从何绍奇先生治“寒邪直中”一案谈辨真假寒热/张存悌:真假寒热辩证要点

从何绍奇先生治“寒邪直中”一案谈辨真假寒热

近读何绍奇先生《读书析疑与临证得失》一书,见何老治一 “寒邪直中”病人,细辨真假寒,临证不乱,一剂立起,甚为惊叹。故录原文如下:

左仲文,男,64岁,农民。1969年3月某日,晨起放牛上山,归家即呕吐腹泻,四肢厥冷,昏睡不起。至夜,忽转狂躁,糊话喃喃。举家惊惶,深夜求诊。及余至,已有二位马姓同道先在,谦让再三,由余先诊。
斯时患者闻声而起,两手挥舞,厉声呼叫,继则语音忽转低沉,含糊不清,问之不答;旋又坐起,循衣摸床,撮空理线,昔日见之于书者,皆一一呈现于目前,众皆愕然。如此约半时许,始由家人扶至床上,彼倒头便睡,阒无声息。试诊其脉,则不绝如缕。于是与同遭共议病情。

马君云:“躁狂不宁,当属阳明证,愚见舍清下二途,恐无生理。”余云:“既无身热口渴,又无腹满便闭,清热攻下,从何谈起;何况六脉沉细如丝者乎?所疑者在躁狂一证,然以脉论之,当属虚寒。愚见以为,此属冬月中寒,吐泻,神昏,肢厥,为三阴虚寒,体内残存之阳气为阴寒所逼而上浮,心神受扰,故躁狂不宁。不然,何以扬手掷足而举动无力,其声虽高而不清,更况循衣摸床,撮空理线,足证神明之乱而将泯,若误作实热治,必祸不旋踵。”老医某既颔首称是,复问:“书云‘谵语属热实’,此病之诺语又当作何解释?”余云:“此非谵语,乃郑声也。同为言语错乱,而有虚实之分,实则澹语,虚则郑声,谵语为狂乱之语,郑声乃不正之声。然又必判之于舌脉,谵语则脉洪大无伦,舌必红,苔必黄燥;郑声则脉必无力,舌必淡,苔不黄燥。此人之脉,吾等均已诊之,请再望其舌。”视之,果质淡而苔白。于是共促余用方,余乃书:

红人参10克,制附片24克(先煎半小时),干姜15克,炙甘草6克 2剂。二马议加白术、龙骨、牡蛎,固中土而防厥脱,余意用之无碍,许之。

当夜取回药来,即令浓煎以进,一服即酣然入睡,众皆欣喜。翌日晨,余始辞去,嘱令其自醒,不可惊忧,醒后可饮米汤少许,以助胃气,药则一日三服可也。至第三日,又来邀诊,患者已可自行起坐,唯身有微热,恶风,自汗,脉转浮缓。此非外感,乃里气出表之佳兆,予桂枝汤,一剂而热去汗止,不复恶风。糜谷白养,不数日而痊。

临床上不少患者的脉证表现复杂多样,如何在诸多的脉证信息中进行取舍,极其困难,稍有差错,便误病误人。清代伤寒大家郑钦安在辨认阴证、阳证时,反复强调以舌象、口气、二便表现为重点。认为“无论一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡自,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之,百发百中。”值得仔细玩味。

此外,当代伤寒大家吴佩衡医师以多年经验总结了阴阳辨证十六字诀,对于真假寒热的辨识有重要的参考价值。如阴证:身重恶寒,目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言,兼见口润不渴或喜热饮,口气不蒸手。阳证:身轻恶热,张目不眠,声音洪亮,口臭气粗,兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手。

医学一途,一难于用药,而难于识证;亦不难于识证,而难于识阴阳。真阴证、真阳证易辨,而阴极似阳、阳极似阴,极易惑人。医圣伤寒论少阴篇当用心揣摩和领会。寒热有真假,临证当细辨!



张存悌:真假寒热辩证要点

中医的特色就在于辩证论治。最能体现一名中医水平的地方并不在于能否辩表里虚实寒热,而在于对寒热真假证候的辨识上。这主要指假热真寒和假寒真热两种错综复杂、疑似难辨的局面,那才是关键时刻,所谓识见不明,“误用即死”的最紧要处。

陈修园言之凿凿:“良医之救人,不过能辨认此阴阳而已;庸医之杀人,不过错认此阴阳而已。”火神派各家在这方面都有一套辨识寒热真假的功夫,常能在一派热象中辨出真寒,在一派寒象中辨出真热,力排众议,扶危救逆,力挽狂澜,演绎出许多令人惊叹的精彩案例,下面略举几例,以供赏析。

一、阴极似阳

杨某,男,32岁,云南姚安人。1923年3月,病发已20日,始因风寒,身热头痛,某医连进苦寒凉下方药10余剂,且重加犀角、羚羊角、黄连等,愈进愈剧,危在旦夕,始延吴氏诊治。患者“目赤,唇肿而焦,赤足露身,烦躁不眠,神昏谵语,身热似火,渴喜滚烫水饮。小便短赤,大便已数日不解,食物不进,脉浮虚欲散。”吴氏认为证系风寒误治之变证,误服苦寒太过,真阳逼越于外而成阴极似阳之症。“外虽现一派热象,是为假热;而内则寒凉已极,是为真寒。如确系阳证,内热薰蒸,应见大渴饮冷,岂有尚喜滚饮乎?况脉来虚浮欲散,是为阳气将脱之兆。”治之急宜回阳收纳,拟白通汤加上肉桂为方:附片60g,干姜26g,上肉桂(研末,泡水兑入)10g,葱白4茎。方子开好,病家称家中无人主持,未敢服药,实则犹疑不定。次日又延吴氏诊视之,“仍执前方不变”。并告以先用肉桂泡水试服,若能耐受,则照方煎服。病家如法试之。服后即吐出涎痰碗许,人事稍清,内心爽快,遂进上方。病情即减,身热约退一二,出现恶寒肢冷之象。已无烦躁谵语之状,且得熟睡片刻。乃以四逆汤加上肉桂续服:附片100g,干姜36g,甘草12g,上肉桂(研末,泡水兑入)10g。服药1剂,身热退去四五,脉稍有神。尿赤而长,略进稀饭。再剂则热退七八,大便已通。唯咳嗽痰多夹血,病家另请数医诊视,皆云热证,出方不离苦寒凉下之法。鉴于前医之误,未敢轻试。其时病人吃梨一个,“当晚忽发狂打人,身热大作,有如前状。”又急邀吴氏诊视,见舌白而滑,“仍喜滚饮”,判为“阳神尚虚,阴寒未净。”仍主以大剂回阳祛寒之法,照第2方剂量加倍,另加茯苓30g,半夏16g,北细辛4g,早晚各1剂。连服6剂,3天后再诊,身热已退,咳嗽渐愈,饮食增加,小便淡黄而长,大便转黄而溏。前方去半夏、细辛,加砂仁、白术、黄芪,连进10余剂,诸症俱愈。(《吴佩衡医案》)。

按:此案既显吴氏辨证准确,独具慧眼,又示其火神用药风格。在一派热象之中,以“渴喜滚烫水饮,脉浮虚欲散”为辨识阴证眼目,实在令人钦佩。其实,从其服苦寒凉下之药而病“愈进愈剧”,亦可推知绝非阳证,这同样是一辨证依据。最可奇者,病人吃一梨后,竟然“忽发狂打人,身热大作,有如前状”,此系阴证食凉必然加重之理,吃梨尚且如此,若进苦寒凉药呢?后果不堪想象。吴佩衡以多年经验总结了阴阳辨证十六字诀,可谓青囊之秘。阴证:身重恶寒、目瞑嗜卧、声低息短、少气懒言,兼见口润不渴或喜热饮,口气不蒸手。阳证:身轻恶热、张目不眠、声音洪亮、口臭气粗,兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手。

二、假热真寒

车某,男,74岁,四川成都人。1975年4月初感受风寒,全身不适。自拟温补汤剂服之,病未减轻,勉强外出散步,受风而病情加重。头昏体痛,面赤高热,神志恍惚。查体温39℃。诊为感冒高热,注射庆大霉素,高烧仍不退,病势危重,邀范氏至家中急诊:阵阵昏迷不醒,脉微欲绝。已高烧三日,虽身热异常,但重被覆盖,仍觉心中寒冷。饮食未进,二便闭塞。双颧潮红,舌淡润滑,苔厚腻而黑。辨证:患者高热,神昏,面赤,苔黑,二便不通,似阳热之象。但虽高热,反欲重被覆身;身热面赤,而四肢厥冷;二便不通,却腹无所苦;苔黑厚腻,但舌润有津;高烧神昏,无谵妄狂乱之象,而脉现沉微。参之年已古稀,体弱气衰,实一派少阴孤阳飞越之候,生气欲离,亡在倾刻。虽兼太阳表证,应先救其里,急投通脉四逆加葱白,直追散失欲绝之阳。处方:制附片(久煎)60g,生甘草30g,干姜、葱白各60g。服上方2剂,热退,黑苔显著减少。阳回而阴霾初消,阴阳格拒之象已解。但头痛、身痛,表证仍在;肾阳虚衰,不能化气,故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳,加葱白生少阳之气,处方:麻黄10g,制附片(久煎)60g,生甘草20g,葱白120g。上方服4剂,头不觉昏,二便通利,黑苔退尽,唯身痛未除。虽阳回表解,仍舌淡,肢冷,阴寒内盛,呈阳虚身痛之象。宜温升元阳而祛寒邪,以四逆加辽细辛主之。处方:制附片(久煎)60g,炙甘草20g,干姜30g,辽细辛6g。服2剂,余证悉除,以理中汤加味调理之。(《范中林六经辨证医案选》)。

按:本例证似阳热,而脉微欲绝,脉证不符。范氏遇此寒热真假难分之际,全面审度,尤重舌诊,凡舌质淡或淡红、暗淡,舌体胖或有齿痕,舌苔白腻、灰腻、白滑者,均为附子或四逆汤的使用指征,此为范氏独到经验。本例其舌质淡,为阴寒内盛;苔黑而润滑有津,乃肾水上泛,断不可误认为阳热,实为阴寒内盛已极,虚寒外露之象。

三、真热假寒

马某,男,30岁,四川成都人。1920年3月患瘟疫病已七八日,延吴氏诊治:四肢厥逆,遍身肤冷,张目仰卧,烦躁谵语,问不能答。头汗如洗,小便短赤,大便燥结数日未通。口臭气粗,口气蒸手。唇焦齿枯,舌干苔黄,起刺如铁钉,脉沉伏欲绝。查其前方,系以羌活、紫苏、荆芥、麻黄等药连服4剂。此属辛散发表过甚,真阴被劫,疫邪内壅与阳明燥气相合,复感少阴君火,热化太过,逼其真阴外越,遂成此热深厥深阳极似阴之证,苟不急为扑灭,待至真阴灼尽,必殆无救。白虎承气汤主之:大黄(泡水兑入)26g,生石膏30g,枳实、厚朴各15g,芒硝10g,生地60g,黄连10g。2剂后大便始通,脉沉而虚数,神识仍蒙胧,问不能答。再服2剂,连下恶臭粪便,口津略生。再服2剂,大便转黄而溏,舌钉渐软,略识人事,渴而索饮,进食稀粥少许。前方去枳、朴,加天、麦冬各15g,沙参20g,生地12g,甘草6g,大黄减半,连服4剂。人事清醒,津液回生,唇舌已润,仍善冷饮。以生脉散加味善后。(《吴佩衡医案》)。

按:此症似有寒热两组症状,其寒表现为四肢厥逆,遍身肤冷,脉沉伏欲绝。热症表现为烦躁谵语,小便短赤,大便燥结数日未通,口臭气粗,口气蒸手。唇焦齿枯,舌干苔黄,起刺如铁钉。吴佩衡辨证眼目在于尿赤便结,“口气蒸手”,唇焦齿枯,舌干苔黄,起刺如铁钉。再参以服药情况,断为“辛散发表过甚”,真阴外越,成此热深厥深阳极似阴之证,其四肢厥逆,遍身肤冷乃是假象,属真阴外越表现。吴佩衡虽属火神派,并不偏颇,对此等热深厥深之证径用大剂大黄、石膏、生地寒凉攻下,毫不手软,足见其对阴阳辨证确有功夫,对阳证处理亦颇有经验,白虎汤与承气汤合用是其特色。

四、阳极似阴

张某,女,40余岁,四川会理人。3月感染时疫,发热而渴,头身疼痛。医以九味羌活汤一剂,汗出而昏厥,延吴佩衡诊视。肢厥肤冷,脉沉伏欲绝。唇焦齿枯,口不能言,口气蒸手。此是瘟疫误表过汗伤阴,邪传阳明,复感少阴君火,热化太过,亢阳灼阴,真阴欲绝,邪热内迫真阴外越,致成阳极似阴之证,《内经》所谓“热深厥亦深”是也。急与清热养阴之剂,以生脉散频频喂服:米洋参10g,麦冬26g北五味子、甘草各6g。服后数刻,脉来沉数,肢厥渐回,口气仍蒸手。此邪热未溃,前方加生石膏50g,生地40g,知、贝母各30g再服。是晚再诊,脉来洪数,人事稍清,苔黄黑而生芒刺,壮热渴喜冷饮,小便短赤,大便燥结不通,此属真阴内回,阳热始通,阳明燥结,因主以凉下以救真阴,拟白虎承气汤加味主之:生石膏26g,知母、沙参各16g,生大黄(泡水兑入)10g,枳实、厚朴各13g,芒硝6g,黄连5g,生地16g,甘草6g。1剂后,大便即通,苔刺渐软,身热稍退。又服2剂,热退六七,口津稍回。续服第3剂,下黑燥粪,热退七八,已不见渴,稍进稀饭。前方去枳、朴,加天、麦冬各40g,连进2剂后,脉静身凉,继续调理而愈。(《吴佩衡医案》)。

按:此例亦是寒热错杂。肢厥肤冷,脉沉伏欲绝,是为寒象;唇焦齿枯(因口不能张,故未见舌象),口气蒸手,是为伤阴热象。再兼服药九味羌活汤而致汗出昏厥,综合判断,乃属热深厥亦深之阳极似阴证候,肢厥肤冷,脉沉伏欲绝,俱为假象。其中,“口气蒸手”一症,可谓辨证眼目,具有关键意义,此亦吴佩衡独具只眼之处,二诊时特意点出“口气仍蒸手”,强调了此症的辨识价值。至于用药,吴佩衡治病,大都剂量偏重,而此例开首之方,用小剂生脉散,似有投石问路之意,未用石膏大黄峻剂,可见其决不鲁莽。待确认阳明燥结热象,则放手投以大剂白虎承气汤,方显用药本色。