张胜兵2020年新作《大疫治简》连载5

七、手太阴温病,脉浮洪有力、舌苔黄、口大渴、大汗出、颜面红赤,感觉怕热,宜用辛凉重剂白虎汤来治疗。好这里又出现了一个辛凉的重剂,我们讲了辛凉的轻剂,辛凉的平剂,轻剂桑菊饮,平剂银翘散,重剂白虎汤。脉象浮洪,表明邪在手太阴肺经气分,舌苔黄是邪热已从表入里,由于里热炽盛阴津已伤,故口渴明显;里热蒸腾,迫津外泄,故大汗出。颜面红赤,是火性炎上之结果,怕热是内热欲出而未出之表现。这样的病症辛凉平剂显然不能胜任,只有虎啸风声,金飚退热才能治疗,此方才能保护津液,所以高明的医生长期使用它白虎汤。

好,我们看一下辛凉重剂的白虎汤的方。

生石膏一两、知母五钱、生甘草三钱、粳米一合。

上药加水八杯,煎煮后取药汁三杯,分三次趁热喝下,如服药后病愈剩下的药汁就不再喝。如果服了之后病情不减,可按原量继续服用。

说个题外话,白虎汤、玉女煎等相关方药,常用来治疗肺胃有热,特别是对于消渴,类似于西医所说之糖尿病,属于肺胃有热者白虎汤很快见效。

八、手太阴温病,双手脉浮大兼有芤象,大量汗出伴有轻微气喘,或气喘明显出现鼻翼煽动,应当用白虎加人参汤治疗,假如脉象散大急用此方,人参的用量应该加倍使用。脉浮大而芤,近似于散脉,这是阴虚阳气不固的表现。此时单纯用补阴的药治疗,恐怕是鞭长莫及,只有用白虎汤退邪热,人参固阳气,使阳长阴生,这是挽救化源欲绝的病人的最佳方法。说白了化源欲绝就是生化无源,人已经不行了。化源欲绝时,临床常见大汗淋漓,鼻翼煽动,脉象散大,白虎加人参汤方就是在白虎汤里加人参三钱。

九、白虎汤本来是透达邪热外出的方剂,假如病人脉浮中带弦且细,或者脉沉,或者口不渴,或者无汗出都不能用白虎汤,作为医生必须牢牢记住这些禁忌症,不然就会出现失误。以上讲的是运用白虎汤的禁忌症。白虎汤的药力强悍猛烈,里热盛的病人不用他则病邪不能清除,使用得当可起到立杆见影的效果,如果使用不当祸害立即发生。胆子小的医生在用的时候不敢放心用,往往错失良机,而胆子大的医生不论什么脉证都用白虎汤,甚至石膏用到一斤多,这样用药取效的也会很多,但当场死亡的也不在少数,这是因为他们没有真正掌握白虎汤的适应症和禁忌症的缘故。

十、手太阴肺温病,出现气血两燔的病症,宜用玉女煎去牛膝加玄参治疗。气血两燔就是气分和血分的热邪都比较盛,治疗时不应该只顾一面,而应该两者兼顾。所以选用张景岳气血两清的玉女煎来治疗。方中减去掉牛膝和熟地,是因为牛膝走下,熟地比较滋腻,二者都是下焦药。生地性凉不浊,又能发散血中之表邪,玄参可壮水制火,防治咽痛失血等症。

好,我们看一下玉女煎去牛膝、熟地加生地、玄参方。

此为辛凉合甘寒法,就是辛凉甘寒一起用,所以叫辛凉合甘寒法。

生石膏一两、知母四钱、玄参四钱、生地六钱、麦冬六钱。

上药加水八杯,煎煮后取药汁三杯,分两次服用,药渣加水煎煮再取药汁一杯,一次喝完。

十一、手太阴温病,出现吐血或者衄血等上窍出血症状,宜用犀角地黄汤和银翘散治疗,如属中焦病变就按中焦的方法治疗。假若吐粉红色的血水,这显示预后不良,难治。血液从上窍溢出,一呼一吸脉搏跳动超过七八次,而且颜面不红反而灰暗,这也是预后不好的表现,治疗比较困难。以上病症可用清络育阴法也许尚可挽救。血液从上窍溢出的原因是温邪深入血分迫使血液上冲,沿着头部口鼻等清窍溢出,因这种病症属于手太阴温病所以用银翘散清热败毒,病邪已进入血分,又要用犀角地黄汤清血分之伏热,兼以滋阴。滋阴救水就能保肺生津。粉红色的血水,既不是单纯的水,也不是单纯的血,而是水和血的混合物,吐粉红色的血水表明火热之邪有燎原之势,化源将很快枯竭。血从上窍外溢,而且脉呼吸之间达七八次,面部反而出现灰暗色,这是火热极盛时,反现寒水之征象,也表明燎原的火热不能控制,下焦肾水虚极,不能上济心火,心火得不到抑制,反与温热之邪相合,这样肺经又如何承受得了呢?出现这两种情况预后都不好。化源枯竭是导致温病死亡的最常见的原因之一。

好,下面还举了一个仲子和孔子的问答。仲子问:“冒昧的请教一下有关生死的问题。”孔子回答说:“不知道有关生的情况怎么知道死呢?”我认为行医的人不知道死的情况怎么能拯救人的生命呢?仔细的推测、揣摩和观察,温病致死的原因有很多,但不外乎五种情况,在上焦有两种,一种是肺的化源枯竭;二是心神内闭,阳气外脱。在中焦也有两种,一种是阳明燥湿太盛,土盛克水;二是脾虚郁而发黄,黄到极点,诸窍被秽浊堵闭。在下焦只有一种,即热邪深入,消耗了阴液,肝肾阴液干竭而亡。这个犀角地黄汤这个方子呢,我们在下焦篇详细的论述,银翘散呢在之前我们已经论述,已用过解表药的病人再用银翘散时呢,应该去豆豉、荆芥穗、薄荷的。

十二、手太阴温病,出现口渴明显,宜用雪梨浆;如果吐白沫、口中黏滞不爽者,宜用五汁饮治疗。这两种方剂呢,都是甘寒救阴的方法。好,我们看雪梨浆方,说白了就是将一枚大的雪梨切成薄片,放入刚取出的井水中浸泡半天。他说的井水呀,是古井啊,就是挖个洞挖很深,然后呢用桶在里面装,一桶水满了之后用绳子拉上来的那种啊。放入刚取出的井水中浸泡半天,然后频频饮用此水。说白了雪梨浆方就是用大的雪梨用井水泡一泡,然后再喝,煮都不用煮。按照我们现在的说法,其实是一种食疗,药食同源的食疗啊。

好,我们再看一下五汁饮啊,五汁饮属于甘寒法。

五汁饮方是这样的啊,梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、麦冬汁、藕汁,这个藕汁可以用甘蔗汁来替代啊,根据病情取上汁适当的量和匀后凉服。如不喜欢冷饮,可以加温后服。说白了,这相当于这一个现在流行的这个果汁啊,也是一种药食同源。只是它的这个成分哪,是用这个不同的这个东西磨成的汁儿。

十三、手太阴温病,过了两三天,出现舌苔薄黄,寸口脉有力,心中烦闷难受,起卧不安,想呕又呕不出来,但没有中焦阳明经证和阳明腑证,可用栀子豉汤治疗。手太阴温病,经过了两三天的时间,有的已经出汗,有的还没有出汗,舌苔微黄,这表明温邪已不完全在手太阴肺经,双手寸脉盛大有力,心中烦闷难受,起卧不安,想吐又吐不出来,这是病邪已深入到胸膈,但病位仍在上焦,可以用因时利导的方法祛除病邪,方中的栀子苦降邪热,淡豆豉辛开透邪。

好,我们看这个栀子豉汤,属于酸苦法。

栀子(捣碎五枚)、淡豆豉六钱。

用水四杯加入栀子煮沸,再加入淡豆豉,煎煮后取药汁两杯,先趁热服一杯,若出现呕吐,停止服用剩下的药汁。

十四、手太阴温病,经过两三天,出现胸中烦躁不安,痰涎多、胸膈痞塞、恶心欲吐,但是没有中焦阳明经证和阳明腑证,宜用瓜蒂散治疗,体虚的病人加人参芦。

本条与上条比较有轻重的不同,即有痰和无痰之区别。药力峻猛的方剂不能治疗病情较轻的疾病,反之病情太重,药力太轻,则起不到治疗的作用。上条用栀子豉汤涌吐膈中之邪热,而本条痰涎壅盛,一定要用瓜蒂散。瓜蒂散急吐膈中之痰涎,以防痰热蒙蔽心包,出现惊厥。方中瓜蒂、栀子都是苦寒药,配合酸的赤小豆,这就是《内经》所说的酸、苦味的药具有涌吐泻下的作用,属于阴性药相配合,这类药物善吐热痰。

瓜蒂散是一首用涌吐治疗邪在上焦的方剂。瓜蒂散方属于酸苦法。

瓜蒂一钱、赤小豆两钱、栀子两钱。

上药加水两杯,煎煮后取药汁一杯,先服半杯,出现呕吐停止服用剩下的药,如果不吐继续服用。体质虚的人加人参芦一钱五分。

十五、手太阴温病,出现双手寸口脉大,舌质绛,舌面干燥,应当口渴,现反而不渴,这是热在营分的病证,应用清营汤去黄连治疗。口渴是温病的本症,现在反而不渴,会使人感到疑惑;然而舌质红绛,舌面干燥,两寸脉大,确属温病。这是因为热邪深入营分,蒸腾营阴,上朝于口,所以口渴反而不明显,不要认为口渴不明显就不是温病,用清营汤清泻营分之邪热,去掉苦燥的黄连以防引邪入里更深。

好,我们看一下清营汤,但是这个清营汤呢,这个在暑温病中将会有详细的记载,我们在这里不做探讨。

十六、手太阴温病,不可用辛温药发汗,若用辛温发汗药但没有汗出多,会出现斑疹,如果汗出过多又会发生神昏谵语。如果出现红斑的病人,应当用化斑汤治疗;如果出现红疹的病人,用银翘散去淡豆豉,加生地、丹皮、大青叶、加倍玄参的用量来治疗。这时应禁用,就是不能用啊,不能用升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳这些药物。如果出现了神昏谵语,用清宫汤或者安宫牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹等进行治疗。

温病禁用辛温发汗是因为温邪是从口鼻而入,病邪在手太阴肺经,而不在足太阳膀胱经。辛温发汗药只会损伤足太阳的经气,对祛除手太阴肺经的邪气毫无作用。一般的医生不懂得这个道理误用了辛温药发汗。如果病人内热炽盛,且血分有燥热,就不能蒸化汗液,温邪闭郁在肌表血分,一定会出现斑疹。如病人表虚,一经发汗,就汗出不止,汗为心液,汗出过多,心阳受伤,就会出现神昏错乱。心主言语,心中阴血是基础,心阴伤,心血虚,不能抑制心阳,心阳独亢,则病人谵语不止。另外,手太阴肺经的病邪不解,本来就可以逆传手厥阴心包经,何况又伤了气血呢?因此这种传遍就更容易啦。

我们看一下化斑汤方。

石膏一两、知母四钱、生甘草三钱、玄参三钱、犀角两钱、粳米一合。

上药加水八杯,煎煮后取药汁三杯,白天分三次服用,药渣再加水煮一次,取药汁一盅,晚间一次服完。这是根据《黄帝内经》确立的治则。《黄帝内经》说“体内热邪过盛,用咸寒的药物,配合苦味和甘味的药物治疗”,前人都把白虎汤当做化斑汤用,认为发斑属于阳明证,阳明主肌肉,发斑的人从内到外遍身红赤,所以用石膏清肺胃的邪热,知母清金润肺亦能治阳明独胜的邪热,甘草清热解毒又能和中,粳米清胃热兼保胃液,但考虑到斑的颜色红赤,显示火势太旺,传变会很迅速,只用白虎汤清上焦邪热恐怕不能完全胜任,故本论(这条方论)又加上了玄参、犀角等药,玄参滋肾,使肾水上升交于肺,这样天水一气,上下循环,就不会出现上下津液枯竭。犀角味咸性寒,能滋肾水济心火,托斑外出,且能败毒,辟瘟气。再说了,病情已到发斑的程度。病邪绝不仅仅在气分,的确已进入血分,所以要加玄参、犀角二味凉血药。

银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方,这个名字太长了。但是呢这个吴鞠通啊,他完全是为了模仿张仲景,所以把那个方子搞得这么复杂,这名字取得。

情况是这样的啊,在银翘散里去豆豉,加生地四钱、丹皮三钱、大青叶三钱、玄参加至一两,这就是银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方。银翘散的方义前面已做介绍,所加之四味药都能清血热,淡豆豉辛温所以减去。

吴又可的《温疫论》中有托里举斑汤,他虽然没有提到疹,其实是把斑和疹混到了一起论述。我观察到温病中发疹的人约占十之七八,而发斑的仅占十之二三。斑的颜色纯红,点大成片,不高出皮肤属于肌肉的病变,用化斑汤治疗。疹是红点高出皮肤,与麻疹、丹痧同属一类,是血络中的病变,用芳香透络,辛凉解肌,甘寒清热的方法治疗。吴又可的托里举斑汤方中用当归、升麻、柴胡、白芷、穿山甲等这些都是温燥的药,难道不怕这些药物灼伤津液吗?何况前人有治痘宜用温,治疹宜用凉的原则,这才是正确的见解。“治痘宜用温,治疹宜用凉”这几个字考试的时候长期考到啊。再说温疹比小儿的风热疹的邪毒更甚!吴又可用升麻、柴胡是想取他们的升发作用,但是他不懂得温病多发生在春夏阳气升发的时候,自然界的阳气有升无降,不必再用升药发散。《黄帝内经》说:“冬天里善于保养精气的人,春天就不会得温病”。患温病的人下焦精气早已不固,怎允许你再升发少阳之气使阴津衰竭于下,阳气厥脱于上呢?《黄帝内经》说不要用补法治实证,不要用泻法治虚证。治病前首先要了解当年的主气,以免损伤平和之气,这些教诲难道你忘记了吗?后世的医论还效仿吴又可的治法,这是不认真阅读《黄帝内经》经论的过错呀!

现在有些医生治疗温邪在表时,如经过两三日还没有汗出,就认为是斑疹的热毒郁在里面,他们不仅用升麻、柴胡、羌活、葛根,而且还重用山川柳发散腑热。这些人不知道山川柳一年开三次花,所以有三春柳的名称,又把三春改名为山川,这种柳树古代又称之为柽木,《诗经》中说“其柽其椐”,其中的柽木就是这种柳,三春柳大辛大热,升发最快,它的横枝极细,善于入络,专门用于发散虚寒性的白疹,对于这个温热病,气血热盛出现的红疹绝对不能使用。善于治疗温病的医生本来可使病人不出疹,即使有温邪郁闭两三天或者三五天仍然没有出汗的,又不得不出疹的情况,医生也可使重病转轻,轻病转无。如果一概使用辛温刚燥之药,气分的邪热加重就会深入到血分,这难道不是自己的失误而引发的斑疹吗?另外,一般的医生遇到疹已发出就觉得高枕无忧,不知道邪热炽盛的时候更应谨慎,一有疏忽,危害不浅。还有人说疹不忌用泻法,如有里结仍可用轻微通下的药物,但一定不能造成大泄,以免导致内虚,中气下陷,假如出现这种情况,治疗的方法中焦篇也有记载。

清宫汤,我们看一下。

玄参心三钱、莲子心五分、竹叶卷心三钱、连翘心两钱、犀角尖两钱、连心麦冬两钱。

热痰盛者加竹沥、梨汁各五勺。这个勺可能是以前古代的小勺子,不是我们现在的这种勺子啊。痰不宜咯出,加瓜蒌皮一钱五分;热毒重者,加金汁、人中黄;欲出现神昏,加金银花三钱、荷叶三钱、石菖蒲一钱。

这属于咸寒甘苦法,是清膻中的方剂。膻中是心脏的外围。尤如宫的城墙一样,就是相当于紫禁城这样的啊,尤如宫城一样。清膻中就是清宫,顾名清宫汤。方中诸药都用心,大概心有生生不息的功能,药物的心能入人之心,不仅能除心中之秽浊,还能够补心中生生不已之生气,拯救危亡之生命,这个是以形补形的啊。玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬这都是有心的啊,以心通心,所以他叫清宫汤。火热之邪能使人神昏,寒水之气则能使人清醒,神昏谵语是水不足火有余,同时有秽浊阻闭清窍。另外,离火以坎水为基础,玄参味苦属水能泻心火补心阴;犀牛是有灵性的奇兽,犀角味咸,能辟浊解毒。俗话说,心有灵犀一点通,可见它通心气的作用最强,它的颜色是黑色,黑色又补肾水也能补心阴之不足,所以本方用这两味药为君药。“身无彩凤双飞翼,心有灵犀一点通。”吴鞠通也算是一奇才呀,把这样的诗歌都运用到了中药的方剂里面。心有灵犀一点通,所以他用各种心用到清宫汤里面去。可惜呀,这个犀角我们没有用的,只能用水牛角啊。还有这个武侠小说啊,古龙的,陆小凤还有灵犀一指。这都是由心而发,所以说这个犀呀,确可通心哪。无论从武侠小说,从古代诗词,还是从《温病条辨》。莲子心味甘苦咸,莲子的根是倒着长的,由心走肾,心火下交于肾水,又回环上升,使肾水上济于心。记得有个方子叫“萆薢分清饮”吧,它里面加这个莲子心来治疗调节,我们常用来治疗尿浊、肾炎。还有用了莲子的方子“参苓白术散”。

“参苓白术散”本来是止泻的方子,但是它里面有两味药我们要提一提,一个是莲子,一个是桔梗,桔梗呢又不能止泻,莲子它也不是完全止泻的,它在这里干嘛呢?我解释说明一下,桔梗本来可以载药上行,其实际上在参苓白术散中,桔梗是脾虚之后脾不能升清气,清气是指精微物质啊,这个精微物质靠桔梗运送到上焦心肺,运送到上焦心肺呢,肺化气,心化血,所以就用到桔梗和莲子。所以(在治疗脾虚泄泻上)我们不仅能止泻,还要将脾虚(不能升)的(清气)转化为气血。我们再看一下连翘,连翘看起来长得就像心的形状,连翘(临床上)证明它的心呢,它能退心热。我们再看一下竹叶,竹叶的心呐,中间是空的,所以它能通心窍,清心火。所以这个连翘心、竹叶心这两味药是佐药,君臣佐使的佐。那么麦冬呢,麦冬为何用心呢?《神农本草经》早有记载:麦冬心呢,主治心腹结气,中焦虚损,食积停滞,胃络不通。试问去心的麦冬怎么能起到疏散气结,补益脾胃,消食化滞,通导胃络的作用呢?麦冬禀受了少阴癸水之精气,一条主干上横生许多根络,麦冬颗颗与根络相连,有的长十二枚,有的长十四五枚,之所以这样长着,是因为手足三阴三阳经,共有十二条经脉,加上任脉的尾翳,督脉之长强,总共十四条,又加上脾之大络,共有十五条。这种药物的长势与人体之结构之吻合,只有博学多才的人才能够体察到药物的形象和作用。用麦冬来疏导脉络,麦冬和天冬都称为门冬。冬主闭藏,门主开转,门冬有开合之功能。麦冬的作用主要在心,古代没有用麦冬去心的记载。所以呀,麦冬、天冬,它的全称叫麦门冬、天门冬。张隐庵说不知道从什么时候开始,用麦冬要去心,这种情况相传已经很久了,而且无法更改。吴鞠通我本人广泛的考证,发现用麦冬要去心是从陶弘景开始的,陶弘景认为心能入心脏,会使人心烦,他不知道麦冬是无毒的,在《神农本草经》中被称为上品,久服能使人轻健,怎么能使人心烦呢。人参、白术、黄芪、甘草以及各种果仁和子实,它们都有心,难道都会使人心烦而要去心吗?陶弘景去麦冬心,是智者千虑,必有一失啊。本方用麦冬心,是用心来散心中之秽浊和气结,所以用它作为臣药。

好,接下来我们看一下安宫牛黄丸。

安宫牛黄丸,牛黄一两、郁金一两、犀角一两、黄连一两、朱砂一两、梅片二钱五分、麝香二钱五分、珍珠五钱、栀子一两、雄黄一两、金箔衣黄芩一两。

以上药物除金箔外,碾为极细的末,炼老蜜制成丸,每丸一钱重,用金箔包裹,外用蜡封护。脉虚的病人用人参汤送下,脉实的病人用金银花、薄荷汤送下,每次服一丸。它还可以兼治飞尸证啊,飞尸证是突然昏厥、各种痫证及大人小孩因热而引起的惊厥。大人病重体实壮者一天可服两三次,小儿每次服半丸,病不好再服半丸。

本方是芳香化浊、通利诸窍的方剂,方中咸寒的药物能滋肾水安心阴,苦寒的药物可通火腑而泻心火,牛黄吸取日月精气,开窍醒神。犀角主治百毒,祛邪恶之气,解三难瘴气之毒。珍珠获得水中之精华,能振心通神明,与犀角一起滋阴泻火,郁金属于香草,梅片是香木制成,雄黄是香实,麝香是经血化生之香物,四种芳香的药物一起用,能使闭郁在手厥阴心包深处之邪热温毒一起从内透出,邪气秽浊自然会被清除,神明就可以得到恢复。黄连能泻心火,栀子泻心与三焦之火,黄芩泻胆肺之火,这三种药合在一起,能使邪火随同诸多香药一起消散。朱砂能补心阴泻心火,金箔坠痰而且具有镇心安神之作用,再配合珍珠和犀角成为本方的主药。

好,我们再看一下紫雪丹。

滑石一斤、石膏一斤、寒水石一斤、磁石水煮二斤,捣细煎煮后去渣取药汁加入后药中。

后药是那些药呢?羚羊角五两、木香五两、犀角五两、沉香五两、丁香一两、升麻一斤、玄参一斤、炙甘草半斤,以上八味药捣为粗末,加到前面的药汁中煎煮,去渣取药汁加入后药中。

朴硝、硝石各二斤提尽,加入前药汁中用温火煎,不停的用柳木棒搅拌,当药汁将要凝结时再加入后两味药,尘砂三两、麝香一两二钱,加入到前面煎药中拌匀。制成后去火气,用冷水送服一两钱。送服一两钱进去。这个太麻烦了。

说实话,这个紫雪丹,本方用矿石类的药物清热泻火利水兼通下窍。磁石、玄参补肝肾的阴津又能上济心火。犀角、羚羊角清泻心经和胆经的火邪。甘草调和诸药又能解毒,且有甘缓的作用。方中的药物都主降下,只有一味升麻有升散的作用,用它大概是欲降先升之意。芳香类的药物能够辟秽化浊有的开上窍,有的开下窍,这样心窍就不会被秽浊阻闭,神明就会得到恢复,辰砂是红色的,能镇心神而祛心火,其中的汞补心阴,起坐镇安神的作用,连汞都搞出来了。方中有各种药都是取药中之气,只有朴硝和硝石是用药汁,这是因为此药物是水卤结成,药力骏猛,又易于融化,能泻火散结。

好,我们再看局方至宝丹。

犀角一两、朱砂一两、琥珀一两、玳瑁一两、牛黄五钱、麝香五钱,将上药碾为细末,用安息香融化后和药末制成一百丸,用蜡着外壳封护。

本方汇集了多种灵性之物,都能补心安神,祛邪逐秽,解热散结,共同起到扶正祛邪之作用。以上三方安宫牛黄丸最凉,其次紫雪丹,最次至宝丹,但它们的主治大体相同,只是各有所长,临床根据情况,酌情选用。现在我们市面上用的多的是安宫牛黄丸啊。