张胜兵2020年新作《大疫治简》连载7

这节课我们接着讲《温病条辨》的暑温,还是按照之前说的,我们原文就不要浪费时间了,我们直接讲翻译和注解以及心得体会,这节课我们从二二“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右……”,从这个原文一直讲到三四的“大人暑痫,亦同上法,热初入营,肝风内动……”,讲到这个地方。

二二、病初的症状与伤寒太阳证相似,但右手的脉象洪大且数,左手的脉象反而小于右手,口渴明显,颜面红赤,大汗出,这种病呢,称之为暑温。暑温病,邪在手太阴,应用白虎汤治疗。如脉象浮大中空的,用白虎加人参汤治疗。这一条是暑温病的大纲。

较轻的热我们称之为温,较重的呢称之为热,温盛就是温比较厉害的话,温盛转为热,这是木生火的征象,热到极点能生湿,这是火生土的结果。天气炎热,地湿上蒸,人在天地之间就会得暑病。如果只有热不兼湿,仍归前条温热病,不可称着暑病。也就是说暑病要加湿。形似伤寒,指的是暑温初起出现发热恶寒,头痛身热等症状,与伤寒太阳证的症状相似。水与火二者性质完全不同,但各自走向极端反而会出现相似的表现,所以《黄帝内经》说“水极似火,火极似水”。患伤寒病的人是被寒水之气所伤,所以先恶寒后发热,寒邪闭郁了卫阳,才产生发热。张仲景的《伤寒论》中有已发热和未发热的记载,而伤暑则是先发热,热到极点才恶寒。火盛必然会克伐肺金,肺本属寒,所以暑病在发热以后才恶寒。虽然伤暑的发热恶寒与伤寒相似,但它们的病因病机不相同。学医的人如果能对这些问题做深入的研究,那么对伤寒和暑温的认识就会很清楚。暑温病脉洪大而数,甚至出现浮大中空的芤脉。这是相对于伤寒脉浮紧而言的。暑温的脉象只见于右手,左手脉反比右手小。这是因为右手主上焦气分。暑热伤肺,热在上焦,又暑病从上而下传变,与伤寒从下而上传变不同。这个左寸为心。右寸为肺。它伤肺呢,所以出现在右手上,在右手脉象上。这个暑热伤肺,热在上焦。伤寒脉象,左脉大。左手主下焦血分,伤寒的传变是从下而上。伤暑口渴明显,颜面红赤,这是相对伤寒初起,邪在太阳时,颜面不红,口不渴而言的。暑为火邪,消灼津液,故口渴。火邪炽盛,是没有不烦躁的。面赤就是烦的一种表达。烦字是怎么写的呢?是一个火,一个页。这是火热表现在面部。而大汗出这是相对于伤寒,汗不出而说的。暑温病为何首先用白虎汤治疗呢?白虎是秋金之气,可以清暑泄热。白虎汤是治疗暑温本证的主方。这种治法起源于《金匮要略》,这是遵循张仲景固有的治法。这个白虎汤和白虎加人参汤方,我们之前也有讲解,我们这里就不重复了。

我们接着讲二三,《金匮要略》记载,太阳中暍的证候,是发热恶寒,身重而疼痛,脉弦细芤迟。小便后出现寒战,毫毛耸起,手足冰冷,稍有劳累身体就会发热,张开口可见门齿干燥。如果用汗法治疗,恶寒会更加严重,再用温针,发热也会加重。反复用下法则小便淋漓涩痛明显。这种情况可用李东垣的清暑益气汤治疗。

张石顽在注解《金匮要略》时指出,太阳中暍,证见发热恶寒,身重疼痛,这是夏天因暑热而感受了风寒湿露之邪,是手太阳的表证。手太阳小肠经属火,与手厥阴心包经相对应。二经的经气都能制约金气。二经的经气是经络的气。能制约金气的气是金气。金气是指肺气。后面这个金制约金(金是金木水火土的金),能制约金气,灼伤肺经。肺液受到火的伤害,就产生类似伤寒主太阳证的发热恶寒等症。伤暑的脉有时表现弦细,有时表现芤迟,小便以后发寒战,毫毛耸起,这是暑热耗伤了肺卫的正气,属于阳明本脏的病变。而吴鞠通我认为小便以后,发寒战,毫毛耸起,好像不是阳明本脏的病,而是足太阳膀胱的证候。膀胱主水,火邪太盛必克金,寒水反侮燥金,这是五行中生克乘侮的现象和规律。用发汗的方法治疗后之所以恶寒加重,这是因为暑邪本已伤气,汗后阳气损伤更重。用温针治疗后之所以发热加重,这是由于温邪本已伤阴,温针则又一次耗伤脉中之阴液,阴伤内热更甚,加重了实邪,表现在外,则热势更重。反复攻下之所以小便淋漓涩痛更重,是因为攻下损伤了阴津,邪热趁机内陷。《金匮要略》在这段原文后没有记载治法和方药,李东垣设立清暑益气汤。有人说他完全能够补充张仲景之不足。我觉得这种说法言过其实,张仲景在当时不设立治法和方药,一定有他的道理,也许他曾立过方,后来失落失传,这些都无法知道。难道李东垣能设立的方剂张仲景反而不会设立吗?仔细的推敲这些证候,正好可用清暑益气汤,仅是可用也不一定是尽善尽美。还希望遇到这种病证的医生呢,依据病情加减使用。沈目南在《金匮要略注》这本书中说,此证应当用辛凉甘寒的药物。这种治法实在是不适当。身重疼痛是暑证兼寒湿的表现,沈目南也说发热恶寒,身重疼痛脉弦细芤迟,是内暑兼阴湿的病变。难道阴湿可以用甘寒、柔润的方法,以柔制柔吗?既然是阴柔、辛凉的药物,岂可胜任。这些道理不用辩解自然也会明白。

好,我看一下辛甘化阳、酸甘化阴的治法,清暑益气汤。

黄芪一钱、黄柏一钱、麦冬一钱、青皮一钱、白术一钱五分、升麻三分、当归七分、炙草一钱、神曲一钱、人参一钱、泽泻一钱、五味子八分、陈皮一钱、苍术一钱五分、葛根三分、生姜二片、大枣二枚。

上药加水五杯,煎煮后取药汁三杯,药渣再煎,取药汁一杯,分三次趁热温服。此方益用于体质虚弱的病人。体质强壮的人呢?不能用。只发热而无汗出的病人也不能用。为什么用于体质虚弱的病人呢?因为里面补益的药比较多,人参、黄芪、白术、当归,这些都是补益类的药,所以说这个体质比较强壮的人,就不用这个方,或者用这个方来加减。所以我们用方啊,千万不要死搬硬套,要根据这个临床的表现加减灵活运用。我们所学的所有方药,全部都是前人在特定的这个证型下,总结出来的方药。并不是说,这个方药出来之后,所有的病人都朝着这个方药发病,都要用这个方药。这就是为什么我常说的方药贵在辨证加减灵活运用。所以我有时候,平时开的方,好像有这个方的影子,那个方子的影子,好像又都不是,情况就是在这些方的基础上,变化加减的随证治之。这也是一个临床医生,必须要掌握的东西。

二四、手太阴暑温,具有上条所载的症状,但无汗出的病人,宜用新加香薷饮来治疗。脉证如上条,是指手太阴暑温初起时,右手脉洪大,左手脉反而小,颜面红赤,口渴等与伤寒太阳证相似的证候。本条与上条不同的是,汗不能自出,这是表实证。表实证呢,如果在伤寒里面的表实证是用麻黄汤。但是这里是什么呢?是暑温,所以我们不能用麻黄,我们应该用夏月麻黄。夏月麻黄就是香薷。香薷是夏月麻黄,各种各样的考试都会考到。所以香薷的这个别称就叫夏月麻黄。所以在这里表实证我们选用了香薷饮。将香薷饮变化之后,变成了新加香薷饮。因为这个香薷饮能够透表清暑,方中的香薷味辛,性温,气芳香,能由肺经抵达肺络。而扁豆花质轻气味芳香,既能散邪又能保肺阴。不用扁豆而用扁豆花,是嫌弃扁豆过于呆滞。夏天生长的植物多能解暑,以扁豆花的作用最强。如果没有扁豆花,可用扁豆皮。假如扁豆皮也没有。鲜的扁豆皮啊,他用的是。如果鲜在扁豆皮没有,我们就用生的扁豆皮。说白了,这个清暑热的这些药物啊,都采用鲜品。比方说我们之后还会讲到的用西瓜翠衣,都是把西瓜赶紧的现开现用。扁豆皮呢,我们也用刚刚剥出来的扁豆皮。如果没有呢,那就用生扁豆皮了。不用鲜的,就用生的。厚朴味苦、性温、能行气消满。厚朴用皮,虽然是走中焦的药物,但肺主皮毛,用厚朴皮来治皮毛,不能称治上犯中。黄连、甘草是纯里药,暑温初起时暂不能使用,以避免引邪深入。所以改用了连翘、金银花,这两味药呢,味辛性凉,走肺经,能透表清暑,它们都是走表的药,不会影响中焦。温病最忌用辛温药,暑温病却不忌,这是什么原因呢?因为暑必兼湿,湿为阴邪,不用温药不能化解,所以方中用了香薷、厚朴等辛温药,其余都是辛凉药。下面有关湿温病的治疗不仅不忌辛温,有时还用辛热的药物。

好,我们看一下新加香薷饮这个方子,用的是辛温复辛凉法。

香薷二钱、金银花三钱、鲜扁豆花三钱、厚朴二钱、连翘二钱。

上药加水五杯,煎煮后取药汁二杯,先取一杯,有汗出即停止服剩下的药,如果没有汗,继续服用,服完药后,仍然没有出汗的,可以再按这个方法,继续煎服。

二五、手太阴暑温表实证,服新加香薷饮后,身上有了少量的汗出,不可再服新加香薷饮,以免发汗太过,损伤机表。暑邪最易伤气,往往导致表虚。如果汗后还有其他症状,应了解病邪的部位,可按病情具体情况具体施治。伤寒症不用发汗的方法,病邪不解,所以最宜发汗。伤风证不用汗法病邪亦不解,但忌发汗只宜解肌。这就是麻黄汤和桂枝汤主治病症之不同,在治法上的差异。温病也宜用发汗的方法,但忌用辛温发汗,只许辛凉解肌,疏导病邪外出,使营卫气血调和,自然汗出,不能强行发汗。如果是暑温加寒湿或湿温,就不是这样的了。暑加寒湿不用辛温发汗的方法则病邪不解,可用香薷发散表邪,发汗以后,大汗不止的仍然可用白虎汤治疗,不同于伤寒伤风证漏汗不止,要用桂附温阳固表,也不可屡屡发汗,导致表虚,甚至出现厥脱的现象。研究古代医生治暑病是有用生脉散的,其中的道理不是很清楚吗?

二六、手太阴暑温,有的已用了发汗药,有的尚未用发汗药,症见汗出不止,心烦口渴,气喘吁吁,脉洪大有力的,宜用白虎汤治疗,脉洪大中空无力的,用白虎加人参汤治疗,如果身体困重,这是湿阻的表现,用白虎加苍术汤治疗。汗多不止,脉象散大,呼吸急促,这是虚脱的征象,应该用生脉散治疗。那么这条与上条比较只有一句不同,是已经发汗这句话,那我们看一下白虎加苍术汤方。就是在白虎汤的基础上加苍术三钱。你看这次这个疫情啊,为什么我的很多方子里都有苍术呢,就是由于这次疫情就加了湿气。汗多不止,脉象散大无力,这是阳气发散太过,不能固守体内阴液的缘故,生脉散中酸味药配合甘味药,能够化生阴液,阴液充足了阳气就能留守体内,阳气固守,汗液自然就能够停止。人参是君药可以补益肺中之元气,我们看一下生脉散的方子是酸甘化阴法。

人参三钱、麦冬(不去心)二钱、五味子一钱。

上药加水三杯,煎煮后取药汁一杯半,分两次服用,药渣再煎煮一次,取汁服用,如果服药后脉象仍然散大,可按照上面的方法继续煎服,直到脉象不散大为止。

二七、手太阴暑温,经过汗法治疗后,暑病的证候减轻,只是头微微作胀,视物不清,这是余邪未解的表现,用清络饮治疗。如病邪在上焦手太阴不解,而传入中下焦,就按照中下焦的方法治疗。既然说是余邪,治疗时就不可使用重剂,只用气味芳香,质地比较轻扬的药物,清泻肺络就足够了。倘若病邪已深入到中下两焦,就不可再用这些清轻芳香的药物来治这里的病症。好,我们看一下清凉芳香法的这个清络饮的方药。

鲜荷叶边二钱、鲜金银花二钱、西瓜翠衣二钱、鲜扁豆花一枝、丝瓜皮二钱、鲜竹叶心二钱。

上药加水两杯,煎煮后取汁一杯,分两次一天服完。凡是暑邪伤肺经气分比较轻的病症,都可以用此方进行治疗。

二八、手太阴暑温,干咳无痰,咳声清亮,可用清络饮加甘草、桔梗、杏仁、麦冬、知母治疗。咳而无痰,不属于有痰的嗽病。这个嗽是咳嗽的嗽啊。咳声清脆高昂,这是肺经受邪。久咳就会出现声音嘶哑,这是以火邪为主,不兼湿邪的证候,用清络饮清泻肺络中无形的热邪,增加甘草、桔梗,升提肺气,杏仁通利肺气,但不会伤正气,麦冬、知母可以滋养肺阴,清泻肺热。

好我们看一下清络饮加甘桔甜杏仁麦冬汤方。

本方是在青络饮的基础上,加甘草一钱,枯梗二钱,甜杏仁二钱,麦冬三钱,知母三钱。不过这里有一点必须要说明,这里的杏仁是甜杏仁,而我们很多地方有甜杏仁和苦杏仁两种,苦杏仁和甜杏仁在这个吴鞠通这里是有区别的。

二九、暑温病,邪在手足太阴,既咳又嗽,咳声重浊,痰多口不渴,即使口渴饮水也不多,可用小半夏加茯苓汤,再加厚朴、杏仁治疗。咳嗽有声有痰。而且痰多,咳声重浊。重浊是土音,这是足太阴湿土太盛的现象,口不渴或口渴但饮水不多是痰湿内盛,这是暑温又兼水饮的病证,所以用小半夏加茯苓汤祛除痰饮,调和脾胃,再加厚朴、杏仁降气化痰,清除导致咳喘的病因,用甘澜水是因其走而不守,以防水饮留滞。此条应该列入湿温,放在这里是为了与上条对比,以便鉴别。我们看一下辛温淡法的小半夏加茯苓汤,再加厚朴,杏仁方。

半夏八钱、茯苓块六钱、浓朴三钱、生姜五钱、杏仁三钱。

用甘澜水,请注意什么叫甘澜水?甘澜水也叫常流水。常流水,哪里的水才是常流的,是河水。河里的水常流动的,这种水就叫甘澜水。但是有一些河水它不流动,是一滩死水,那也不叫甘澜水。用甘澜水八杯,煎煮后取药汁三杯,趁热服,每天三次。

三十、脉虚弱,晚上睡眠不安,心烦口渴,舌质红赤,时有谵语,眼睛常开而不闭,或者喜闭而不开,这是暑热深入手厥阴心包。暑温邪在手厥阴心包,宜用清营汤治疗。舌苔白滑的不可用清营汤。晚上睡觉不安,是心阴虚阳气外浮心神不宁之现象。我们说什么叫睡眠,睡眠是阳入阴的状态,叫睡眠状态。如果是心阴虚呢,那么阳气就只能外越了,因为它不能入阴,没有多的阴给它来入,所以就出现阳气外浮,导致睡眠不安。所以我们有养阴的方法,养心阴的方法来治疗失眠的方剂特别的多。天王补心丹就是典型的代表之一,叫养心安神,它养心养的是心阴,因为阳气无以内敛阳不入阴,把阴补了起来之后,阳才会有多余的阴来和它交合。阳入阴之后,睡眠才能够安枕无忧。当然,这只是失眠、睡眠不安的其中一种证型。睡眠不好的失眠的证型多种多样,只是说心阴虚引起的夜寐不安,我们说一些题外话而已。有很多引起夜寐不安的,肝火扰神的,我们用龙胆泻肝汤;心神不交的,我们用交泰丸;这个胆郁痰扰的,用温胆汤;心脾两虚的,用归脾汤。太多太多了啊。我们这里讲阳不入阴是心阴虚,针对这种情况。心烦口渴,舌质红,这是心火亢盛,心阴不足的缘故。时有谵语是神志异常。眼睛之所以常开不闭,这是因为眼睛是邪热外泄的地方,邪热太盛睁开眼睛可以泄热,使邪热不下传灼伤肾阴。又为何有的喜闭而不开呢?这是由于阴液被阳邪灼伤,阴伤则不愿意见光,治疗时用清营汤,赶紧的清营分邪热,保护营阴。如舌苔白滑,这表明不仅热重而且湿重。湿重禁用阴柔滋润的药物,应按湿热的方法治疗,所以说不可以用清营汤。好,我们看一下清营汤这个方子,这个属于咸寒苦甘法。

犀角三钱、生地五钱、元参三钱、竹叶心一钱、麦冬三钱、丹参二钱、黄连一钱五分、金银花三钱、连翘(连心用)二钱。

上药加水八杯,煎煮后取药汁三杯,每次一杯,每天三次。