张胜兵2020年新作《大疫治简》连载9

好,我们接着上节课讲《温病条辨》。讲伏暑,从伏暑开始,至于讲到什么地方,我现在也不知道,这节课讲到哪里是哪里!

暑温和伏暑,名称虽然不同,病因、病机实质相同。治疗方法前后应相互参照,所以在中焦篇和下焦篇,这两种病合在一起,不分开讨论。

三十五、暑邪兼有湿和热,暑邪中热偏盛的我们称为暑温,多见手太阴肺的症候,治疗宜用清化的方法。暑邪中湿偏盛的我们称之为湿温,多见足太阴脾的症候,治疗宜用温化的方法。这里说个题外话啊,治疗湿用温化的方法是张仲景提出来的。张仲景明确指出祛湿是用温化的方法。这里呢,吴鞠通在《温病条辨》也是这么说的。

如果暑邪中湿热并重。治疗时既要清热又要化湿,那么各种情况呢,都要分辨清楚,不能混淆。这个条文呢,起到了承上启下的作用,暑温和湿温的治法,古代有许多精妙的技术。不像前面论述温病治疗方法毫无规律。本篇本来可以不再讨论。只是《黄帝内经》有夏至以前患的是温病,夏至以后患的是暑病的记载,这就可以看出,温和暑虽有分别,但实质是相同的。所以在论述温的时候,不可以忘记暑,在论述暑的时候不可以忘记湿。

这一点,历代医家都有蒙混不清的弊端。何况夏天暑、湿、寒之气兼杂为病,本来就很难分辨清楚。只有叶天士心灵手巧,聪明过人。叶氏医案中的治法丝丝入扣,称的上综合了众人的长处,而且比别人更加的高明。可惜,现在的医生不懂得掌握叶天士理论的十分之一二。叶天士的治法分散记录在他的医案中没有规律可循,初学医的人读到这些医案,会有望洋兴叹的感觉。难怪以后的医生治疗温病的水平那么差!

本书,也就是《温病条辨》,将叶天士医案中的精华提出来,初步制定的理、法、方、药的规范,使学医的人有章可循。叶天士医案中精妙的地方很多,不能全面的收录。所以读者仍然需要参考一下各家的注解,仔细的研究医案内容,特别是《叶天士医案》,这样才能达到更高的水平。

张洁古说在清凉、安逸的环境中,患的暑病称为中暑;在炎热的环境下劳动,患的暑病称中热。中暑属阴证,中热属阳证,这种观点简直是可悲之极呀!张洁古讲的这样模糊不清,后人把这话当做准绳,这就是医学理论难以讲清的地方。试想中暑的病人,竟然有在不动的情况下得病的吗?中热的病人难道没有在清凉安逸的环境中患病的吗?似乎难用动和静来区别中暑和中热。

张洁古还说,中暑属阴证。暑字的部首是日,日难道属阴吗?暑为火热之邪,火难道也是属阴吗?暑中有阴是指暑中夹湿,但不属于纯阴之气。他又说中热属阳证,这句话虽然是正确的,但还要懂得热中也会夹秽浊,秽浊属阴,因此,中热也并不完全没有阴证。张洁古讲的中暑,就是本书后面所讲的湿温,他所讲的中热就是本书前面所讲的温热。

张景岳又把暑病分为阴暑和阳暑。阴暑是指暑病中湿重的病症,这是足太阴脾经的里证。阳暑是指暑病中热重的病症,这是手太阴肺经的表证。读者的医术如果没有达到精湛的地步,就不能准确地掌握这些变化。宋代、元代以后的名医,大多数自己认为自己是正确的,而不探求疾病发生发展的规律,难怪医学理论模糊不清。现在的医生随手投药害人性命真是让人吃惊!

三十六、长夏季节感受了暑邪,过了夏季到深秋或者深冬发病,这种病称为伏暑。伏为埋伏的伏。霜降以前发病的病情比较轻,霜降以后发病的病情比较重,冬季发病的就更加的严重。子、午、丑、未年份的这些病,这些年份的这种病就多见。那这个是根据五运六气来的。长夏季节暑湿亢奋,体质强壮的人不会感受病邪;体质稍弱的人感受病邪后只是短暂的头发昏,最多半天时间;体质虚的人,感邪后会立即发病。

那些感邪后,没有当即发病而潜伏在骨髓,或留在分肉之间的气虚的人,气虚的人不能将暑邪排出体外,一定要到秋凉的时候,金气旺,金气搏击邪气,体内的邪气才会出来。金气属微寒之气,本来可以抵消暑热,金气要退暑热,暑邪无处可藏,所以引发了伏暑病。其中气虚严重的即使金秋之气,也不能逼邪外出。一定要到深秋大凉或初冬微寒之时才能将邪气逼迫出来,因此病情更加严重。

那子、午、丑、未这些年份为什么发病率高呢?这是因为子、午这些年份是少阴君火司天的年份,暑属火;而丑、未这些年份是太阴湿土司天之年,暑得湿则滞留。

三十七、冬季病人出现头痛、微恶寒、颜面红赤、心烦口渴、苔白、脉濡数,还应诊断为太阴伏暑。头痛恶寒,这与伤寒初期的病症没有区别。颜面红赤,心烦口渴,这不是伤寒太阳证,而与伤寒阳明相似。脉濡数,绝对不是伤寒的脉。伤寒的脉应浮紧,伤风的脉应是浮缓,伤暑的脉应是洪大而弱。濡脉的脉象表现弱而无力,弱脉的脉体濡细而沉。如属阴不足是热的表现,紧属阴寒太盛是水的表现。火的属性为热,水的属性为寒,脉象不同性质就迥然有别!可是,一般的医生把伏暑当做伤寒治疗,而用足三阴足三阳的药物,比方说羌活、葛根、柴胡、黄芩等,往往害人性命。伤寒与伏暑临床表现和性质完全不同,所以虽发生在冬季,也肯定不是伤寒而是伏暑。初冬还有伏暑病发生,秋季就更加易见。伏暑与伤寒好像男女一样不同。伏暑这是外感寒凉,内有暑湿;伤寒是外感寒邪,内无邪气,二者怎能混为一谈呢?

三十八、太阴伏暑,病人舌苔白,口渴无汗,可用银翘散去牛蒡、玄参,加杏仁、滑石治疗。这是邪在太阴气分的表实证。

三十九、太阴伏暑,症见舌质红、口渴无汗,用银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬治疗,这是邪在血分的表实证。三十八是在气分的,这是在血分的,都是表实证。

四十、太阴伏暑,症见舌苔白,口渴,有汗或大汗不止,用银翘散去牛蒡子、玄参、荆芥穗,加杏仁、石膏、黄芩治疗。如脉洪大,口渴明显,汗多,可仍用白虎汤的方法来治疗;脉虚大而芤,可以选用人参加白虎汤。这是邪在太阴气分的表虚证。

四十一、太阳伏暑,舌质红,口渴,汗多,用加减生脉散治疗,这是邪在血分的表虚证。

好,这里我们就可以总结了气分的表实证、表虚证,血分的表实证表虚证,三八、三九、四〇、四一都已经论述了。

好,我们看一下这几个方子啊,银翘散去牛蒡子玄参加杏仁滑石方。

本方就是在银翘散内,去掉了牛蒡子、玄参,加杏仁六钱,飞滑石一两,服用同银翘散一样。胸闷加郁金四钱,香豆豉四钱;呕吐而痰多者,加半夏六钱,茯苓六钱;小便短者,加薏仁八钱,白通草四钱。

好我们看一下银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方。

这个方子呢就是在银翘散的基础上,加生地六钱、丹皮四钱、赤芍四钱、麦冬六钱,服用方法与前面一样。

银翘散去牛蒡子元参荆芥穗加杏仁石膏黄芩方。

就是在银翘散的基础上,去掉牛蒡子、元参、荆芥穗,加杏仁六钱、生石膏二两、黄芩五钱,服用方法跟前面一样。

白虎汤、白虎加人参汤之前也讲过,这里就不复述了。

加减生脉散的方属酸甘化阴法。

方子是沙参三钱、麦冬三钱、五味子一钱、丹皮两钱、生地三钱,

上药加水五杯,煎煮后取汁两杯,趁热两次服用。这个加减生脉散方,你也可以说是沙参麦冬汤的加减变方。只要是加减变方,你怎么说都差不多,只要他的医理是类似的就行了。

四十二、伏暑、暑温、湿温这三种病感受病邪的时间及病因、病机、治疗方面都有相似的地方。因此,诊治这三种病时,要对照分析,不要偏执一面。说白了就是要仔细诊察,望闻问切四诊合参,综合分析,仔细推敲。