报》上,1911年任商务印书馆编译,1912年任《小说月报》主编。这样一位小有名气的学者,最终却弃文从医,其中的原因,是他接连遭受丧子之痛的经历所促成的。据恽铁樵医案记载,1916年他年已14岁的长子阿通死于伤寒,次年第二、三子又病伤寒而夭折。作为一位优秀的文人,粗通医道的恽先生往往心知其所患某病,当用某药,却苦于没有临床经验而不敢轻举妄动,每每向医生建议商讨,从无被采纳的余地,只能爱莫能助,坐视爱子一一毙命。痛定思痛,深深地感到求人不如求己,遂深入学习和研究《伤寒论》,同时问业于当时的伤寒名家汪莲石先生。再一年,第四子又病,发热恶寒,无汗而喘,显然又是太阳伤寒的麻黄证。请来看诊的名医,虽熟读《伤寒论》但却不敢用伤寒方,豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、杏仁、连翘等连续不断,遂致喘热益甚。恽先生踌躇徘徊,彻夜不寐,直至天明果断地开了一剂麻黄汤,与夫人说:三个儿子都死于伤寒,今慧发病,医生又说无能为力,与其坐着等死,宁愿服药而亡。夫人不语,立即配服。一剂肌肤湿润,喘逆稍缓;二剂汗出热退,喘平而愈。

我当年看到此处,心情久久不能平静。《伤寒论》作为中医流传两千年的经典著作,久经临床验证,是每一位中医在学习的时候都必读和深入学习的经典,但是近现代医家临证之时,反而因为不能准确使用,为了避免可能产生的副作用而畏首畏脚,避而不用伤寒的方剂,转而求助时方,明明知道时方效果非常有限甚至无效,还是作为治疗的首选,不求有功,但求无过。当年仲师在撰写《伤寒论》序言时,是怀着怎样的一种心情,才写下了:“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”为了拯救后世众生,使家属免受丧亲之苦,才殚精竭虑著成千古经典,为的就是能挽救病人于水火。然而到了1916年,恽先生的前三子依然是死于伤寒,家人承受的依然是和千年前仲师一样的痛苦。到了第四子,又是病发伤寒,“发热恶寒,无汗而喘”,这明明就是一个极为典型的太阳伤寒证,应当选方麻黄汤进行治疗,可是所请医生反予豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、杏仁、连翘等清热药连续不断使用,遂致患者喘热益甚,性命危殆。要是仲师泉下有知,恐怕也是躺不住,要着急得跳出来了的。看记载里,当时给恽先生四子看病的医生所开具的处方是银翘散,也就是说,医生是把该病辨证为“风热外感”来进行治疗的。但是最后,患者却是用孤注一掷的恽先生自己开出的麻黄汤治愈的,从治疗结果说明病人所患的是“风寒外感”。作为恽先生当时的社会地位和经济能力,所请医生必定不会是普通的无名之辈,但医生和恽先生自己的辨证和施治却南辕北辙,相差如此之大,也难怪他的前三子都是死于伤寒。以此类推,和他同时代的人,又有多少是死于该病的啊。如若不是现在有了西医的广泛输液退热,怕是现在的情况也还是和恽医生所处的1916年一样。

到底是哪里出错了呢?难道说,久经临床的中医生还不如一个自学成才初试身手的中医爱好者会治病吗?实际情况并不是这样的。
我们以这个医案为例,来看一下:
《伤寒论》第35条,太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。

这是伤寒论中麻黄汤的主证。恽先生四子的主诉是“发热恶寒,无汗而喘”。可以推测患者发热是很高的,一定是超过了摄氏38度,同时症见:无汗,怕冷,气喘。医案没有记录有无疼痛,可能有但并不明显。那么当时的医生为什么要开银翘散来治疗呢?

我们来分析比较一下风寒感冒和风热感冒的区别:
· 风寒感冒:
恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰稀薄色白,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

· 风热感冒
发热,微恶风寒,无汗或有汗,鼻塞喷嚏,流稠涕,头痛,咽喉疼痛,
咳嗽痰稠,舌苔薄黄,脉浮数。

风寒感冒主要是突出寒证,恶寒重,发热轻,无汗,肢节酸痛,流清涕,痰稀白,舌苔薄白,脉浮紧。
风热感冒主要是突出热证,发热重,恶寒轻,咽喉痛,无汗或有汗,流浊涕,痰稠色黄,舌苔薄黄,脉浮数。

看上面详细描述的症状,风热还是风寒感冒据此似乎是容易鉴别诊断的,但经验丰富的临床中医生们为什么会屡屡辨错呢?而且这种错误还是一个普遍现象。原因到底是什么呢?

恽先生第四子主诉是“发热恶寒”,我们已经据此推测患者可能有较高的发热。我们对照上面的分析比较:
· 发热重的是风热感冒,但是风热感冒也可以有恶寒;
· 风寒、风热感冒都可以无汗。
· 风寒、风热感冒都可以咳喘。
· 关键区别点在脉诊:风寒感冒是浮紧脉,风热感冒是浮数脉
两者都浮,风寒兼紧,风热兼数。

在《中医诊断学》中,对“紧脉”的描述是:“脉来绷急,状如牵绳转索”。坦白的说,在我真正掌握传统脉法以前,实在不明白什么样的指感可以被形容为“牵绳转索”。倒是可以想象并在指下感受得到“脉来绷急”这个描述。但那种感觉和弦脉的“如按琴弦”又有什么区别呢?因为“如按琴弦”也是可以有绷急的指感的。那么紧脉到底是怎样的一种体会?虽然很多专门的脉书上都各有描述,但是在实际操作中,我始终是模棱两可,完全没有头绪。

风热感冒的数脉比较容易理解和摸到:“一息六至”,也就是脉率快。正常人一般一分钟15次呼吸,一息六至,也就是说心跳如果一分钟超过90次就算是数脉。这样数心跳定数脉没有什么悬念。风热感冒的脉象是“脉浮数”。恽先生的孩子发热恶寒,用了银翘散加减后,热极而喘,肯定高热不退,脉率快,按照上面风寒风热的鉴别特点:“发热重,脉数”,这个症状,就必定会被辨证为风热感冒无疑,既然被辩证为风热感冒,那恽先生请来的临床医生为其开具“银翘散”这个处方来进行治疗就不应该是错误的。但是病人最后却是被治疗风寒感冒的处方,“麻黄汤”治好的,从治疗结果可以反向确定:患者罹患的是“风寒感冒”。

当年我反复阅读和分析这个医案,最后大胆的得到一条结论,就是:我们这些临床医生,之前获得的对于风寒和风热感冒鉴别诊断的标准是有问题的,所以才会导致诊断和治疗的偏差。

那我们结合《伤寒论》来看看这个偏差是出在哪些方面:
· 风寒证,恶寒发热,其发热可以是很高;因此,不能用发热的程度来区别风热和风寒感冒的。
· 体温高的时候,心跳也可以很快;因此也不能用脉率的快慢来鉴别风寒和风热感冒
· 《伤寒论》第52条:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。在这一条文中仲师明确指出:“脉浮数”是可以用麻黄汤的,也就是说,太阳伤寒,脉也可以是浮数脉。这一条也可以反证,用脉浮数来定风热感冒,同样是有问题的。
· 《伤寒论》第55条:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衂者,麻黄汤主。这一条文又提到了“脉浮紧”,就是说麻黄汤的脉也可以是浮紧
一个是浮紧,一个是浮数,这两组原来用来鉴别风寒和风热的脉象都可以出现在风寒的麻黄汤证里,这再次说明以脉浮数和浮紧来区分风寒和风热是不可靠的。

看到这里,我们都会有一个共同的疑问,原来使用的诊断标准都不可靠了,那到底有没有一个客观可靠的诊断方法,可以用来鉴别诊断风寒和风热证呢?如果在第一步的诊断上就没有办法准确辨别,那剩下来的选方治疗,如果只靠经验猜测,出错几率自然就会很高了。好消息是,这个确定的诊断方法是有的。在说明之前,我们再来看一个和恽铁樵医生同时代的另一位医家,祝味菊医生的医案:

祝医生从成都来到上海行医,因为屡次用辛温热药治愈肠伤寒病人而声名鹊起。当时在上海,有一位著名的儿科名医叫徐小圃,被称为“小儿王”,以时方治病效果好著称,他敬慕祝医生的医术和疗效,就叫他的儿子徐伯远跟随祝医生学习。一日,徐伯远患肠伤寒前去告假,祝医生诊断后断为“太阳伤寒证”,予麻桂辛配伍的温宣发散之方治疗,伯远回家服药后发热逐日上升,昏眩呓语,醒时又了了清醒,脉不洪数。徐小圃医生非常着急,他本人就是儿科名家,但他习用时方,畏惧辛温之药,因此请了同道数人共同诊治,商量之后,处方“泻心汤法”。伯远服药后,不见起色反而出现厥逆,抽搐,继而昏睡不醒。再邀诸位医生会诊,一致认为是热入心包,而脉象为伏,是热邪内闭的危急症候,处方予清宫汤方(清宫汤组成:元参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角[水牛角代]、连心麦冬 主治:温病液伤,邪陷心包证。发热,神昏谵语。),特别要先服紫雪丹(紫雪丹组成:石膏、寒水石、磁石、滑石、犀角、羚羊角、木香、沉香、元参、升麻、甘草、丁香、朴硝、硝石、麝香、朱砂主治:温热病、热邪内陷心包,症见高热烦躁,神昏谵语、抽风痉厥、口渴唇焦,尿赤便闭,及小儿热盛惊厥。),大家一致认为,这样处方治疗患者或还可有一线生机。当此危急时刻,徐医生已经方寸大乱,不知如何是好。幸好此时祝医生忧虑学生的病情前去探望。经过望色闻声,反复按脉,诊断是:病人神昏系由渐而成,呓语郑声,脉象为伏。不是中热昏聩突然而来,不应采用清宫汤、紫雪丹。断证是“太阳伤寒、少阴虚寒的太少两感”之证。予磁石30生龙骨30石决明45附片12酸枣仁24茯神12石菖蒲9姜半夏12桂枝9白芍9麻黄6 来进行治疗。徐医生最后斟酌再三,决定采纳祝医生的药方,徐伯远服药后汗出,身热大减,神志逐渐清醒,转危为安。

这个医案也是值得我们认真反复思考的。徐小圃医生是位经验非常丰富的名医,久负盛名,医人无数。肯定临床效果是很好的,他的同道估计也都是高手,但是面对病人所患肠伤寒,先是处方辛温苦降的泻心汤,当病人出现身热不退,神昏呓语后,又进一步处方清宫汤、紫雪丹来进行清心开窍的治疗。从他们的处方用药来看,徐医生和他的医生朋友们都认为伯远的病是温热病,所以才采用了以寒凉药为主的清热治疗的思路。相反,祝医生从一开始就辩证为太阳伤寒,患者后期出现神昏呓语,脉伏时,又辩证为少阴病来进行治疗,患者才得以痊愈。在《伤寒论》中:
第281条,少阴之为病,脉微细,但欲寐也。
第301条,少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

这个病案,最终祝医生虽然没有使用麻附辛的原方,但他的处方大体思路是兼顾“太阳少阴”的温阳解表的方法。如果没有正确的诊断和用方,该病人是断难转危为安的。

这个医案,病人明明是伤寒,应该治以辛温发汗解表,而当时大多数医生反而诊断为温病,使用苦寒清热的处方。两派的医生诊治完全是相反的,从治疗结果上看,显然是祝医生的诊断和治疗是正确的。可是失误的一方也是临床经验极为丰富的医生,而且不是一个两个,这就说明,太阳伤寒的正确诊断和治疗并不简单,到了近代具体的诊断方法也不全面了,最令人忧虑的是,这种诊治不全面的缺失,也已经不是一个朝代两个朝代了。

三,紧脉与临床
当年我初入临床,经方的使用,在诊断上把握不准,治疗效果上天差地别,有的时候好得令我振奋,有的时候,疾病的传变又很快,无法把控,病情不但不好,还急转直下。最后不得不还是以时方为主进行治疗。但是正如前面所说,时方诊治遇到的疑问也是越来越多,不知何去何从。细读这两个医案,最终都是按照《伤寒论》的方法辨证施治,才使病人转危为安的,我再次认识到,只有深入的学习和掌握《伤寒论》,并能够在临床中自如的使用书中的方剂,并能够真正用中医的方法治疗各种疾病的时候,才会有出路。历代医家深研伤寒之人不在少数,可是依然在临床中屡屡出错,我认为,除了精研经典,关键点还是应该去寻找更可靠确切的诊断方法。治疗方法是有的,什么时候用就是关键。

中医讲到“外邪”,分为风、寒、暑、湿、燥、火这六淫之邪,而仲师独重“寒邪”,直接把书命名为《伤寒论》,我想他是希望读者一定要特别重视寒邪,因此太阳病篇提出的太阳病分为中风和伤寒两大类,其中伤寒的诊断和治疗才是重点。我们来看,在《伤寒论》中:
第3条,太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

太阳病,即是太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。同时体痛,呕逆。脉诊则是阴阳俱紧。这里脉诊所指的“阴、阳”是“关以上为阳,关以下为阴”的意思。概括而言:
伤寒的主证是头项强痛,已经发热或还没发热,一定有恶寒,身体疼痛,呕逆,脉诊是浮紧脉。
在这些主证中:
· 头项强痛、恶寒、身体疼痛,是要通过问诊才能得到的,是病人的主观感受;
· 发热,这个症状现在可以通过测量体温来确定,算是一个客观的指标;
· 呕逆可以通过观察得到。
· 脉浮紧也应该是一个客观的指标,但前提是医生需要掌握传统脉诊的技巧,才能准确判断。

请大家看以上四点,要想准确判断伤寒证,除了找出主证以外,就是需要医生能够摸到浮紧脉。而在实际临床中,真正能直接从脉诊来判断伤寒证的医生并不多见。更多的,基本上都是靠抓主证来判断伤寒证的。看了上面的医案分析,大家会和我一样认识到,想要全面准确的诊断和治疗伤寒证,脉诊在这其中,扮演着很关键的角色。有的时候甚至是起决定因素的角色。而对伤寒证的判断来说,紧脉就是关键,只有掌握了紧脉,才能更加客观迅速的判断出太阳伤寒证。
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后续相关内容将会在出版书籍里 详细阐述

八,使用麻黄,需要注意的事情

经过上面的论述,希望大家能够对于太阳伤寒证,厥阴太阳伤寒证的诊断和治疗有一个比较清晰的认识。看到这里,那么我们在此基础上,一旦能够诊断明确,是不是就可以放手大胆的使用麻黄汤类方来进行治疗了呢?是不是很多常见的困扰大家的疑难杂症也就有治愈希望了呢?我们这样学习实践,临床疗效是不是就赶超历代医家,回归经典就是指日可待的事情了呢?大家千万不要这样轻敌,所谓的“道高一尺魔高一丈”,疾病变化发展的多样性和复杂性,总是走在医生前面的。现在的很多流行性传染病,比如 SARS 等,都属于伤寒证。在现代科技高度发展的今天,依然会给人类带来极大的困扰和死伤。

太阳病的重点是伤寒,伤寒的诊断要点是紧脉,治疗伤寒最重要的药物是麻黄。但一开篇时,我就提到过,麻黄的使用有诸多禁忌。若非能熟练掌握紧脉来进行准确的伤寒证判断,一旦轻易使用,会有很多无法掌控的副效果。这才是历代医家既爱它又惧它,最后不得不弃之的真正原因。大家在摩拳擦掌上临床这个战场的时候,这就是另一个需要警钟长鸣的地方

在《伤寒论》中,有多处条文提到了“麻黄“的使用注意:
· 第49条,脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。
· 第50条,脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知之然?以荣不足,血少故也。
· 第83条,咽喉乾燥者,不可发汗。
· 第84条,淋家不可发汗,汗出必便血。
· 第85条,疮家,虽身疼痛,不可发汗,发汗则痓。
· 第86条,衂家不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。
· 第87条,亡血家,不可发汗,发汗则寒慄而振。
· 第88条,汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹馀粮丸。

这几条是发汗的禁忌证,也就是使用麻黄的禁忌症。总的说来,可以使用麻黄的条件,必须是患者营血充足,才能发汗,如果阴虚、血虚,即使有伤寒证,也不能只用麻黄汤来强行发汗,这样不但不去病,反而损伤津液,造成变症。
  • 第89条,病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。
这一条说明发汗之前要考察胃气的强弱,如果胃虚寒,会进一步损伤胃气,出现呕吐,不能饮食的情况。
  • 第286条,少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱濇者,复不可下之。
对于少阴肾阳虚的病人,不能单用麻黄发汗,使用麻黄时要考察肾气的强弱。否则就会发汗亡阳,出现第82条中提到的,太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。

除此以外,最重要的使用原则还是要对症,一定要诊断明确患者确实有“伤寒”才能使用麻黄,不能光凭症状来轻易判断,以为只要是感冒了,就可以用麻黄。因为有的时候,以为是感冒的症状,却并不是太阳病。在《伤寒论》:
  • 第265条,伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则讝语。此属胃,胃和则愈,胃不和,则烦而悸。
少阳病的时候不可发汗。

我在临床上发现,很多高血压的患者都有太阳伤寒的病机,寒邪收引,导致血管收缩,血压升高。秋冬季的时候,随着气温下降会进一步加重寒邪,因此一般秋冬季患者的病情会加重,血压会随之升高。如果能够正确用药,使寒气解除,血压相应就会下降。

但是,现代药理研究表明,麻黄的有效成分之一“麻黄碱”,却是会引起血压升高的,所以认为高血压患者应该禁用麻黄。而且临床确实有罹患感冒的病人,在服用含有麻黄碱的感冒药以后,导致血压上升的例子,这又应该如何解释呢?

在美国,麻黄及其产品就禁止使用,欧洲对于麻黄类药品的管制也很严厉。其主要原因,除了麻黄中的主要成份麻黄碱被作为冰毒的制作原料以外,还和之前美国医生大量使用麻黄碱、以及麻黄类药品如安非他命、芬氟拉明等药来减肥造成严重的副作用有关。很多使用此类药的减肥患者出现了心脏瓣膜病变和肺高血压病,并因此出现了多起猝死的案例,最终导致在美国完全禁用麻黄。但是,麻黄这味草药,确实是太阳病伤寒证的最佳选择。因此,正确的判断太阳伤寒证,以及合适的配伍使用麻黄,就显得非常重要,既可以发挥它的驱寒功效,又可以尽量避免麻黄的副作用,就成了我们中医师的努力方向。

毫无疑问,麻黄虽然是驱寒佳品,但副作用确实很大,关键是要辨证明确以后才能正确使用。现代药理学研究的麻黄使用情况,在美国大量使用含麻黄药物出现的副作用,一方面是化学提纯品药效强大,另一方面是因为单独使用它,没有如中医方剂使用中的得当配伍,更重要的是,没有正确的辨证,从而误用在了根本就没有伤寒证的患者身上。药理学实验中,麻黄制剂被使用在健康人群中,也就是说,并没有使用在有伤寒证的人群身上,在没有感受寒邪的情况下,人体使用了麻黄或含麻黄的产品,确实是会导致血压升高的。但是,如果能够明确该人是患有伤寒的状态下导致了血压升高,使用含麻黄的处方,血压不仅不会升高,如果配伍得当,反而会降低。这个治疗结果,我在临床中已经反复大量验证并得到确认:凡是因为伤寒导致的血压升高,用了含有的麻黄的处方,寒邪解除后,血压就会明显下降。所以,麻黄碱升高血压的观点,是不能直接应用到因为感受伤寒而导致血压升高的情况下的。这些人为的,因为道理不清而不当使用麻黄所造成的恶果,却把锅甩给了这味如果能合理使用,可以大大造福人类的好药上,实在也是冤枉和可惜。

那为什么有的感冒病人,服用了含麻黄的方剂,血压反而上升了呢?这就更可以从这个角度反证了,这一类型的感冒并不是因为伤寒引起的,比如说是少阳证类型的感冒,如果没有伤寒,而误用麻黄剂,这种时候,如果正好配合了西医药理学分析检查,那么药理学的结果还是有参考意义的,也就是:在没有伤寒的情况下使用麻黄剂,会令患者血压升高。这也再一次说明,在中药方剂的使用上,正确的辨证论治是非常非常重要的。尤其是以为感冒是个小毛病,可以随意买到各种治疗感冒的中成药药品的中国患者,切不可随便用药,一定要在有经验的医生指导下用药,才会安全而有效,并且起到预期的治疗作用。至于在美国滥用麻黄产品来减肥,造成了严重的后果,都是在没有辨证的前提下使用的结果。

经过三章的讨论,我们对于厥阴病,以及在厥阴病基础上发生的阳明病和太阳病,都有了深入的了解。我在这一章里,更是从经典复习开始,结合病例分析,风寒感冒与风热感冒、紧脉与临床、厥阴太阳病、表里双解、两种“太阳中风”、另一种中风------卒中、使用麻黄,需要注意的事情,一个一个知识点,一层层的,和大家一起重新认识了太阳病。

厥阴经肝的反面就是少阳胆,肝胆相互表里,厥阴病和少阳病都有胆火,症状有很多相似的地方,脉象都是弦脉,如果我们想在临床中进一步熟悉和掌握对于厥阴病的而判断,还需对于少阳病的诊断有更透彻和确切的理解,才能自如的做到。第四章我们就来讨论少阳病。

为此次武汉肺炎开具的药方。

麻黄升麻汤

生麻黄6g 鬼脸升麻15g 当归9g 茯苓9g 生白术9g 生白芍9g
天冬12g 生石膏米20g 干姜9g 桂枝9g 炙甘草9g 黄芩9g
知母12g 玉竹9g
肾虚加炮附子3g 6g 9g 12g 视情况不等

每剂3天,每天两次,饭后温服,服后避风。

转者注:升麻用的是鬼脸升麻,不是绿升麻。
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2020-01-23 12:44 2楼
唐绍华老师(蓝衣之家)的最新文章,欢迎大家转贴!希望能帮助到更多的病人!
2020-01-23 17:15 3楼
数脉,说明病在已累及上焦。数,脉兼躁之意,兼躁病多在手经。故发汗多半是逆治。
冬三月之病,病合于阳者,至春脉有死症。发热对于冬季,时令上是不利的。水之当令却制不住火,阳明金则遭秧了。从治法上来讲首先应该保护阳明金,火刑金也。所以窃以为药还是石膏,乌梅,麦冬为主的方剂,且量要大。切勿助火,汗法等鼓动阳气,更是助其上焦之阳。
2020-01-23 20:52 4楼
没有治疗经验和四诊,只能猜测还是先看好身边的病吧
2020-01-24 09:28 5楼
从楼主所提到的医案可看出恽先生的脉诊很普通。我在以前别人的贴子回复中有说明过紧脉与弦脉的区别,紧脉是一种复合脉:浮加弦加数加有力的四种单脉结合。而弦脉是单脉。所以真正的紧脉无沉位只有浮位。而伤寒论时的脉法比较粗略并无细分的很详细。这就难怪有很多人不明白,甚至混淆。状如转索,就如你用一根稍长点的绳子,两手拿住绳子两端,一下拉紧绳子,你注意看绳子在拉紧时是如何颤动的,这就是紧脉。这种脉我摸过多次。指下的感觉除了弦数有力之外,会感觉到脉管向左右方转动,而弦脉是直上直下的上下运动。这两种脉的指感是有很大区别的。可见很多医者并无真正的去切身体会研究脉象。阳气强欲向外,风寒闭表,两强相博在表,会引起发热,身酸痛等症状,脉管就好象受到表与里两头同时挤压,造成脉管会向左右方向转动的感觉,要沉沉不下去,要出出不去。
而所谓风热的脉就是浮脉加数脉,或同时较有力的复合脉象,和风寒最大的区别是风热脉无弦脉,脉管柔和,虽然也会有力,但没有紧脉有力。曾经一同事,咽痛多天,自己也搞了一些清热解毒药吃,无效。当时我帮他切脉发现,浮数较有力的脉,于是我建议他买银翘散,只吃两天病就全好。我较少记条文,基本上都是凭四诊(主要是脉诊)去用伤寒金匮的方子。
看伤寒金匮会发现:从头到尾都没有分左右手脉象,特别是杂病部分。难道就没有左右手脉不一样的吗?肯定不是。杂病有很多是两手脉不大一样的。
再说紧脉,只要是真正的紧脉出现,不用问,必定会周身酸痛无汗。就可以用麻黄汤,若是不敢用麻黄,可用羌活独活代替便可。切脉若无大量的临床实践体会,真的很难懂,无论是一些大师只要说到脉,很多也是普普通通。
2020-01-26 07:48 6楼
《伤寒论》中的沉紧脉:

伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白胎滑者,难治。

脉虽沉紧,不得为少阴病。

本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。
2020-06-08 10:15 7楼
村野草民 说:
从楼主所提到的医案可看出恽先生的脉诊很普通。我在以前别人的贴子回复中有说明过紧脉与弦脉的区别,紧脉是一种复合脉:浮加弦加数加有力的四种单脉结合。而弦脉是单脉。所以真正的紧脉无沉位只有浮位。而伤寒论时的脉法比较粗略并无细分的很详细。这就难怪有很多人不明白,甚至混淆。状如转索,就如你用一根稍长点的绳子,两手拿住绳子两端,一下拉紧绳子,你注意看绳子在拉紧时是如何颤动的,这就是紧脉。这种脉我摸过多次。指下的感觉除了弦数有力之外,会感觉到脉管向左右方转动,而弦脉是直上直下的上下运动。这两种脉的指感是有很大区别的。可见很多医者并无真正的去切身体会研究脉象。阳气强欲向外,风寒闭表,两强相博在表,会引起发热,身酸痛等症状,脉管就好象受到表与里两头同时挤压,造成脉管会向左右方向转动的感觉,要沉沉不下去,要出出不去。
而所谓风热的脉就是浮脉加数脉,或同时较有力的复合脉象,和风寒最大的区别是风热脉无弦脉,脉管柔和,虽然也会有力,但没有紧脉有力。曾经一同事,咽痛多天,自己也搞了一些清热解毒药吃,无效。当时我帮他切脉发现,浮数较有力的脉,于是我建议他买银翘散,只吃两天病就全好。我较少记条文,基本上都是凭四诊(主要是脉诊)去用伤寒金匮的方子。
看伤寒金匮会发现:从头到尾都没有分左右手脉象,特别是杂病部分。难道就没有左右手脉不一样的吗?肯定不是。杂病有很多是两手脉不大一样的。
再说紧脉,只要是真正的紧脉出现,不用问,必定会周身酸痛无汗。就可以用麻黄汤,若是不敢用麻黄,可用羌活独活代替便可。切脉若无大量的临床实践体会,真的很难懂,无论是一些大师只要说到脉,很多也是普普通通。
紧脉应该是热像,脉如转索,热气内郁所以如此,至于是不是伤寒一定要找到脉象虚弱的部位,一般紧脉肯定同时有这种虚弱的脉象,只是大家都认为是伤寒,治疗有效,所以不怎么关心。但是肯定有个例,所以一定要仔细确认,否则误治。紧脉误治非常危险,取人性命转眼就到。
2020-06-08 14:54 8楼
早年治一男子四十多岁脉浮数,怕冷,高热四日不退。出院回家应诊,面潮红高热,医院定病毒性感冒。我给予大周天按摩大补十二正经加独参湯,当日晚痊愈。此案例回医院后遭到主任的斥责,不应该高烧给独参湯。伤寒与温热的曲别在:伤寒面色潮红、怕冷重、高热、汗出。温热为面色暗黑、高热不惧冷、可至昏迷、头部肿大。很容易辨别。脉浮数为寒邪迫阳气外浮越。
2020-06-08 15:12 9楼
伤寒,先伤,后入寒, 还是先入寒 后伤??
2020-06-09 10:53 10楼
大周天本人 说:
早年治一男子四十多岁脉浮数,怕冷,高热四日不退。出院回家应诊,面潮红高热,医院定病毒性感冒。我给予大周天按摩大补十二正经加独参湯,当日晚痊愈。此案例回医院后遭到主任的斥责,不应该高烧给独参湯。伤寒与温热的曲别在:伤寒面色潮红、怕冷重、高热、汗出。温热为面色暗黑、高热不惧冷、可至昏迷、头部肿大。很容易辨别。脉浮数为寒邪迫阳气外浮越。
有几个疑问关于大周天按摩,望不吝赐教。
顺时针为补法,逆时针为泄法,为什么这么用?补法补的是气血,怎样判断按摩后一定是补的气血?补法没有泄热之用吗?
中药如果补气除非是虚症,一般不会清热,我想无能怎样治病,原理应该差不多。大周天老师的医案,大多用补法,比如您说脚趾麻木用补法可以,我用中医补气效果不明显,相反泄热祛湿却当天见效。
2020-06-09 12:58 11楼
按摩顺时针为补法,逆时针为泄法,从我学中医开始就是这样说的,这样学的。通过这种补法后,患者会感觉到体内有气充进来,身体有劲了,长时间的宿便轻松排出。经化验血色素上升很快很多,能快速到达正常指标。很快恢复气化功能布津润燥。
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