治痰定喘话“熟地”

作者/邢斌

熟地黄本为临床常用药,但今人只是将它作为一味普通的补血滋阴、填精益髓药,而且因有滋腻碍胃的顾虑,临证用得并不多,特别是在咳喘病中,极少应用。若说熟地黄能治痰定喘,人多不信。其实,熟地黄治咳喘,自古有之,若能应用得宜,常可获不可思议之效。张景岳用法

明代名医张景岳临证擅用熟地黄,人称“张熟地”。在《本草正》中,景岳对熟地黄的功效颇多发挥。其中,就谈到熟地黄可治真阴亏损的嗽痰、喘气。《新方八阵·补阵》中谓贞元饮“治气短似喘,呼吸促急,提不能升,咽不能降,气道噎塞,势剧垂危者”。此方由熟地黄、炙甘草、当归组成,其中熟地黄用量较重,一般用七八钱,甚者一二两。景岳指出,此证貌似痰逆气滞,庸医会误用牛黄、苏合及青皮、陈皮、枳壳,其实病由元海无根、肝肾亏损,辨证的关键在于脉微细无神,甚至微而兼紧。
景岳的另一首名方金水六君煎则出自《新方八阵·和阵》,此方可视作贞元饮与二陈汤的合方(少一味乌梅),主治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚,血气不足,外受风寒,咳嗽呕恶,多痰喘急等证”。景岳说:“病有在虚实气血之间,补之不可,攻之又不可者,欲得其平,须从缓治,故方有和阵。”金水六君煎攻补兼施,故入和阵,陈修园斥为骑墙之方纯属偏见,我看是滋阴、化痰两头都站得住脚。

叶天士用法

清代名医叶天士广采百家经验,对景岳用熟地治咳喘,也颇有应用,《未刻本叶天士医案》首案便是其例。患者“嗽而脉数”,“脏阴亏矣”,当“金水同治”,用熟地黄、甜北参、麦冬、茯神、川石斛、天冬治之。《临证指南医案》也有类似医案,如治某人,“脉数,冲气咳逆,当用摄纳肾阴,滋养柔金,为金水同治之法”。药用熟地黄四钱、白扁豆五钱、北沙参三钱、麦冬二钱、川斛三钱、茯神三钱。

王孟英用法

王孟英治咳喘亦颇多运用熟地黄。如“周光远无疾而逝。其母夫人年逾七旬,遭此惨痛,渐生咳嗽,气逆痰咸,夜多漩溺,口苦不饥。孟英曰:根蒂虚而兼怫郁也。与沙参、甘草、麦冬、熟地黄、龟板、石斛、贝母、蛤壳、小麦、大枣而安”。此案痰咸,是辨证要点。

又如“顾仙槎,年越古稀。仲冬偶患痰嗽,服表散药数帖,气喘如奔,欲卧而不能着枕,欲食而不能吸纳,痰欲出而气不能吐,便欲行而气不能送,日夜危坐,躁汗时形。其婿家请孟英视之,按脉虚洪豁大,而舌色干绛,溲赤点滴。证属阴亏,忌投刚燥。与西洋参、熟地黄、苁蓉、枸杞、蒌仁、麦冬、牛膝、茯苓、白芍、冬虫夏草、青铅为大剂,以猪肉煮清汤煎服。果韧痰渐活,坚矢下行,眠食亦安,递以告愈”。患者高龄,误用表散,表现出真阴亏损种种危候,故用两仪膏加味,以西洋参易人参。疗效中“韧痰渐活”一语也很重要,表明熟地黄、麦冬一类药有促使韧痰稀释、松动,进而排出之功。

笔者医案三则

当时我从医院辞职,回到母校任教不久,正在备课。坦率说,我大学期间跟过不少名医抄方,但从未见一位老师用过清燥救肺汤。本人临床也从未用过此方。巧的是当时(2008年3月)遇到了这样一位患者。

邰某,原患背痛,经我治疗已愈。最近咳嗽近两周。最初症见发热、咽痛、咳嗽等症,外院拍胸片提示:肺部感染,经治疗后发热、咽痛已除,仍有咳嗽。刻下:咽痒、咳嗽、无痰、纳呆、舌苔白腻、脉沉。初诊我用止嗽散加减,服药无效。因已拜读张教授之书,故再仔细询问病史,得知咽痒、咳嗽连连,痰咯不出,偶然咯出白色泡沫痰,痰的体积很小。舌紫苔薄白腻,脉沉弦。

用清燥救肺汤加减:桑叶15g,生石膏15g,枇杷叶(包)9g,阿胶(烊)9g,北沙参15g,石斛15g,生熟地各15g,杏仁9g,黑芝麻9g,7剂。服药三剂,咳嗽减轻,服完五剂咳嗽除,纳增。

又有符某,男,77岁。2007年9月27日因咳嗽二月不愈求治,当时用平肝清热利咽法治愈,以后每遇咳嗽即来求治。2009年3月5日又以咳嗽三周来诊。最初有鼻塞流涕等感冒症状,现主要是咳嗽,一般集中在晚上7点,咽痒则咳,咳声连连,痰黏难咯,要咯出痰方罢休,咳剧时好像呼吸要停止一样,痰的性质是清稀的,白色泡沫状。胸片未见异常。早上醒来时口干,平时口水很多。舌苔水滑,脉左弦。患者之痰与咳应视为燥咳,但是口水很多,舌苔水滑,又是痰饮的表现,令人费解。

踌躇一阵后,开了一张“骑墙”的处方来:生麻黄6g,桂枝6g,白芍6g,生甘草9g,细辛9g,干姜3g,制半夏9g,熟地黄30g,当归30g,玄参60g,麦冬15g,僵蚕15g,蝉衣15g,桔梗9g,7剂。一面用小青龙汤治痰饮,一面用贞元饮加味滋阴利咽,当时的心态显然是广络原野,冀其幸中。

一周后家属来告,咳嗽基本已除。事后反思,其实患者口水多是久病(因是老患者,我本就知道),而咳嗽是新病,所以当时但治其新病,用贞元饮加味即可,待咳除而理其旧病可也。

2009年3月26日治一亲戚,女,84岁,素有糖尿病史,咳嗽一月余。胸片示支气管感染,血常规白细胞11×109/L,咽痒即咳,咳声连连,痰黏难出,甚则干呕,吐出白痰方舒,纳可,平时大便易溏,舌紫少津,脉细弦。用清燥救肺汤法:桑叶30g,枇杷叶(包)15g,杏仁9g,天麦冬各12g,熟地黄15g,玄参30g,石膏15g,浙贝母15g,鱼腥草30g,黄芩9g,乌梅9g,僵蚕9g,蝉衣9g,甘草6g,四剂病除。自创玄参润痰汤

以后类似的治验更多,而我也越来越感到清燥救肺汤虽说是为治咳开辟了一新法门,但其方义似乎还有些模糊不清,用药还有些不够专一有力,而完全可以订一治疗靶向更明确、用药思路更清晰的方剂来。遂制订出玄参润痰汤一方,用玄参、生地、熟地黄、南沙参、北沙参、当归润痰,稀释痰液,为排痰创造条件;用玄参、天冬、麦冬润痰,且利咽;用桔梗、甘草排出痰液;必要时可加麻黄,取其宣肺之功,疗效尚佳。

综合前人论述和本人的点滴经验,我以为熟地黄在咳喘病中,其运用的指征是:

一是下元亏虚,肾不纳气而喘。可用贞元饮,加人参、蛤蚧、五味子等。在此,熟地是一味补真阴的纳气药,跟痰的表现无关。可以是燥痰,可以是热痰,可以是湿痰,可以是寒痰,随证加减可也。张景岳立金水六君煎,据他说,是针对下元亏虚,而外受风寒,痰多喘急,实际上是肾虚而兼寒痰、湿痰。

二是痰黏难咯。见于燥咳及有燥痰的喘证,在这里熟地黄是一味化痰药,而并不必把它当成滋阴药。我举的三则医案,都是这种用法。

三是咸痰。咸痰缘于肾虚,熟地补肾因而治之。

以上三点,可以相兼,也可以不相兼。



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