伤寒论本旨新解(原创)病理篇之太阳病1
2020-08-21 11:28 13楼
9·桂枝加葛根汤(兼阴津不升证)
太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之
葛根(四两)芍药(二两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)桂枝(去皮,二两)
上六味;以水一斗,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。
桂枝加葛根汤,此条文与葛根汤只有一个症状的不同,药物也只有一味之异,葛根汤的病机很明白,但是桂枝加葛根汤则是感受风邪以后,使得腠理开放,过多的津液从分肉与肌表透散,是的出现了肌表的汗出,分肉的充斥,分肉中的津液充斥,不能正常的发挥作用,出现了汗出兼有项背强的表现,这里的项背强包括了肌肉的酸痛不适.
对于项背强,葛根汤与桂枝加葛根汤都有,机理一样吗?其实是一样的,都是由于津液过多的充斥于分肉之中,使得分肉充血,不能正常的发挥作用.葛根汤是感受寒邪,闭塞腠理,津液不能正常的从肌表透散,充斥于经脉内,,使得经脉内的津液扩张,迫津外出于分肉则项背强.<灵枢胀论>”营气循脉,卫气逆则脉胀,卫气并脉循分则肤胀”,这里的循分,就是循行于分肉.由脉胀进一步到分肉胀.这就是由肌表逆行于分肉的依据.葛根汤也是这个道理,肌表不汗出了,卫气逆行,循分出现了分肉胀满不适.中风表证道理是感受风邪,风性开泄,经脉运行加速,风与卫气相交结,使得行经脉开腠理作用增强,不仅肌表汗出,而分肉之中也透散过多,引起项背强.因此,张仲景在条文中指出了”反汗出”说明了项背强引起的病机和葛根汤是一样的,不一样的是表现的汗出.
在这里,张仲景指出的项背强几几,我们还可以引申为肌肉的酸痛不适,不是特指项背,而是指全身,而是通过项背来提示全身的道理。有的病人来看,说是全身的关节疼痛,有的则是说全身酸痛,这就是葛根汤与麻黄汤的区别.
本方剂中用桂枝来温通经脉,通阳祛风,与生姜合用来调和营卫,通过微汗出来祛除风邪.葛根起阴气,与芍药合用来输运络脉,促进脾的运化,使得络脉运行增强,不仅能减轻分肉之中的充血,来解除分肉的胀满不适.还能利于经脉与络脉的正常运行.与桂枝合用疏通经脉与络脉,交通阴阳,偏重于络脉的疏运,不仅能解除肌表之邪,还能疏通血脉,缓解肌肉痉挛状态。伍以甘草不仅能够缓和卫气运行之急,还能减少卫气过分的开腠理,来护阴津.伍以大枣补益气阴,以防发散伤及气阴.全方合用升散疏通,祛邪而不伤正,疏运有利于调和营卫。
10·桂枝加桂汤(兼水气上冲证)
烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。
发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之
桂枝(去皮,五两)芍药(三两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加桂满五两。所以加桂者,以能泄奔豚气也。
桂枝加桂汤是治疗奔豚的方剂,要明白奔豚的发病原因,才能明白本方的作用机理。
病机:
感受外邪后,使用药物发汗后,病仍不解,结果使用烧针强迫人体发汗,导致针灸处灼伤而开,感受寒邪,导致寒邪从针灸处相交结,出现肿胀而赤。为什么会出现肿胀而赤?烧针灼伤皮肉而红赤,寒凝筋脉而核起。张仲景通过局部的表现来推断奔豚病的发生,这就说明张仲景通过核起而赤来说明形成奔豚病的病机所在。奔豚病的病机是汗出伤津,感受寒邪,寒束经脉,心阳运行不畅,肝气升发太过,上逆于心胸。为什么这么说,一是通过表现而定,核起而赤,气从少腹上冲心者,气是从下向上冲的,少腹者,肝也。二是通过方药来说,加桂枝就是为了促进经脉的运行,减少络脉的升发。
表现:
核起而赤,气从少腹上冲心者。张仲景提到了这两个主要的表现,突出了重点。
核起是针灸处肿胀,寒凝血淤,血行不畅,赤者,肿胀的部位发红,说明有瘀热,这个表现说明了经脉的运行情况是寒凝心脉,血行不畅。张仲景通过这两个表现,通过经脉与络脉来共同分析理解奔豚病的发病机理
气从少腹上冲心者,气,张仲景没有说明是什么气,根据张仲景的处方药物,特定为肝气,其次少腹部位属于肝的范围,其三,肝气的作用就是从下向上输运络脉,符合肝的特性。张仲景提出的奔豚病还包括了水气上逆引发的苓桂枣甘汤,肝血瘀阻升发不利引起的奔豚汤,这三个方面,虽然都与肝有关,但是机理是不一样的。这个在金匮要略时再说。
方药
桂枝加桂汤是由桂枝汤基础上加上桂枝二两组成,我们可以考虑,张仲景为什么用桂枝汤来治疗奔豚病,加重桂枝是如何来泄奔豚气的?有的医家可以说是用桂枝来平冲降逆,桂枝温通心阳的药物,是怎么降逆的,很多医家都不是很好的来理解,其实主要是没有明白经脉与络脉的作用机理。经脉通阳遍布全身,络脉疏阴上升心肺,桂枝与芍药的作用机理就是交通经脉与络脉,使其运行正常,以达到营卫阴阳平衡的目的。
如果经脉感受寒邪,郁束经脉,心阳之血运行不畅,充斥于络脉内,肝气就会加速运行,阵发性的上疏于心肺,因而出现奔豚气,这里不是肝气升发不正常,而是经脉运行不畅引起的,主要还是需要通行心阳之血,使经脉运行加速,则络脉自然调和,奔豚气不再发生,这就是张仲景设立桂枝加桂汤的作用机理。所以,张仲景在方后注指出泄奔豚气,其实就是加速经脉运行来减少络脉的升发。
其次,张仲景用桂枝汤还有一个作用就是通过运行血脉,还能起到消肿散结的作用,在桂枝汤的应用条文中,张仲景提到了鼻鸣,就是鼻塞不通,就是通过疏通血脉来减少鼻粘膜的充血。还针对核起而赤采用艾灸的方式来温经散寒,消肿止痛,也是针对寒凝血脉引起的局部肿胀采取的治疗措施。
现在临床上很多医家用于治疗奔豚气,胃痛,癫痫,呃逆,神经性头痛,反流性食道炎,房室传导阻滞等疾病。
以上两个方剂是针对表证未解兼有经脉与络脉内的运行情况。桂枝加葛根汤是表证兼有络脉内津液不能正常的输运升发;而桂枝加桂汤则是络脉升发输运太过引起的,一个不升,一个不行。不升者用葛根芍药加速运行升发输运,不行者,重用桂枝来通行经脉,经脉通行正常,则络脉升发正常。
太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之
葛根(四两)芍药(二两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)桂枝(去皮,二两)
上六味;以水一斗,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。
桂枝加葛根汤,此条文与葛根汤只有一个症状的不同,药物也只有一味之异,葛根汤的病机很明白,但是桂枝加葛根汤则是感受风邪以后,使得腠理开放,过多的津液从分肉与肌表透散,是的出现了肌表的汗出,分肉的充斥,分肉中的津液充斥,不能正常的发挥作用,出现了汗出兼有项背强的表现,这里的项背强包括了肌肉的酸痛不适.
对于项背强,葛根汤与桂枝加葛根汤都有,机理一样吗?其实是一样的,都是由于津液过多的充斥于分肉之中,使得分肉充血,不能正常的发挥作用.葛根汤是感受寒邪,闭塞腠理,津液不能正常的从肌表透散,充斥于经脉内,,使得经脉内的津液扩张,迫津外出于分肉则项背强.<灵枢胀论>”营气循脉,卫气逆则脉胀,卫气并脉循分则肤胀”,这里的循分,就是循行于分肉.由脉胀进一步到分肉胀.这就是由肌表逆行于分肉的依据.葛根汤也是这个道理,肌表不汗出了,卫气逆行,循分出现了分肉胀满不适.中风表证道理是感受风邪,风性开泄,经脉运行加速,风与卫气相交结,使得行经脉开腠理作用增强,不仅肌表汗出,而分肉之中也透散过多,引起项背强.因此,张仲景在条文中指出了”反汗出”说明了项背强引起的病机和葛根汤是一样的,不一样的是表现的汗出.
在这里,张仲景指出的项背强几几,我们还可以引申为肌肉的酸痛不适,不是特指项背,而是指全身,而是通过项背来提示全身的道理。有的病人来看,说是全身的关节疼痛,有的则是说全身酸痛,这就是葛根汤与麻黄汤的区别.
本方剂中用桂枝来温通经脉,通阳祛风,与生姜合用来调和营卫,通过微汗出来祛除风邪.葛根起阴气,与芍药合用来输运络脉,促进脾的运化,使得络脉运行增强,不仅能减轻分肉之中的充血,来解除分肉的胀满不适.还能利于经脉与络脉的正常运行.与桂枝合用疏通经脉与络脉,交通阴阳,偏重于络脉的疏运,不仅能解除肌表之邪,还能疏通血脉,缓解肌肉痉挛状态。伍以甘草不仅能够缓和卫气运行之急,还能减少卫气过分的开腠理,来护阴津.伍以大枣补益气阴,以防发散伤及气阴.全方合用升散疏通,祛邪而不伤正,疏运有利于调和营卫。
10·桂枝加桂汤(兼水气上冲证)
烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。
发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之
桂枝(去皮,五两)芍药(三两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加桂满五两。所以加桂者,以能泄奔豚气也。
桂枝加桂汤是治疗奔豚的方剂,要明白奔豚的发病原因,才能明白本方的作用机理。
病机:
感受外邪后,使用药物发汗后,病仍不解,结果使用烧针强迫人体发汗,导致针灸处灼伤而开,感受寒邪,导致寒邪从针灸处相交结,出现肿胀而赤。为什么会出现肿胀而赤?烧针灼伤皮肉而红赤,寒凝筋脉而核起。张仲景通过局部的表现来推断奔豚病的发生,这就说明张仲景通过核起而赤来说明形成奔豚病的病机所在。奔豚病的病机是汗出伤津,感受寒邪,寒束经脉,心阳运行不畅,肝气升发太过,上逆于心胸。为什么这么说,一是通过表现而定,核起而赤,气从少腹上冲心者,气是从下向上冲的,少腹者,肝也。二是通过方药来说,加桂枝就是为了促进经脉的运行,减少络脉的升发。
表现:
核起而赤,气从少腹上冲心者。张仲景提到了这两个主要的表现,突出了重点。
核起是针灸处肿胀,寒凝血淤,血行不畅,赤者,肿胀的部位发红,说明有瘀热,这个表现说明了经脉的运行情况是寒凝心脉,血行不畅。张仲景通过这两个表现,通过经脉与络脉来共同分析理解奔豚病的发病机理
气从少腹上冲心者,气,张仲景没有说明是什么气,根据张仲景的处方药物,特定为肝气,其次少腹部位属于肝的范围,其三,肝气的作用就是从下向上输运络脉,符合肝的特性。张仲景提出的奔豚病还包括了水气上逆引发的苓桂枣甘汤,肝血瘀阻升发不利引起的奔豚汤,这三个方面,虽然都与肝有关,但是机理是不一样的。这个在金匮要略时再说。
方药
桂枝加桂汤是由桂枝汤基础上加上桂枝二两组成,我们可以考虑,张仲景为什么用桂枝汤来治疗奔豚病,加重桂枝是如何来泄奔豚气的?有的医家可以说是用桂枝来平冲降逆,桂枝温通心阳的药物,是怎么降逆的,很多医家都不是很好的来理解,其实主要是没有明白经脉与络脉的作用机理。经脉通阳遍布全身,络脉疏阴上升心肺,桂枝与芍药的作用机理就是交通经脉与络脉,使其运行正常,以达到营卫阴阳平衡的目的。
如果经脉感受寒邪,郁束经脉,心阳之血运行不畅,充斥于络脉内,肝气就会加速运行,阵发性的上疏于心肺,因而出现奔豚气,这里不是肝气升发不正常,而是经脉运行不畅引起的,主要还是需要通行心阳之血,使经脉运行加速,则络脉自然调和,奔豚气不再发生,这就是张仲景设立桂枝加桂汤的作用机理。所以,张仲景在方后注指出泄奔豚气,其实就是加速经脉运行来减少络脉的升发。
其次,张仲景用桂枝汤还有一个作用就是通过运行血脉,还能起到消肿散结的作用,在桂枝汤的应用条文中,张仲景提到了鼻鸣,就是鼻塞不通,就是通过疏通血脉来减少鼻粘膜的充血。还针对核起而赤采用艾灸的方式来温经散寒,消肿止痛,也是针对寒凝血脉引起的局部肿胀采取的治疗措施。
现在临床上很多医家用于治疗奔豚气,胃痛,癫痫,呃逆,神经性头痛,反流性食道炎,房室传导阻滞等疾病。
以上两个方剂是针对表证未解兼有经脉与络脉内的运行情况。桂枝加葛根汤是表证兼有络脉内津液不能正常的输运升发;而桂枝加桂汤则是络脉升发输运太过引起的,一个不升,一个不行。不升者用葛根芍药加速运行升发输运,不行者,重用桂枝来通行经脉,经脉通行正常,则络脉升发正常。
2020-08-29 19:35 14楼
3·4·2表证解后坏病
以上是分析了太阳病的正治与表未解之坏病,接下来分析由太阳病误治后出现的变证,已经没有表证,其中变证条文很多,涉及的病机很多,但是不外乎经脉内的津液与阳气发生病变,分别是入肺,入心,水气三种。主要是表证以解,经脉内的津液与阳气充斥于经脉内,阳热之气上逆于心肺,水气上逆于心肺的发病机制,也属于逆传的病机,只不过没有传入阳明与少阳,而是逆传了心肺.
1·入肺
麻杏石甘汤
发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
下后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻黄(去节,四两)杏仁(去皮尖,五十个)甘草(炙,二两)石膏(碎,绵裹,半斤)
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
太阳病,通过发汗后,表证虽解,经脉内的阳热之气入归肺内,从肺内形成了阳热之气的排泄口,引起肺内邪热灼盛。通过分析可以看出,此条文的发汗后,是用麻黄汤或大青龙汤发汗后,为什么?一则桂枝汤的中风表邪,容易伤人体之气阴与阳气,但是不会使邪热入归于里,由此可以推断出此处是用麻黄汤或者大小青龙汤发汗后,表解但是邪热不除,入归于里引起咳喘,
张仲景在这里不可更行桂枝汤,就是让我们明白疾病的发生发展过程,其次,邪热入归于里引起咳喘,但是还表现为汗出,这里的汗出,张仲景就是让我们明白,这里的汗出不是因为表证未除,而是邪热迫津外出引起的汗出。
其次,邪热内盛,出现咳喘,并且还出现汗出,为什么张仲景却说无大热者,因为邪热迫津外出,使得阳热之气也随之外出,所以病人表现出没有大热的表现,但是无大热并非没有热,只是体表摸之不甚热,仍然是有热。经脉内的阳热之气上逆于肺腔内,灼伤肺腔内的腠理,使得腠理不能正常的通行,阻碍了肺气的纳入出现气喘,迫津外出为汗出,迫液外出则痰多,这里的痰多不论是白是黄,均是粘稠不易咯出。因为是阳热之气,容易伤津耗液,不同于小青龙汤的水气过多引起的痰多清稀。
方中用麻黄与杏仁宣降肺气,以维持肺气的平衡状态,使得卫气运行于外,减少肺内的阳热之气,配生石膏以清泄气分之邪热,主要是清腠理之热,使得腠理运行通畅,减少腠理的肿胀,佐以甘草以缓和诸药,防止麻黄开宣太过,防止生石膏寒凉伤中。临床上此方为治疗邪热壅肺的主方,随证加味,用于治疗肺炎咳喘。
此方证中,关于有汗用麻黄的问题,张仲景提到有汗禁用麻黄,是指表证而言,麻黄解表只能用于无汗的,因为麻黄具有通行卫气,以开腠理的作用,只能用于寒束肌表引起的无汗,张仲景解表邪,常用麻黄与桂枝合用,桂枝能通阳散寒开腠理,有助于麻黄开腠理以解表。此条文中的汗出,是由于邪热迫津外出引起的汗出,张仲景用麻黄与生石膏配伍应用,能透发在里之郁热,因此,此处虽有汗出,但用麻黄,不是取之于发汗,而是行经脉开宣肺气用于治疗咳喘。
关于麻黄与杏仁的用量问题,麻黄汤 三两与 70枚;麻杏石甘汤 四两 与50枚;大青龙汤 六两 与40枚
以上三方均用了麻黄与杏仁,但是用量不一样,从中可以看出张仲景使用药物的剂量问题,但是不论怎么使用,总之是为了恢复肺气的宣降问题,并且针对引起肺气失调的问题,因而采用不同的剂量来恢复。麻黄汤重用杏仁来肃降肺气,是因为在针对外邪束表的问题上,张仲景采用麻黄与桂枝合用,来促进腠理的开放,使得内郁之津液与阳气,通过汗出来解决,这样两味开腠理的药物,必须重用杏仁来维持肺气的宣降正常。不能草率的都用一样的剂量。而大青龙汤则是感受寒邪太甚,郁闭腠理,阳气郁而化热出现烦躁,津液郁而充斥经脉内出现身不痛但重,对于此,必须重用麻黄来开腠理,使得腠理开放,内郁之邪气才能得以透散,少用杏仁来肃降肺气,重点在于开宣肺气,所以两倍于麻黄汤。从中体会张仲景用药的轻重缓急。
而麻杏石甘汤中,由于邪热壅盛于肺内,导致肺失宣降,所以用四两麻黄与50枚杏仁来恢复肺气的宣降,从中可以看出张仲景在使用麻黄与杏仁的配伍问题上的灵活性,针对不同的病机,而采取不同的剂量,灵活运用,加减取舍,如同桂枝与芍药的应用一样。这都是需要我们细细的考虑的问题,其次,在加减取舍上,也要根据不同的病机,而更换药物。
此方在临床上应用,主要是以咳喘,痰多色黄白,不易咯出,发热,轻微汗出,舌红苔黄,脉浮数为主。不论年龄大小,只要是由感冒后,治疗不及时,出现上述症状的,均可应用麻杏石甘汤来加减治疗。临床上常配伍清热解毒药之金银花,连翘,鱼腥草等,加用凉血活血药如生地,赤芍,丹皮,地龙等,加用止咳化痰平喘药物,如瓜蒌,贝母,桑白皮,前胡,葶苈子等。
2·入心
(1)栀子豉汤
发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
栀子豉汤方∶
栀子(擘,十四个)香豉(绵裹,四合)
上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。
栀子甘草豉汤方∶
栀子(擘,十四个)甘草(炙,二两)香豉(绵裹,四合)
上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
栀子生姜豉汤方∶
栀子(擘,十四个)生姜(五两)香豉(绵裹,四合)
上三味,以水四升,先煮栀子、生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服
发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之
伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之
下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之
阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重,若发汗则躁,心愦愦,反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。
阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。
凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之
病因病机:
感受寒邪之后,本来是用汗法,微汗出而解,结果大汗出后,伤及津液但外邪未解,经过反复的误治,使得表证以解,但是内束于经脉内的阳热之气不得透散,充斥于经脉内,上扰于心神,出现由于津液不足,不能制约心阳之血热,而导致的虚烦。其次,感受寒邪之后,大量的发汗后,寒邪并未解除,复用泻下法,津液亏虚,苦寒之性更伤及阳明胃肠道的腠理,导致在内里的阳明表面的腠理出现闭塞,经脉内的阳热之气不能正常的透散于胃肠道内,使得本来在胃肠道透散的阳热之气充斥于心包内,出现心中懊恼。
张仲景提到,发汗后,水药不得入口,为逆,是指使用发汗法后,病人汗出,应当出现口渴或者饮食增加,说明病愈为顺证,如果水药不得入口,说明出现逆证,逆证说明什么问题?说明胃气不降,表邪未解,如果再用汗法,不仅更伤津液,必定会出现胃气上逆而吐不止,脾运不升而下利不止。这一段话张仲景指出形成栀子豉汤证的病变过程,形成原因。反复发汗,邪并未解,伤及津液,经脉内的阳热之气得不到制约,并且没法从腠理处透散,充斥于经脉内,上扰心神,出现虚烦不得眠。张仲景还在阳明病篇提到了胃中空虚,不仅与泻下法有关,还与吐下不止也有关。说明什么问题?阳明胃肠道内的经脉内的心阳不能透散于胃肠道,不能温中腐熟水谷,病人出现不欲食,导致胃中空虚。张仲景为什么提到了“客气动膈”,这里的客气就是指经脉内的阳热之气,动膈者,热扰心神,你看张仲景多么形象的描述栀子豉汤的病机就是客气动膈。本来是从阳明胃内透散的阳热之气,不能正常的透散,反而逆上于心包,这个逆上的过程就是客气动膈的病机.
阳明病篇的条文我们不解释,只是引用其症状来说明问题,待阳明病篇再详述。
张仲景提到的栀子豉汤六条文,五条都提到了下之后引起的,这说明形成栀子豉汤的病机主要是感受寒邪后,使用下法,导致胃中空虚,苦寒之性郁束胃肠道内的经脉,经脉内的阳热之气不得透散,上扰于心神,引发出现此病机。
症状表现:
头:头汗出
胸:烦躁,胸中烦热,胸中窒,心中懊恼,反复颠倒
胃:按之心下濡,心中结痛,饥不欲食,舌上苔,呕吐
外:身热不去,手足温
我们分析一下表现,为什么头汗出,经脉内的阳热之气不得从肌表与胃肠道透散,必定会另寻出路,客气动膈,经脉内的阳热之气从头面部得以透散,所以出现头汗出,这和少阳病的头汗出是一个道理,只不过病机不同而已。
胸中表现突出了烦···热···窒三点,心中烦躁不安,坐卧不宁,无所适从,自觉胸中发热,而且自我感觉胸中满闷,有窒息的感觉,为经脉内的阳热之气充斥于心包内,不得透散引起的。但是,患者主要的表现而是心中懊恼,知不道自己怎么了,说话反反复复,顺序颠倒无常,难以名状的痛苦。
胃中的表现最多,胃中空虚无物,所以按之心下濡,饥而不欲食,胃肠道内的经脉充斥扩张,所以胃气不降而呕吐,反复颠倒难以名状。
体外的表现就是发热不退,经脉内的阳热之气在此情况下是温散肌表的,不能透散所以发热不退。手足温者,阳热之气充斥于经脉内的缘故,这和少阳病的手足温是一个道理,也是病机不同。
方剂中使用栀子清热凉血,除烦安神,佐以豆豉来发散腠理之郁,使得经脉的腠理透散,经脉内的阳热之气能够透散于外,减少阳热之气上冲,共同起到解郁清热除烦的功效。栀子能够清解由于血分的邪热引起的腠理损伤,不仅能清热凉血,还能通透腠理,本方证中用豆豉来行卫气开腠理,使得内郁之阳热之气得以透散,与栀子合用,内清外透,郁热得以清散,心神得以安定。
注意事项:
栀子豉汤主要用于治疗由于寒束阳明腠理,心阳之热不能透散引起的心烦,心中懊恼之病症,寒温并用,温解外寒解其郁,内清里热除其烦。但是在使用上,张仲景有两点需要明白。
得吐着,止后服 对于这六个字,历来医家有不同的认识,其实这里的得吐着,并不是服用栀子豉汤后让患者呕吐,而是服用栀子豉汤后,心烦解后不要再服,如果服用过多,伤及胃气,出现呕吐,就不要再服。
旧微溏,不可服 对于经常出现腹痛腹泻的患者,多数是由于脾肾虚弱引起的,就是虚实夹杂的腹泻,也不要使用栀子,毕竟栀子主入经脉内以清热凉血,易伤人体阳气,不利于腹泻的恢复。所以张仲景直接说“不可与服之”来告诫我们。
加减应用
张仲景使用栀子豉汤很广泛,加减应用也很多,
若少气者,加炙甘草二两
为气阴两虚证,对于这样的表现,不能用滋阴益气的药物,滋阴助湿不利于解除束郁,补气容易助血热,所以,张仲景加用炙甘草来益气缓急,减少津液的损耗,现代医学证实使用炙甘草有导致水钠储溜的作用,也就是起到保津液的作用。以此来达到治疗少气的作用。
若呕者,加生姜五两
为胃气上逆证,阳明束郁腠理,导致胃气不降的,加用生姜来温中降逆止呕,不仅有利于豆豉开腠理,还能降逆止呕。
腹满,卧起不安者,厚朴四两枳实三枚
为阳明气机郁滞,腑气不通降。伤寒下之后,寒伤胃肠道的腠理,导致心阳之热不能透散,充斥于经脉内,出现心烦,腑气不降,气机阻滞于中焦,因而出现心烦伴有腹满,卧起不安,张仲景用栀子配以厚朴四两枳实三枚来通降腑气以除满,腑气得降腹满除,血热得清烦卧平。
微烦,身热不去,腹痛者,加干姜二两
为伤寒误用大剂量的泻下法后,导致心阳之热不能透散,充斥于经脉内而发热不退,稍微心烦,寒下伤中而腹痛,用栀子清解郁热,使用二两干姜以温中散寒止痛,张仲景用生姜配伍栀子以止呕,配伍干姜以止痛,都是寒温并用,气血分并治,各司其道,各司其职。
劳复心烦发热腹胀者,加枳实三枚
为食复患者,大病愈后,应注意保养,谨慎饮食,不能过多,张仲景只是提到了劳复,根据用药来看属于食复的可能性大,食复是由于大量食用,导致食物不能消化,阻滞于阳明,出现腹胀,阻滞胃肠道的腠理,影响了心阳之热的透散,出现食复发热,心烦,张仲景使用栀子豉汤来清热除烦,伍以炙枳实泻下除胀,张仲景在此使用炙枳实,防止伤及正气。
黄疸,至于黄疸的使用栀子,有三方,分别是茵陈蒿汤,栀子柏皮汤,栀子大黄汤,等金匮要略黄疸病篇再详述。
(2)桂枝甘草龙骨牡蛎汤
火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
桂枝(去皮,一两) 甘草(炙,二两) 牡蛎(熬,二两) 龙骨(二两)
上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。
此条文是感受外感寒邪以后,治疗不得法,本来可以用发汗法来治疗,结果使用火烤法,强迫人体出汗,导致汗出过多,邪并未解,复用泻下法,更伤津液,汗下之后,病人可能还有发热恶寒的表现,再次使用温针治疗,想通过温针来祛除寒邪,结果津液大伤,扰及心神,心神不宁而烦躁不安。
或问,此方病机历来都说是心阳不足,我考虑很久,认为不对,虽然汗出能伤阴阳,但是也取决于人体的体质是阳虚还是阴虚,阳虚的病人出汗多,容易伤阳,出现恶寒,下利不止,手足厥逆等阳失温煦的表现,不可能出现烦躁不安,而张仲景指出的少阴病是但欲寐。而此条文张仲景指出火逆,下之,烧针均是让病人出汗,汗出过多,津亏血燥,血行不畅,上逆扰及心神,出现烦躁不安。这是由于过多的误治,使得汗出过多,心阳不振,不能正常的运行经脉内到达肌表,反而过多的充斥于上行支,出现了心动悸,欲得按,烦躁不安。这里的心阳不振不是心阳虚,而是不能正常的向表里运行。由于误治汗出,使得宗气搏转加速,但是,虽然加速,但是心阳之血不能正常的运行。这里的心阳不振是指心阳失去了正常的运行,心包快速的搏转,但是行气血则是很少。表里不能正常的运行,则过多的充斥于上行支,出现烦躁。
针对这样的反复误治,在治疗上也要注意,不能使用大剂量药物,或者有的要问,津液亏虚,怎么不用滋补津液的药物,反而用桂枝甘草辛甘通阳?这就是张仲景的高明之处。此时用大剂量甘寒滋阴之品,不仅容易损伤脾胃运化,也解决不了烦躁不安,此时的烦躁不安是由于津亏血燥,血行不畅,阳气上逆,扰及心神引起的,在治疗上首先是镇静安神,安定神志以除烦躁,其次是缓解气之急迫,阳潜藏,气急缓,阳气的以制约而除烦燥。最后还得需要通行心阳之血的药物来促进心血的运行,减缓上逆之血。这样形成本病的病机与治法都出来了。待烦躁除后,再进一步讲使用竹叶石膏汤或者麦门冬汤来善后治疗。
方中用龙骨牡蛎平肝潜阳,镇静安神,使心神得以安定,解除烦躁不安的表现。其次是用甘草来缓解三急,缓卫气之急,缓宗气之急,缓肝气之急,龙骨牡蛎通过进入血脉内来制约心阳,安定神志,而甘草通过缓解脉外气之急,缓解上逆之气,由于血行不畅,津亏血燥,张仲景少用桂枝来通行心阳之血,少用之,不会加重心神的上逆,可以看出张仲景在使用药物的灵活性,以及考虑的周全。
张仲景还有一方是桂枝甘草汤,也是治疗心阳之血的方剂,但是病机不同,使用剂量也不同,虽然与太阳病有关,但是却是厥阴病的一张处方,我们再厥阴病时再详述。
(3)桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤
伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)牡蛎(熬,五两)蜀漆(洗去腥,三两)龙骨(四两)
上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
这个条文主要讲的是感受寒邪以后,本来应当使用麻黄汤之类来发汗解表,但是当时的医生却用火疗法,通过大火的高温逼迫人体发汗,导致汗出过多,津液亏虚,邪热伤及心阳,导致心阳妄动,运行失调,扰及神明,出现了惊悸,狂躁不宁,卧起不安,表现为有动静就害怕心悸,说话表现亢奋,心烦,手足不安,听人说话就烦,患者坐也不是,卧也不行等。
此病机与桂枝甘草龙骨牡蛎汤的病机为重,此方病机兼有表证未除,所以张仲景用桂枝汤去芍药加味,而彼方表证以解,唯有阴亏血燥,扰及神明,表现为烦躁比较重,而此方则是表未解兼有邪热灼津为痰扰及神明,表现为惊悸,狂躁不安。
其次,为什么说本方证还有表证的存在,张仲景在条文中提到了伤寒脉浮,说明了表证未解,所以在方剂命名上,也是采取了加减取舍的方法,桂枝去某某加某某均是表证未解的情况下,采取的解表兼以治疗其他。
本方证中由于邪热灼津为痰,痰阻扰及神明,出现惊狂。这里的痰是居于经脉之外的痰,正常的津液在脉内是津液,出于脉外为痰湿,在上为痰,在下为湿。为什么会出现惊狂?正常情况下,采取火疗法,伤及津液,不能制约心阳,心神浮动则烦躁,阳热之气过多的运行于上行支,津伤无法协热外出,使得迫液外出,形成了痰热上扰于神明的发病机理。痰阻热扰,神明失常而惊狂,卧起不安。
张仲景用桂枝甘草汤通心阳之行,用龙牡来镇静安神,用小剂量以达到轻微运行心阳,使得心阳心神得以下潜,以此来达到镇静安神的作用,解除烦躁表现。而此方证病情比较重,发病急,表未解,(彼方证是火逆,下之,烧针,属于误治,而此方证是火迫劫之,短时间大汗出,如同打劫一般,看看张仲景的用词,是多么的确切),所以张仲景采取解表的方法,解表的同时兼以治疗神明。由于芍药能疏肝,促进络脉的输运,会增加心包的负担,所以去掉芍药,仍用草枣姜来调和营卫,有利于解表,加入蜀漆来祛痰阻,有利于气机与神明得以正常运行,(运行于经脉之外)重用龙牡来镇静安神,使得经脉内的神明得以正常运行。后期治疗可以用麦门冬汤或者竹叶石膏汤加减 后续治疗。
以上是分析了太阳病的正治与表未解之坏病,接下来分析由太阳病误治后出现的变证,已经没有表证,其中变证条文很多,涉及的病机很多,但是不外乎经脉内的津液与阳气发生病变,分别是入肺,入心,水气三种。主要是表证以解,经脉内的津液与阳气充斥于经脉内,阳热之气上逆于心肺,水气上逆于心肺的发病机制,也属于逆传的病机,只不过没有传入阳明与少阳,而是逆传了心肺.
1·入肺
麻杏石甘汤
发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
下后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻黄(去节,四两)杏仁(去皮尖,五十个)甘草(炙,二两)石膏(碎,绵裹,半斤)
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
太阳病,通过发汗后,表证虽解,经脉内的阳热之气入归肺内,从肺内形成了阳热之气的排泄口,引起肺内邪热灼盛。通过分析可以看出,此条文的发汗后,是用麻黄汤或大青龙汤发汗后,为什么?一则桂枝汤的中风表邪,容易伤人体之气阴与阳气,但是不会使邪热入归于里,由此可以推断出此处是用麻黄汤或者大小青龙汤发汗后,表解但是邪热不除,入归于里引起咳喘,
张仲景在这里不可更行桂枝汤,就是让我们明白疾病的发生发展过程,其次,邪热入归于里引起咳喘,但是还表现为汗出,这里的汗出,张仲景就是让我们明白,这里的汗出不是因为表证未除,而是邪热迫津外出引起的汗出。
其次,邪热内盛,出现咳喘,并且还出现汗出,为什么张仲景却说无大热者,因为邪热迫津外出,使得阳热之气也随之外出,所以病人表现出没有大热的表现,但是无大热并非没有热,只是体表摸之不甚热,仍然是有热。经脉内的阳热之气上逆于肺腔内,灼伤肺腔内的腠理,使得腠理不能正常的通行,阻碍了肺气的纳入出现气喘,迫津外出为汗出,迫液外出则痰多,这里的痰多不论是白是黄,均是粘稠不易咯出。因为是阳热之气,容易伤津耗液,不同于小青龙汤的水气过多引起的痰多清稀。
方中用麻黄与杏仁宣降肺气,以维持肺气的平衡状态,使得卫气运行于外,减少肺内的阳热之气,配生石膏以清泄气分之邪热,主要是清腠理之热,使得腠理运行通畅,减少腠理的肿胀,佐以甘草以缓和诸药,防止麻黄开宣太过,防止生石膏寒凉伤中。临床上此方为治疗邪热壅肺的主方,随证加味,用于治疗肺炎咳喘。
此方证中,关于有汗用麻黄的问题,张仲景提到有汗禁用麻黄,是指表证而言,麻黄解表只能用于无汗的,因为麻黄具有通行卫气,以开腠理的作用,只能用于寒束肌表引起的无汗,张仲景解表邪,常用麻黄与桂枝合用,桂枝能通阳散寒开腠理,有助于麻黄开腠理以解表。此条文中的汗出,是由于邪热迫津外出引起的汗出,张仲景用麻黄与生石膏配伍应用,能透发在里之郁热,因此,此处虽有汗出,但用麻黄,不是取之于发汗,而是行经脉开宣肺气用于治疗咳喘。
关于麻黄与杏仁的用量问题,麻黄汤 三两与 70枚;麻杏石甘汤 四两 与50枚;大青龙汤 六两 与40枚
以上三方均用了麻黄与杏仁,但是用量不一样,从中可以看出张仲景使用药物的剂量问题,但是不论怎么使用,总之是为了恢复肺气的宣降问题,并且针对引起肺气失调的问题,因而采用不同的剂量来恢复。麻黄汤重用杏仁来肃降肺气,是因为在针对外邪束表的问题上,张仲景采用麻黄与桂枝合用,来促进腠理的开放,使得内郁之津液与阳气,通过汗出来解决,这样两味开腠理的药物,必须重用杏仁来维持肺气的宣降正常。不能草率的都用一样的剂量。而大青龙汤则是感受寒邪太甚,郁闭腠理,阳气郁而化热出现烦躁,津液郁而充斥经脉内出现身不痛但重,对于此,必须重用麻黄来开腠理,使得腠理开放,内郁之邪气才能得以透散,少用杏仁来肃降肺气,重点在于开宣肺气,所以两倍于麻黄汤。从中体会张仲景用药的轻重缓急。
而麻杏石甘汤中,由于邪热壅盛于肺内,导致肺失宣降,所以用四两麻黄与50枚杏仁来恢复肺气的宣降,从中可以看出张仲景在使用麻黄与杏仁的配伍问题上的灵活性,针对不同的病机,而采取不同的剂量,灵活运用,加减取舍,如同桂枝与芍药的应用一样。这都是需要我们细细的考虑的问题,其次,在加减取舍上,也要根据不同的病机,而更换药物。
此方在临床上应用,主要是以咳喘,痰多色黄白,不易咯出,发热,轻微汗出,舌红苔黄,脉浮数为主。不论年龄大小,只要是由感冒后,治疗不及时,出现上述症状的,均可应用麻杏石甘汤来加减治疗。临床上常配伍清热解毒药之金银花,连翘,鱼腥草等,加用凉血活血药如生地,赤芍,丹皮,地龙等,加用止咳化痰平喘药物,如瓜蒌,贝母,桑白皮,前胡,葶苈子等。
2·入心
(1)栀子豉汤
发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
栀子豉汤方∶
栀子(擘,十四个)香豉(绵裹,四合)
上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。
栀子甘草豉汤方∶
栀子(擘,十四个)甘草(炙,二两)香豉(绵裹,四合)
上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
栀子生姜豉汤方∶
栀子(擘,十四个)生姜(五两)香豉(绵裹,四合)
上三味,以水四升,先煮栀子、生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服
发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之
伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之
下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之
阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重,若发汗则躁,心愦愦,反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。
阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。
凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之
病因病机:
感受寒邪之后,本来是用汗法,微汗出而解,结果大汗出后,伤及津液但外邪未解,经过反复的误治,使得表证以解,但是内束于经脉内的阳热之气不得透散,充斥于经脉内,上扰于心神,出现由于津液不足,不能制约心阳之血热,而导致的虚烦。其次,感受寒邪之后,大量的发汗后,寒邪并未解除,复用泻下法,津液亏虚,苦寒之性更伤及阳明胃肠道的腠理,导致在内里的阳明表面的腠理出现闭塞,经脉内的阳热之气不能正常的透散于胃肠道内,使得本来在胃肠道透散的阳热之气充斥于心包内,出现心中懊恼。
张仲景提到,发汗后,水药不得入口,为逆,是指使用发汗法后,病人汗出,应当出现口渴或者饮食增加,说明病愈为顺证,如果水药不得入口,说明出现逆证,逆证说明什么问题?说明胃气不降,表邪未解,如果再用汗法,不仅更伤津液,必定会出现胃气上逆而吐不止,脾运不升而下利不止。这一段话张仲景指出形成栀子豉汤证的病变过程,形成原因。反复发汗,邪并未解,伤及津液,经脉内的阳热之气得不到制约,并且没法从腠理处透散,充斥于经脉内,上扰心神,出现虚烦不得眠。张仲景还在阳明病篇提到了胃中空虚,不仅与泻下法有关,还与吐下不止也有关。说明什么问题?阳明胃肠道内的经脉内的心阳不能透散于胃肠道,不能温中腐熟水谷,病人出现不欲食,导致胃中空虚。张仲景为什么提到了“客气动膈”,这里的客气就是指经脉内的阳热之气,动膈者,热扰心神,你看张仲景多么形象的描述栀子豉汤的病机就是客气动膈。本来是从阳明胃内透散的阳热之气,不能正常的透散,反而逆上于心包,这个逆上的过程就是客气动膈的病机.
阳明病篇的条文我们不解释,只是引用其症状来说明问题,待阳明病篇再详述。
张仲景提到的栀子豉汤六条文,五条都提到了下之后引起的,这说明形成栀子豉汤的病机主要是感受寒邪后,使用下法,导致胃中空虚,苦寒之性郁束胃肠道内的经脉,经脉内的阳热之气不得透散,上扰于心神,引发出现此病机。
症状表现:
头:头汗出
胸:烦躁,胸中烦热,胸中窒,心中懊恼,反复颠倒
胃:按之心下濡,心中结痛,饥不欲食,舌上苔,呕吐
外:身热不去,手足温
我们分析一下表现,为什么头汗出,经脉内的阳热之气不得从肌表与胃肠道透散,必定会另寻出路,客气动膈,经脉内的阳热之气从头面部得以透散,所以出现头汗出,这和少阳病的头汗出是一个道理,只不过病机不同而已。
胸中表现突出了烦···热···窒三点,心中烦躁不安,坐卧不宁,无所适从,自觉胸中发热,而且自我感觉胸中满闷,有窒息的感觉,为经脉内的阳热之气充斥于心包内,不得透散引起的。但是,患者主要的表现而是心中懊恼,知不道自己怎么了,说话反反复复,顺序颠倒无常,难以名状的痛苦。
胃中的表现最多,胃中空虚无物,所以按之心下濡,饥而不欲食,胃肠道内的经脉充斥扩张,所以胃气不降而呕吐,反复颠倒难以名状。
体外的表现就是发热不退,经脉内的阳热之气在此情况下是温散肌表的,不能透散所以发热不退。手足温者,阳热之气充斥于经脉内的缘故,这和少阳病的手足温是一个道理,也是病机不同。
方剂中使用栀子清热凉血,除烦安神,佐以豆豉来发散腠理之郁,使得经脉的腠理透散,经脉内的阳热之气能够透散于外,减少阳热之气上冲,共同起到解郁清热除烦的功效。栀子能够清解由于血分的邪热引起的腠理损伤,不仅能清热凉血,还能通透腠理,本方证中用豆豉来行卫气开腠理,使得内郁之阳热之气得以透散,与栀子合用,内清外透,郁热得以清散,心神得以安定。
注意事项:
栀子豉汤主要用于治疗由于寒束阳明腠理,心阳之热不能透散引起的心烦,心中懊恼之病症,寒温并用,温解外寒解其郁,内清里热除其烦。但是在使用上,张仲景有两点需要明白。
得吐着,止后服 对于这六个字,历来医家有不同的认识,其实这里的得吐着,并不是服用栀子豉汤后让患者呕吐,而是服用栀子豉汤后,心烦解后不要再服,如果服用过多,伤及胃气,出现呕吐,就不要再服。
旧微溏,不可服 对于经常出现腹痛腹泻的患者,多数是由于脾肾虚弱引起的,就是虚实夹杂的腹泻,也不要使用栀子,毕竟栀子主入经脉内以清热凉血,易伤人体阳气,不利于腹泻的恢复。所以张仲景直接说“不可与服之”来告诫我们。
加减应用
张仲景使用栀子豉汤很广泛,加减应用也很多,
若少气者,加炙甘草二两
为气阴两虚证,对于这样的表现,不能用滋阴益气的药物,滋阴助湿不利于解除束郁,补气容易助血热,所以,张仲景加用炙甘草来益气缓急,减少津液的损耗,现代医学证实使用炙甘草有导致水钠储溜的作用,也就是起到保津液的作用。以此来达到治疗少气的作用。
若呕者,加生姜五两
为胃气上逆证,阳明束郁腠理,导致胃气不降的,加用生姜来温中降逆止呕,不仅有利于豆豉开腠理,还能降逆止呕。
腹满,卧起不安者,厚朴四两枳实三枚
为阳明气机郁滞,腑气不通降。伤寒下之后,寒伤胃肠道的腠理,导致心阳之热不能透散,充斥于经脉内,出现心烦,腑气不降,气机阻滞于中焦,因而出现心烦伴有腹满,卧起不安,张仲景用栀子配以厚朴四两枳实三枚来通降腑气以除满,腑气得降腹满除,血热得清烦卧平。
微烦,身热不去,腹痛者,加干姜二两
为伤寒误用大剂量的泻下法后,导致心阳之热不能透散,充斥于经脉内而发热不退,稍微心烦,寒下伤中而腹痛,用栀子清解郁热,使用二两干姜以温中散寒止痛,张仲景用生姜配伍栀子以止呕,配伍干姜以止痛,都是寒温并用,气血分并治,各司其道,各司其职。
劳复心烦发热腹胀者,加枳实三枚
为食复患者,大病愈后,应注意保养,谨慎饮食,不能过多,张仲景只是提到了劳复,根据用药来看属于食复的可能性大,食复是由于大量食用,导致食物不能消化,阻滞于阳明,出现腹胀,阻滞胃肠道的腠理,影响了心阳之热的透散,出现食复发热,心烦,张仲景使用栀子豉汤来清热除烦,伍以炙枳实泻下除胀,张仲景在此使用炙枳实,防止伤及正气。
黄疸,至于黄疸的使用栀子,有三方,分别是茵陈蒿汤,栀子柏皮汤,栀子大黄汤,等金匮要略黄疸病篇再详述。
(2)桂枝甘草龙骨牡蛎汤
火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
桂枝(去皮,一两) 甘草(炙,二两) 牡蛎(熬,二两) 龙骨(二两)
上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。
此条文是感受外感寒邪以后,治疗不得法,本来可以用发汗法来治疗,结果使用火烤法,强迫人体出汗,导致汗出过多,邪并未解,复用泻下法,更伤津液,汗下之后,病人可能还有发热恶寒的表现,再次使用温针治疗,想通过温针来祛除寒邪,结果津液大伤,扰及心神,心神不宁而烦躁不安。
或问,此方病机历来都说是心阳不足,我考虑很久,认为不对,虽然汗出能伤阴阳,但是也取决于人体的体质是阳虚还是阴虚,阳虚的病人出汗多,容易伤阳,出现恶寒,下利不止,手足厥逆等阳失温煦的表现,不可能出现烦躁不安,而张仲景指出的少阴病是但欲寐。而此条文张仲景指出火逆,下之,烧针均是让病人出汗,汗出过多,津亏血燥,血行不畅,上逆扰及心神,出现烦躁不安。这是由于过多的误治,使得汗出过多,心阳不振,不能正常的运行经脉内到达肌表,反而过多的充斥于上行支,出现了心动悸,欲得按,烦躁不安。这里的心阳不振不是心阳虚,而是不能正常的向表里运行。由于误治汗出,使得宗气搏转加速,但是,虽然加速,但是心阳之血不能正常的运行。这里的心阳不振是指心阳失去了正常的运行,心包快速的搏转,但是行气血则是很少。表里不能正常的运行,则过多的充斥于上行支,出现烦躁。
针对这样的反复误治,在治疗上也要注意,不能使用大剂量药物,或者有的要问,津液亏虚,怎么不用滋补津液的药物,反而用桂枝甘草辛甘通阳?这就是张仲景的高明之处。此时用大剂量甘寒滋阴之品,不仅容易损伤脾胃运化,也解决不了烦躁不安,此时的烦躁不安是由于津亏血燥,血行不畅,阳气上逆,扰及心神引起的,在治疗上首先是镇静安神,安定神志以除烦躁,其次是缓解气之急迫,阳潜藏,气急缓,阳气的以制约而除烦燥。最后还得需要通行心阳之血的药物来促进心血的运行,减缓上逆之血。这样形成本病的病机与治法都出来了。待烦躁除后,再进一步讲使用竹叶石膏汤或者麦门冬汤来善后治疗。
方中用龙骨牡蛎平肝潜阳,镇静安神,使心神得以安定,解除烦躁不安的表现。其次是用甘草来缓解三急,缓卫气之急,缓宗气之急,缓肝气之急,龙骨牡蛎通过进入血脉内来制约心阳,安定神志,而甘草通过缓解脉外气之急,缓解上逆之气,由于血行不畅,津亏血燥,张仲景少用桂枝来通行心阳之血,少用之,不会加重心神的上逆,可以看出张仲景在使用药物的灵活性,以及考虑的周全。
张仲景还有一方是桂枝甘草汤,也是治疗心阳之血的方剂,但是病机不同,使用剂量也不同,虽然与太阳病有关,但是却是厥阴病的一张处方,我们再厥阴病时再详述。
(3)桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤
伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)牡蛎(熬,五两)蜀漆(洗去腥,三两)龙骨(四两)
上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
这个条文主要讲的是感受寒邪以后,本来应当使用麻黄汤之类来发汗解表,但是当时的医生却用火疗法,通过大火的高温逼迫人体发汗,导致汗出过多,津液亏虚,邪热伤及心阳,导致心阳妄动,运行失调,扰及神明,出现了惊悸,狂躁不宁,卧起不安,表现为有动静就害怕心悸,说话表现亢奋,心烦,手足不安,听人说话就烦,患者坐也不是,卧也不行等。
此病机与桂枝甘草龙骨牡蛎汤的病机为重,此方病机兼有表证未除,所以张仲景用桂枝汤去芍药加味,而彼方表证以解,唯有阴亏血燥,扰及神明,表现为烦躁比较重,而此方则是表未解兼有邪热灼津为痰扰及神明,表现为惊悸,狂躁不安。
其次,为什么说本方证还有表证的存在,张仲景在条文中提到了伤寒脉浮,说明了表证未解,所以在方剂命名上,也是采取了加减取舍的方法,桂枝去某某加某某均是表证未解的情况下,采取的解表兼以治疗其他。
本方证中由于邪热灼津为痰,痰阻扰及神明,出现惊狂。这里的痰是居于经脉之外的痰,正常的津液在脉内是津液,出于脉外为痰湿,在上为痰,在下为湿。为什么会出现惊狂?正常情况下,采取火疗法,伤及津液,不能制约心阳,心神浮动则烦躁,阳热之气过多的运行于上行支,津伤无法协热外出,使得迫液外出,形成了痰热上扰于神明的发病机理。痰阻热扰,神明失常而惊狂,卧起不安。
张仲景用桂枝甘草汤通心阳之行,用龙牡来镇静安神,用小剂量以达到轻微运行心阳,使得心阳心神得以下潜,以此来达到镇静安神的作用,解除烦躁表现。而此方证病情比较重,发病急,表未解,(彼方证是火逆,下之,烧针,属于误治,而此方证是火迫劫之,短时间大汗出,如同打劫一般,看看张仲景的用词,是多么的确切),所以张仲景采取解表的方法,解表的同时兼以治疗神明。由于芍药能疏肝,促进络脉的输运,会增加心包的负担,所以去掉芍药,仍用草枣姜来调和营卫,有利于解表,加入蜀漆来祛痰阻,有利于气机与神明得以正常运行,(运行于经脉之外)重用龙牡来镇静安神,使得经脉内的神明得以正常运行。后期治疗可以用麦门冬汤或者竹叶石膏汤加减 后续治疗。
2020-08-29 19:51 15楼
3·水气
水气病是张仲景伤寒论一书的一个特点,历代医家都从该书中找到了很多的治疗疾病的灵感,有的医家认为是蓄水,这个说法也有一定的道理,但是张仲景在很多的条文中均是提到的是水气,在金匮要略中还把痰饮病与水气病分开,这就说明痰饮与水气是不一样的,一样的是都与津液有关,不一样的是与脉内脉外的定位有关。水气病是单纯的水在脉内发生病变引发的一系列疾病,而痰饮则是在脉外有关,不仅是津,还有液的问题,在治疗上两者也不尽相同。
而太阳病篇的水气,则是由于感受外邪,导致经脉的腠理发生变化,导致了津液的吸收与排泄发生故障,引发了水气的发生,张仲景在伤寒论一书中提到了几个条文,以及几个方剂,我们从中可看出张仲景分析与治疗水气的治疗思路与方法。
分析水气以前,我们还要明白一个道理,就是太阳病与水气的联系。水谷精微经过脾的运化吸收以后,进入络脉内,上输于心肺,经过心肺的气化作用,把水谷精微转化为对人体有用的物质,经过心肺气化后,水谷精微转化为气血津液,运行于经脉内,布散于全身,在卫气的作用下,开腠理,透津液,散心阳,以此来濡养肌体。但是,当腠理发生故障,卫气运行不畅,导致这种正常的生理功能发生改变,导致经脉内的气血津液停聚于经脉内,形成了水气,这里的水气,不是运行于肌表的经脉内,就运行于内行于里的经脉内,这里的水气病变是与气化有关,(与卫气有关的是葛根汤类方病机,需要麻黄通行卫气,开腠理,此处是与腠理有关,与卫气没有关系)。所以在治疗上利水渗湿兼以通阳开腠理。
五苓散
至于水气的形成,张仲景也给予我们了答案,我们结合经典条文来分析一下。
(1)病位
水气病的病位是位居于经脉内,但是由于经脉的运行分为两个方面,一是肺主宣发的外行支,卫气运行经脉由心包从内向外达于肌表四肢。一是肺主肃降的內行支,卫气运行由心包循行于胃肠道表面。张仲景提到的“心下有水气”就是指水气过多的充斥于经脉的內行支,但是这里并不是只运行于內行支,也会充斥于外行支,所以张仲景用此病机说明了水气的发病机理。用小青龙汤治疗水气引起的咳喘。因此,我们要明白张仲景为什么这么说心下有水气。
或者要问,难道水气只能在经脉内,在络脉内是不是?络脉是脾吸收水谷精微后,有肝输运之心肺,也存在水气,因为络脉是由脉外向脉内吸收的,有水气是正常的,但是经脉是向外透散的,不能储存过多的津液,多了就为水气。
(2)病因病机
水气病的形成是与经脉的腠理有关,古人有“形寒饮冷则伤肺”的说法,这就和上面的提到的外行支內行支有关,主要是与经脉的腠理有关。形寒是感受寒邪,闭塞腠理,卫气运行失调,导致津液充斥于肺内,形成肺的充血,出现咳喘。饮冷是饮用寒凉的水液或者食品,导致胃肠道内的腠理闭塞,也会引起肺内的充血,引发咳喘。
张仲景在理解古人的整体思路时,变为自己的话语,在条文中用另外的一种方式指出了形成水气的病因病机。
太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之
病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之。若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散;
以上两条文张仲景指出了形成水气的病因病机
第一条 饮冷
张仲景通过太阳病使用汗法后,出现大汗出,导致津液亏虚,心神失养而心烦不得眠,胃肠道干燥而大量饮水,在此时,张仲景告诫我们要少量的饮水,使得胃肠道慢慢的滋润,才能逐渐恢复正常。一则提到不能大量饮水,其次是心烦口燥喜凉饮,不能过度的饮用过凉的。张仲景在这里采用反衬法告诉我们,过度饮用寒凉的水饮,导致寒凉闭塞腠理,导致经脉上的腠理闭塞了,不能外出,充斥于经脉内,出现了水气病,经脉内的津液不能外出,肌体失润则出现消渴,小便不利;水气充斥于经脉内出现脉浮,微热。张仲景写这一条的目的就是要求我们明白形成水气的病因病机。
第二条 形寒
太阳病,感受风邪,应当用发汗的方法来治疗,病人自觉发热,反而用冷水来洗澡,导致肌表的腠理闭塞,经脉内的阳热之气以及津液不能正常的透散出来,充斥于经脉内,病人出现了更加烦躁的表现,由于经脉内的津液与阳气不能正常的透散,向外迫逆,出现皮表的鸡皮疙瘩(肉上粟起),肌体失润则发干而想饮水。接着张仲景使用反衬法来分析治疗,而治疗则使用试探性治疗法,如果患者不口渴者,先与文蛤散,如果不愈,可以用五苓散来治疗。
以上两条文张仲景通过病因病机表现治疗的一系列思路来说明形成水气的发病机理。并且使用反衬法来提示我们要明白形成水气的病因病机是什么。还使用试探性治疗方法来辨证治疗。可见张仲景的编写条文时的心思缜密,不愧是医圣。
(3)治疗方法
对于水气的治疗,张仲景采用的是利水通阳开腠理法,目的是让充斥于经脉内的水气排除体外,利水法能使得经脉内水液通过下焦排出,借助桂枝的通阳开腠理的作用,有利于促进经脉内的阳气与津液透散于脉外。
由于水气偏盛,饮水多会出现水逆的呕吐,张仲景采用粉剂来口服治疗,减少了水的摄入量。所以,张仲景在金匮要略中提到了本方的治疗方法。“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之。”
五苓散
猪苓(去皮十八铢)泽泻(一两六铢)白术(十八铢)茯苓(十八铢)桂枝(去皮半两)
上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息
方剂中用猪苓茯苓泽泻利水渗湿,通利小便,使得经脉内水气通过小便排出体外,伍以桂枝温通心阳,辛开腠理,给水气以开门,为了防止津液排出过多,张仲景又伍以白术健脾助运,化生水谷精微,有利于吸收与运化水湿之邪。由于形寒饮冷引起的,所以张仲景指出多饮暖水,腠理开,津液得下,卫气运行正常则汗出而愈,说明了腠理与卫气的作用恢复正常了。
(4)条文分析
若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之
发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之
伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
中风,发热六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之
病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之。若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散
本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之
假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多,欲饮水者,五苓散主之
以上是张仲景论述水气的条文,我们通过条文来分析一下,水气病的表现
心烦-----烦渴/六七日不解而烦/益烦/口燥烦
口渴-----消渴/烦渴/渴欲饮水/意欲饮水/渴而口燥烦
小便不利---小便不利
脉浮-----脉浮/脉浮数/
发热-----微热/发热
呕吐-----水入则吐/吐涎沫
心下痞----痞不解/有表里证
无汗-----汗出则愈
眩晕-----癫眩
脐下悸----脐下悸动
头身疼痛---头痛,身疼痛
以上十一证是使用五苓散的主要使用体征,具有以下特点
表不解证----脉浮,发热,头身疼痛,无汗---腠理闭塞,经脉内水气充斥与肌表四肢
里不和证----呕吐,心下痞,---------胃肠道经脉内水气充斥,阻碍了胃气下降
失润表现------口渴,小便不利-------腠理闭塞,津液不能外出,肌体失润
上冲表现-------心烦,眩晕--------经脉内的水气不能外出,上逆于心脑
下迫表现-------脐下悸----------经脉内的水气下迫于腹部
鉴别
在张仲景的条文中,有一条文是一条鉴别条文,在这里有必要分析一下。
伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
看到这个条文,我想到了张仲景的另外一条,就是
发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
这两条文均提到了汗出,既然汗出,而为什么一个用利水的方法,一个用宣肺的方法,本来就汗出,为什么反而用汗法与利法,难道不更伤阴?这就是张仲景的高明之处,使用反证法来提示该条文的病机。(反证法是指通过使用相反的症状,来阐述不一样的病机,使得人们能够明白同中求异,本来病机不应该出现这个症状,但是还是有相反的表现,张仲景通过这个相反的表现显示相同的病机)
五苓散证本来是腠理闭塞,不能汗出,因为有口渴的存在,说明津液不能透散于脉外,肌体失润导致,这里为什么会出现汗出?因为由于经脉内的水气过盛,不能正常的透散,肌体失润,但是充斥于经脉内的水气,就会迫津外出于肌表,因此会出现汗出而口渴的表现,这里的汗出是非正常的出汗,所以说是反证法。
张仲景在本条文中还提到了另外一个方剂就是茯苓甘草汤,张仲景为什么在此处与五苓散相鉴别?唯一的鉴别点就是汗出而不渴,对于这两个表现,无法来辨别病机。因此我们可以把张仲景的其他条文来辨别病机。
茯苓甘草汤
伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。
茯苓(二两)甘草(炙,一两)生姜(切,三两)桂枝(去皮,二两)
上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
对于茯苓甘草汤,张仲景只有 两条文,但是,张仲景指出了本方的病机,是由于水气引起的。水气也是在经脉内,但是,茯苓甘草汤的表现不外以下几个:汗出,口不渴,手足厥逆,心下悸,下利。
这四个表现,怎么辨别病机,我们分析一下,汗出,说明津液能够透散,口不渴说明津液能够正常的透散,肌体得意濡养,但是,紧接着张仲景指出了手足厥逆,为什么会出现手足厥逆,手足厥逆是由于心阳之血不能正常的运行于肌表四肢,四末失温出现厥逆。这里出问题了,既然经脉能够正常的透散而汗出,口不渴,反而出现手足厥逆,张仲景指出了本方证的病因是伤寒,也就是感受寒邪以后,经脉的腠理闭塞,导致经脉内的津液不能正常的向外透散,肌表失温而出现手足厥逆,但是,经脉的外行支不能正常的透散,水气充斥于经脉内,所以张仲景指出了先治其水,说明了手足厥逆为水气厥,是经脉内水气过盛,制约了心阳。
本方证与五苓散的区别在于有没有湿邪的存在,五苓散由于经脉与络脉以外具有湿邪的阻滞,使得经脉内的津液不能正常的透散,所以口渴。茯苓甘草汤只有水气,没有湿邪,说明了脾的运化是正常的。五苓散使用了白术与猪苓泽泻,重视了健脾利湿,通过利小便来祛除水湿之邪,而茯苓甘草汤重视的是通阳利水,使得经脉内的水气得以排出,阳气正常气化则病愈。两个方剂可以看出脾虚湿停的不同。
经脉内水气充斥,应该是五苓散证,但是,张仲景在这里指出了口不渴,心下悸,下利等表现,说明了经脉的內行支的腠理没有闭塞,能够正常的透散,(这里说明脾的运化与吸收是正常的,水谷精微还是正常的吸收进入络脉内)由于经脉内的水气偏盛,大剂量的水气从胃肠道透散,导致心下悸而下利。张仲景说的很形象就是“水渍入胃”,说明了水气大剂量的从胃肠道透散。
对于此病机,是由于经脉内的水气大剂量从胃肠道透散,出现了胃中水气过多的表现,患者可以表现为,胃酸过多,胃部烧心,大便不成形。对于此张仲景这个情况,首先使用大剂量的生姜以温中散寒,还能有利于桂枝的通阳开腠理,不仅能治疗心下悸,下利。还能温化水饮,治疗胃酸过多。配以茯苓以淡利水湿,与桂枝合用通阳开腠理,助气化而利水湿。使以甘草缓和诸药,还能减少水气的胃肠道透散。全方合用,使得通阳助气化,散寒开腠理,寒去水除,气化正常。
茯苓甘草汤与小青龙汤均能治疗心下有水气,现在医学的胃酸过多,均是经脉内水气过剩引起的,但是在应用上要注意一点,就是两方的应用区别。
两方均有胃肠道的表现,均是经脉内的水气不能正常的从外行透散,反而过多的透散于胃肠道,引起胃肠道的表现,
小青龙汤-----吐涎沫,干呕,口渴,下利,噎----兼咳喘痰,无汗出------重--发汗治疗
茯苓甘草汤----心下悸,不呕,不渴,下利,-----兼手足厥,有汗出(局部)--轻--利水治疗
苓桂术甘汤
苓桂术甘汤也是张仲景治疗水气病的代表方之一,在临床上非常好用,张仲景虽然指出的条文不多,但是从中也能体现出张仲景的配伍的绝妙。苓桂术甘汤与五苓散有相同的地方是均使用了通阳利水的药物,但是应用有别。我们有必要来分析一下。
伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
心下有痰饮,胸胁支满,目眩,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
夫病患饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者,寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者,饮也。
茯苓(四两)桂枝(去皮,三两)白术 甘草(炙,各二两)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
张仲景指出的这四条文,指出了形成水饮的病因病机以及表现,此方证为伤寒误治后出现的变证,主要是伤及心阳,气化不利,水饮內停引起的。这和五苓散的发病机理是不一样的,五苓散是形寒饮冷导致腠理闭塞,津液内停与经脉内引起的水气病。而苓桂术甘汤方证则是由于感受寒邪后,经过误治,导致损伤心阳,致使心阳气化不利,水饮內停,充斥于经脉内引起的。两方证的发病机理不一样,所以张仲景的组方思路也是不一样的。
其次,五苓散的病机具有表不解,里不和,津失润,上冲下迫的病机,而本方证则是心阳不振,血行不畅,清阳不升,气化不利的病机。五苓散没有虚证,一派实证表现,而苓桂术甘汤则是由于误治后正气虚损为主,所以五苓散主要是利水祛邪,通阳开腠理。而苓桂术甘汤则重于温通心阳,以桂枝甘草为主,兼以健脾利水,区别于使用甘草,可见张仲景根据病机组方用药的灵活性。
苓桂术甘汤方证虽然张仲景提出了这几条,但是从中可以看出张仲景的辩证思路。我们来详细的分析一下。
病因病机
伤寒,若吐若下后,发汗则动经
夫病患引水多,食少饮多 ,皆大下后里虚
1·感受寒邪后,本来应当使用发汗法来治疗,素本体虚,再经过吐下误治后,导致正气更虚,再使用发汗法,导致药物发散扰动经脉,使得心阳更虚,心阳不振,因为出现诸多变证。
2·病人体质素虚,口渴多饮,致使体内水饮过多,充斥于经脉内,或者吃的少,引水多,也会加重心阳的温化作用,但是诸多原因,皆是由于误用强烈的泻下药物,导致损伤脾运,致使出现里虚的病机。
总之苓桂术甘汤的病机不外脾虚水盛,心阳不振。张仲景这里提到了动经,一是指发汗扰动经脉的运行,本来是正常的发汗治疗,但是心阳不振,再用发汗就会扰动经脉出现身为振振摇的表现,其次是心阳不振,运行乏力,水饮充斥于经脉内,当利水不能发汗。
心阳不振是张仲景提出的一个重要的病机,他有三个发病机理,一是不能温通心血以正常的运行,二是不能温化脾土以运化吸收,三是不能助气化以行水。
1·血行不畅,引起了满证,这里的满证分为心下逆满与胸胁支满,心下逆满是由于胃络通心,胃脉充血引起的,胸胁支满是由于心血不行,肝脉充血引起的。
2·清阳不升,引起了浊阴不降,这里的浊阴不降分为升发不及与胃气失调,升发不及表现为头晕目眩,短气;胃气失调表现为呕吐,下利。
3·气化不利,引起了水饮内停,这里的水饮内停分为不能化水与不能温土,不能化水为不能正常的气化排出经脉内的水液,出现小便不利;不能温土是脾虚失运,不能吸收水液进入络脉,表现为下利,水肿。
心阳不振还表现了两种特殊的情况,张仲景以此来分辨心阳不振引起水饮的不同表现。一是水饮上冲的引起的急重轻缓之不同。一是水饮的脉象之不同。
水饮上冲的表现,张仲景分为了四种,急的是心悸,目眩,重的是暴喘满,轻的是胸胁支满,心下逆满,缓的是短气。张仲景说的短气有微饮。
水饮脉象的表现,水饮是正常的津液充斥于脉内,所表现的不同的脉象,如果充斥于经脉内,会出现脉沉紧,如果充斥于络脉内,表现为脉偏弦。这就是张仲景说的“脉偏弦者饮”。
临床表现
1·起则头眩,目眩,平躺减轻
2·胸闷,咳喘,胸胁支满,心悸短气
3·心下逆满,呕吐下利
4·身为振振摇
5.脉沉紧,脉偏弦
以上是使用苓桂术甘汤的临床表现,重点的突出了眩,满,悸,短,摇。诊断要点是舌淡胖大,边齿痕,苔水滑。通过舌来判断有没有水饮的存在。
还有几点需要注意
1·本方证的病机中提到了水饮在经脉内,根据张仲景写的表现,看出这里的经脉主要是由心包开始的內行支经脉,主要通行于胃肠道以及脏腑的经脉,这与经脉的外行支是不一样的,外行支是五苓散以及小青龙汤的病机,与表证有关,所以张仲景还提出了一条相鉴别的条文就是“肺饮不弦,但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也”这说明由于肺卫之气不能正常运行导致的水饮,脉是不弦的,主要是气喘与短气,水饮充斥于肺内引起的支饮咳喘,也是喘不能卧加短气,脉象也不是弦脉,唯独水饮充斥于络脉内,才会出现弦脉,所以张仲景提出了偏弦是水饮,双弦是寒。这就要我们明白水饮所充斥的部位,通过脉像来区分水饮的方法。因此,张仲景对于水饮的脉象我们定位脉沉紧为水饮充斥于经脉內行支,外行支脉浮,络脉内脉弦。
2·张仲景在条文中提到了心下的部位,这就说明水饮是停聚于心下胃脘部,再进一步讲,也可以是充斥于经脉的內行支,使得胃肠道的经脉充溢,阻碍了胃气的下降,导致胃气上逆,出现心下逆满,气上冲胸。张仲景还提到了“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气” 说明了水饮停于胃脘部,影响了经脉的运行,出现心悸短气,这是经脉以外的水饮,停聚于胃脘部引起的,所以张仲景还在127条文中指出了小便利,以引水多,必心下悸,这里的心下悸与本方证是一个道理。
水饮充斥于经脉的內行支,也阻碍了心阳之血的运行,导致津液与血液充斥于心包内而胸闷充斥于肝肺则出现胸胁支满,咳喘,充斥于胃脘部经脉内则心下逆满。这是张仲景指出的水饮不同部位出现的不同的表现。但是总的病机还是由于心阳不振,血行不畅,水饮內停引起的。
3·张仲景在本方证中还提到了一个字,就是“起则头眩”,这里用了一个起字,重点的说明了患者的病情非常严重,躺平还心下逆满,胸闷,起来就会出现头晕目眩,甚至呕吐。一个起字体现了张仲景写作的严谨性,形象性。
紧接着,张仲景还指出了身为振振摇的表现,这里的身为振振摇也是起来后,清阳不升,脑失所养,不仅头眩,心包的搏转加速了,引起身体哆嗦,我们给予苓桂术甘汤的方证病机定位心阳不振,就是这个道理,方中用桂枝也是为了温通心阳为目的。
4·短气有微饮的问题。
短气主要是水饮之邪,影响了宗卫之气的正常运行,导致出现呼吸如同缺少,必须用力呼吸的表现,张仲景称之为短气,就是感觉气少了。但是引起短气的病因病机不相同,因而出现了不同的病机。在此提到了短气,我们就分析一下短气的病因病机以及表现。
短气的表现:
望诊: 呼吸张口,坐而伏,坐则短气,躺则无
闻诊:不足以息,听见用力呼吸,时而叹息
问诊:胸满如同呼吸不够喘气
短气的轻重:
微:呼吸觉得少气,但是不用张口
轻:张口呼吸才能感觉呼吸顺畅
重:腰痛背强不能行,必短气而极,直接不能运动
短气的病机:
实证分为两种,
一是水饮,疾病为痰饮水气,常用方剂是五苓散与苓桂术甘汤;
一是湿阻,见于历节病,常用方剂是甘草附子汤,桂枝芍药知母汤。
虚证分为三种,
一是心阳不振,见于胸痹,常用方剂是瓜蒌薤白白酒汤,桂枝甘草汤
一是宗气不足,见于虚劳,常用方剂是建中汤,肾气丸
一是卫气虚弱,见于肺痿,常用方剂是麦门冬汤
短气的疾病:常见于水气病,痰饮咳喘,胸痹心痛短气,虚劳,湿病,肺痿
短气的伴随症状:多伴有汗出,头眩,咳喘,胸满,历节病
短气有微饮是指经脉内的过多的水津,不能排出体外,充斥于经脉内,阻碍了心阳的温化,影响了宗卫之气的正常运行,因而出现短气不足以息的表现,主要原因是由于心阳不振引起的,兼有经脉内外的水饮之邪,两者相互作用的结果。但是,根据张仲景的用药来看,实证的短气多使用桂枝与白术合用,不论是痰饮水湿,还是风湿历节,均使用二味来通阳健脾,祛除水湿之邪。
治疗方法
针对水饮內停的病机,张仲景采取了“病痰饮者,当以温药和之”的治疗原则,简简单单的几个字,概括了治疗痰饮水湿的治疗思路。针对水饮痰湿之邪,都是与心阳的温化失司,气化不利有关,其次与脾的运化有关,所以张仲景根据这样的机理,因而设立了以温药和之的治疗思路。
这里的温药有两层意思,一是用温热的药物来治疗,一是用温通的方法来治疗,根据张仲景的用方来看,重点的是使用温通的方法来治疗。重点是使用桂枝这味药物,一则温通心阳(温),二则通阳化气(化),三则开通腠理(开),使得经脉内的邪气得以排出体外。当然,张仲景也是用了温热药物的方剂,例如真武汤,附子汤等。
其次,张仲景还用“和”字来重点的指示。如何和,怎么和?这里的和有两层意思,一是药物的配合,不骏不烈,作用平和,不实用特殊的药物,有利于肌体的正常规律,不被打乱。二是调和肌体的正常规律,使用药物把经脉内外的水湿之邪排出体外,恢复肌体的正常平和状态。
方药配伍
针对心阳不振,气化不利,水饮內停的病机,张仲景首先采用了温通心阳的治疗方法,使用桂枝来温通心阳,振奋心阳,使得心包搏转增强,一则可以通行血脉,有利于血行,二则气化行水,有利于排出体外。伍以茯苓淡渗利水,与桂枝合用有利于水饮的排除,佐以白术健脾助运化,有利于运行吸收经脉以外的水湿之邪。与桂枝合用能温通经脉,温化湿邪,有利于白术的吸收。使以甘草缓和药性,调和诸药。四味合用使得心阳得振,水饮得除,脾运得健,使得经脉内外的水湿之邪得以排出体外,恢复机体的正常功能。
最后,张仲景还指出了使用苓桂术甘汤以后,水饮之邪从小便而解的条文,这就要求我们明白水饮之邪的形成与治疗的一套完整的治疗思路。但是有一点,必须要明白,苓桂术甘汤具有小便量少的表现,虽有水饮内停,气化不利,但是五苓散具有小便不利,说明了五苓散具有气化则出有了问题,真武汤也是,肾气丸也是,不同的是苓桂术甘汤是气化则入,以及心阳不振,不能温化引起的。张仲景说的当从小便去之,是指苓桂术甘汤能够通阳气化,使得经脉内的水气通过小便排出体外,不是通过利小便。五苓散为什么说多饮暖水汗出愈,因为气化不利,津液不能正常的透散而出,不仅汗出不正常,小便更是不利,通过利小便使得心阳津液得以透散,气化正常。而苓桂术甘汤有可能会出现汗出,小便正常,只是量少。
水气病是张仲景伤寒论一书的一个特点,历代医家都从该书中找到了很多的治疗疾病的灵感,有的医家认为是蓄水,这个说法也有一定的道理,但是张仲景在很多的条文中均是提到的是水气,在金匮要略中还把痰饮病与水气病分开,这就说明痰饮与水气是不一样的,一样的是都与津液有关,不一样的是与脉内脉外的定位有关。水气病是单纯的水在脉内发生病变引发的一系列疾病,而痰饮则是在脉外有关,不仅是津,还有液的问题,在治疗上两者也不尽相同。
而太阳病篇的水气,则是由于感受外邪,导致经脉的腠理发生变化,导致了津液的吸收与排泄发生故障,引发了水气的发生,张仲景在伤寒论一书中提到了几个条文,以及几个方剂,我们从中可看出张仲景分析与治疗水气的治疗思路与方法。
分析水气以前,我们还要明白一个道理,就是太阳病与水气的联系。水谷精微经过脾的运化吸收以后,进入络脉内,上输于心肺,经过心肺的气化作用,把水谷精微转化为对人体有用的物质,经过心肺气化后,水谷精微转化为气血津液,运行于经脉内,布散于全身,在卫气的作用下,开腠理,透津液,散心阳,以此来濡养肌体。但是,当腠理发生故障,卫气运行不畅,导致这种正常的生理功能发生改变,导致经脉内的气血津液停聚于经脉内,形成了水气,这里的水气,不是运行于肌表的经脉内,就运行于内行于里的经脉内,这里的水气病变是与气化有关,(与卫气有关的是葛根汤类方病机,需要麻黄通行卫气,开腠理,此处是与腠理有关,与卫气没有关系)。所以在治疗上利水渗湿兼以通阳开腠理。
五苓散
至于水气的形成,张仲景也给予我们了答案,我们结合经典条文来分析一下。
(1)病位
水气病的病位是位居于经脉内,但是由于经脉的运行分为两个方面,一是肺主宣发的外行支,卫气运行经脉由心包从内向外达于肌表四肢。一是肺主肃降的內行支,卫气运行由心包循行于胃肠道表面。张仲景提到的“心下有水气”就是指水气过多的充斥于经脉的內行支,但是这里并不是只运行于內行支,也会充斥于外行支,所以张仲景用此病机说明了水气的发病机理。用小青龙汤治疗水气引起的咳喘。因此,我们要明白张仲景为什么这么说心下有水气。
或者要问,难道水气只能在经脉内,在络脉内是不是?络脉是脾吸收水谷精微后,有肝输运之心肺,也存在水气,因为络脉是由脉外向脉内吸收的,有水气是正常的,但是经脉是向外透散的,不能储存过多的津液,多了就为水气。
(2)病因病机
水气病的形成是与经脉的腠理有关,古人有“形寒饮冷则伤肺”的说法,这就和上面的提到的外行支內行支有关,主要是与经脉的腠理有关。形寒是感受寒邪,闭塞腠理,卫气运行失调,导致津液充斥于肺内,形成肺的充血,出现咳喘。饮冷是饮用寒凉的水液或者食品,导致胃肠道内的腠理闭塞,也会引起肺内的充血,引发咳喘。
张仲景在理解古人的整体思路时,变为自己的话语,在条文中用另外的一种方式指出了形成水气的病因病机。
太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之
病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之。若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散;
以上两条文张仲景指出了形成水气的病因病机
第一条 饮冷
张仲景通过太阳病使用汗法后,出现大汗出,导致津液亏虚,心神失养而心烦不得眠,胃肠道干燥而大量饮水,在此时,张仲景告诫我们要少量的饮水,使得胃肠道慢慢的滋润,才能逐渐恢复正常。一则提到不能大量饮水,其次是心烦口燥喜凉饮,不能过度的饮用过凉的。张仲景在这里采用反衬法告诉我们,过度饮用寒凉的水饮,导致寒凉闭塞腠理,导致经脉上的腠理闭塞了,不能外出,充斥于经脉内,出现了水气病,经脉内的津液不能外出,肌体失润则出现消渴,小便不利;水气充斥于经脉内出现脉浮,微热。张仲景写这一条的目的就是要求我们明白形成水气的病因病机。
第二条 形寒
太阳病,感受风邪,应当用发汗的方法来治疗,病人自觉发热,反而用冷水来洗澡,导致肌表的腠理闭塞,经脉内的阳热之气以及津液不能正常的透散出来,充斥于经脉内,病人出现了更加烦躁的表现,由于经脉内的津液与阳气不能正常的透散,向外迫逆,出现皮表的鸡皮疙瘩(肉上粟起),肌体失润则发干而想饮水。接着张仲景使用反衬法来分析治疗,而治疗则使用试探性治疗法,如果患者不口渴者,先与文蛤散,如果不愈,可以用五苓散来治疗。
以上两条文张仲景通过病因病机表现治疗的一系列思路来说明形成水气的发病机理。并且使用反衬法来提示我们要明白形成水气的病因病机是什么。还使用试探性治疗方法来辨证治疗。可见张仲景的编写条文时的心思缜密,不愧是医圣。
(3)治疗方法
对于水气的治疗,张仲景采用的是利水通阳开腠理法,目的是让充斥于经脉内的水气排除体外,利水法能使得经脉内水液通过下焦排出,借助桂枝的通阳开腠理的作用,有利于促进经脉内的阳气与津液透散于脉外。
由于水气偏盛,饮水多会出现水逆的呕吐,张仲景采用粉剂来口服治疗,减少了水的摄入量。所以,张仲景在金匮要略中提到了本方的治疗方法。“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之。”
五苓散
猪苓(去皮十八铢)泽泻(一两六铢)白术(十八铢)茯苓(十八铢)桂枝(去皮半两)
上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息
方剂中用猪苓茯苓泽泻利水渗湿,通利小便,使得经脉内水气通过小便排出体外,伍以桂枝温通心阳,辛开腠理,给水气以开门,为了防止津液排出过多,张仲景又伍以白术健脾助运,化生水谷精微,有利于吸收与运化水湿之邪。由于形寒饮冷引起的,所以张仲景指出多饮暖水,腠理开,津液得下,卫气运行正常则汗出而愈,说明了腠理与卫气的作用恢复正常了。
(4)条文分析
若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之
发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之
伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
中风,发热六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之
病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之。若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散
本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之
假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多,欲饮水者,五苓散主之
以上是张仲景论述水气的条文,我们通过条文来分析一下,水气病的表现
心烦-----烦渴/六七日不解而烦/益烦/口燥烦
口渴-----消渴/烦渴/渴欲饮水/意欲饮水/渴而口燥烦
小便不利---小便不利
脉浮-----脉浮/脉浮数/
发热-----微热/发热
呕吐-----水入则吐/吐涎沫
心下痞----痞不解/有表里证
无汗-----汗出则愈
眩晕-----癫眩
脐下悸----脐下悸动
头身疼痛---头痛,身疼痛
以上十一证是使用五苓散的主要使用体征,具有以下特点
表不解证----脉浮,发热,头身疼痛,无汗---腠理闭塞,经脉内水气充斥与肌表四肢
里不和证----呕吐,心下痞,---------胃肠道经脉内水气充斥,阻碍了胃气下降
失润表现------口渴,小便不利-------腠理闭塞,津液不能外出,肌体失润
上冲表现-------心烦,眩晕--------经脉内的水气不能外出,上逆于心脑
下迫表现-------脐下悸----------经脉内的水气下迫于腹部
鉴别
在张仲景的条文中,有一条文是一条鉴别条文,在这里有必要分析一下。
伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
看到这个条文,我想到了张仲景的另外一条,就是
发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
这两条文均提到了汗出,既然汗出,而为什么一个用利水的方法,一个用宣肺的方法,本来就汗出,为什么反而用汗法与利法,难道不更伤阴?这就是张仲景的高明之处,使用反证法来提示该条文的病机。(反证法是指通过使用相反的症状,来阐述不一样的病机,使得人们能够明白同中求异,本来病机不应该出现这个症状,但是还是有相反的表现,张仲景通过这个相反的表现显示相同的病机)
五苓散证本来是腠理闭塞,不能汗出,因为有口渴的存在,说明津液不能透散于脉外,肌体失润导致,这里为什么会出现汗出?因为由于经脉内的水气过盛,不能正常的透散,肌体失润,但是充斥于经脉内的水气,就会迫津外出于肌表,因此会出现汗出而口渴的表现,这里的汗出是非正常的出汗,所以说是反证法。
张仲景在本条文中还提到了另外一个方剂就是茯苓甘草汤,张仲景为什么在此处与五苓散相鉴别?唯一的鉴别点就是汗出而不渴,对于这两个表现,无法来辨别病机。因此我们可以把张仲景的其他条文来辨别病机。
茯苓甘草汤
伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。
茯苓(二两)甘草(炙,一两)生姜(切,三两)桂枝(去皮,二两)
上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
对于茯苓甘草汤,张仲景只有 两条文,但是,张仲景指出了本方的病机,是由于水气引起的。水气也是在经脉内,但是,茯苓甘草汤的表现不外以下几个:汗出,口不渴,手足厥逆,心下悸,下利。
这四个表现,怎么辨别病机,我们分析一下,汗出,说明津液能够透散,口不渴说明津液能够正常的透散,肌体得意濡养,但是,紧接着张仲景指出了手足厥逆,为什么会出现手足厥逆,手足厥逆是由于心阳之血不能正常的运行于肌表四肢,四末失温出现厥逆。这里出问题了,既然经脉能够正常的透散而汗出,口不渴,反而出现手足厥逆,张仲景指出了本方证的病因是伤寒,也就是感受寒邪以后,经脉的腠理闭塞,导致经脉内的津液不能正常的向外透散,肌表失温而出现手足厥逆,但是,经脉的外行支不能正常的透散,水气充斥于经脉内,所以张仲景指出了先治其水,说明了手足厥逆为水气厥,是经脉内水气过盛,制约了心阳。
本方证与五苓散的区别在于有没有湿邪的存在,五苓散由于经脉与络脉以外具有湿邪的阻滞,使得经脉内的津液不能正常的透散,所以口渴。茯苓甘草汤只有水气,没有湿邪,说明了脾的运化是正常的。五苓散使用了白术与猪苓泽泻,重视了健脾利湿,通过利小便来祛除水湿之邪,而茯苓甘草汤重视的是通阳利水,使得经脉内的水气得以排出,阳气正常气化则病愈。两个方剂可以看出脾虚湿停的不同。
经脉内水气充斥,应该是五苓散证,但是,张仲景在这里指出了口不渴,心下悸,下利等表现,说明了经脉的內行支的腠理没有闭塞,能够正常的透散,(这里说明脾的运化与吸收是正常的,水谷精微还是正常的吸收进入络脉内)由于经脉内的水气偏盛,大剂量的水气从胃肠道透散,导致心下悸而下利。张仲景说的很形象就是“水渍入胃”,说明了水气大剂量的从胃肠道透散。
对于此病机,是由于经脉内的水气大剂量从胃肠道透散,出现了胃中水气过多的表现,患者可以表现为,胃酸过多,胃部烧心,大便不成形。对于此张仲景这个情况,首先使用大剂量的生姜以温中散寒,还能有利于桂枝的通阳开腠理,不仅能治疗心下悸,下利。还能温化水饮,治疗胃酸过多。配以茯苓以淡利水湿,与桂枝合用通阳开腠理,助气化而利水湿。使以甘草缓和诸药,还能减少水气的胃肠道透散。全方合用,使得通阳助气化,散寒开腠理,寒去水除,气化正常。
茯苓甘草汤与小青龙汤均能治疗心下有水气,现在医学的胃酸过多,均是经脉内水气过剩引起的,但是在应用上要注意一点,就是两方的应用区别。
两方均有胃肠道的表现,均是经脉内的水气不能正常的从外行透散,反而过多的透散于胃肠道,引起胃肠道的表现,
小青龙汤-----吐涎沫,干呕,口渴,下利,噎----兼咳喘痰,无汗出------重--发汗治疗
茯苓甘草汤----心下悸,不呕,不渴,下利,-----兼手足厥,有汗出(局部)--轻--利水治疗
苓桂术甘汤
苓桂术甘汤也是张仲景治疗水气病的代表方之一,在临床上非常好用,张仲景虽然指出的条文不多,但是从中也能体现出张仲景的配伍的绝妙。苓桂术甘汤与五苓散有相同的地方是均使用了通阳利水的药物,但是应用有别。我们有必要来分析一下。
伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
心下有痰饮,胸胁支满,目眩,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
夫病患饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者,寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者,饮也。
茯苓(四两)桂枝(去皮,三两)白术 甘草(炙,各二两)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
张仲景指出的这四条文,指出了形成水饮的病因病机以及表现,此方证为伤寒误治后出现的变证,主要是伤及心阳,气化不利,水饮內停引起的。这和五苓散的发病机理是不一样的,五苓散是形寒饮冷导致腠理闭塞,津液内停与经脉内引起的水气病。而苓桂术甘汤方证则是由于感受寒邪后,经过误治,导致损伤心阳,致使心阳气化不利,水饮內停,充斥于经脉内引起的。两方证的发病机理不一样,所以张仲景的组方思路也是不一样的。
其次,五苓散的病机具有表不解,里不和,津失润,上冲下迫的病机,而本方证则是心阳不振,血行不畅,清阳不升,气化不利的病机。五苓散没有虚证,一派实证表现,而苓桂术甘汤则是由于误治后正气虚损为主,所以五苓散主要是利水祛邪,通阳开腠理。而苓桂术甘汤则重于温通心阳,以桂枝甘草为主,兼以健脾利水,区别于使用甘草,可见张仲景根据病机组方用药的灵活性。
苓桂术甘汤方证虽然张仲景提出了这几条,但是从中可以看出张仲景的辩证思路。我们来详细的分析一下。
病因病机
伤寒,若吐若下后,发汗则动经
夫病患引水多,食少饮多 ,皆大下后里虚
1·感受寒邪后,本来应当使用发汗法来治疗,素本体虚,再经过吐下误治后,导致正气更虚,再使用发汗法,导致药物发散扰动经脉,使得心阳更虚,心阳不振,因为出现诸多变证。
2·病人体质素虚,口渴多饮,致使体内水饮过多,充斥于经脉内,或者吃的少,引水多,也会加重心阳的温化作用,但是诸多原因,皆是由于误用强烈的泻下药物,导致损伤脾运,致使出现里虚的病机。
总之苓桂术甘汤的病机不外脾虚水盛,心阳不振。张仲景这里提到了动经,一是指发汗扰动经脉的运行,本来是正常的发汗治疗,但是心阳不振,再用发汗就会扰动经脉出现身为振振摇的表现,其次是心阳不振,运行乏力,水饮充斥于经脉内,当利水不能发汗。
心阳不振是张仲景提出的一个重要的病机,他有三个发病机理,一是不能温通心血以正常的运行,二是不能温化脾土以运化吸收,三是不能助气化以行水。
1·血行不畅,引起了满证,这里的满证分为心下逆满与胸胁支满,心下逆满是由于胃络通心,胃脉充血引起的,胸胁支满是由于心血不行,肝脉充血引起的。
2·清阳不升,引起了浊阴不降,这里的浊阴不降分为升发不及与胃气失调,升发不及表现为头晕目眩,短气;胃气失调表现为呕吐,下利。
3·气化不利,引起了水饮内停,这里的水饮内停分为不能化水与不能温土,不能化水为不能正常的气化排出经脉内的水液,出现小便不利;不能温土是脾虚失运,不能吸收水液进入络脉,表现为下利,水肿。
心阳不振还表现了两种特殊的情况,张仲景以此来分辨心阳不振引起水饮的不同表现。一是水饮上冲的引起的急重轻缓之不同。一是水饮的脉象之不同。
水饮上冲的表现,张仲景分为了四种,急的是心悸,目眩,重的是暴喘满,轻的是胸胁支满,心下逆满,缓的是短气。张仲景说的短气有微饮。
水饮脉象的表现,水饮是正常的津液充斥于脉内,所表现的不同的脉象,如果充斥于经脉内,会出现脉沉紧,如果充斥于络脉内,表现为脉偏弦。这就是张仲景说的“脉偏弦者饮”。
临床表现
1·起则头眩,目眩,平躺减轻
2·胸闷,咳喘,胸胁支满,心悸短气
3·心下逆满,呕吐下利
4·身为振振摇
5.脉沉紧,脉偏弦
以上是使用苓桂术甘汤的临床表现,重点的突出了眩,满,悸,短,摇。诊断要点是舌淡胖大,边齿痕,苔水滑。通过舌来判断有没有水饮的存在。
还有几点需要注意
1·本方证的病机中提到了水饮在经脉内,根据张仲景写的表现,看出这里的经脉主要是由心包开始的內行支经脉,主要通行于胃肠道以及脏腑的经脉,这与经脉的外行支是不一样的,外行支是五苓散以及小青龙汤的病机,与表证有关,所以张仲景还提出了一条相鉴别的条文就是“肺饮不弦,但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也”这说明由于肺卫之气不能正常运行导致的水饮,脉是不弦的,主要是气喘与短气,水饮充斥于肺内引起的支饮咳喘,也是喘不能卧加短气,脉象也不是弦脉,唯独水饮充斥于络脉内,才会出现弦脉,所以张仲景提出了偏弦是水饮,双弦是寒。这就要我们明白水饮所充斥的部位,通过脉像来区分水饮的方法。因此,张仲景对于水饮的脉象我们定位脉沉紧为水饮充斥于经脉內行支,外行支脉浮,络脉内脉弦。
2·张仲景在条文中提到了心下的部位,这就说明水饮是停聚于心下胃脘部,再进一步讲,也可以是充斥于经脉的內行支,使得胃肠道的经脉充溢,阻碍了胃气的下降,导致胃气上逆,出现心下逆满,气上冲胸。张仲景还提到了“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气” 说明了水饮停于胃脘部,影响了经脉的运行,出现心悸短气,这是经脉以外的水饮,停聚于胃脘部引起的,所以张仲景还在127条文中指出了小便利,以引水多,必心下悸,这里的心下悸与本方证是一个道理。
水饮充斥于经脉的內行支,也阻碍了心阳之血的运行,导致津液与血液充斥于心包内而胸闷充斥于肝肺则出现胸胁支满,咳喘,充斥于胃脘部经脉内则心下逆满。这是张仲景指出的水饮不同部位出现的不同的表现。但是总的病机还是由于心阳不振,血行不畅,水饮內停引起的。
3·张仲景在本方证中还提到了一个字,就是“起则头眩”,这里用了一个起字,重点的说明了患者的病情非常严重,躺平还心下逆满,胸闷,起来就会出现头晕目眩,甚至呕吐。一个起字体现了张仲景写作的严谨性,形象性。
紧接着,张仲景还指出了身为振振摇的表现,这里的身为振振摇也是起来后,清阳不升,脑失所养,不仅头眩,心包的搏转加速了,引起身体哆嗦,我们给予苓桂术甘汤的方证病机定位心阳不振,就是这个道理,方中用桂枝也是为了温通心阳为目的。
4·短气有微饮的问题。
短气主要是水饮之邪,影响了宗卫之气的正常运行,导致出现呼吸如同缺少,必须用力呼吸的表现,张仲景称之为短气,就是感觉气少了。但是引起短气的病因病机不相同,因而出现了不同的病机。在此提到了短气,我们就分析一下短气的病因病机以及表现。
短气的表现:
望诊: 呼吸张口,坐而伏,坐则短气,躺则无
闻诊:不足以息,听见用力呼吸,时而叹息
问诊:胸满如同呼吸不够喘气
短气的轻重:
微:呼吸觉得少气,但是不用张口
轻:张口呼吸才能感觉呼吸顺畅
重:腰痛背强不能行,必短气而极,直接不能运动
短气的病机:
实证分为两种,
一是水饮,疾病为痰饮水气,常用方剂是五苓散与苓桂术甘汤;
一是湿阻,见于历节病,常用方剂是甘草附子汤,桂枝芍药知母汤。
虚证分为三种,
一是心阳不振,见于胸痹,常用方剂是瓜蒌薤白白酒汤,桂枝甘草汤
一是宗气不足,见于虚劳,常用方剂是建中汤,肾气丸
一是卫气虚弱,见于肺痿,常用方剂是麦门冬汤
短气的疾病:常见于水气病,痰饮咳喘,胸痹心痛短气,虚劳,湿病,肺痿
短气的伴随症状:多伴有汗出,头眩,咳喘,胸满,历节病
短气有微饮是指经脉内的过多的水津,不能排出体外,充斥于经脉内,阻碍了心阳的温化,影响了宗卫之气的正常运行,因而出现短气不足以息的表现,主要原因是由于心阳不振引起的,兼有经脉内外的水饮之邪,两者相互作用的结果。但是,根据张仲景的用药来看,实证的短气多使用桂枝与白术合用,不论是痰饮水湿,还是风湿历节,均使用二味来通阳健脾,祛除水湿之邪。
治疗方法
针对水饮內停的病机,张仲景采取了“病痰饮者,当以温药和之”的治疗原则,简简单单的几个字,概括了治疗痰饮水湿的治疗思路。针对水饮痰湿之邪,都是与心阳的温化失司,气化不利有关,其次与脾的运化有关,所以张仲景根据这样的机理,因而设立了以温药和之的治疗思路。
这里的温药有两层意思,一是用温热的药物来治疗,一是用温通的方法来治疗,根据张仲景的用方来看,重点的是使用温通的方法来治疗。重点是使用桂枝这味药物,一则温通心阳(温),二则通阳化气(化),三则开通腠理(开),使得经脉内的邪气得以排出体外。当然,张仲景也是用了温热药物的方剂,例如真武汤,附子汤等。
其次,张仲景还用“和”字来重点的指示。如何和,怎么和?这里的和有两层意思,一是药物的配合,不骏不烈,作用平和,不实用特殊的药物,有利于肌体的正常规律,不被打乱。二是调和肌体的正常规律,使用药物把经脉内外的水湿之邪排出体外,恢复肌体的正常平和状态。
方药配伍
针对心阳不振,气化不利,水饮內停的病机,张仲景首先采用了温通心阳的治疗方法,使用桂枝来温通心阳,振奋心阳,使得心包搏转增强,一则可以通行血脉,有利于血行,二则气化行水,有利于排出体外。伍以茯苓淡渗利水,与桂枝合用有利于水饮的排除,佐以白术健脾助运化,有利于运行吸收经脉以外的水湿之邪。与桂枝合用能温通经脉,温化湿邪,有利于白术的吸收。使以甘草缓和药性,调和诸药。四味合用使得心阳得振,水饮得除,脾运得健,使得经脉内外的水湿之邪得以排出体外,恢复机体的正常功能。
最后,张仲景还指出了使用苓桂术甘汤以后,水饮之邪从小便而解的条文,这就要求我们明白水饮之邪的形成与治疗的一套完整的治疗思路。但是有一点,必须要明白,苓桂术甘汤具有小便量少的表现,虽有水饮内停,气化不利,但是五苓散具有小便不利,说明了五苓散具有气化则出有了问题,真武汤也是,肾气丸也是,不同的是苓桂术甘汤是气化则入,以及心阳不振,不能温化引起的。张仲景说的当从小便去之,是指苓桂术甘汤能够通阳气化,使得经脉内的水气通过小便排出体外,不是通过利小便。五苓散为什么说多饮暖水汗出愈,因为气化不利,津液不能正常的透散而出,不仅汗出不正常,小便更是不利,通过利小便使得心阳津液得以透散,气化正常。而苓桂术甘汤有可能会出现汗出,小便正常,只是量少。
2020-08-30 10:47 17楼
3·5表证欲自解
1·阴阳自和自愈
凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈。
对于阴阳自和,张仲景用简单的四个字概括的指了出来,让很多的学者无法理解。这里的阴阳到底是指什么?自和是达到什么程度才是自和?阴阳自和是治疗后,还是没有治疗就阴阳自和的?诸多问题没有结果。
张仲景指出的阴阳,全书共计16处,分为三类,一类是脉阴阳,一类是阴阳易,最后是指阴阳气,张仲景这里指的阴阳自和是指阴阳气,所以,有必要分析一下阴阳气的认识。脉阴阳有专门的论述,阴阳易是指男女的疾病交换,唯独这阴阳气,不论是阴阳俱虚,阴阳俱竭,阴阳气不相顺接,阴阳自和等均是指经脉与络脉内的阴阳气。
脉阴阳----是指左右手分阴阳
阴阳气----是指经脉与络脉内的阴阳
阴阳气分为阴气与阳气,细分起来还是有所不同,张仲景也是这个意思,但是在厥阴病,张仲景指出的是阴阳气,在其他条文中均是指阴阳,没有气字,这一点也要明白,只不过在这里系统化了,其次,张仲景说的阴阳气,还有一个意思就是指经脉与络脉内的阴气与阳气。可能有点糊涂了,明白的说,统称为阴阳气,是指不论经脉还是络脉,里面的阴阳之气,经脉内有的阴阳气以及络脉内的阴阳气。其次是指经脉内的阳气,与络脉内的阴气,两种意思。张仲景指出的厥阴病的阴阳气,就是指经脉内的阳气与络脉内的阴气。其他的阴阳,都是指前一个意思。
说到阴阳,可能还要细分,但是,张仲景没有说明白,我们只能从条文中来判断,在第一条中,张仲景指出了“若亡血,亡津液”这里为什么说这六个字,张仲景暗示的是什么意思,这就要我们来仔细分析了,前面我提到过营分为营阴,营气,营血,这三种共同运行于经脉内,相互作用,相互应用,张仲景说的阴阳就存在于这三种之中包含着。营阴是指水津,营气是指阴液,营血是指心阳之血,但是,张仲景提到的阴是指营气的阴液,阳是指营血的心阳,由于肾气吸附于阴液中,所以称之为营气,是阴液与肾气的共称,由于心阳吸附于阴血中,所以称为营血。所以张仲景提到了阴阳,就要明白为什么提出了“若亡血,亡津液”六字了。亡血亡津液其实就是阴阳均虚弱,不论虚实,只要营血与营气维持着一个正常的比例,就能使得阴阳逐渐恢复平衡,让患者慢慢的自愈。这就是张仲景提出的阴阳自和的道理。
还有就是张仲景指出的:
“亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复”(妇人产后病),不仅指出了亡阴血虚,阳盛汗出减阳后,使得阴阳平衡,疾病乃恢复正常。
“若发汗则战栗”(辨不可下病脉证并治),发汗战栗是汗出后阳气亏虚而战栗,使得阴阳俱虚而能够达到阴阳平衡状态。所以张仲景还指出“其人本虚,是以发战。以脉浮故当汗出而解也”(辨脉法)
“其脉自微,此以曾经发汗、若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战、不汗出而解也”是指疾病在不自觉的情况下恢复正常,也就是不了了之。
明白了阴阳自愈的表现,那么阴阳俱虚是什么表现,阴阳俱虚是指经过误汗,误下,误吐后,使得经脉内的阴阳俱虚的表现。张仲景提出了三点,三者必须同时具备,才能确诊
望诊的---身体枯燥----阴亏失养
问诊的----恶寒--------阳虚失温
切诊的----脉微--------阳虚----寸脉微心阳虚,尺脉微肾阳虚。
说到自和,这里的自和是指自然而然的恢复正常的平和状态,达到自和状态,是指经脉内的阴阳不论虚实,都能保持了相同的制约,互用状态,五五分成,保持中立的一种有利于肌体自己恢复的平和状态。
例如;荣弱卫强的中风表证,就是感受风邪后,风邪与卫气相交结,使得经脉内外的平和状态得到破坏,出现自汗出而伴随着发热,那么,荣卫和合的正常状态是什么样的,就是人体没有疾病的正常状态,经脉内外的平和是这样的,经脉内的营气与经脉外的卫气均是保持着五五中立的状态,这样才能使得卫气在经脉外开腠理正常发挥作用,肾气在经脉内制约卫气开阖,防止阴阳过度的外出,这就是平和状态,张仲景指出的自和也就是恢复到这种相互作用,相互制约的平和状态。
其次,平和状态还要明白一点就是,不论经脉内外的各自的作用,不论数量还是作用,只要是相互平衡的,就能认为是平和状态。例如前面提到的五五中立,如果是三三也属于正常范围,也是平和状态,这也就是张仲景指出的自和,肌体虽然虚弱,但是经脉内的阴阳是处于平和状态,就能自愈。
2·小便通利自愈
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液也。勿治之,得小便利,必自愈
对于小便通利自愈,张仲景有很多的条文,但是,小便利则是张仲景判断人体内的津液的多少的指标,小便不利兼口干是津液不足的表现,但是,小便不利兼水肿者为水液排出不畅引起,所以小便利是判断津液多少的硬指标,不论是津液不足,还是排出不畅,均与津液有关。例如;五苓散猪苓汤真武汤茵陈蒿汤等的小便不利是排出不畅,柴胡类方证的小便不利则是气机调节不好,水液代谢失调引起的,其他的都是由于津液不足引起的,主要的条文是桂枝去桂加白术茯苓汤,无汗而兼小便不利,通过健脾吸收,使得津液充足,小便通利则病愈。阳明病的大便秘结兼小便不利是津液不足引起的。
所以,张仲景指出“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液也”,指出了汗下之后,津液亡失,导致小便不利,这里的小便不利是指小便的热涩赤痛,是津液不足,不能冲洗尿路引起的。
对于单独的小便不利,没有其他的表现,张仲景给与的治疗方法是,少少与饮水之,令胃气调和,吸收正常,使得津液充足,“勿治之,得小便利,必自愈”,这里指的勿治之是不用药物治疗,单独的饮水就行,但是,张仲景提出的“少少与服之”是津液不足,喝水的注意事项,不能大量的饮水,出现水饮內停的表现。
本条文的小便通利自愈,重点的是张仲景让我们明白两点,一是津液亏盈的不同均能引起小便不利,二是明白勿治之的饮水多少的问题。
3·冒家汗出自愈
太阳病,先下而不愈,因复发汗。以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之
对于冒的认识,通过对张仲景条文的分析与理解,初步得出冒状的表现与病因病机,以及分类治疗预后,有助于帮助理解冒状。
冒状的表现:
头部冲胀不适,面翕热如醉状,面少赤,身有微热,冒者必呕
冒状的病机:
实证冒状:分为支饮上冲;腑气上冲;附子药性上冲。
虚证冒状:分为亡阴血虚,阳气独盛而上冲;表里俱虚兼外感束郁;下元亏虚,戴阳上浮。
冒状的分类
实证
气郁冒--脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出
腑实冒--小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧
支饮冒--苦眩冒,心下悸,短气
虚证
虚热冒--手足痹厥,气上冲咽喉,复下流阴股,小便难,反复发作
戴阳冒--面少赤,身微热,下利清谷
冒状的兼证
眩冒--头冲胀热红兼眩晕
喘冒--头冲胀热红兼气喘
郁冒--头冲胀热红兼头汗
冒心--头冲胀热红兼心悸
冒状--头冲胀热红兼身痛
冒状的预后
自愈--冒家或郁冒,汗出必愈,为表和
死亡--少阳病,下利而头眩,时时自冒,为阳脱
正常--服用附子药物以后,出现冒状,为正常现象
冒状的治疗
喘冒使用大承气汤
郁冒使用小柴胡汤
眩冒使用泽泻汤
冒心使用桂枝甘草汤
复冒使用苓桂味甘汤
本条文中还要注意以下几点
表里俱虚
太阳病本应使用发汗的治疗方法,反而误用下法,导致损伤内里,再用发汗法,损伤卫气,形成了表里俱虚,但是,虽然表里俱虚,表邪未解,治疗不能再次使用发汗法,防止更伤卫气。这是形成冒状的治疗经过。
冒家
本来是表里俱虚,如何形成的冒状,这就是表未解的缘故,表里俱虚只是肌体正气的虚弱,但是,表邪未解,郁束经脉腠理,导致经脉内的阳气不得外出,上逆充斥于头面部,形成了冒状。
治疗方法
对于治疗冒状,表里俱虚兼有表未解,不能再次使用发汗法,在治疗上张仲景提出了使用小柴胡汤的治疗思路,通过调理气机的升降,不仅能够开宣肺气以解表,还能调和胃气以和里,还能补益肌体,防止表里俱虚的问题。
那么,为什么冒家汗出自愈,单独的冒状是不能自愈的,这不是前面提到的阴阳自和的自愈,对于冒状,必须要通过使用小柴胡汤来调和内外,使得腠理开放,大汗出后才能恢复正常,所以张仲景指出了“冒家汗出自愈”,汗出后表和而愈,如果里不和可以使用下法再次治疗。
但是,这里必须指出,使用小柴胡汤治疗的冒状是指张仲景指出的郁冒,才能使用小柴胡汤,至于支饮冒,腑实冒等不能使用小柴胡汤。
4·通过脉象辨欲解
太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤
本条文指出了太阳病欲解时的三种不同的治疗方法,以及欲解的表现。为什么这样说,太阳病未解,指出了当前的疾病还是表证,还没有治愈,但是,张仲景通过临床经验,得出了三种不同的治疗方法。哪三种?
1·为什么会出现脉阴阳俱停?脉阴阳是指左右手的脉象,左手为阴脉,右手为阳脉,两个手的脉象出现了都停止跳动的表现,这是为什么。是什么原因引起的脉停,我们就要考虑考虑。此时暂且不说,我们接着考虑后面的,必先振栗汗出而解。我们要想想,为什么会出现振栗,也就是打哆嗦,伴有汗出,就是张仲景说的
“若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”
“柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解”
“可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”
张仲景指出了三条文均是蒸蒸而振,伴随着濈然发热汗出,这里的发热汗出是突然出现的,是经过蒸蒸而振引起的,什么意思,就是经过全身的振栗,打哆嗦以后,汗出而解,这是为什么,这是由于少阳升发不利,卫气不能正常的宣发肃降,为了恢复少阳之气的升发输运,张仲景在使用小柴胡汤以后,形成了升极而散的目的,如同喷泉,突然升发,冲上心肺,迫使肺气开宣,肺气在开宣时与营气的封藏固涩相争,出现了蒸蒸而振,肺卫之气突破了营气的束缚,濈然汗出而解,这就是小柴胡汤的作用机理。明白了这个道理,就容易明白为什么脉阴阳俱停,出现振栗汗出。
我们要明白一个道理,就是肾气封藏固涩制约着运动之气,少阳之气的升发,会促进宗气的搏转,会促进卫气的开宣,这是正常的生理功能,当少阳之气升发无力时,宗气与卫气的运行也会减弱,服用小柴胡汤以后,少阳之气以及宗卫之气也会运动,这时候肾气的封藏作用开始剧烈的抗拒运动之气 的运行,会突然出现脉阴阳俱停的出现,经过抗拒,肝原之气得以升发,宗气搏转,卫气开宣,这三种气与肾气的抗争之时,出现了振栗,也就是全身打哆嗦,这和蒸蒸而振是一个道理,运动之气得以运行,最终的结果是肺卫之气得以开宣,出现了汗出而解的目的,卫气运行正常了,疾病得愈。这就是张仲景为什么提出了脉阴阳俱停的道理。如果不明白正常的生理功能,你根本也不会明白其中的内含之意。
接着张仲景又指出了脉阴阳的不同,如果服用药物以后,没有出现脉阴阳俱停,而是出现了脉阴阳的不同,也就是两个手上的脉象不同,这是张仲景的对比反衬法,意思是有相同的脉阴阳俱停,也会出现脉阴阳不同,所以,对于欲解也不会一样。这也就是为什么张仲景用一个“但”字的道理。根据前面的分析来看,同样是太阳病不解,同样是使用小柴胡汤,具有不同的欲解方法,对于这样的思路,张仲景还指出了另外的一条,“伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之”这一个条文就是根据服用小柴胡汤以后,根据不同的脉象来判断如何欲解。而本条文也是这个道理,不一样的是本条文具有不同的脉象,彼条文是两个手脉象都浮者,会出现汗出而解,两个手都脉沉实者,会出现下利而解。本条文是不一样的,为什么,就在于张仲景用了一个但字,说明了一切。
但阳脉微者,可能是阴脉弦,也可能是别的脉象,因为张仲景还说过“阳脉涩,阴脉弦”的条文,阳脉涩者,说明了卫气运行的缓慢,血行不畅引起的,而此处是阳脉微,说明了卫气不能正常的运行,经脉内的血行缓慢,所以才出现阳脉微,什么原因,我们要找原因,这就要明白张仲景为什么加一个但字了,阳脉既然微,那么阴脉怎么样,结合经脉与络脉的运行交接来看,结合张仲景说的脉阴阳来看,阴脉是弦,或者是其他的,要想达到汗出而解的目的,必须要有促进卫气运行的作用机制才行。如果使用小柴胡汤,阳脉微,就可能出现阴脉弦,只有阴脉不弦了,肝气升发输运,才能促进卫气开宣,卫气开宣则运行有力而能出现汗出而解,不一样的是这时候不会出现战汗。
相同的道理,但阴脉微者,说明了阴脉运行微弱,说明了肝原之气升发无力,络脉不能正常的升发输运,轻的脉弦,重的沉紧,严重的脉微,说明了原气升发运行的很弱。但是这里的脉微不是阳虚,为什么,张仲景加了一个但字,说明了阳脉是数,或是洪大的,这时候如何治疗,还是使用小柴胡汤来升发输运肝气,使得络脉运行加速,阴脉微就能缓解了,络脉一升,脾运增强,腑气得以下行,就会出现下利,出现下利就说明了肝气得升,卫气得行,腑气得以下行。
张仲景通过脉象的不同来判断疾病的欲解表现,是对疾病的病情有着深刻的理解,对方药有着深入的理解,对预后有着明确的判断,这才是医圣高超水平的显示。在这里,我们要明白一个道理,张仲景的用词是有着很深的含义,尤其是张仲景指出的三个重要的字,就是“必,但,反”这是张仲景告诫我们需要高度重视的地方。
至于本条文后面的“若欲下之,宜调胃承气汤”,笔者认为是后世医家在不理解条文的意思上,自行添加的,就在于误认为“下之而解”是使用泻下法,有的书还说用大柴胡汤,也是这个意思,都是误判。
通过分析本条文,可以看出张仲景对于通过脉象来分析,判断,以及用药后的各种不同的欲解表现,充分说明了张仲景高深的学术思想。
5·衄血愈
太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈
太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之
伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之
衄家,不可发汗;汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴,不得眠
在伤寒论一书中,张仲景在太阳病篇中提到了治疗太阳病的三种恢复的方法,分别是汗出愈,下利愈,衄血愈,这三种愈,均提示了经脉内津液与阳气透散于脉外的表现,汗出愈与下利愈前面已经论述,在此只论述衄血愈的机理。
衄血愈是经脉内的阳气不能正常的透散,充斥于经脉内,破其经脉,通过衄血的方式,来排出经脉内的心阳之热,以达到经脉内的阴阳平衡的目的,以此来解除表证,古人称之为血解。张仲景指出“阳气重故也”,可见经脉内阳气充斥有关,
太阳病,感受寒邪以后,经脉内的津液与阳气充斥于经脉内,出现脉浮紧,阳气充斥于经脉内而发热,腠理闭塞,津液不得外渗,阳气不得透散,导致身无汗,通过这三个表现,是典型的伤寒表证,应当使用发汗法,使得腠理开放,汗出而解,但是,张仲景在这里没有提到治疗方法,或者误治方法,说明病人得病后,没有服用药物治疗,自己扛着,这样的患者,要想恢复正常,有两种可能,一是衄血愈,一是维持一定时间自愈。至于维持一定时间我们后面再说。
张仲景在条文中还提到了两条文使用麻黄汤治疗的,这样的病例一个是伤寒导致衄血后,表证不愈,当须使用麻黄汤解表散寒,使得经脉腠理开放,汗出而解,虽然有衄血的表现,但是还是使用麻黄汤来治疗,使用时必须是新感寒邪引起的衄血才能用,对于经常衄血的不能使用,张仲景也指出了经常衄血的误汗后的变证。另外一种是使用麻黄汤后,出现烦躁衄血的是经脉内的阳气在麻黄汤的作用下,不能发汗出,导致衄血愈的条文,这也使得我们明白使用药物后,引起衄血愈的表现与机理。
另外引起衄血的表证只有感受寒邪以后引起的,中风表证不会出现,所以张仲景三条文中均提到了脉浮紧,说明了形成衄血的形成原因。
6·自愈时间
病有发热恶寒者;发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。
太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
太阳病欲解时,从巳至未上。
风家,表解而不了了者,十二日愈
伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。欲似大便而反矢气,仍不利者,属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。
以上四条文是指太阳病自愈或者治疗后愈的时间。张仲景分为三种,
一种是自愈天数
天数自愈是一个难题,历代医家也没有一个很好的解释,张仲景在这里提到的阳数七,阴数六,是怎么定论的,得出的这样的结论,内经与难经中也没有提到,是经验还是史书记载无从考证,考虑了很久,查看了很多资料,都说得差不多,也不是定论,曾想到过内经中的女子以七为定律,男子以八为定律,结合阴阳,还是理解不通,看到了十条文以及霍乱中的十二日,十三日,让我突然明白了,为什么张仲景说阳数七,阴数六了。
看到风家十二日愈,与霍乱的十三日愈,可以看出张仲景的理解方式,看到到阴经上,明白了张仲景的思想是阴阳如果出现不正常,在经脉内逐渐恢复正常,运行发挥作用是六天,在络脉内运行阴阳也是六天,这些经脉与络脉内的阴阳,正常作用下维持人体的生理功能是保持着六天的时间。
那么,为什么张仲景指出了阴数六,阳数七,阴数六好理解,是六天,为什么阳数是七天?因为阴和阳发挥作用的机理是不一样的,阴与阳均是通行于经脉内,运行六天则能达到阴阳气的平衡,不论如何,阴阳气都是要下归于肾以封藏在命门之内,但是,肾主阴,主封藏,阴津下行于肾,属于正常的功能,但是阳气则是要继续运行于络脉内,开始升发输运,才能正常的发挥功能,这和阴津是不一样,所以,阳数要比阴数多一天,才能自愈,恢复正常功能。这就是张仲景指出的阳数七的机理。我们还知道阳旦条文中指出的“夜半阳气还”,这里的夜半阳气升发,才能出现正常的功能,所以,对于阳数七就容易明白了。
一是经尽问题
张仲景在两条文中提到了经尽的事,这里的经尽是怎么回事?我们结合前面的理解来分析。
(1)太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也------这里张仲景通过用头痛的表现来说明阳数七的道理,经脉内的阳气不能正常的透散于脉外,在经脉内运行,在没有服用药物的基础上,阳气逐渐的被阴津制约减弱,大约六天以后,阴阳保持了平衡状态,到第七天的时候,阳气开始升发,恢复到正常的作用,这里的经尽也就是说经脉内亢盛的阳气到了平和状态,恢复到正常发挥作用的时候了。张仲景这里用的是“行”,什么意思,就是运行,说明阴阳之气在经脉与络脉,相互制约,最终恢复到阴阳自和的目的,虽然阴阳自和了,但是,必须是阳气正常的升发了,才能是恢复正常生理功能。太阳病的伤寒内郁之阳热之气,在七天的时候也就慢慢的消散殆尽。但是这是正常的规律,在临床上还应根据个人的体质,辩证的看待,不能一概而论。
那么,阴数六怎么理解?由于津液偏盛,充斥于经脉内,本身的营气就是有肾所归属,经脉内不能正常的透散,六天内,与心阳之热相互制约,减缓阴气的偏盛,到第六天的时候,在肾中,多余的津液会排除体外,正常的运行于经脉与络脉内,不用第七天就能正常的发挥正常生理功能。所以,张仲景在另外一条文中,指出了“转入阴必利”。
接着,张仲景还指出了转经的预防之法,如果头痛七天了,还没有恢复正常,如果出现发热,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为转经入于阳明了,这时候就可以针刺阳明经,提前清泻阳明经气,不让阳气转经。张仲景在这里说这些话,是反向法,是说明前面是正常的,后面出现异常怎么处理。张仲景还有一条文也是一个道理“太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”
(2)伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也,十三日愈,所以然者,经尽故也。---这一条文的意思是指感受寒邪,经脉内的阳热之气,在第七天的还是没有恢复到正常状态,这时候阳热之气还是被阴津制约着,到了第七天,阳气不能正常发挥作用,阴津偏盛,会出现呕吐下利的表现,这时候,可以不用治疗,等阳气与津液正常配合了,自然而愈,当到达十二日的时候,阴阳自和了,第十三日阳气发挥正常作用,肌体恢复正常。这里的经尽也是指阳气的偏盛在经脉内消散殆尽。这里的经尽是指阳气在经脉内把多余的阳热之气,在津液的制约作用下,消散殆尽,使得经脉内的阴阳自和而愈。这也就达到张仲景指出的“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈。”一种是没有误治的情况下让肌体恢复正常,一种是误治后肌体要经过药物治疗后,使得经脉内的阴阳自和,让肌体恢复正常。
反向法分析,如果第七天本来是恢复正常的,但是出现了下利,这时候不用治疗,但是,反向法病人出现了“欲似大便而反矢气,仍不利者,属阳明也,便必硬”这就是说,经脉内的阳热之气已经转经入于阳明了,这和前面的预防转经是一个道理,张仲景这里指出了这些症状出现就是已经转经,应该按照阳明病来治疗了。
至于发于阳发于阴的问题,很简单了,前面已经论述,在此不再反复。
一种是自愈时间
至于自愈时间问题,张仲景指出了一条文,就是“太阳病欲解时,从巳至未上”,这里的欲解时,就是不论是没有服药,还是服用药物,当到了这个时辰,就是疾病欲解的时候。那么,从已到未上,是一天中的欲解时辰。
巳时是上午9点到下午15点的未时,这时候是阳气最盛的时间,说明经脉内的阳气在最旺盛的时候恢复正常,不论是夜间还是早晨,服用药物后,在9点到15点的时间内会恢复正常。
这里的欲解时,只是根据人体的阴阳盛衰时间来推断疾病的恢复时间,但是也要根据病人的体质来决定,不能一一概论。至于其他五病的欲解时是一个道理,都是阴阳气在某个时间段能够恢复正常的生理状态,是一种大致的推测时间,没有什么神秘的,现在有的学者通过天干地支,阴阳八卦的来分析,没有必要,只要明白了经脉与络脉以及阴阳气的正常的生理功能,就很好的来理解欲解时的道理。
7·津液自和愈
脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。
提到自和,前面已经说过,阴阳自和前面已经论述,但是,张仲景又提出了津液自和,这里的津液自和是怎么回事。
这里的津液自和是指营阴的充盈
说道津液自和,我考虑了很久了,始终没有明白张仲景说的津液自和,在群里问了同行,也只是解释了由脾运化吸收水谷精微,化生气血,以达到津液自和,我汇总了一下,突然明白张仲景的深意,在这里张仲景提出的津液自和,其实就是补充经脉内的荣,包括营气,营阴,营血三种,津液自和就是让经脉内的荣气恢复到充足状态。荣卫调和了,则肌体恢复正常,津液能够正常的布散,所以,就能自汗出而解。
张仲景说的此条文,其实就是一个误治后由实转虚的治疗过程,这一条文张仲景想要说明的问题很多,我们一一论述。来阐述一下张仲景辩证治疗的思路。
脉浮数是一是风热表征,一是中风表证,中风表证出现脉浮数,是张仲景提出来的“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”这里的脉数是风邪内伏于经脉内,风动而扰及心神出现心烦,所以张仲景提示我们,针对这样的情况,还是用桂枝汤来调和营卫,去除风邪,邪去则正安。但是不是所有的脉浮数来使用桂枝汤,张仲景这里指出的是有心烦一证,所以本条文张仲景指出“法当汗出而愈”指出在治疗上就要发汗,但是有的医家切脉脉浮数,使用苦寒清热泻下的药物,导致出现了苦寒伤中的病情,病人有中风表证转成了内伤的脾虚证。脾虚失运,肌体失养,导致水谷精微不能正常的运化吸收,化生乏源,气血津液生成减少,气虚则运动无力而身重,阴血不足,心失所养而心悸,此时不能使用发汗法,有表邪也不能用发汗法,只能治疗中焦脾胃,使得脾运增强,生化有源,气血津液化生充足,则会自汗出而愈。在治疗方药上,我们可以使用张仲景的黄芪建中汤来治疗。“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”这里张仲景提到的诸不足就是气血津液的不足。
我们如何做到是经脉内的荣气不足,接着,张仲景给我们了一个分析思路。病人为什么会自汗出而解。所以然者,就是此时患者的脉象是尺中脉微,为什么张仲景在这里提到脉微,而不是脉细,说明了两点,一是患者时间久了,荣气严重的不足,二是患者脾胃极虚,纳差,直接运化与吸收不足,导致荣气得不到濡养。尺中说明了脾虚化生不足,导致肾中阴阳精气不足,脉微还说明了一点就是阳气不足,为什么阳气不足,是因为气血化生不足,气不足,血亦少,气虚运行无力,血虚阳少不温,张仲景再此用脉微说明了患者的极度虚弱。
紧接着张仲景指出了“此里虚”这里的里虚是指哪里?张仲景用字很严格,里是指阳明之里,并非经脉内,为什么张仲景这样说?因为病人脉微,看来是纳差,不欲饮食,脾胃虚弱,不能运化,也不能吸收,导致胃中空虚。通过对张仲景的描述来看,病人极度虚弱,脾虚失运,不能为胃行其津液引起的。
针对这样的病人,我们怎么治疗,张仲景没有提到用方,还是根据前面的认识,使用黄芪建中汤,使得中周健运,脾运增强,胃肠道运动与吸收恢复正常,水谷精微得以进入络脉内,就能转化气血津液,充盈脉道,使得经脉内的荣气发挥正常作用,便能自汗出而愈。所以张仲景指出了“须表里实”,这里的表里实就是胃肠道纳谷而充实,肌表得养而充实,人体的气机恢复正常,营卫调和而自汗出。所以,这里张仲景指出的津液自和就是指经脉内的荣气充足而与卫气相调和,能够正常的发挥各自的作用。
1·阴阳自和自愈
凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈。
对于阴阳自和,张仲景用简单的四个字概括的指了出来,让很多的学者无法理解。这里的阴阳到底是指什么?自和是达到什么程度才是自和?阴阳自和是治疗后,还是没有治疗就阴阳自和的?诸多问题没有结果。
张仲景指出的阴阳,全书共计16处,分为三类,一类是脉阴阳,一类是阴阳易,最后是指阴阳气,张仲景这里指的阴阳自和是指阴阳气,所以,有必要分析一下阴阳气的认识。脉阴阳有专门的论述,阴阳易是指男女的疾病交换,唯独这阴阳气,不论是阴阳俱虚,阴阳俱竭,阴阳气不相顺接,阴阳自和等均是指经脉与络脉内的阴阳气。
脉阴阳----是指左右手分阴阳
阴阳气----是指经脉与络脉内的阴阳
阴阳气分为阴气与阳气,细分起来还是有所不同,张仲景也是这个意思,但是在厥阴病,张仲景指出的是阴阳气,在其他条文中均是指阴阳,没有气字,这一点也要明白,只不过在这里系统化了,其次,张仲景说的阴阳气,还有一个意思就是指经脉与络脉内的阴气与阳气。可能有点糊涂了,明白的说,统称为阴阳气,是指不论经脉还是络脉,里面的阴阳之气,经脉内有的阴阳气以及络脉内的阴阳气。其次是指经脉内的阳气,与络脉内的阴气,两种意思。张仲景指出的厥阴病的阴阳气,就是指经脉内的阳气与络脉内的阴气。其他的阴阳,都是指前一个意思。
说到阴阳,可能还要细分,但是,张仲景没有说明白,我们只能从条文中来判断,在第一条中,张仲景指出了“若亡血,亡津液”这里为什么说这六个字,张仲景暗示的是什么意思,这就要我们来仔细分析了,前面我提到过营分为营阴,营气,营血,这三种共同运行于经脉内,相互作用,相互应用,张仲景说的阴阳就存在于这三种之中包含着。营阴是指水津,营气是指阴液,营血是指心阳之血,但是,张仲景提到的阴是指营气的阴液,阳是指营血的心阳,由于肾气吸附于阴液中,所以称之为营气,是阴液与肾气的共称,由于心阳吸附于阴血中,所以称为营血。所以张仲景提到了阴阳,就要明白为什么提出了“若亡血,亡津液”六字了。亡血亡津液其实就是阴阳均虚弱,不论虚实,只要营血与营气维持着一个正常的比例,就能使得阴阳逐渐恢复平衡,让患者慢慢的自愈。这就是张仲景提出的阴阳自和的道理。
还有就是张仲景指出的:
“亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复”(妇人产后病),不仅指出了亡阴血虚,阳盛汗出减阳后,使得阴阳平衡,疾病乃恢复正常。
“若发汗则战栗”(辨不可下病脉证并治),发汗战栗是汗出后阳气亏虚而战栗,使得阴阳俱虚而能够达到阴阳平衡状态。所以张仲景还指出“其人本虚,是以发战。以脉浮故当汗出而解也”(辨脉法)
“其脉自微,此以曾经发汗、若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战、不汗出而解也”是指疾病在不自觉的情况下恢复正常,也就是不了了之。
明白了阴阳自愈的表现,那么阴阳俱虚是什么表现,阴阳俱虚是指经过误汗,误下,误吐后,使得经脉内的阴阳俱虚的表现。张仲景提出了三点,三者必须同时具备,才能确诊
望诊的---身体枯燥----阴亏失养
问诊的----恶寒--------阳虚失温
切诊的----脉微--------阳虚----寸脉微心阳虚,尺脉微肾阳虚。
说到自和,这里的自和是指自然而然的恢复正常的平和状态,达到自和状态,是指经脉内的阴阳不论虚实,都能保持了相同的制约,互用状态,五五分成,保持中立的一种有利于肌体自己恢复的平和状态。
例如;荣弱卫强的中风表证,就是感受风邪后,风邪与卫气相交结,使得经脉内外的平和状态得到破坏,出现自汗出而伴随着发热,那么,荣卫和合的正常状态是什么样的,就是人体没有疾病的正常状态,经脉内外的平和是这样的,经脉内的营气与经脉外的卫气均是保持着五五中立的状态,这样才能使得卫气在经脉外开腠理正常发挥作用,肾气在经脉内制约卫气开阖,防止阴阳过度的外出,这就是平和状态,张仲景指出的自和也就是恢复到这种相互作用,相互制约的平和状态。
其次,平和状态还要明白一点就是,不论经脉内外的各自的作用,不论数量还是作用,只要是相互平衡的,就能认为是平和状态。例如前面提到的五五中立,如果是三三也属于正常范围,也是平和状态,这也就是张仲景指出的自和,肌体虽然虚弱,但是经脉内的阴阳是处于平和状态,就能自愈。
2·小便通利自愈
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液也。勿治之,得小便利,必自愈
对于小便通利自愈,张仲景有很多的条文,但是,小便利则是张仲景判断人体内的津液的多少的指标,小便不利兼口干是津液不足的表现,但是,小便不利兼水肿者为水液排出不畅引起,所以小便利是判断津液多少的硬指标,不论是津液不足,还是排出不畅,均与津液有关。例如;五苓散猪苓汤真武汤茵陈蒿汤等的小便不利是排出不畅,柴胡类方证的小便不利则是气机调节不好,水液代谢失调引起的,其他的都是由于津液不足引起的,主要的条文是桂枝去桂加白术茯苓汤,无汗而兼小便不利,通过健脾吸收,使得津液充足,小便通利则病愈。阳明病的大便秘结兼小便不利是津液不足引起的。
所以,张仲景指出“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液也”,指出了汗下之后,津液亡失,导致小便不利,这里的小便不利是指小便的热涩赤痛,是津液不足,不能冲洗尿路引起的。
对于单独的小便不利,没有其他的表现,张仲景给与的治疗方法是,少少与饮水之,令胃气调和,吸收正常,使得津液充足,“勿治之,得小便利,必自愈”,这里指的勿治之是不用药物治疗,单独的饮水就行,但是,张仲景提出的“少少与服之”是津液不足,喝水的注意事项,不能大量的饮水,出现水饮內停的表现。
本条文的小便通利自愈,重点的是张仲景让我们明白两点,一是津液亏盈的不同均能引起小便不利,二是明白勿治之的饮水多少的问题。
3·冒家汗出自愈
太阳病,先下而不愈,因复发汗。以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之
对于冒的认识,通过对张仲景条文的分析与理解,初步得出冒状的表现与病因病机,以及分类治疗预后,有助于帮助理解冒状。
冒状的表现:
头部冲胀不适,面翕热如醉状,面少赤,身有微热,冒者必呕
冒状的病机:
实证冒状:分为支饮上冲;腑气上冲;附子药性上冲。
虚证冒状:分为亡阴血虚,阳气独盛而上冲;表里俱虚兼外感束郁;下元亏虚,戴阳上浮。
冒状的分类
实证
气郁冒--脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出
腑实冒--小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧
支饮冒--苦眩冒,心下悸,短气
虚证
虚热冒--手足痹厥,气上冲咽喉,复下流阴股,小便难,反复发作
戴阳冒--面少赤,身微热,下利清谷
冒状的兼证
眩冒--头冲胀热红兼眩晕
喘冒--头冲胀热红兼气喘
郁冒--头冲胀热红兼头汗
冒心--头冲胀热红兼心悸
冒状--头冲胀热红兼身痛
冒状的预后
自愈--冒家或郁冒,汗出必愈,为表和
死亡--少阳病,下利而头眩,时时自冒,为阳脱
正常--服用附子药物以后,出现冒状,为正常现象
冒状的治疗
喘冒使用大承气汤
郁冒使用小柴胡汤
眩冒使用泽泻汤
冒心使用桂枝甘草汤
复冒使用苓桂味甘汤
本条文中还要注意以下几点
表里俱虚
太阳病本应使用发汗的治疗方法,反而误用下法,导致损伤内里,再用发汗法,损伤卫气,形成了表里俱虚,但是,虽然表里俱虚,表邪未解,治疗不能再次使用发汗法,防止更伤卫气。这是形成冒状的治疗经过。
冒家
本来是表里俱虚,如何形成的冒状,这就是表未解的缘故,表里俱虚只是肌体正气的虚弱,但是,表邪未解,郁束经脉腠理,导致经脉内的阳气不得外出,上逆充斥于头面部,形成了冒状。
治疗方法
对于治疗冒状,表里俱虚兼有表未解,不能再次使用发汗法,在治疗上张仲景提出了使用小柴胡汤的治疗思路,通过调理气机的升降,不仅能够开宣肺气以解表,还能调和胃气以和里,还能补益肌体,防止表里俱虚的问题。
那么,为什么冒家汗出自愈,单独的冒状是不能自愈的,这不是前面提到的阴阳自和的自愈,对于冒状,必须要通过使用小柴胡汤来调和内外,使得腠理开放,大汗出后才能恢复正常,所以张仲景指出了“冒家汗出自愈”,汗出后表和而愈,如果里不和可以使用下法再次治疗。
但是,这里必须指出,使用小柴胡汤治疗的冒状是指张仲景指出的郁冒,才能使用小柴胡汤,至于支饮冒,腑实冒等不能使用小柴胡汤。
4·通过脉象辨欲解
太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤
本条文指出了太阳病欲解时的三种不同的治疗方法,以及欲解的表现。为什么这样说,太阳病未解,指出了当前的疾病还是表证,还没有治愈,但是,张仲景通过临床经验,得出了三种不同的治疗方法。哪三种?
1·为什么会出现脉阴阳俱停?脉阴阳是指左右手的脉象,左手为阴脉,右手为阳脉,两个手的脉象出现了都停止跳动的表现,这是为什么。是什么原因引起的脉停,我们就要考虑考虑。此时暂且不说,我们接着考虑后面的,必先振栗汗出而解。我们要想想,为什么会出现振栗,也就是打哆嗦,伴有汗出,就是张仲景说的
“若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”
“柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解”
“可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”
张仲景指出了三条文均是蒸蒸而振,伴随着濈然发热汗出,这里的发热汗出是突然出现的,是经过蒸蒸而振引起的,什么意思,就是经过全身的振栗,打哆嗦以后,汗出而解,这是为什么,这是由于少阳升发不利,卫气不能正常的宣发肃降,为了恢复少阳之气的升发输运,张仲景在使用小柴胡汤以后,形成了升极而散的目的,如同喷泉,突然升发,冲上心肺,迫使肺气开宣,肺气在开宣时与营气的封藏固涩相争,出现了蒸蒸而振,肺卫之气突破了营气的束缚,濈然汗出而解,这就是小柴胡汤的作用机理。明白了这个道理,就容易明白为什么脉阴阳俱停,出现振栗汗出。
我们要明白一个道理,就是肾气封藏固涩制约着运动之气,少阳之气的升发,会促进宗气的搏转,会促进卫气的开宣,这是正常的生理功能,当少阳之气升发无力时,宗气与卫气的运行也会减弱,服用小柴胡汤以后,少阳之气以及宗卫之气也会运动,这时候肾气的封藏作用开始剧烈的抗拒运动之气 的运行,会突然出现脉阴阳俱停的出现,经过抗拒,肝原之气得以升发,宗气搏转,卫气开宣,这三种气与肾气的抗争之时,出现了振栗,也就是全身打哆嗦,这和蒸蒸而振是一个道理,运动之气得以运行,最终的结果是肺卫之气得以开宣,出现了汗出而解的目的,卫气运行正常了,疾病得愈。这就是张仲景为什么提出了脉阴阳俱停的道理。如果不明白正常的生理功能,你根本也不会明白其中的内含之意。
接着张仲景又指出了脉阴阳的不同,如果服用药物以后,没有出现脉阴阳俱停,而是出现了脉阴阳的不同,也就是两个手上的脉象不同,这是张仲景的对比反衬法,意思是有相同的脉阴阳俱停,也会出现脉阴阳不同,所以,对于欲解也不会一样。这也就是为什么张仲景用一个“但”字的道理。根据前面的分析来看,同样是太阳病不解,同样是使用小柴胡汤,具有不同的欲解方法,对于这样的思路,张仲景还指出了另外的一条,“伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之”这一个条文就是根据服用小柴胡汤以后,根据不同的脉象来判断如何欲解。而本条文也是这个道理,不一样的是本条文具有不同的脉象,彼条文是两个手脉象都浮者,会出现汗出而解,两个手都脉沉实者,会出现下利而解。本条文是不一样的,为什么,就在于张仲景用了一个但字,说明了一切。
但阳脉微者,可能是阴脉弦,也可能是别的脉象,因为张仲景还说过“阳脉涩,阴脉弦”的条文,阳脉涩者,说明了卫气运行的缓慢,血行不畅引起的,而此处是阳脉微,说明了卫气不能正常的运行,经脉内的血行缓慢,所以才出现阳脉微,什么原因,我们要找原因,这就要明白张仲景为什么加一个但字了,阳脉既然微,那么阴脉怎么样,结合经脉与络脉的运行交接来看,结合张仲景说的脉阴阳来看,阴脉是弦,或者是其他的,要想达到汗出而解的目的,必须要有促进卫气运行的作用机制才行。如果使用小柴胡汤,阳脉微,就可能出现阴脉弦,只有阴脉不弦了,肝气升发输运,才能促进卫气开宣,卫气开宣则运行有力而能出现汗出而解,不一样的是这时候不会出现战汗。
相同的道理,但阴脉微者,说明了阴脉运行微弱,说明了肝原之气升发无力,络脉不能正常的升发输运,轻的脉弦,重的沉紧,严重的脉微,说明了原气升发运行的很弱。但是这里的脉微不是阳虚,为什么,张仲景加了一个但字,说明了阳脉是数,或是洪大的,这时候如何治疗,还是使用小柴胡汤来升发输运肝气,使得络脉运行加速,阴脉微就能缓解了,络脉一升,脾运增强,腑气得以下行,就会出现下利,出现下利就说明了肝气得升,卫气得行,腑气得以下行。
张仲景通过脉象的不同来判断疾病的欲解表现,是对疾病的病情有着深刻的理解,对方药有着深入的理解,对预后有着明确的判断,这才是医圣高超水平的显示。在这里,我们要明白一个道理,张仲景的用词是有着很深的含义,尤其是张仲景指出的三个重要的字,就是“必,但,反”这是张仲景告诫我们需要高度重视的地方。
至于本条文后面的“若欲下之,宜调胃承气汤”,笔者认为是后世医家在不理解条文的意思上,自行添加的,就在于误认为“下之而解”是使用泻下法,有的书还说用大柴胡汤,也是这个意思,都是误判。
通过分析本条文,可以看出张仲景对于通过脉象来分析,判断,以及用药后的各种不同的欲解表现,充分说明了张仲景高深的学术思想。
5·衄血愈
太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈
太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之
伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之
衄家,不可发汗;汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴,不得眠
在伤寒论一书中,张仲景在太阳病篇中提到了治疗太阳病的三种恢复的方法,分别是汗出愈,下利愈,衄血愈,这三种愈,均提示了经脉内津液与阳气透散于脉外的表现,汗出愈与下利愈前面已经论述,在此只论述衄血愈的机理。
衄血愈是经脉内的阳气不能正常的透散,充斥于经脉内,破其经脉,通过衄血的方式,来排出经脉内的心阳之热,以达到经脉内的阴阳平衡的目的,以此来解除表证,古人称之为血解。张仲景指出“阳气重故也”,可见经脉内阳气充斥有关,
太阳病,感受寒邪以后,经脉内的津液与阳气充斥于经脉内,出现脉浮紧,阳气充斥于经脉内而发热,腠理闭塞,津液不得外渗,阳气不得透散,导致身无汗,通过这三个表现,是典型的伤寒表证,应当使用发汗法,使得腠理开放,汗出而解,但是,张仲景在这里没有提到治疗方法,或者误治方法,说明病人得病后,没有服用药物治疗,自己扛着,这样的患者,要想恢复正常,有两种可能,一是衄血愈,一是维持一定时间自愈。至于维持一定时间我们后面再说。
张仲景在条文中还提到了两条文使用麻黄汤治疗的,这样的病例一个是伤寒导致衄血后,表证不愈,当须使用麻黄汤解表散寒,使得经脉腠理开放,汗出而解,虽然有衄血的表现,但是还是使用麻黄汤来治疗,使用时必须是新感寒邪引起的衄血才能用,对于经常衄血的不能使用,张仲景也指出了经常衄血的误汗后的变证。另外一种是使用麻黄汤后,出现烦躁衄血的是经脉内的阳气在麻黄汤的作用下,不能发汗出,导致衄血愈的条文,这也使得我们明白使用药物后,引起衄血愈的表现与机理。
另外引起衄血的表证只有感受寒邪以后引起的,中风表证不会出现,所以张仲景三条文中均提到了脉浮紧,说明了形成衄血的形成原因。
6·自愈时间
病有发热恶寒者;发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。
太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
太阳病欲解时,从巳至未上。
风家,表解而不了了者,十二日愈
伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也。欲似大便而反矢气,仍不利者,属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。
以上四条文是指太阳病自愈或者治疗后愈的时间。张仲景分为三种,
一种是自愈天数
天数自愈是一个难题,历代医家也没有一个很好的解释,张仲景在这里提到的阳数七,阴数六,是怎么定论的,得出的这样的结论,内经与难经中也没有提到,是经验还是史书记载无从考证,考虑了很久,查看了很多资料,都说得差不多,也不是定论,曾想到过内经中的女子以七为定律,男子以八为定律,结合阴阳,还是理解不通,看到了十条文以及霍乱中的十二日,十三日,让我突然明白了,为什么张仲景说阳数七,阴数六了。
看到风家十二日愈,与霍乱的十三日愈,可以看出张仲景的理解方式,看到到阴经上,明白了张仲景的思想是阴阳如果出现不正常,在经脉内逐渐恢复正常,运行发挥作用是六天,在络脉内运行阴阳也是六天,这些经脉与络脉内的阴阳,正常作用下维持人体的生理功能是保持着六天的时间。
那么,为什么张仲景指出了阴数六,阳数七,阴数六好理解,是六天,为什么阳数是七天?因为阴和阳发挥作用的机理是不一样的,阴与阳均是通行于经脉内,运行六天则能达到阴阳气的平衡,不论如何,阴阳气都是要下归于肾以封藏在命门之内,但是,肾主阴,主封藏,阴津下行于肾,属于正常的功能,但是阳气则是要继续运行于络脉内,开始升发输运,才能正常的发挥功能,这和阴津是不一样,所以,阳数要比阴数多一天,才能自愈,恢复正常功能。这就是张仲景指出的阳数七的机理。我们还知道阳旦条文中指出的“夜半阳气还”,这里的夜半阳气升发,才能出现正常的功能,所以,对于阳数七就容易明白了。
一是经尽问题
张仲景在两条文中提到了经尽的事,这里的经尽是怎么回事?我们结合前面的理解来分析。
(1)太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也------这里张仲景通过用头痛的表现来说明阳数七的道理,经脉内的阳气不能正常的透散于脉外,在经脉内运行,在没有服用药物的基础上,阳气逐渐的被阴津制约减弱,大约六天以后,阴阳保持了平衡状态,到第七天的时候,阳气开始升发,恢复到正常的作用,这里的经尽也就是说经脉内亢盛的阳气到了平和状态,恢复到正常发挥作用的时候了。张仲景这里用的是“行”,什么意思,就是运行,说明阴阳之气在经脉与络脉,相互制约,最终恢复到阴阳自和的目的,虽然阴阳自和了,但是,必须是阳气正常的升发了,才能是恢复正常生理功能。太阳病的伤寒内郁之阳热之气,在七天的时候也就慢慢的消散殆尽。但是这是正常的规律,在临床上还应根据个人的体质,辩证的看待,不能一概而论。
那么,阴数六怎么理解?由于津液偏盛,充斥于经脉内,本身的营气就是有肾所归属,经脉内不能正常的透散,六天内,与心阳之热相互制约,减缓阴气的偏盛,到第六天的时候,在肾中,多余的津液会排除体外,正常的运行于经脉与络脉内,不用第七天就能正常的发挥正常生理功能。所以,张仲景在另外一条文中,指出了“转入阴必利”。
接着,张仲景还指出了转经的预防之法,如果头痛七天了,还没有恢复正常,如果出现发热,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为转经入于阳明了,这时候就可以针刺阳明经,提前清泻阳明经气,不让阳气转经。张仲景在这里说这些话,是反向法,是说明前面是正常的,后面出现异常怎么处理。张仲景还有一条文也是一个道理“太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”
(2)伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利,本呕下利者,不可治也,十三日愈,所以然者,经尽故也。---这一条文的意思是指感受寒邪,经脉内的阳热之气,在第七天的还是没有恢复到正常状态,这时候阳热之气还是被阴津制约着,到了第七天,阳气不能正常发挥作用,阴津偏盛,会出现呕吐下利的表现,这时候,可以不用治疗,等阳气与津液正常配合了,自然而愈,当到达十二日的时候,阴阳自和了,第十三日阳气发挥正常作用,肌体恢复正常。这里的经尽也是指阳气的偏盛在经脉内消散殆尽。这里的经尽是指阳气在经脉内把多余的阳热之气,在津液的制约作用下,消散殆尽,使得经脉内的阴阳自和而愈。这也就达到张仲景指出的“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈。”一种是没有误治的情况下让肌体恢复正常,一种是误治后肌体要经过药物治疗后,使得经脉内的阴阳自和,让肌体恢复正常。
反向法分析,如果第七天本来是恢复正常的,但是出现了下利,这时候不用治疗,但是,反向法病人出现了“欲似大便而反矢气,仍不利者,属阳明也,便必硬”这就是说,经脉内的阳热之气已经转经入于阳明了,这和前面的预防转经是一个道理,张仲景这里指出了这些症状出现就是已经转经,应该按照阳明病来治疗了。
至于发于阳发于阴的问题,很简单了,前面已经论述,在此不再反复。
一种是自愈时间
至于自愈时间问题,张仲景指出了一条文,就是“太阳病欲解时,从巳至未上”,这里的欲解时,就是不论是没有服药,还是服用药物,当到了这个时辰,就是疾病欲解的时候。那么,从已到未上,是一天中的欲解时辰。
巳时是上午9点到下午15点的未时,这时候是阳气最盛的时间,说明经脉内的阳气在最旺盛的时候恢复正常,不论是夜间还是早晨,服用药物后,在9点到15点的时间内会恢复正常。
这里的欲解时,只是根据人体的阴阳盛衰时间来推断疾病的恢复时间,但是也要根据病人的体质来决定,不能一一概论。至于其他五病的欲解时是一个道理,都是阴阳气在某个时间段能够恢复正常的生理状态,是一种大致的推测时间,没有什么神秘的,现在有的学者通过天干地支,阴阳八卦的来分析,没有必要,只要明白了经脉与络脉以及阴阳气的正常的生理功能,就很好的来理解欲解时的道理。
7·津液自和愈
脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。
提到自和,前面已经说过,阴阳自和前面已经论述,但是,张仲景又提出了津液自和,这里的津液自和是怎么回事。
这里的津液自和是指营阴的充盈
说道津液自和,我考虑了很久了,始终没有明白张仲景说的津液自和,在群里问了同行,也只是解释了由脾运化吸收水谷精微,化生气血,以达到津液自和,我汇总了一下,突然明白张仲景的深意,在这里张仲景提出的津液自和,其实就是补充经脉内的荣,包括营气,营阴,营血三种,津液自和就是让经脉内的荣气恢复到充足状态。荣卫调和了,则肌体恢复正常,津液能够正常的布散,所以,就能自汗出而解。
张仲景说的此条文,其实就是一个误治后由实转虚的治疗过程,这一条文张仲景想要说明的问题很多,我们一一论述。来阐述一下张仲景辩证治疗的思路。
脉浮数是一是风热表征,一是中风表证,中风表证出现脉浮数,是张仲景提出来的“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”这里的脉数是风邪内伏于经脉内,风动而扰及心神出现心烦,所以张仲景提示我们,针对这样的情况,还是用桂枝汤来调和营卫,去除风邪,邪去则正安。但是不是所有的脉浮数来使用桂枝汤,张仲景这里指出的是有心烦一证,所以本条文张仲景指出“法当汗出而愈”指出在治疗上就要发汗,但是有的医家切脉脉浮数,使用苦寒清热泻下的药物,导致出现了苦寒伤中的病情,病人有中风表证转成了内伤的脾虚证。脾虚失运,肌体失养,导致水谷精微不能正常的运化吸收,化生乏源,气血津液生成减少,气虚则运动无力而身重,阴血不足,心失所养而心悸,此时不能使用发汗法,有表邪也不能用发汗法,只能治疗中焦脾胃,使得脾运增强,生化有源,气血津液化生充足,则会自汗出而愈。在治疗方药上,我们可以使用张仲景的黄芪建中汤来治疗。“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”这里张仲景提到的诸不足就是气血津液的不足。
我们如何做到是经脉内的荣气不足,接着,张仲景给我们了一个分析思路。病人为什么会自汗出而解。所以然者,就是此时患者的脉象是尺中脉微,为什么张仲景在这里提到脉微,而不是脉细,说明了两点,一是患者时间久了,荣气严重的不足,二是患者脾胃极虚,纳差,直接运化与吸收不足,导致荣气得不到濡养。尺中说明了脾虚化生不足,导致肾中阴阳精气不足,脉微还说明了一点就是阳气不足,为什么阳气不足,是因为气血化生不足,气不足,血亦少,气虚运行无力,血虚阳少不温,张仲景再此用脉微说明了患者的极度虚弱。
紧接着张仲景指出了“此里虚”这里的里虚是指哪里?张仲景用字很严格,里是指阳明之里,并非经脉内,为什么张仲景这样说?因为病人脉微,看来是纳差,不欲饮食,脾胃虚弱,不能运化,也不能吸收,导致胃中空虚。通过对张仲景的描述来看,病人极度虚弱,脾虚失运,不能为胃行其津液引起的。
针对这样的病人,我们怎么治疗,张仲景没有提到用方,还是根据前面的认识,使用黄芪建中汤,使得中周健运,脾运增强,胃肠道运动与吸收恢复正常,水谷精微得以进入络脉内,就能转化气血津液,充盈脉道,使得经脉内的荣气发挥正常作用,便能自汗出而愈。所以张仲景指出了“须表里实”,这里的表里实就是胃肠道纳谷而充实,肌表得养而充实,人体的气机恢复正常,营卫调和而自汗出。所以,这里张仲景指出的津液自和就是指经脉内的荣气充足而与卫气相调和,能够正常的发挥各自的作用。
2020-08-31 10:43 18楼
3·6 温湿痉暍
在伤寒论书中,张仲景对于中风与伤寒的论述比较多,对于温湿痉暍的论述比较少,我们可以单独的来分析一下四种疾病的发病机理,有助于我们进一步理解张仲景的思路与方法。
在下面的四种疾病中,张仲景均指定为太阳病的范围,太阳病外行支分为分肉,骨节,肌表,以及经脉内的营卫,温病与经脉内的营卫之气有关,痹症与风寒湿邪的骨节有关;痉病与分肉连接的筋肉有关;中暍与肌表的热邪损耗有关.
3·6·1温病
对于温病的条文,张仲景只是指出了一条,我们结合内经来看看张仲景对于温病的认识。
1.病因病机
《内经》中有“冬伤于寒,春必病温”“冬不藏精,春必病温”这两句话指出了发病原因以及发病的性质。一是说温病属于伏邪,未感受外邪之时不发病,内伏于里,至春阳气升发之时,内伏之热透发于表,出现温病。一是说明温病的起因是由于冬天本来是封藏的季节,却伤及阴精,不能制约阳气,春升之时,阳气外透而发生温病。这两句话说明了形成温病的两种原因以及发病的性质,一是实邪外透,一是阴虚阳浮,都能形成温病。伤于寒说明了伏邪,不藏精说明了肾阴的亏虚。这两种共同的原因,在新的感受外邪以后,引发了伏邪的发生,形成了温病。
2.临床表现
张仲景基于温病的形成原因,虽然没有详细的说明,但是指出了温病的主要症状。我们可以区分一下
太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。
太阳病,或以发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视,失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
张仲景在这里首先指出的是温病的三大主证,就是发热,口渴以及不恶寒。这是与伤寒,中风的主要鉴别点。
看看这三条,张仲景指出了三者的不同,虽都有发热,但是在此重点指出了口渴一证,以示不同。说明了温病有伤阴的存在。其次,张仲景还说了不恶寒,为什么说不恶寒,是针对恶寒而相对应,说明不是恶寒而是恶热。
温病有很多种,张仲景在此只是提到了风温。风温的形成是基于温病初期,由于感受风邪而引发,当时只注意到发热而用发汗的方法,导致出汗后,伤阴更重,出现身灼热,这里的身灼热不是一般的发热,而是高热不退,接前面,正常情况下,发高热必定有恶寒,而张仲景在此已经声明不恶寒,并且还具有比较重的口渴,所以张仲景在此称之为风温,就是有风邪引发伏邪所致的温热病。
那么风温主要以什么表现,张仲景提出了一系列的表现。
脉阴阳俱浮,这里的脉阴阳前面已经提过,并非以浮沉分阴阳,尺寸分阴阳,而是以左右手来分阴阳,左手注重的是阴血的升发,肾肝心从下上升,主阴脉,而右手是肺脾肾,主阳,从上下行,重视的是气的运动。这里为什么会脉阴阳俱浮?阳脉浮说明了经脉内充斥着大量的津液与阳气,经脉扩张引起脉浮.阴脉浮是由于阴亏血燥,血行不畅,络脉内扩张引起脉浮,经脉与络脉充斥着大量的津液与阳气,不能从肌表透散外出,缘于风温之邪损伤了经脉腠理,导致经脉不能正常的往外透散津液与阳气,所以经脉与络脉均出现了扩张状态.引起了脉阴阳俱浮.
后面的表现就是与脉内营气有关的表现了。我说过,营分为营气,营血,营阴三种,营气是肾精之液,营血是指阴血,营阴是指水津,想想温病的形成有冬不藏精是根本,加上发汗高热伤及津液,那么营血自然就会失润,血中吸附者心阳,这样心阳之血就会出现燥热失润的表现,阴不制阳,阳气妄行,络脉运行过亢则阴脉浮,经脉运行过亢则阳脉浮。经脉与络脉内阳气偏盛,更伤津液,所以出现口渴。经脉内的阳热之气由于得春发病,肌表不能正常的透散,导致经脉内的阳热之气过多的上充于头脑,扰及心神,所以会出现多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。多睡眠是指呼呼大睡,叫不醒,叫醒了也只是应声;鼻息必鼾就是打呼噜;语言难出就是说话不清楚,这个时候不是昏迷,而是昏睡,能叫醒,能回答。所以张仲景在这里只写症状,没有写谵语或者郑声等词语,就是要我们能明白形成这种疾病的原因以及表现。在治疗上要清热养阴,不能再用其他方法来更伤津液,加重病情。
自汗出是经脉内迫津外出引起的,身重是指全身沉重乏力酸重,不想动;是经脉与络脉内扩张充斥大量的津液与阳气有关.
对于这样的疾病,首先要清热养阴,用方剂可以用清热解毒凉血之法,或者用白虎汤,先清热以护阴,接着用竹叶石膏汤来清热养阴,方为正确的治疗方法。可是有的医者没有弄明白病机,还是用发汗的方法,致使出现变证。
若被下者,小便不利,直视,失溲。
若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭。
若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
以上这三条误治,使得病情更进一步加重。
误认为是阳明府实证而用泻下之法,不仅不能泄其热,反而更伤津液,所以出现小便不利,肾气不固而失溲,肝失濡养而直视。被下是指强迫用泻下之法。
如果以为发热不退,误认为表未解,而用火热烤之强迫发汗,则更伤肝脾,脾伤则发黄,肝风内动则惊痫,时而发生瘛疭。
如果还不退热,古人还用了火熏之法,就是把患者放在火上面,用火来熏蒸的方法令其发汗,直接就会耗干津液而死亡。
看到这一段,可以让我们想到的是温病的护阴之重要,还有就是辩证的重要,这使我们认识到凡是外感发热的患者,如果病人不恶寒,兼有口渴一定要注意了,很可能是温病的开始。
还有一点不同的鉴别点是中风的病人有发热兼自汗出,有没有伤阴的可能。这和温病之阴伤有何不同?温病之阴伤是由于伏邪外发,本身就已经耗伤阴液,发作就一派热象以及阴伤之证,而中风是新感之邪,就是有伤阴之势也是较轻微的,并且温病发作兼有咽痛咳嗽之呼吸道表现,而中风则没有。而温病的自汗出一则是因为伏热外发,迫阴外出引起的,一则是感受风邪引起的。中风与温病的表现不一样,病机不同,但是发病途径也是不一样的。中风是肌表感受风邪引起的外行支经脉出现了疾病。而温病则是通过内里的伏邪的升发引起的。
伏邪的发生是在感受外邪以后,引发伏邪,导致形成了温病的产生,此时的温病是由于经脉内的阳热之气大量的往外透散,出现的高热不退,这是经脉外行支的表现,内行支的表现就是通过胃肠道透散大量的阳热之气,形成的壮热口渴,或者腑实燥结,或者自利清水;上行支出现剧烈头痛,烦躁不安,神昏谵语等。气化支就是咳嗽气喘;主要的还有络脉支出现的肝阳上亢,生风动血。所以,不论是伤寒,还是温病,都是与经脉与络脉有着密切的关系,也是形成疾病与分析疾病的主要思想。
3.温病与脉道学说的关系
对于温病的表现,通过分析结合温病的特点,与张仲景的思路是一样的,都是在四经一络规律上,因此,我们可以结合温病学来大致分析一下温病的表现与治疗。
首先是明白温病的发病规律与四经一络规律的结合
四经一络规律是经脉的三行支与气化支为四经,络脉的汇聚是一络。三行支主透散运行,络脉主升发疏运,气化支主气化。五经并行的作用机理各尽其职,发挥各自的的作用。在伤寒论中,不论是何种疾病,均与此有着不可分割的关系。尤其是少阳病与厥阴病,其中涉及到五经并行的任何方面。我现在结合温病来探讨,是因为温病的发生与四经一络是相互吻合的,只不过发病的形式与伤寒中风不同,这也就验证了叶天士说的“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”因为张仲景写的伤寒论也是疾病的传变途径的论治,而温病也是,不一样的是寒温之邪,不一样的发病途径。一样的脏腑组织,一样的四经一络,只是感受外邪所引发的疾病,其传变途径不一样。一个寒邪,一个热邪,一个新感入传,一个伏邪引发,但是结合张仲景的四经一络,就能明白其中的道理。
我们知道,伤寒论的传经主要是伤寒以后,人体内的经脉内阴阳气的偏盛,所引发的传经入里的发病机理,涉及到了人体内部的六个不同定位的疾病表现。我通过四经一络规律来分析一下伤寒论的定位,也以此来结合温病的定位。
明白了四经一络规律的运行以及作用,结合伤寒论中的传经入里,就明白了是如何形成了六个疾病的表现以及发病机理。太阳病就是外行支上发生的疾病,阳明病就是内行支上发生的疾病,少阳病是五经都有的有关气的运行的疾病,太阴病是络脉吸收气化的疾病,少阴病是经脉与络脉内的气血津液神所表现的疾病,厥阴病则是关乎经脉与络脉内的阴阳气顺接的疾病。说起来就这么简单,不简单的是各个疾病的不同的疾病表现。
其次,温病是怎么结合四经一络,我们通过表现来简单的分析一下。
温病的发病途径有两种,一种是从络脉升发开始;一种是从经脉的内行支开始;这两种途径的发病机理还不相同。络脉隶属于肝,至春乃是升发旺盛之时,内有伏邪,当春乃发生,由于天气寒凉,络脉升发太过,使得大量的伏热上升于心包,经脉内的伏邪不能从肌表透散,反而过度的,上升至上行支以及气化支,所以温病首先出现的是咽喉的表现继而出现咳嗽的表现。如果经脉内的伏邪从内行支透散,就会引起阳明病的表现,这就是两种途径的发病机理。
温病的发生时新感引动伏邪,冬伤于寒,寒束经脉,阳热之气内伏于经脉内,化热生毒,不得透散,春天阳气升发,感受风寒之邪,引发了内伏之热毒,经脉内的热毒透散,首先是从经脉的上行支开始,因为春气病在头,阳气升发,由络脉升发疏运,先达于头脑,使得伏邪并发新感从运行于经脉内的少阴病开始,少阴主咽喉,通过咽喉透散了伏邪加新感,患者首先表现的是咽喉部位的表现,通过呼吸,使得温热毒邪,散发于空气中,引起了温病的流行。所以,叶天士说的“大凡吸入之邪,首先犯肺,发热咳喘”。内经中刺法论中说的“余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者。岐伯曰,不想染着,正气内存,邪不可干”内经这一段话说明了两个问题,一是温病的传染性与相同表现,一是说明了正气内存的重要性。通过分析,可以得出,温病的发生首先是上行支的表现,虽然也是太阳病的范围,但是脱离我们对太阳病是从肌表开始得病的认识,说明了新感与伏邪发病的不一样的发病机理。一个是有外入里,一个是由内外透,虽然都是发于阴发于阳,但是发布机制不一样。伤寒是发于阴,经脉束郁,津液充斥于经脉内,上逆于心肺,出现的咳喘,而温病则是发于阳,从经脉内的阳热毒邪从咽喉发病,形成了传染,逐渐进入到肺内,形成了咳喘。发于咽喉的,由于张仲景对于咽喉的认识有两点,一是少阴病,一是少阳病,所以,治疗咽喉疾病,从少阳少阴论治,小柴胡汤和银翘散,出现咳喘就是麻杏石甘汤的。
最后,温病的发展,随着进一步的进展,疾病表现就出现了其他四经的表现,
外行支的高热不退,不恶寒,反恶热,全身的肌肉骨节酸痛,这就是伤寒论的太阳病表现了。经脉内的热毒通过肌表透散,引起的表证,也就是叶天士说的卫分病。伴随着咽喉的表现,
内行支的口渴不解,高热不退,这是经脉内的热毒之邪从阳明胃肠道透散,此时就是白虎汤的气分实热证,邪热从肠道透散,就是腑实证,承气汤方证,这和伤寒论的思路是一样的。其中的湿温也是这个道理,也是阳明病的范围。
气化支的表现,是治疗以后或者误治以后,热毒通过肺透散引起咳喘。逆传心包,涉及到了心神,涉及到了气血津液,出现了少阴病的表现。伤寒论中的阳虚,温病中的阴虚。不仅是气血津液与神明的关系,主要是气化支中的心肺表现,咳喘胸闷,心慌,出现了阴亏血热妄行的表现。
对于上行支的表现,初期就表现上行支的头痛等表现,如果气化支治疗不及时,就会,引起脑部的疾病表现,属于热毒损伤脑络,影响到神明的发病机理。这和张仲景的少阴病思路是一样的。
络脉支的表现,就出现了厥阴病的表现生风动血,张仲景的炙甘草汤是阴虚生风的表现,所以古人在治疗厥阴病的处方也不外乎炙甘草汤加减。
通过分析温病的发生发展规律,结合四经一络,完全合乎张仲景的思路,只不过我们没有明白张仲景编写伤寒论的主题构架,因此也就产生了分歧。由于温病在伤寒论中只提到了这一条,我们只能够大致了解一下温病与四经一络规律的关系,在以后学习温病时再详述。
3·6·2风湿
风湿是指风寒湿三气,侵犯及人体的骨节,引起的以关节疼痛为主的疾病。张仲景为什么把风湿痹证也列在了太阳病范围,一是从肌表感邪得病,属于太阳病;一是涉及到了经脉内的营卫运行与肢体关节,也是属于太阳病范围。所以,我也把风湿列在太阳病分析。
痹症的形成与风寒湿三气杂致引起的,在这里还要与张仲景提出的历节病相区别。历节病是指手指与足趾发生的病变,而风湿痹证则是以大的骨节病变为主。对于这一点需要明白其中的道理,并且用药机理也不尽相同。
由于骨节的濡养是通过卫气运行经脉,布散于全身的肌表,以及四肢骨节,使得经脉内阴阳精气濡养肌体关节。当感受风寒湿之邪时,三气的各自的致病特点作用于骨节,使得骨节的濡养出现了改变,并以此发生了疾病。风邪搏结于卫气,使得卫气运行加速,寒邪郁束经脉,使得经脉内的津液与阳气不能正常的透散于肌表,反而大量的透散于骨节;湿邪的产生有两点,一是身居寒湿之地,湿邪侵入骨节引起的,一是由于风寒之邪,导致经脉内的津液与阳气过多的透散于骨节,使得骨节内产生大量的湿邪,阻滞于骨节之内。三个邪气作用于骨节之内,使得出现了骨节的病变。
1·湿痹的表现
湿痹分为两个方面,一个是骨节的表现,一个是体内的表现,都与风寒湿有关。
骨节表现:一身关节疼痛,发热,脉沉细,身色如熏黄,背强,欲得被覆向火,身重。
脏腑表现:小便不利,大便反快,心烦,咳喘,鼻塞,头汗出,饮食正常
感受风寒之邪,郁束经脉,使得经脉内的津液与阳气不能正常的透散于肌表,充斥于经脉内则身重;肌表失养则身如熏黄;阳气郁于经脉内则发热;大量的津液与阳气透散于骨节之间,形成了一身骨节尽痛;肌表失温则背强欲得被覆向火。
经脉内的津液与阳气充斥于经脉内不能正常的透散,下焦的气化失常而小便不利,充斥于心包则心烦,充斥于肺内则咳喘,鼻塞;上充于头部则头汗出;过多的透散于胃肠道则饮食正常,大便反快。
2·湿痹的发病原因
张仲景通过条文指出了形成湿痹的发病原因,大致有三个,一是天阴雨不止,说明了外感风寒湿引起的;一是汗出当风,说明了体虚感受风寒之邪;一是久伤取冷,说明了长时间的处于寒冷的环境。这三个原因,是的人体在体虚的情况下,感受了风寒湿之邪,使得邪气侵犯人体,阻碍了人体内经脉的正常运行,出现了骨节的病变。
3·湿痹的治疗原则
对于湿痹的治疗,张仲景指出了两条文,分别从发汗与利小便来论治。
对于发汗的治疗,张仲景特意指出了不能大汗出,大汗出只能是风邪去,但是寒湿之邪去不了,只有微微似欲汗出,使得风寒湿三气均能缓慢的透散而出。什么道理?大量的汗出,是的经脉内的津液与阳气过多的透散于肌表,但是,骨节内的寒湿之邪不能去掉。微微汗出是经脉向肌表透散的同时,使得骨节内的寒湿之邪也随之祛除。大汗出时经脉内的阳气大量的走向了肌表,骨节内的阳气减少了,只有均匀的透散,才能使得阳气透散全身。
对于经脉内的津液过度充斥的,气化不利,会出现小便不利,对于体内脏腑的表现,也是经脉内的津液过多的表现,使用利小便的方法,使得经脉内的津液通过小便排除,以此减少了湿痹的形成。说明了一个问题就是,没有脏腑的表现,就用发汗法,具有脏腑的表现,就用利小便的方法。
4·湿痹的误治
在条文中,张仲景还提出了误治之法,由于肌表的经脉束郁,大量的津液与阳气从胃肠道透散,可能患者感觉胃内发热,伴有心烦,误认为阳明病,使用泻下法,就会出现变证,出现以下表现:哕,胸满,小便不利,舌上苔,渴欲得饮而不能饮,口燥烦,这是由于误下之后,损伤脾运,脾不运化,水湿内停引起的。
为什么张仲景说“丹田有热,胸上有寒”?由于感受风寒之邪后,经脉束郁,经脉内的津液与阳气从胃肠道透散,使用泻下后,使得阳气下行于丹田部位,过多的透散,反而胸部的阳气减少,因此出现了这样的说法。
对于湿痹误治,张仲景还指出了预后的问题,使用泻下法,还容易引起肾气的衰败,肾气不固,不能摄纳而亡。由于胃气的生成是肾气的结果,过度的泻下,损伤的是肾气,出现了肾气不固,则会出现预后不良的结果。
至于肾气不固的表现,张仲景指出了额上汗出,微喘,小便利的死,大便不止的死。不能固津固气引起的。现在也要辩证的看待张仲景指出的死。
5·湿痹的证治
对于湿痹的论治,张仲景分为了两种,一种是风湿初病者,一种是风湿久病者,对于初病的湿痹,张仲景还是用了两种治疗方法,发汗法与利尿法;对于久病的分为了寒重,湿重以及风寒湿均重的思路。
风湿初病
风湿初病是患者大多是急性发病的情况,急性发病,张仲景也分为了三种,分析一下三种情况,从中明白张仲景的辨证论治。
麻黄加术汤
湿家身烦痛,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。
麻黄(三两,去节)桂技(二两,去皮)甘草(一两,炙)杏仁(七十个,去皮尖)白术(四两)
上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗
感受风寒湿邪,郁束经脉,经脉内的津液与阳气不能正常的往肌表透散,使得过多的透散于骨节之间,出现了一身尽痛,经脉内阳热之气不能正常的透散,充斥于心包则形成心烦。其实这里面的机理和太阳病伤寒的道理是一样的,不一样的是湿痹是具有了湿邪的存在,伤寒的骨节疼痛是暂时的疼痛,伴有恶寒,说明了只有寒邪,没有湿邪,湿邪的产生与脾的运化有关,所以湿痹的产生存在着脾虚的发病机理。虽然形成湿痹的原因与风寒有关,但是在经脉内的津液与阳气大量的透散过程中,如果脾的运化是正常的,就不会存在着湿痹的生成。所以不论是辨证,还是论治都不能忘记脾虚的存在。
本方证使用麻黄汤开腠理,祛风寒之邪,使得肌表的风寒之邪通过微汗出而得以透散,佐以大剂量的白术来健脾运化,使得骨节内的湿邪得以吸收,配合麻黄汤的发散,给骨节一个清静的环境。治疗思路简单而明了,突出了完全符合病机的用药思路。
至于治疗法则,张仲景指出了治疗上的注意事项,治疗宜发其汗,还需要微似汗,不能大汗出,并且告诫我们切记不能使用火疗法,以免耗伤津液。
麻杏苡甘汤
病者一身尽痛,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤
麻黄(去节,半两,汤泡)甘草(一两,炙)薏苡仁(半两)杏仁(十个,去皮尖,炒)
上麻豆大,每服四钱匕,水一盏半,煮八分,去滓,温服,有微汗避风。
本条文指出了形成风湿的原因,是因为汗出当风,久伤取冷两种,一个是风邪的侵入,一个是寒邪的束郁,风寒相交结,使得经脉内的津液与阳气透散于骨节之内,脾虚湿盛的存在,与阳热之气的透散,使得骨节内形成了湿热之邪,为什么这样说,一是发热说明了经脉内阳热之气偏盛,一是日晡所剧说明了骨节内具有了热邪。因而本方证具有了风寒束郁肌表,阳热之气透散于骨节,与湿相合,交结于骨节内,形成了风湿热痹。与麻黄加术汤比较,一个重于寒湿,一个重于湿热,说明了还是发于阳发于阴的问题。但是,湿邪是一个共同的原因。
对于湿热痹的治疗,根据张仲景的用药情况来看,是不容易治疗的,在治疗上需要注意的事情。一是药物的配伍,使用麻黄与杏仁开腠理,使得经脉内阳热之气得以透散,使用小剂量,不致于加重湿热邪气,不是麻黄加术汤那样直接解表散寒祛湿。为了治疗处于骨节内的湿热邪气,张仲景使用薏苡仁来清利湿热,不仅能利湿,还能清热。三味药合用,麻黄与杏仁使得经脉内的阳热之气通过肌表透散,减少了骨节内的透散,两味药作用于经脉,而薏苡仁清利湿热进入到络脉内,共同作用于骨节,清除了骨节内的湿热邪气。针对这样的情况,张仲景还是指导我们还是注意微汗出,避风寒。二是服用方法,把四味药打碎成颗粒状,每次使用四钱,用水一盏半,煎煮成八分量,去渣温服,说明了张仲景治疗湿热痹采取的是少量服,微汗出的思路。
通过分析本方证,可以看出张仲景治疗湿热痹的思路与方法。用药的配伍,服法的精妙,可以看出张仲景在治疗湿痹上的经验。分析了湿痹的两种不同的治疗思路,一个偏于寒湿,一个偏于湿热,那么,如果是体内的脾虚湿盛,感受风寒之邪,使得经脉内的阳气不能正常的气化,使得经脉内的津液停聚于经脉内,出现的风湿痹症,怎么治疗?
防己黄芪汤
风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
防己(一两)甘草(半两,炒)白术(七钱半)黄芪(一两一分,去芦)
上麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。
喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,瘥。
本方证是属于素本脾虚湿盛,感受风寒之邪以后,使得经脉内阳气不能正常的气化,导致过多的津液停聚于经脉内,不能正常的透散,至于汗出恶风脉浮,这里的发病机理包括两种,一是感受风邪,风性开泄,一是经脉内充斥着过多的津液,由内外迫引起的。脾虚失运,水湿内停于脉外,出现了身重,骨节寒湿内居,会出现骨节肿胀痛疼。身重者,既是全身感觉沉重,还指骨节肿胀沉重。重者通于肿,所以张仲景用于治疗风水。对于此方证的治疗,张仲景使用防己来通利湿热,通过较强的利尿来祛除体内的湿热邪气,以此来减少经脉内的津液,佐以黄芪助气化,一则防止利湿伤阴,二则有助于气化排出水液,三则有助于白术运化水湿,佐以白术健脾运化水湿之邪,三味药合用利湿而不伤阴,健脾而运化水湿,使得邪去则正安。使用草枣姜来调和营卫,其中生姜不仅能够解表,还能有助于透散津液从阳明出。
为什么说经脉内的津液偏盛,在方后注中体现了出来。喘者,津液充斥于肺内引起的,为了减少充斥于肺内,加用麻黄来开腠理,不仅能够使得汗出,还能促进防己利湿,促进水液的排出。减少了肺内的充斥,起到了平喘的作用。大量的津液从胃肠道透散,使得出现胃中不和的表现,为了使得胃内的水谷吸收与排泄,张仲景加用了芍药来输运肝脉,不仅起到止痛的作用,还能促进白术的运化。
如果患者感觉有气上冲的感觉,说明了络脉升发输运的太过,是由于过多的津液充斥于经脉与络脉内,加上脾虚湿盛,络脉内的津液大量的上冲,出现了患者自觉一阵的水气上充于心胸,一则说明了体内的水气偏盛,一则说明了气化不利,张仲景使用桂枝来通阳化饮,减少水气上冲,与防己合用增强了气化则出的作用。与白术合用促进了脾的运化作用。
对于下有陈寒者,说明了患者平素双腿寒凉,俗称老寒腿,是下肢的双腿感受寒湿引起的,寒湿束郁经脉,不能正常的濡养下肢引起的,为了祛除陈寒之气,张仲景加用了细辛,不仅能散寒止痛,还能有助于通行经脉,透散阳气,服用后出现了如虫行皮中,说明了细辛温通经脉,祛除寒邪,腰以下如冰者,让患者坐在被子上,再用另外一条被子缠绕腰以下,使得腰以下温暖而微汗出,则风寒湿邪俱去。
本方证张仲景不仅用于治疗风湿,还用于治疗风水,都是一样的道理,都是与水湿内停,气化不利引起的,本方证中的黄芪,在此并非补气,而是取决于助气化,使得下焦的膀胱气化增强,有助于经脉内的水气的排出,防己与黄芪配伍,增强了利尿的作用,此时的气化不出,不是因为阳气不足,而是由于脾的不能正常气化。肾的气化与小便不利有关,而脾的气化与水湿之邪的排出有关,与水肿有关。
以上三方,张仲景指出了治疗风湿痹症的三种方法,也是针对了三种不同的发病机理。麻黄加术汤的发汗健脾运湿,麻杏苡甘汤的发汗清利湿热,以及防己黄芪汤的利尿健脾利湿,均是针对经脉内的津液偏盛,兼有脾虚湿停引起的骨节疼痛为主的风湿痹症。在治疗上,各不相同,唯有脾虚有湿是共同点。
麻黄加术汤以一身尽痛伴有心烦为主
麻杏苡甘汤以一身尽痛伴有发热,日晡所剧为主
防己黄芪汤以脉浮身肿伴有汗出恶风为主。可以引申为关节的肿胀痛疼,或者不痛。
风湿久病
对于发病时间较长的风湿痹症患者,急性期已经过去,肌表的风寒湿邪已经祛除,唯有胶结于骨节的邪气存在,对于这样的患者,不能在使用发汗法来治疗,只有根据不同的发病机理,采取不同的治疗方药。有寒祛寒,有湿祛湿。如何知道是久病,一则取决于张仲景说的“伤寒八九日”,这里的八九日说明了不是新得的风湿,一是取决于张仲景的用词“风湿相搏”,相搏者,说明了风寒湿邪胶结于骨节的时间比较久了。
对于风湿久病的治疗,张仲景指出了三个方剂,针对不同的发病机理。我们有必要来分析一下,明白张仲景的辩证用药思路。
桂枝附子汤
伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。
桂枝(四两,去皮)生姜(三两,切)附子(三枚,炮去皮破八片)甘草(二两,炙)大枣(十二枚,擘)
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
风寒湿之邪胶结于骨节之间,阻碍了经脉的温养,出现了身体骨节疼痛,伴有心烦,骨节的疼痛,使得患者不能自由的转动,不能自转侧说明了是以腰脊椎为主的疼痛,痛的不能转身。在辩证上,经脉内的津液与阳气没有化热出现口渴,没有传经入于少阳出现呕吐,说明了只是风寒湿邪作用于骨节的表现,脉浮虚者,脉浮说明了寒邪束郁经脉,脉虚说明了依然不能温通,脉涩者,血行不畅,通过脉象说明了经脉内的心阳之血不能正常的温通经脉,风寒湿邪还是居于骨节之间,所以治疗以补阳散寒温通经脉为主,使得阳气得以通行,骨节得以濡养,风寒湿邪俱去。
方剂中使用桂枝温通经脉,通阳散寒,佐以附子温补阳气,不仅能补阳散寒止痛,还能温经通脉,使得经脉以外的寒邪得以祛除。两味药专注于经脉的温通,使得重于祛除寒邪。用于风湿痹症之偏于寒邪较重的。加用草枣姜三味调和营卫,有利于桂附的温经,使得温散而不伤阴,其中的生姜温散,与桂枝合用,不仅能祛除风寒之邪,还能温中健脾,有利于湿邪的吸收。
本方证的辨证要点是:身体疼痛(张仲景用身体的地方都是指腰脊椎部位)不能自转侧,伴有心烦,脉浮虚而涩
通过不能自转侧说明了患者疼痛的部位在腰脊椎,还与肾阳的虚弱有关,张仲景使用附子,不仅补阳,还能止痛,还能温经,一药而三功,所以使用大剂量的附子,就说明了这一点。我们不能草草读过。在伤寒论书中,少阴病篇的 诸多用附子的方剂都是使用一枚,甚至两枚的附子汤,唯独本方证是使用了三枚,说明了张仲景的用药思路。
白术附子汤方
若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。
白术(二两)附子(一枚半,炮去皮)甘草(一两炙)生姜(一两半,切)大枣(六枚)
上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气未得除故耳。
本方证是在上一方的条文中做的加减,主要表现还是身体痛烦,不能自转侧,但是在诊断上,患者表现不一样了。说明了患者不一样的发病机理。
前面是通过分析不呕不渴来年判断体内有没有传经或者热邪,所以才使用大剂量附子与桂枝。本方证则是患者表现为大便坚,小便自利,为什么会大便坚,是因为脾不运化,使得胃肠道出于停滞状态,胃肠道不运动,患者就表现不欲饮食,脾虚不能运化,对于肢体的骨节湿邪也不会运化。为什么小便自利,是由于经脉内的津液不能外出,不能内透,偏向于下焦,通过小便排出,还说明了一个问题,就是脾虚不能正常的运化吸收,使得津液过多的排出。针对脾虚,兼有风寒湿邪引起的身体疼痛,不能自转侧的,张仲景针对病情,变化用药。
针对小便自利说明了经脉透散过度,所以在上方的基础上去掉了桂枝,以防更加透散。为了减少津液的耗伤,在补阳散寒止痛的药物上,针对上方的用药,均是减半使用,既要补阳散寒止痛,还要调和营卫;对于脾虚不运的情况,张仲景使用了白术来健脾运化,一则健脾吸收肢体关节的的湿邪,还要健脾运动,使得胃肠道运动,有利于水谷精微的吸收,既能健脾吸收治疗小便自利,还能使得胃肠道吸收增强,水谷精微后天补益。
其次,使用附子与白术的共同作用,张仲景给与了说明,很好的体现了张仲景的用药思维,以及临床经验。我们通过方后注来体会一下张仲景当时的用药情况。
第一次服用白术附子汤以后,患者感觉身体的疼痛更加重了,为什么,是因为脾运增强,会促进经脉的运行,使得患者感觉加重了,虽然加重了疼痛,但是,经过半日以后继续再服,一天之内三服都尽,说明了一天之内服用了三次以后,患者出现了冒状,就是患者感觉头面部发热如同冒火,头晕头胀,张仲景根据这种情况,告诫我们不要害怕,是由于附子与白术并走于皮肤之内,附子温经通脉散寒,使得经脉内的阳热之气得以透散,白术通过络脉。进行运化吸收皮内脉外的湿邪,两味药一味温经通透,一味健脾吸收,共同作用于肢体关节,出现冒状说明了药物正在发挥作用,驱逐寒湿之邪还没有完全除尽。等到大便通畅,饮食增加,骨节疼痛消失,说明了寒湿之邪得以清除。
通过分析方后注,可以看出张仲景的大胆而细致的治疗经验与方法。值得我们学习。前一个方剂的对于辨证的不呕不渴,来显示了张仲景对于津液的多少以及用药的多少有密切的关系。也同时显示了本方证不仅具有大便坚,还具有口渴的表现。本方证使用有没有效果就在于出现了冒状,患者是不是出现了大便通畅,身体疼痛有没有消失。这对患者服用药物以后给予的判断。
通过分析我们可以看出,一样的疾病,不一样的机理,使用药物的不同,桂枝附子汤时的散寒止痛,没有偏于湿邪的治疗,也没有冒状的产生。针对湿邪的治疗,前面的麻杏苡甘汤的湿热治法,白术附子汤的寒湿治法,说明了治疗湿痹的不同寻常的治疗思路。
甘草附子汤
风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
甘草(二两,炙)附子(一枚,炮,去皮)白术(二两)桂枝(四两,去皮)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六七合为妙。
前面分析了寒重,湿重的治疗,本方证则是风寒湿三气俱重,但是本条文正常的不是身体疼痛,而是骨节疼痛为主的,身体疼痛的不能自转侧,骨节疼痛的是不得屈伸。说明了张仲景对于风湿久病的病位治疗。
对于风寒湿三气俱重,使得全身的骨节出现了病变,我们分析一下条文中的表现。
寒重的主要是骨节疼烦,挚痛不得屈伸,触之则痛剧
风重的汗出短气,恶风不欲去衣
湿重的身微肿,包括了骨节的肿胀,小便不利
风寒湿俱重说明了骨节的疼痛比较严重,张仲景指出了疼痛的三个特点,一是牵扯性疼痛,不能屈伸。二是触之疼痛加剧。三是不动不触也痛的很严重。
至于汗出短气,一是因为风邪开泄有关,一是因为疼痛剧烈引起的。对于恶风不欲去衣,说明了风邪的存在,但是还有寒邪在内,又不能脱衣服。
对于身微肿,有可能是全身的骨节肿胀,也可能是单独的下肢肿胀,都是与湿邪有关。其中,张仲景说的身微肿,也包括了骨节的肿胀,是因为湿停于骨节,寒凝而阳气不能正常的温通,加上脾虚失运,更加重了骨节的肿胀。
通过分析我们可以看出张仲景治疗严重的湿痹的辨证论治方法。对于治疗,张仲景采用了针对性强的药物,使用附子补阳散寒止痛,使用白术健脾运化水湿,加上桂枝,既能助附子温通经脉,又能助白术健脾运化,既能通阳散寒,还能祛风。三味药合用共同治疗骨节疼痛,由于疼痛比较剧烈,张仲景使用甘草来缓急止痛,还能防止桂附辛散伤阴。
对于本方证的使用,张仲景也告诫我们使用本方的注意事项。初服得微汗出则解,患者疼痛减轻,也能够饮食了,如果汗出以后,再次出现疼痛以及心烦,说明了风寒湿之邪还没有祛除干净,仍需要继续服用。在服用上张仲景指出了服用的剂量问题。在此情况下服用五合,服用一升的偏多,服用五合偏少,以六七合为妙。说明了让我们使用本方证时,注意服用的多少,说明了开始使用时可以服用一升,再服可以七八合,逐渐减少,以免伤及正气。
总之,风湿痹症是由于外感风寒湿邪引起的痹症,不论是新感,久病,均具有湿邪的存在。从中看出了张仲景辨证论治的思路与方法。也学到了张仲景治疗湿邪的思路与方法。
3·6·3痉病
痉病是临床上出现的以颈项强直为主的一类疾病,张仲景把他列在太阳病篇,主要是与太阳所主的肌表以及肢体关节为主要表现的,当然张仲景还把阳明腑实证引起的痉病,也归于痉病,使得我们能够掌握与理解形成痉病的发病机理。
1·痉病的分类
张仲景根据痉病的表现,把痉病分为刚痉与柔痉,说明了颈项强直具有刚柔之不同。现在临床上还分为寒热虚实之不同,我们不作为重点,主要是弄明白张仲景辨证论治痉病的思路与方法。
太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。
太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉
痉者,《说文解字》说僵急也,说明了痉病主要是颈项强直,张仲景根据汗出的有无,恶寒的有无来判断刚痉与柔痉。
其实张仲景把痉病列在太阳病,是因为痉病多数都是与太阳病有关,是由于感受寒之邪以后,阳热之气充斥于经脉内,不能正常的透散,经脉内的津液与阳气,上逆于头脑,扰及神明,出现神明失职的表现,肝气不能正常的升发输运,急而生风,导致筋脉强直。
为什么分为刚柔,柔者是因为经脉内的阳热之气能够迫津外出引起汗出,但阳热之气透散不畅,仍不能正常的透散,肝气仍急而上冲,这样的患者能够汗出,颈项强直的程度较轻,张仲景称之为柔痉。
刚痉则是经脉内的阳热之气不能从肌表汗出,不能从胃肠道汗出,不能从小便透散,使得经脉内的津液与阳气充斥于经脉内,过多的上行于头脑,使得神明失职,由于不能正常的透散,经脉与络脉内充斥着大量的津液与阳气,颈项强直的严重,张仲景称之为刚痉
通过汗出有无来判断刚柔痉病,那么,张仲景怎么还提到了恶寒。刚痉者,经脉内的津液与阳气直接不能透散,肌表失温故恶寒,所以张仲景指出了“反恶寒”说明了与柔痉的鉴别。反恶寒说明了经脉束郁的严重,正常情况下的痉病是汗出不畅有汗的,现在是无汗,所以用反恶寒来重点说明。
还要注意几点,
不论是刚痉柔痉,都是暂时的发作,通过急迫的上逆,引起卫气开宣,汗出以后缓解。
不论刚痉还是柔痉,必须具备高热不退,伴有颈项强直。通过汗出与恶寒来分辨刚柔。
2·痉病的形成
根据张仲景的描述,痉病的形成不外乎三种,但是这三种,分别从三个方面来提示了形成痉病的发病机理。通过对条文的分析,可以看出形成的原因。
外感引发,感受风寒之邪以后,经过误治,使得患者发汗过多,耗伤津液,发汗过多邪并未解,使得邪束经脉,腠理不开,阳热之气充斥于经脉内,上冲扰及神明出现神昏,外迫肌表高热不退,内冲阳明成腑实,络脉不能正常的升发输运,肝气急迫发生痉病。
其次是风病,在这里并一定是指中风表证,现在的教科书均是指中风,张仲景写中风,就会写中风,不可能写风病,风病是为具有风的特性的疾病,内经说的“诸暴强直皆属于风”说明了风病是指凡是风邪引起的疾病,并非单指中风。风病应该祛风或者息风,如果误用下法,损伤正气,使得风邪内入,不能抗邪外出,肝气急迫,发生痉病。这是治疗祛风止痉,不能因为有痉病表现,使用汗法,发汗后必然身体拘急,为阳气不能温养。
第三种是外伤或者久患疮疡的患者,出现了发热,伴有全身疼痛的,是毒邪入侵肌体,应该清热解毒,不能使用汗法,汗出则毒邪侵犯脑之神明,出现痉病。张仲景还指出了产后痉病,也是产后外伤,邪毒入侵。
张仲景指出了三条文,是为了让我们明白正常痉病的三个方面,分别是外感,风病,外伤。使得我们能够明白痉病不仅仅是太阳病所独有,分别从体虚,毒邪两个方面加强认识。
3·痉病的表现
痉病的表现,张仲景分别从四个方面给与了指示。分别是:
肌表表现:发热,有汗或者无汗,恶寒,足寒,时头热,面红目赤
这是经脉内的阳热之气从外透散的表现
肢体表现:颈项强直,头独动摇,卒口噤,背反张
这是痉病的主要表现,是肝气急迫的表现
神明表现:神昏不语,或者神志不清
经脉内的阳热之气上扰神明的表现。
脉象表现:脉按之紧如弦,直上下行,或者脉伏弦
经脉内充斥着大量的津液与阳气,所以脉弦。张仲景提到了脉沉而细者为正气不足,所以为难治。
4·痉病的预后
对于痉病的预后,张仲景指出了三种,也提示了痉病的不同表现与预后。
难治
难治是处于当时的医疗环境下,痉病的治疗也是不尽人意的。经过治疗不能恢复正常的,称之为难治。张仲景给与了指示。发热伴有颈项强直,脉应该弦,反而脉沉细,说明了正气不足,不能抗邪,这样的情况发汗,泄热均不可,故属于难治。其次,外伤引起的痉病,张仲景在这里是指具有灸疮的表现,其实就是指外伤,外伤引起的邪毒治疗起来非常难,限于当时的医疗限制。所以,对于体虚以及外伤的痉病,张仲景没有给予方剂,可以看出当时的治疗无奈。
欲解
对于痉病的欲解,张仲景指出了“暴腹胀大者”,什么机理?没有人指出,其实这是充斥于经脉内的津液与阳气,不能从外解,只能是通过阳明透散而解,大量的津液与阳气充斥于阳明胃肠道内,出现突然的腹胀,肠鸣音增强,大便得以通下,随着大量的大便排出,经脉内的阴阳气恢复到阴阳自和的状态,就能停止腹泻,恢复正常。如何得知恢复正常,张仲景指出了脉象,如果脉如故,仍然是弦脉,或者是伏弦脉,说明了经脉内的津液与阳气还是没有透散至正常范围,对于不能腹泻的,我们可以使用大承气汤来治疗。
不治
对于不治,也就是无法治疗的疾病,张仲景也指出了表现。“其目正圆者痉,不治”目正圆者,肝气败亡,不能升发输运了,说明了痉病不仅与经脉神明有关,主要还是络脉的肝气有关。所以我们理解痉病就要知道痉病的形成与肝气急迫有关。
5·辨证施治
对于痉病的论治,张仲景指出了刚痉与柔痉的不同治疗,以及通过阳明治疗的三个方面。正常的思路,张仲景的分类是刚柔,并且指出了是太阳病的范围,为什么从阳明论治,我们顺接了欲解时的腹胀,通过阳明欲解的思路,说明了其他原因引起的痉病,使用下法论治的思路。因为,使用汗法的张仲景都给予了指明,取微汗。也从中明白了张仲景对于痉病的治疗心法。
瓜蒌桂枝汤
太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,瓜蒌桂枝汤主之
栝蒌根(二两)桂枝(三两)芍药(三两)甘草(二两)生姜(三两)大枣(十二枚)
上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷啜热粥发
太阳病说明了感受风寒之邪后,郁束腠理,经脉内的津液与阳气不能正常的透散,引发的疾病。其证备说明了太阳病的表现都具备了,发热,恶寒等,正常的表现中,突然出现了身体强直,不自然的表现,说明了出现了痉病,是由于经脉内的津液与阳气不能正常的透散,充斥于经脉内,导致肝气急迫,络脉强制升发输运,出现了神昏,伴有身体强直,此为痉病,不是单纯的中风伤寒了,在太阳病提纲中,出现头项强痛,只是身体的不舒服,还没有出现强直,说明了病情的轻重不同。痉病已经确认,但是正常的痉病脉象是弦脉,此处反而出现了脉沉迟,这是什么原因?是因为正常情况下,脉是弦脉,但是由于是柔痉,患者出现了发热伴有汗出,说明了经脉内的津液能够透散,但是透散不畅,仍然会出现痉病的发生,所以张仲景在这里使用了一个反字,来重点的说明了柔痉的道理。
针对柔痉的治疗,张仲景使用桂枝汤来调和营卫,祛风散寒,以解除经脉的腠理不通畅的问题,但是,对于经脉内的热邪,使用了天花粉来清热养阴,使得营卫调和,经脉与络脉通行透散正常,热退而痉病自愈。从而可以看出,只要辨证准确,治疗的确很简单,虽然张仲景把痉病确定为太阳病,其实也就是太阳病的一个变证,是一个正常经脉内津液与阳气没有传经,络脉不能正常升发,引起的痉病表现。
痉病的出现,是由于经脉与络脉是相互连接,相互通行的,此多彼少,经脉内的津液与阳气过多了,络脉不能正常的升发输运,为了促进经脉的运行,必须加强输运,因而出现了痉病,所以,我们理解痉病,不能因为是由于经脉脉内充斥着过多的津液与阳气,而忽略了络脉的运行。
葛根汤
太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉。葛根汤主之。
葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚)
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
太阳病,感受寒邪以后,郁束腠理,经脉内的腠理闭塞,使得经脉内的津液与阳气不能正常的透散,充斥于经脉内,所以出现无汗,并且小便反少,说明了经脉的腠理不透散了。大量的津液与阳气充斥于经脉内,使得络脉不能正常的升发输运,肝气为了能够维持经脉与络脉的平衡,只有加速升发输运,所以出现了张仲景说的“气上冲胸”,因而出现了口噤不得语。口噤是患者感觉口紧,言语不利,不听使唤,这是肝气急迫上冲导致,还没有真正的形成痉病,所以张仲景说欲作刚痉。
对于此种情况,张仲景选用了针对伤寒引起的项不强采取的治疗方法,用麻黄桂枝开腠理,通经脉,祛除肌表的寒邪,使得经脉能够正常的运行,佐以葛根芍药起阴气,疏络脉,促进络脉升发输运,使得肝气运行正常,四味合用,针对经脉与络脉,采取了促进经脉透散的作用机理。使得经脉腠理开放,津液得以透散,不致形成痉病。使以草枣姜调和营卫。
本方证是针对经脉内的津液偏盛引起的疾病,是伤寒麻黄汤的加深病机,继而加重的是大小青龙汤,再继而加重的是越婢汤,使得经脉内津液不能排出。都是发于阴的病机。
瓜蒌桂枝汤与葛根汤,主要是在于柔痉与刚痉的不同,主要是与外邪不同,与发于阴阳有关。瓜蒌桂枝汤是发于阳的证治。葛根汤是发于阴的证治。发于阳的阳热之气能够迫津外出,但是经脉内邪热仍盛,所以使用天花粉来清热养阴。葛根汤是发于阴,经脉内的津液不能透散,用葛根起阴气助麻黄桂枝透散经脉。
以上两个方剂是从肌表治疗的,对于痉病,如果,经脉内的津液与阳气从阳明透散,或者从阳明治疗,也要明白其中的道理。
大承气汤
痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。
大黄(四两,酒洗)浓朴(半斤,炙,去皮)枳实(五枚,炙)芒硝(二合)
上四味,以水一斗,先煮二物取五升,去滓;纳大黄煮取二升,去滓;纳芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下止服。
前面提到了暴腹胀者为欲解,这里是说明了经脉内的邪气从阳明而解的条文,其次,如果经脉内的津液与阳气从外不行,从里透散形成了阳明腑实证,不论是哪一种原因,均可以从阳明治疗。
这里张仲景没有说明是不是太阳病还是阳明病,反而说到痉为病,说明了出现了痉病,痉病的原因不外三点,不论是太阳病误治,其他的不论何因,只要是出现了痉病,表现为胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿等,均可以使用大承气汤来通泻腑实,通过阳明来清泻血分之热。胸满者,经脉内的津液与阳气充斥于肺内,上冲于脑,扰及神明,则口噤,卧不着席,齘齿,脚挛急。由于经脉内的阳热之气外不达,里不透,上冲于脑引起的,从阳明透散,使得经脉内的邪热得以清泻,则脑部之神明安定。
通过分析痉病,可以看出张仲景对于痉病的诊断与治疗,也给我们临床应用指明了方向。作为太阳病的变证,也为治疗外感病提供了更广泛的依据。
3·6·4 中暍
中暍是指感受暑热之气引起的肌表以及内里的表现,张仲景虽然设立了专门的论述,只是三条文,我们从这简短的条文中来学习张仲景辨治中暍的思路。
1·太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳身即热,口开前板齿燥。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。
中暍是感受暑热之邪,但是,感受暑热以后,导致经脉腠理开放过度,津液与阳气透散过多,水津协阳透散太过,使得阳不温煦骨节,出现了发热恶寒,身重而疼痛诸证。由于具有肌表的表现,所以张仲景把中暍列在了太阳病的范围。
先伤于暑热,耗伤人之津液,津液亏耗,不能正常的润养,出现了口干舌燥,张仲景指出了一个特殊的表现,就是口开前板齿燥,什么意思,就是张开嘴,就感觉前门牙自觉干燥,说明了津液亏损比较重,无津上承于口。
其次,由于大量的汗出,不仅耗伤了津液,也损伤了气,使得人体出现了乏力气短,加上阴虚,出现了张仲景指出的第二个特殊表现,就是小有劳身即热。就是患者出现不动还能正常,一动则气行加速,就感觉到发热,这是气阴两虚的表现。动则耗气,气行不固则阳气透散,阴不制阳则发热。
再其次,由于大量的汗出,使得不仅津液亏虚,气阴不足,还有阳气不足的表现,阳气不足则失温,会出现手足厥冷。
但是,张仲景又指出了第四个特殊表现,就是小便已洒洒然毛纵。这是说,在小便排完以后,患者出现类似恶寒的表现,感觉身体恶寒而自觉全身肌肤上的毛如同竖立起来。这是什么原因,是由于经脉内的阳气不足,不能正常的温化,使得阳气在下焦膀胱气化以后,小便排出,经脉内的阳气不能温养肌表,出现了洒洒然毛纵感觉。
上面说了四个特殊的表现,都是经脉内的津液与阳气出现的表现,这是辨别中暍的重要的表现,是体现了高热的天气,耗伤了阴阳气,使得出现了阳不温煦,水津失润,气阴两虚,气化不利的发病机理。我们可以通过这四个表现来推测阴阳气虚弱的病机。
对于这样的病情,张仲景指出了一个特殊的脉象,就是脉弦细芤迟,这是个复合脉,通过此脉象显示了中暑的发病机理。脉细是血少,脉芤者阴虚,脉迟者阳虚,脉弦者疼痛。一个脉象四个病机。
对于此时的表现,益气养阴,兼以解暑,可以使用王氏清暑益气汤,如果不顾气阴两虚,使用发汗法大发其汗,则更伤阳气,恶寒更甚;如果使用温针强迫出汗,则阳气透散,发热更甚,如果发热仍不退,误认为是阳明实热,反复的多次泻下,导致更伤津液,则出现小便赤涩疼痛。
本条文指出了四个特殊的表现,使得我们更加认识张仲景对于辨证论治的思路与方法。
但是,中暑的病情,也有不同的,很多的情况都是在高热的天气,感受暑邪,汗多失养,耗伤气阴,对于此种情况,张仲景使用白虎加人参汤来清热兼顾气阴。
2·太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。
发热汗出,兼有口渴,是阳明气分实热证,恶寒着,阳热迫阴外出引起的,此时必须清其暑热,兼顾气阴。
仍外还有一种是由于大量的汗出,使得阳气过多的透散于肌表,内里的经脉内行支不能正常的温养,出现了内行支不能运行的表现,出现了脾气不升,胃气不降的发病机理,出现了呕吐腹泻,头痛,发热,全身乏力,口干欲饮的表现,对于这样的情况,建议使用藿香正气散来治疗,通过温中散寒,降逆止呕。
3·太阳中暍,身热痛重而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。
一物瓜蒂汤
瓜蒂(二十个)
以水一升,煮取五合,去滓,顿服
此条文是中暍兼有湿邪的病机,前面也有身疼痛,但是,作用机理是不一样的。前面是汗出过多,使得汗出伤及阴阳,导致阳不温煦,骨节失温而疼痛;此处的疼痛是感受寒邪以后引起的。所以张仲景在此条中指出了“夏月伤冷水,水行皮中致”。
寒束腠理,经脉内的阳热之气不能正常的透散,引起身热,伴随着身重而痛,张仲景指出的中暍都有发热伴有身重而痛,怎么辨别,张仲景指出了通过脉象来区分中暍的感邪与否。如果脉象是弦细芤迟,就是单纯的中暍,主要是经脉内的阴阳气的虚弱。而兼有寒邪的,则是脉微弱,这里的脉微弱是由于本来就阴阳气俱虚,复加寒湿之邪,郁束经脉的腠理,卫气运行缓慢,出现了脉微弱。说明了身热痛重是由于寒湿阻碍了卫气的运行有关,对于这样的病机,还不能用发汗的方法,如何祛除经脉外的寒湿之邪,张仲景通过使用催吐法,使得内里的胃气上逆,经脉的内行支外的卫气逆行,使得经脉内的气血津液通过卫气逆行,上冲外达,充斥于经脉外行支内,迫使营卫之气运行,祛除寒邪,通过出汗使得营卫之气运行正常。这就是吐中具有发散之性,就是这个道理。
附:
清暑益气汤《温热经纬》— 气阴两虚
西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣
清暑益气汤《脾胃论》—-气阴两虚兼有湿邪
黄芪、苍术、升麻,人参、炒神曲、橘皮、白术,麦冬、当归身、炙甘草,青皮,黄柏
在伤寒论书中,张仲景对于中风与伤寒的论述比较多,对于温湿痉暍的论述比较少,我们可以单独的来分析一下四种疾病的发病机理,有助于我们进一步理解张仲景的思路与方法。
在下面的四种疾病中,张仲景均指定为太阳病的范围,太阳病外行支分为分肉,骨节,肌表,以及经脉内的营卫,温病与经脉内的营卫之气有关,痹症与风寒湿邪的骨节有关;痉病与分肉连接的筋肉有关;中暍与肌表的热邪损耗有关.
3·6·1温病
对于温病的条文,张仲景只是指出了一条,我们结合内经来看看张仲景对于温病的认识。
1.病因病机
《内经》中有“冬伤于寒,春必病温”“冬不藏精,春必病温”这两句话指出了发病原因以及发病的性质。一是说温病属于伏邪,未感受外邪之时不发病,内伏于里,至春阳气升发之时,内伏之热透发于表,出现温病。一是说明温病的起因是由于冬天本来是封藏的季节,却伤及阴精,不能制约阳气,春升之时,阳气外透而发生温病。这两句话说明了形成温病的两种原因以及发病的性质,一是实邪外透,一是阴虚阳浮,都能形成温病。伤于寒说明了伏邪,不藏精说明了肾阴的亏虚。这两种共同的原因,在新的感受外邪以后,引发了伏邪的发生,形成了温病。
2.临床表现
张仲景基于温病的形成原因,虽然没有详细的说明,但是指出了温病的主要症状。我们可以区分一下
太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。
太阳病,或以发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视,失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
张仲景在这里首先指出的是温病的三大主证,就是发热,口渴以及不恶寒。这是与伤寒,中风的主要鉴别点。
看看这三条,张仲景指出了三者的不同,虽都有发热,但是在此重点指出了口渴一证,以示不同。说明了温病有伤阴的存在。其次,张仲景还说了不恶寒,为什么说不恶寒,是针对恶寒而相对应,说明不是恶寒而是恶热。
温病有很多种,张仲景在此只是提到了风温。风温的形成是基于温病初期,由于感受风邪而引发,当时只注意到发热而用发汗的方法,导致出汗后,伤阴更重,出现身灼热,这里的身灼热不是一般的发热,而是高热不退,接前面,正常情况下,发高热必定有恶寒,而张仲景在此已经声明不恶寒,并且还具有比较重的口渴,所以张仲景在此称之为风温,就是有风邪引发伏邪所致的温热病。
那么风温主要以什么表现,张仲景提出了一系列的表现。
脉阴阳俱浮,这里的脉阴阳前面已经提过,并非以浮沉分阴阳,尺寸分阴阳,而是以左右手来分阴阳,左手注重的是阴血的升发,肾肝心从下上升,主阴脉,而右手是肺脾肾,主阳,从上下行,重视的是气的运动。这里为什么会脉阴阳俱浮?阳脉浮说明了经脉内充斥着大量的津液与阳气,经脉扩张引起脉浮.阴脉浮是由于阴亏血燥,血行不畅,络脉内扩张引起脉浮,经脉与络脉充斥着大量的津液与阳气,不能从肌表透散外出,缘于风温之邪损伤了经脉腠理,导致经脉不能正常的往外透散津液与阳气,所以经脉与络脉均出现了扩张状态.引起了脉阴阳俱浮.
后面的表现就是与脉内营气有关的表现了。我说过,营分为营气,营血,营阴三种,营气是肾精之液,营血是指阴血,营阴是指水津,想想温病的形成有冬不藏精是根本,加上发汗高热伤及津液,那么营血自然就会失润,血中吸附者心阳,这样心阳之血就会出现燥热失润的表现,阴不制阳,阳气妄行,络脉运行过亢则阴脉浮,经脉运行过亢则阳脉浮。经脉与络脉内阳气偏盛,更伤津液,所以出现口渴。经脉内的阳热之气由于得春发病,肌表不能正常的透散,导致经脉内的阳热之气过多的上充于头脑,扰及心神,所以会出现多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。多睡眠是指呼呼大睡,叫不醒,叫醒了也只是应声;鼻息必鼾就是打呼噜;语言难出就是说话不清楚,这个时候不是昏迷,而是昏睡,能叫醒,能回答。所以张仲景在这里只写症状,没有写谵语或者郑声等词语,就是要我们能明白形成这种疾病的原因以及表现。在治疗上要清热养阴,不能再用其他方法来更伤津液,加重病情。
自汗出是经脉内迫津外出引起的,身重是指全身沉重乏力酸重,不想动;是经脉与络脉内扩张充斥大量的津液与阳气有关.
对于这样的疾病,首先要清热养阴,用方剂可以用清热解毒凉血之法,或者用白虎汤,先清热以护阴,接着用竹叶石膏汤来清热养阴,方为正确的治疗方法。可是有的医者没有弄明白病机,还是用发汗的方法,致使出现变证。
若被下者,小便不利,直视,失溲。
若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭。
若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
以上这三条误治,使得病情更进一步加重。
误认为是阳明府实证而用泻下之法,不仅不能泄其热,反而更伤津液,所以出现小便不利,肾气不固而失溲,肝失濡养而直视。被下是指强迫用泻下之法。
如果以为发热不退,误认为表未解,而用火热烤之强迫发汗,则更伤肝脾,脾伤则发黄,肝风内动则惊痫,时而发生瘛疭。
如果还不退热,古人还用了火熏之法,就是把患者放在火上面,用火来熏蒸的方法令其发汗,直接就会耗干津液而死亡。
看到这一段,可以让我们想到的是温病的护阴之重要,还有就是辩证的重要,这使我们认识到凡是外感发热的患者,如果病人不恶寒,兼有口渴一定要注意了,很可能是温病的开始。
还有一点不同的鉴别点是中风的病人有发热兼自汗出,有没有伤阴的可能。这和温病之阴伤有何不同?温病之阴伤是由于伏邪外发,本身就已经耗伤阴液,发作就一派热象以及阴伤之证,而中风是新感之邪,就是有伤阴之势也是较轻微的,并且温病发作兼有咽痛咳嗽之呼吸道表现,而中风则没有。而温病的自汗出一则是因为伏热外发,迫阴外出引起的,一则是感受风邪引起的。中风与温病的表现不一样,病机不同,但是发病途径也是不一样的。中风是肌表感受风邪引起的外行支经脉出现了疾病。而温病则是通过内里的伏邪的升发引起的。
伏邪的发生是在感受外邪以后,引发伏邪,导致形成了温病的产生,此时的温病是由于经脉内的阳热之气大量的往外透散,出现的高热不退,这是经脉外行支的表现,内行支的表现就是通过胃肠道透散大量的阳热之气,形成的壮热口渴,或者腑实燥结,或者自利清水;上行支出现剧烈头痛,烦躁不安,神昏谵语等。气化支就是咳嗽气喘;主要的还有络脉支出现的肝阳上亢,生风动血。所以,不论是伤寒,还是温病,都是与经脉与络脉有着密切的关系,也是形成疾病与分析疾病的主要思想。
3.温病与脉道学说的关系
对于温病的表现,通过分析结合温病的特点,与张仲景的思路是一样的,都是在四经一络规律上,因此,我们可以结合温病学来大致分析一下温病的表现与治疗。
首先是明白温病的发病规律与四经一络规律的结合
四经一络规律是经脉的三行支与气化支为四经,络脉的汇聚是一络。三行支主透散运行,络脉主升发疏运,气化支主气化。五经并行的作用机理各尽其职,发挥各自的的作用。在伤寒论中,不论是何种疾病,均与此有着不可分割的关系。尤其是少阳病与厥阴病,其中涉及到五经并行的任何方面。我现在结合温病来探讨,是因为温病的发生与四经一络是相互吻合的,只不过发病的形式与伤寒中风不同,这也就验证了叶天士说的“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”因为张仲景写的伤寒论也是疾病的传变途径的论治,而温病也是,不一样的是寒温之邪,不一样的发病途径。一样的脏腑组织,一样的四经一络,只是感受外邪所引发的疾病,其传变途径不一样。一个寒邪,一个热邪,一个新感入传,一个伏邪引发,但是结合张仲景的四经一络,就能明白其中的道理。
我们知道,伤寒论的传经主要是伤寒以后,人体内的经脉内阴阳气的偏盛,所引发的传经入里的发病机理,涉及到了人体内部的六个不同定位的疾病表现。我通过四经一络规律来分析一下伤寒论的定位,也以此来结合温病的定位。
明白了四经一络规律的运行以及作用,结合伤寒论中的传经入里,就明白了是如何形成了六个疾病的表现以及发病机理。太阳病就是外行支上发生的疾病,阳明病就是内行支上发生的疾病,少阳病是五经都有的有关气的运行的疾病,太阴病是络脉吸收气化的疾病,少阴病是经脉与络脉内的气血津液神所表现的疾病,厥阴病则是关乎经脉与络脉内的阴阳气顺接的疾病。说起来就这么简单,不简单的是各个疾病的不同的疾病表现。
其次,温病是怎么结合四经一络,我们通过表现来简单的分析一下。
温病的发病途径有两种,一种是从络脉升发开始;一种是从经脉的内行支开始;这两种途径的发病机理还不相同。络脉隶属于肝,至春乃是升发旺盛之时,内有伏邪,当春乃发生,由于天气寒凉,络脉升发太过,使得大量的伏热上升于心包,经脉内的伏邪不能从肌表透散,反而过度的,上升至上行支以及气化支,所以温病首先出现的是咽喉的表现继而出现咳嗽的表现。如果经脉内的伏邪从内行支透散,就会引起阳明病的表现,这就是两种途径的发病机理。
温病的发生时新感引动伏邪,冬伤于寒,寒束经脉,阳热之气内伏于经脉内,化热生毒,不得透散,春天阳气升发,感受风寒之邪,引发了内伏之热毒,经脉内的热毒透散,首先是从经脉的上行支开始,因为春气病在头,阳气升发,由络脉升发疏运,先达于头脑,使得伏邪并发新感从运行于经脉内的少阴病开始,少阴主咽喉,通过咽喉透散了伏邪加新感,患者首先表现的是咽喉部位的表现,通过呼吸,使得温热毒邪,散发于空气中,引起了温病的流行。所以,叶天士说的“大凡吸入之邪,首先犯肺,发热咳喘”。内经中刺法论中说的“余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者。岐伯曰,不想染着,正气内存,邪不可干”内经这一段话说明了两个问题,一是温病的传染性与相同表现,一是说明了正气内存的重要性。通过分析,可以得出,温病的发生首先是上行支的表现,虽然也是太阳病的范围,但是脱离我们对太阳病是从肌表开始得病的认识,说明了新感与伏邪发病的不一样的发病机理。一个是有外入里,一个是由内外透,虽然都是发于阴发于阳,但是发布机制不一样。伤寒是发于阴,经脉束郁,津液充斥于经脉内,上逆于心肺,出现的咳喘,而温病则是发于阳,从经脉内的阳热毒邪从咽喉发病,形成了传染,逐渐进入到肺内,形成了咳喘。发于咽喉的,由于张仲景对于咽喉的认识有两点,一是少阴病,一是少阳病,所以,治疗咽喉疾病,从少阳少阴论治,小柴胡汤和银翘散,出现咳喘就是麻杏石甘汤的。
最后,温病的发展,随着进一步的进展,疾病表现就出现了其他四经的表现,
外行支的高热不退,不恶寒,反恶热,全身的肌肉骨节酸痛,这就是伤寒论的太阳病表现了。经脉内的热毒通过肌表透散,引起的表证,也就是叶天士说的卫分病。伴随着咽喉的表现,
内行支的口渴不解,高热不退,这是经脉内的热毒之邪从阳明胃肠道透散,此时就是白虎汤的气分实热证,邪热从肠道透散,就是腑实证,承气汤方证,这和伤寒论的思路是一样的。其中的湿温也是这个道理,也是阳明病的范围。
气化支的表现,是治疗以后或者误治以后,热毒通过肺透散引起咳喘。逆传心包,涉及到了心神,涉及到了气血津液,出现了少阴病的表现。伤寒论中的阳虚,温病中的阴虚。不仅是气血津液与神明的关系,主要是气化支中的心肺表现,咳喘胸闷,心慌,出现了阴亏血热妄行的表现。
对于上行支的表现,初期就表现上行支的头痛等表现,如果气化支治疗不及时,就会,引起脑部的疾病表现,属于热毒损伤脑络,影响到神明的发病机理。这和张仲景的少阴病思路是一样的。
络脉支的表现,就出现了厥阴病的表现生风动血,张仲景的炙甘草汤是阴虚生风的表现,所以古人在治疗厥阴病的处方也不外乎炙甘草汤加减。
通过分析温病的发生发展规律,结合四经一络,完全合乎张仲景的思路,只不过我们没有明白张仲景编写伤寒论的主题构架,因此也就产生了分歧。由于温病在伤寒论中只提到了这一条,我们只能够大致了解一下温病与四经一络规律的关系,在以后学习温病时再详述。
3·6·2风湿
风湿是指风寒湿三气,侵犯及人体的骨节,引起的以关节疼痛为主的疾病。张仲景为什么把风湿痹证也列在了太阳病范围,一是从肌表感邪得病,属于太阳病;一是涉及到了经脉内的营卫运行与肢体关节,也是属于太阳病范围。所以,我也把风湿列在太阳病分析。
痹症的形成与风寒湿三气杂致引起的,在这里还要与张仲景提出的历节病相区别。历节病是指手指与足趾发生的病变,而风湿痹证则是以大的骨节病变为主。对于这一点需要明白其中的道理,并且用药机理也不尽相同。
由于骨节的濡养是通过卫气运行经脉,布散于全身的肌表,以及四肢骨节,使得经脉内阴阳精气濡养肌体关节。当感受风寒湿之邪时,三气的各自的致病特点作用于骨节,使得骨节的濡养出现了改变,并以此发生了疾病。风邪搏结于卫气,使得卫气运行加速,寒邪郁束经脉,使得经脉内的津液与阳气不能正常的透散于肌表,反而大量的透散于骨节;湿邪的产生有两点,一是身居寒湿之地,湿邪侵入骨节引起的,一是由于风寒之邪,导致经脉内的津液与阳气过多的透散于骨节,使得骨节内产生大量的湿邪,阻滞于骨节之内。三个邪气作用于骨节之内,使得出现了骨节的病变。
1·湿痹的表现
湿痹分为两个方面,一个是骨节的表现,一个是体内的表现,都与风寒湿有关。
骨节表现:一身关节疼痛,发热,脉沉细,身色如熏黄,背强,欲得被覆向火,身重。
脏腑表现:小便不利,大便反快,心烦,咳喘,鼻塞,头汗出,饮食正常
感受风寒之邪,郁束经脉,使得经脉内的津液与阳气不能正常的透散于肌表,充斥于经脉内则身重;肌表失养则身如熏黄;阳气郁于经脉内则发热;大量的津液与阳气透散于骨节之间,形成了一身骨节尽痛;肌表失温则背强欲得被覆向火。
经脉内的津液与阳气充斥于经脉内不能正常的透散,下焦的气化失常而小便不利,充斥于心包则心烦,充斥于肺内则咳喘,鼻塞;上充于头部则头汗出;过多的透散于胃肠道则饮食正常,大便反快。
2·湿痹的发病原因
张仲景通过条文指出了形成湿痹的发病原因,大致有三个,一是天阴雨不止,说明了外感风寒湿引起的;一是汗出当风,说明了体虚感受风寒之邪;一是久伤取冷,说明了长时间的处于寒冷的环境。这三个原因,是的人体在体虚的情况下,感受了风寒湿之邪,使得邪气侵犯人体,阻碍了人体内经脉的正常运行,出现了骨节的病变。
3·湿痹的治疗原则
对于湿痹的治疗,张仲景指出了两条文,分别从发汗与利小便来论治。
对于发汗的治疗,张仲景特意指出了不能大汗出,大汗出只能是风邪去,但是寒湿之邪去不了,只有微微似欲汗出,使得风寒湿三气均能缓慢的透散而出。什么道理?大量的汗出,是的经脉内的津液与阳气过多的透散于肌表,但是,骨节内的寒湿之邪不能去掉。微微汗出是经脉向肌表透散的同时,使得骨节内的寒湿之邪也随之祛除。大汗出时经脉内的阳气大量的走向了肌表,骨节内的阳气减少了,只有均匀的透散,才能使得阳气透散全身。
对于经脉内的津液过度充斥的,气化不利,会出现小便不利,对于体内脏腑的表现,也是经脉内的津液过多的表现,使用利小便的方法,使得经脉内的津液通过小便排除,以此减少了湿痹的形成。说明了一个问题就是,没有脏腑的表现,就用发汗法,具有脏腑的表现,就用利小便的方法。
4·湿痹的误治
在条文中,张仲景还提出了误治之法,由于肌表的经脉束郁,大量的津液与阳气从胃肠道透散,可能患者感觉胃内发热,伴有心烦,误认为阳明病,使用泻下法,就会出现变证,出现以下表现:哕,胸满,小便不利,舌上苔,渴欲得饮而不能饮,口燥烦,这是由于误下之后,损伤脾运,脾不运化,水湿内停引起的。
为什么张仲景说“丹田有热,胸上有寒”?由于感受风寒之邪后,经脉束郁,经脉内的津液与阳气从胃肠道透散,使用泻下后,使得阳气下行于丹田部位,过多的透散,反而胸部的阳气减少,因此出现了这样的说法。
对于湿痹误治,张仲景还指出了预后的问题,使用泻下法,还容易引起肾气的衰败,肾气不固,不能摄纳而亡。由于胃气的生成是肾气的结果,过度的泻下,损伤的是肾气,出现了肾气不固,则会出现预后不良的结果。
至于肾气不固的表现,张仲景指出了额上汗出,微喘,小便利的死,大便不止的死。不能固津固气引起的。现在也要辩证的看待张仲景指出的死。
5·湿痹的证治
对于湿痹的论治,张仲景分为了两种,一种是风湿初病者,一种是风湿久病者,对于初病的湿痹,张仲景还是用了两种治疗方法,发汗法与利尿法;对于久病的分为了寒重,湿重以及风寒湿均重的思路。
风湿初病
风湿初病是患者大多是急性发病的情况,急性发病,张仲景也分为了三种,分析一下三种情况,从中明白张仲景的辨证论治。
麻黄加术汤
湿家身烦痛,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。
麻黄(三两,去节)桂技(二两,去皮)甘草(一两,炙)杏仁(七十个,去皮尖)白术(四两)
上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗
感受风寒湿邪,郁束经脉,经脉内的津液与阳气不能正常的往肌表透散,使得过多的透散于骨节之间,出现了一身尽痛,经脉内阳热之气不能正常的透散,充斥于心包则形成心烦。其实这里面的机理和太阳病伤寒的道理是一样的,不一样的是湿痹是具有了湿邪的存在,伤寒的骨节疼痛是暂时的疼痛,伴有恶寒,说明了只有寒邪,没有湿邪,湿邪的产生与脾的运化有关,所以湿痹的产生存在着脾虚的发病机理。虽然形成湿痹的原因与风寒有关,但是在经脉内的津液与阳气大量的透散过程中,如果脾的运化是正常的,就不会存在着湿痹的生成。所以不论是辨证,还是论治都不能忘记脾虚的存在。
本方证使用麻黄汤开腠理,祛风寒之邪,使得肌表的风寒之邪通过微汗出而得以透散,佐以大剂量的白术来健脾运化,使得骨节内的湿邪得以吸收,配合麻黄汤的发散,给骨节一个清静的环境。治疗思路简单而明了,突出了完全符合病机的用药思路。
至于治疗法则,张仲景指出了治疗上的注意事项,治疗宜发其汗,还需要微似汗,不能大汗出,并且告诫我们切记不能使用火疗法,以免耗伤津液。
麻杏苡甘汤
病者一身尽痛,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤
麻黄(去节,半两,汤泡)甘草(一两,炙)薏苡仁(半两)杏仁(十个,去皮尖,炒)
上麻豆大,每服四钱匕,水一盏半,煮八分,去滓,温服,有微汗避风。
本条文指出了形成风湿的原因,是因为汗出当风,久伤取冷两种,一个是风邪的侵入,一个是寒邪的束郁,风寒相交结,使得经脉内的津液与阳气透散于骨节之内,脾虚湿盛的存在,与阳热之气的透散,使得骨节内形成了湿热之邪,为什么这样说,一是发热说明了经脉内阳热之气偏盛,一是日晡所剧说明了骨节内具有了热邪。因而本方证具有了风寒束郁肌表,阳热之气透散于骨节,与湿相合,交结于骨节内,形成了风湿热痹。与麻黄加术汤比较,一个重于寒湿,一个重于湿热,说明了还是发于阳发于阴的问题。但是,湿邪是一个共同的原因。
对于湿热痹的治疗,根据张仲景的用药情况来看,是不容易治疗的,在治疗上需要注意的事情。一是药物的配伍,使用麻黄与杏仁开腠理,使得经脉内阳热之气得以透散,使用小剂量,不致于加重湿热邪气,不是麻黄加术汤那样直接解表散寒祛湿。为了治疗处于骨节内的湿热邪气,张仲景使用薏苡仁来清利湿热,不仅能利湿,还能清热。三味药合用,麻黄与杏仁使得经脉内的阳热之气通过肌表透散,减少了骨节内的透散,两味药作用于经脉,而薏苡仁清利湿热进入到络脉内,共同作用于骨节,清除了骨节内的湿热邪气。针对这样的情况,张仲景还是指导我们还是注意微汗出,避风寒。二是服用方法,把四味药打碎成颗粒状,每次使用四钱,用水一盏半,煎煮成八分量,去渣温服,说明了张仲景治疗湿热痹采取的是少量服,微汗出的思路。
通过分析本方证,可以看出张仲景治疗湿热痹的思路与方法。用药的配伍,服法的精妙,可以看出张仲景在治疗湿痹上的经验。分析了湿痹的两种不同的治疗思路,一个偏于寒湿,一个偏于湿热,那么,如果是体内的脾虚湿盛,感受风寒之邪,使得经脉内的阳气不能正常的气化,使得经脉内的津液停聚于经脉内,出现的风湿痹症,怎么治疗?
防己黄芪汤
风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
防己(一两)甘草(半两,炒)白术(七钱半)黄芪(一两一分,去芦)
上麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。
喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,瘥。
本方证是属于素本脾虚湿盛,感受风寒之邪以后,使得经脉内阳气不能正常的气化,导致过多的津液停聚于经脉内,不能正常的透散,至于汗出恶风脉浮,这里的发病机理包括两种,一是感受风邪,风性开泄,一是经脉内充斥着过多的津液,由内外迫引起的。脾虚失运,水湿内停于脉外,出现了身重,骨节寒湿内居,会出现骨节肿胀痛疼。身重者,既是全身感觉沉重,还指骨节肿胀沉重。重者通于肿,所以张仲景用于治疗风水。对于此方证的治疗,张仲景使用防己来通利湿热,通过较强的利尿来祛除体内的湿热邪气,以此来减少经脉内的津液,佐以黄芪助气化,一则防止利湿伤阴,二则有助于气化排出水液,三则有助于白术运化水湿,佐以白术健脾运化水湿之邪,三味药合用利湿而不伤阴,健脾而运化水湿,使得邪去则正安。使用草枣姜来调和营卫,其中生姜不仅能够解表,还能有助于透散津液从阳明出。
为什么说经脉内的津液偏盛,在方后注中体现了出来。喘者,津液充斥于肺内引起的,为了减少充斥于肺内,加用麻黄来开腠理,不仅能够使得汗出,还能促进防己利湿,促进水液的排出。减少了肺内的充斥,起到了平喘的作用。大量的津液从胃肠道透散,使得出现胃中不和的表现,为了使得胃内的水谷吸收与排泄,张仲景加用了芍药来输运肝脉,不仅起到止痛的作用,还能促进白术的运化。
如果患者感觉有气上冲的感觉,说明了络脉升发输运的太过,是由于过多的津液充斥于经脉与络脉内,加上脾虚湿盛,络脉内的津液大量的上冲,出现了患者自觉一阵的水气上充于心胸,一则说明了体内的水气偏盛,一则说明了气化不利,张仲景使用桂枝来通阳化饮,减少水气上冲,与防己合用增强了气化则出的作用。与白术合用促进了脾的运化作用。
对于下有陈寒者,说明了患者平素双腿寒凉,俗称老寒腿,是下肢的双腿感受寒湿引起的,寒湿束郁经脉,不能正常的濡养下肢引起的,为了祛除陈寒之气,张仲景加用了细辛,不仅能散寒止痛,还能有助于通行经脉,透散阳气,服用后出现了如虫行皮中,说明了细辛温通经脉,祛除寒邪,腰以下如冰者,让患者坐在被子上,再用另外一条被子缠绕腰以下,使得腰以下温暖而微汗出,则风寒湿邪俱去。
本方证张仲景不仅用于治疗风湿,还用于治疗风水,都是一样的道理,都是与水湿内停,气化不利引起的,本方证中的黄芪,在此并非补气,而是取决于助气化,使得下焦的膀胱气化增强,有助于经脉内的水气的排出,防己与黄芪配伍,增强了利尿的作用,此时的气化不出,不是因为阳气不足,而是由于脾的不能正常气化。肾的气化与小便不利有关,而脾的气化与水湿之邪的排出有关,与水肿有关。
以上三方,张仲景指出了治疗风湿痹症的三种方法,也是针对了三种不同的发病机理。麻黄加术汤的发汗健脾运湿,麻杏苡甘汤的发汗清利湿热,以及防己黄芪汤的利尿健脾利湿,均是针对经脉内的津液偏盛,兼有脾虚湿停引起的骨节疼痛为主的风湿痹症。在治疗上,各不相同,唯有脾虚有湿是共同点。
麻黄加术汤以一身尽痛伴有心烦为主
麻杏苡甘汤以一身尽痛伴有发热,日晡所剧为主
防己黄芪汤以脉浮身肿伴有汗出恶风为主。可以引申为关节的肿胀痛疼,或者不痛。
风湿久病
对于发病时间较长的风湿痹症患者,急性期已经过去,肌表的风寒湿邪已经祛除,唯有胶结于骨节的邪气存在,对于这样的患者,不能在使用发汗法来治疗,只有根据不同的发病机理,采取不同的治疗方药。有寒祛寒,有湿祛湿。如何知道是久病,一则取决于张仲景说的“伤寒八九日”,这里的八九日说明了不是新得的风湿,一是取决于张仲景的用词“风湿相搏”,相搏者,说明了风寒湿邪胶结于骨节的时间比较久了。
对于风湿久病的治疗,张仲景指出了三个方剂,针对不同的发病机理。我们有必要来分析一下,明白张仲景的辩证用药思路。
桂枝附子汤
伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。
桂枝(四两,去皮)生姜(三两,切)附子(三枚,炮去皮破八片)甘草(二两,炙)大枣(十二枚,擘)
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
风寒湿之邪胶结于骨节之间,阻碍了经脉的温养,出现了身体骨节疼痛,伴有心烦,骨节的疼痛,使得患者不能自由的转动,不能自转侧说明了是以腰脊椎为主的疼痛,痛的不能转身。在辩证上,经脉内的津液与阳气没有化热出现口渴,没有传经入于少阳出现呕吐,说明了只是风寒湿邪作用于骨节的表现,脉浮虚者,脉浮说明了寒邪束郁经脉,脉虚说明了依然不能温通,脉涩者,血行不畅,通过脉象说明了经脉内的心阳之血不能正常的温通经脉,风寒湿邪还是居于骨节之间,所以治疗以补阳散寒温通经脉为主,使得阳气得以通行,骨节得以濡养,风寒湿邪俱去。
方剂中使用桂枝温通经脉,通阳散寒,佐以附子温补阳气,不仅能补阳散寒止痛,还能温经通脉,使得经脉以外的寒邪得以祛除。两味药专注于经脉的温通,使得重于祛除寒邪。用于风湿痹症之偏于寒邪较重的。加用草枣姜三味调和营卫,有利于桂附的温经,使得温散而不伤阴,其中的生姜温散,与桂枝合用,不仅能祛除风寒之邪,还能温中健脾,有利于湿邪的吸收。
本方证的辨证要点是:身体疼痛(张仲景用身体的地方都是指腰脊椎部位)不能自转侧,伴有心烦,脉浮虚而涩
通过不能自转侧说明了患者疼痛的部位在腰脊椎,还与肾阳的虚弱有关,张仲景使用附子,不仅补阳,还能止痛,还能温经,一药而三功,所以使用大剂量的附子,就说明了这一点。我们不能草草读过。在伤寒论书中,少阴病篇的 诸多用附子的方剂都是使用一枚,甚至两枚的附子汤,唯独本方证是使用了三枚,说明了张仲景的用药思路。
白术附子汤方
若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。
白术(二两)附子(一枚半,炮去皮)甘草(一两炙)生姜(一两半,切)大枣(六枚)
上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气未得除故耳。
本方证是在上一方的条文中做的加减,主要表现还是身体痛烦,不能自转侧,但是在诊断上,患者表现不一样了。说明了患者不一样的发病机理。
前面是通过分析不呕不渴来年判断体内有没有传经或者热邪,所以才使用大剂量附子与桂枝。本方证则是患者表现为大便坚,小便自利,为什么会大便坚,是因为脾不运化,使得胃肠道出于停滞状态,胃肠道不运动,患者就表现不欲饮食,脾虚不能运化,对于肢体的骨节湿邪也不会运化。为什么小便自利,是由于经脉内的津液不能外出,不能内透,偏向于下焦,通过小便排出,还说明了一个问题,就是脾虚不能正常的运化吸收,使得津液过多的排出。针对脾虚,兼有风寒湿邪引起的身体疼痛,不能自转侧的,张仲景针对病情,变化用药。
针对小便自利说明了经脉透散过度,所以在上方的基础上去掉了桂枝,以防更加透散。为了减少津液的耗伤,在补阳散寒止痛的药物上,针对上方的用药,均是减半使用,既要补阳散寒止痛,还要调和营卫;对于脾虚不运的情况,张仲景使用了白术来健脾运化,一则健脾吸收肢体关节的的湿邪,还要健脾运动,使得胃肠道运动,有利于水谷精微的吸收,既能健脾吸收治疗小便自利,还能使得胃肠道吸收增强,水谷精微后天补益。
其次,使用附子与白术的共同作用,张仲景给与了说明,很好的体现了张仲景的用药思维,以及临床经验。我们通过方后注来体会一下张仲景当时的用药情况。
第一次服用白术附子汤以后,患者感觉身体的疼痛更加重了,为什么,是因为脾运增强,会促进经脉的运行,使得患者感觉加重了,虽然加重了疼痛,但是,经过半日以后继续再服,一天之内三服都尽,说明了一天之内服用了三次以后,患者出现了冒状,就是患者感觉头面部发热如同冒火,头晕头胀,张仲景根据这种情况,告诫我们不要害怕,是由于附子与白术并走于皮肤之内,附子温经通脉散寒,使得经脉内的阳热之气得以透散,白术通过络脉。进行运化吸收皮内脉外的湿邪,两味药一味温经通透,一味健脾吸收,共同作用于肢体关节,出现冒状说明了药物正在发挥作用,驱逐寒湿之邪还没有完全除尽。等到大便通畅,饮食增加,骨节疼痛消失,说明了寒湿之邪得以清除。
通过分析方后注,可以看出张仲景的大胆而细致的治疗经验与方法。值得我们学习。前一个方剂的对于辨证的不呕不渴,来显示了张仲景对于津液的多少以及用药的多少有密切的关系。也同时显示了本方证不仅具有大便坚,还具有口渴的表现。本方证使用有没有效果就在于出现了冒状,患者是不是出现了大便通畅,身体疼痛有没有消失。这对患者服用药物以后给予的判断。
通过分析我们可以看出,一样的疾病,不一样的机理,使用药物的不同,桂枝附子汤时的散寒止痛,没有偏于湿邪的治疗,也没有冒状的产生。针对湿邪的治疗,前面的麻杏苡甘汤的湿热治法,白术附子汤的寒湿治法,说明了治疗湿痹的不同寻常的治疗思路。
甘草附子汤
风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
甘草(二两,炙)附子(一枚,炮,去皮)白术(二两)桂枝(四两,去皮)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六七合为妙。
前面分析了寒重,湿重的治疗,本方证则是风寒湿三气俱重,但是本条文正常的不是身体疼痛,而是骨节疼痛为主的,身体疼痛的不能自转侧,骨节疼痛的是不得屈伸。说明了张仲景对于风湿久病的病位治疗。
对于风寒湿三气俱重,使得全身的骨节出现了病变,我们分析一下条文中的表现。
寒重的主要是骨节疼烦,挚痛不得屈伸,触之则痛剧
风重的汗出短气,恶风不欲去衣
湿重的身微肿,包括了骨节的肿胀,小便不利
风寒湿俱重说明了骨节的疼痛比较严重,张仲景指出了疼痛的三个特点,一是牵扯性疼痛,不能屈伸。二是触之疼痛加剧。三是不动不触也痛的很严重。
至于汗出短气,一是因为风邪开泄有关,一是因为疼痛剧烈引起的。对于恶风不欲去衣,说明了风邪的存在,但是还有寒邪在内,又不能脱衣服。
对于身微肿,有可能是全身的骨节肿胀,也可能是单独的下肢肿胀,都是与湿邪有关。其中,张仲景说的身微肿,也包括了骨节的肿胀,是因为湿停于骨节,寒凝而阳气不能正常的温通,加上脾虚失运,更加重了骨节的肿胀。
通过分析我们可以看出张仲景治疗严重的湿痹的辨证论治方法。对于治疗,张仲景采用了针对性强的药物,使用附子补阳散寒止痛,使用白术健脾运化水湿,加上桂枝,既能助附子温通经脉,又能助白术健脾运化,既能通阳散寒,还能祛风。三味药合用共同治疗骨节疼痛,由于疼痛比较剧烈,张仲景使用甘草来缓急止痛,还能防止桂附辛散伤阴。
对于本方证的使用,张仲景也告诫我们使用本方的注意事项。初服得微汗出则解,患者疼痛减轻,也能够饮食了,如果汗出以后,再次出现疼痛以及心烦,说明了风寒湿之邪还没有祛除干净,仍需要继续服用。在服用上张仲景指出了服用的剂量问题。在此情况下服用五合,服用一升的偏多,服用五合偏少,以六七合为妙。说明了让我们使用本方证时,注意服用的多少,说明了开始使用时可以服用一升,再服可以七八合,逐渐减少,以免伤及正气。
总之,风湿痹症是由于外感风寒湿邪引起的痹症,不论是新感,久病,均具有湿邪的存在。从中看出了张仲景辨证论治的思路与方法。也学到了张仲景治疗湿邪的思路与方法。
3·6·3痉病
痉病是临床上出现的以颈项强直为主的一类疾病,张仲景把他列在太阳病篇,主要是与太阳所主的肌表以及肢体关节为主要表现的,当然张仲景还把阳明腑实证引起的痉病,也归于痉病,使得我们能够掌握与理解形成痉病的发病机理。
1·痉病的分类
张仲景根据痉病的表现,把痉病分为刚痉与柔痉,说明了颈项强直具有刚柔之不同。现在临床上还分为寒热虚实之不同,我们不作为重点,主要是弄明白张仲景辨证论治痉病的思路与方法。
太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。
太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉
痉者,《说文解字》说僵急也,说明了痉病主要是颈项强直,张仲景根据汗出的有无,恶寒的有无来判断刚痉与柔痉。
其实张仲景把痉病列在太阳病,是因为痉病多数都是与太阳病有关,是由于感受寒之邪以后,阳热之气充斥于经脉内,不能正常的透散,经脉内的津液与阳气,上逆于头脑,扰及神明,出现神明失职的表现,肝气不能正常的升发输运,急而生风,导致筋脉强直。
为什么分为刚柔,柔者是因为经脉内的阳热之气能够迫津外出引起汗出,但阳热之气透散不畅,仍不能正常的透散,肝气仍急而上冲,这样的患者能够汗出,颈项强直的程度较轻,张仲景称之为柔痉。
刚痉则是经脉内的阳热之气不能从肌表汗出,不能从胃肠道汗出,不能从小便透散,使得经脉内的津液与阳气充斥于经脉内,过多的上行于头脑,使得神明失职,由于不能正常的透散,经脉与络脉内充斥着大量的津液与阳气,颈项强直的严重,张仲景称之为刚痉
通过汗出有无来判断刚柔痉病,那么,张仲景怎么还提到了恶寒。刚痉者,经脉内的津液与阳气直接不能透散,肌表失温故恶寒,所以张仲景指出了“反恶寒”说明了与柔痉的鉴别。反恶寒说明了经脉束郁的严重,正常情况下的痉病是汗出不畅有汗的,现在是无汗,所以用反恶寒来重点说明。
还要注意几点,
不论是刚痉柔痉,都是暂时的发作,通过急迫的上逆,引起卫气开宣,汗出以后缓解。
不论刚痉还是柔痉,必须具备高热不退,伴有颈项强直。通过汗出与恶寒来分辨刚柔。
2·痉病的形成
根据张仲景的描述,痉病的形成不外乎三种,但是这三种,分别从三个方面来提示了形成痉病的发病机理。通过对条文的分析,可以看出形成的原因。
外感引发,感受风寒之邪以后,经过误治,使得患者发汗过多,耗伤津液,发汗过多邪并未解,使得邪束经脉,腠理不开,阳热之气充斥于经脉内,上冲扰及神明出现神昏,外迫肌表高热不退,内冲阳明成腑实,络脉不能正常的升发输运,肝气急迫发生痉病。
其次是风病,在这里并一定是指中风表证,现在的教科书均是指中风,张仲景写中风,就会写中风,不可能写风病,风病是为具有风的特性的疾病,内经说的“诸暴强直皆属于风”说明了风病是指凡是风邪引起的疾病,并非单指中风。风病应该祛风或者息风,如果误用下法,损伤正气,使得风邪内入,不能抗邪外出,肝气急迫,发生痉病。这是治疗祛风止痉,不能因为有痉病表现,使用汗法,发汗后必然身体拘急,为阳气不能温养。
第三种是外伤或者久患疮疡的患者,出现了发热,伴有全身疼痛的,是毒邪入侵肌体,应该清热解毒,不能使用汗法,汗出则毒邪侵犯脑之神明,出现痉病。张仲景还指出了产后痉病,也是产后外伤,邪毒入侵。
张仲景指出了三条文,是为了让我们明白正常痉病的三个方面,分别是外感,风病,外伤。使得我们能够明白痉病不仅仅是太阳病所独有,分别从体虚,毒邪两个方面加强认识。
3·痉病的表现
痉病的表现,张仲景分别从四个方面给与了指示。分别是:
肌表表现:发热,有汗或者无汗,恶寒,足寒,时头热,面红目赤
这是经脉内的阳热之气从外透散的表现
肢体表现:颈项强直,头独动摇,卒口噤,背反张
这是痉病的主要表现,是肝气急迫的表现
神明表现:神昏不语,或者神志不清
经脉内的阳热之气上扰神明的表现。
脉象表现:脉按之紧如弦,直上下行,或者脉伏弦
经脉内充斥着大量的津液与阳气,所以脉弦。张仲景提到了脉沉而细者为正气不足,所以为难治。
4·痉病的预后
对于痉病的预后,张仲景指出了三种,也提示了痉病的不同表现与预后。
难治
难治是处于当时的医疗环境下,痉病的治疗也是不尽人意的。经过治疗不能恢复正常的,称之为难治。张仲景给与了指示。发热伴有颈项强直,脉应该弦,反而脉沉细,说明了正气不足,不能抗邪,这样的情况发汗,泄热均不可,故属于难治。其次,外伤引起的痉病,张仲景在这里是指具有灸疮的表现,其实就是指外伤,外伤引起的邪毒治疗起来非常难,限于当时的医疗限制。所以,对于体虚以及外伤的痉病,张仲景没有给予方剂,可以看出当时的治疗无奈。
欲解
对于痉病的欲解,张仲景指出了“暴腹胀大者”,什么机理?没有人指出,其实这是充斥于经脉内的津液与阳气,不能从外解,只能是通过阳明透散而解,大量的津液与阳气充斥于阳明胃肠道内,出现突然的腹胀,肠鸣音增强,大便得以通下,随着大量的大便排出,经脉内的阴阳气恢复到阴阳自和的状态,就能停止腹泻,恢复正常。如何得知恢复正常,张仲景指出了脉象,如果脉如故,仍然是弦脉,或者是伏弦脉,说明了经脉内的津液与阳气还是没有透散至正常范围,对于不能腹泻的,我们可以使用大承气汤来治疗。
不治
对于不治,也就是无法治疗的疾病,张仲景也指出了表现。“其目正圆者痉,不治”目正圆者,肝气败亡,不能升发输运了,说明了痉病不仅与经脉神明有关,主要还是络脉的肝气有关。所以我们理解痉病就要知道痉病的形成与肝气急迫有关。
5·辨证施治
对于痉病的论治,张仲景指出了刚痉与柔痉的不同治疗,以及通过阳明治疗的三个方面。正常的思路,张仲景的分类是刚柔,并且指出了是太阳病的范围,为什么从阳明论治,我们顺接了欲解时的腹胀,通过阳明欲解的思路,说明了其他原因引起的痉病,使用下法论治的思路。因为,使用汗法的张仲景都给予了指明,取微汗。也从中明白了张仲景对于痉病的治疗心法。
瓜蒌桂枝汤
太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,瓜蒌桂枝汤主之
栝蒌根(二两)桂枝(三两)芍药(三两)甘草(二两)生姜(三两)大枣(十二枚)
上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷啜热粥发
太阳病说明了感受风寒之邪后,郁束腠理,经脉内的津液与阳气不能正常的透散,引发的疾病。其证备说明了太阳病的表现都具备了,发热,恶寒等,正常的表现中,突然出现了身体强直,不自然的表现,说明了出现了痉病,是由于经脉内的津液与阳气不能正常的透散,充斥于经脉内,导致肝气急迫,络脉强制升发输运,出现了神昏,伴有身体强直,此为痉病,不是单纯的中风伤寒了,在太阳病提纲中,出现头项强痛,只是身体的不舒服,还没有出现强直,说明了病情的轻重不同。痉病已经确认,但是正常的痉病脉象是弦脉,此处反而出现了脉沉迟,这是什么原因?是因为正常情况下,脉是弦脉,但是由于是柔痉,患者出现了发热伴有汗出,说明了经脉内的津液能够透散,但是透散不畅,仍然会出现痉病的发生,所以张仲景在这里使用了一个反字,来重点的说明了柔痉的道理。
针对柔痉的治疗,张仲景使用桂枝汤来调和营卫,祛风散寒,以解除经脉的腠理不通畅的问题,但是,对于经脉内的热邪,使用了天花粉来清热养阴,使得营卫调和,经脉与络脉通行透散正常,热退而痉病自愈。从而可以看出,只要辨证准确,治疗的确很简单,虽然张仲景把痉病确定为太阳病,其实也就是太阳病的一个变证,是一个正常经脉内津液与阳气没有传经,络脉不能正常升发,引起的痉病表现。
痉病的出现,是由于经脉与络脉是相互连接,相互通行的,此多彼少,经脉内的津液与阳气过多了,络脉不能正常的升发输运,为了促进经脉的运行,必须加强输运,因而出现了痉病,所以,我们理解痉病,不能因为是由于经脉脉内充斥着过多的津液与阳气,而忽略了络脉的运行。
葛根汤
太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉。葛根汤主之。
葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚)
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
太阳病,感受寒邪以后,郁束腠理,经脉内的腠理闭塞,使得经脉内的津液与阳气不能正常的透散,充斥于经脉内,所以出现无汗,并且小便反少,说明了经脉的腠理不透散了。大量的津液与阳气充斥于经脉内,使得络脉不能正常的升发输运,肝气为了能够维持经脉与络脉的平衡,只有加速升发输运,所以出现了张仲景说的“气上冲胸”,因而出现了口噤不得语。口噤是患者感觉口紧,言语不利,不听使唤,这是肝气急迫上冲导致,还没有真正的形成痉病,所以张仲景说欲作刚痉。
对于此种情况,张仲景选用了针对伤寒引起的项不强采取的治疗方法,用麻黄桂枝开腠理,通经脉,祛除肌表的寒邪,使得经脉能够正常的运行,佐以葛根芍药起阴气,疏络脉,促进络脉升发输运,使得肝气运行正常,四味合用,针对经脉与络脉,采取了促进经脉透散的作用机理。使得经脉腠理开放,津液得以透散,不致形成痉病。使以草枣姜调和营卫。
本方证是针对经脉内的津液偏盛引起的疾病,是伤寒麻黄汤的加深病机,继而加重的是大小青龙汤,再继而加重的是越婢汤,使得经脉内津液不能排出。都是发于阴的病机。
瓜蒌桂枝汤与葛根汤,主要是在于柔痉与刚痉的不同,主要是与外邪不同,与发于阴阳有关。瓜蒌桂枝汤是发于阳的证治。葛根汤是发于阴的证治。发于阳的阳热之气能够迫津外出,但是经脉内邪热仍盛,所以使用天花粉来清热养阴。葛根汤是发于阴,经脉内的津液不能透散,用葛根起阴气助麻黄桂枝透散经脉。
以上两个方剂是从肌表治疗的,对于痉病,如果,经脉内的津液与阳气从阳明透散,或者从阳明治疗,也要明白其中的道理。
大承气汤
痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。
大黄(四两,酒洗)浓朴(半斤,炙,去皮)枳实(五枚,炙)芒硝(二合)
上四味,以水一斗,先煮二物取五升,去滓;纳大黄煮取二升,去滓;纳芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下止服。
前面提到了暴腹胀者为欲解,这里是说明了经脉内的邪气从阳明而解的条文,其次,如果经脉内的津液与阳气从外不行,从里透散形成了阳明腑实证,不论是哪一种原因,均可以从阳明治疗。
这里张仲景没有说明是不是太阳病还是阳明病,反而说到痉为病,说明了出现了痉病,痉病的原因不外三点,不论是太阳病误治,其他的不论何因,只要是出现了痉病,表现为胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿等,均可以使用大承气汤来通泻腑实,通过阳明来清泻血分之热。胸满者,经脉内的津液与阳气充斥于肺内,上冲于脑,扰及神明,则口噤,卧不着席,齘齿,脚挛急。由于经脉内的阳热之气外不达,里不透,上冲于脑引起的,从阳明透散,使得经脉内的邪热得以清泻,则脑部之神明安定。
通过分析痉病,可以看出张仲景对于痉病的诊断与治疗,也给我们临床应用指明了方向。作为太阳病的变证,也为治疗外感病提供了更广泛的依据。
3·6·4 中暍
中暍是指感受暑热之气引起的肌表以及内里的表现,张仲景虽然设立了专门的论述,只是三条文,我们从这简短的条文中来学习张仲景辨治中暍的思路。
1·太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳身即热,口开前板齿燥。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。
中暍是感受暑热之邪,但是,感受暑热以后,导致经脉腠理开放过度,津液与阳气透散过多,水津协阳透散太过,使得阳不温煦骨节,出现了发热恶寒,身重而疼痛诸证。由于具有肌表的表现,所以张仲景把中暍列在了太阳病的范围。
先伤于暑热,耗伤人之津液,津液亏耗,不能正常的润养,出现了口干舌燥,张仲景指出了一个特殊的表现,就是口开前板齿燥,什么意思,就是张开嘴,就感觉前门牙自觉干燥,说明了津液亏损比较重,无津上承于口。
其次,由于大量的汗出,不仅耗伤了津液,也损伤了气,使得人体出现了乏力气短,加上阴虚,出现了张仲景指出的第二个特殊表现,就是小有劳身即热。就是患者出现不动还能正常,一动则气行加速,就感觉到发热,这是气阴两虚的表现。动则耗气,气行不固则阳气透散,阴不制阳则发热。
再其次,由于大量的汗出,使得不仅津液亏虚,气阴不足,还有阳气不足的表现,阳气不足则失温,会出现手足厥冷。
但是,张仲景又指出了第四个特殊表现,就是小便已洒洒然毛纵。这是说,在小便排完以后,患者出现类似恶寒的表现,感觉身体恶寒而自觉全身肌肤上的毛如同竖立起来。这是什么原因,是由于经脉内的阳气不足,不能正常的温化,使得阳气在下焦膀胱气化以后,小便排出,经脉内的阳气不能温养肌表,出现了洒洒然毛纵感觉。
上面说了四个特殊的表现,都是经脉内的津液与阳气出现的表现,这是辨别中暍的重要的表现,是体现了高热的天气,耗伤了阴阳气,使得出现了阳不温煦,水津失润,气阴两虚,气化不利的发病机理。我们可以通过这四个表现来推测阴阳气虚弱的病机。
对于这样的病情,张仲景指出了一个特殊的脉象,就是脉弦细芤迟,这是个复合脉,通过此脉象显示了中暑的发病机理。脉细是血少,脉芤者阴虚,脉迟者阳虚,脉弦者疼痛。一个脉象四个病机。
对于此时的表现,益气养阴,兼以解暑,可以使用王氏清暑益气汤,如果不顾气阴两虚,使用发汗法大发其汗,则更伤阳气,恶寒更甚;如果使用温针强迫出汗,则阳气透散,发热更甚,如果发热仍不退,误认为是阳明实热,反复的多次泻下,导致更伤津液,则出现小便赤涩疼痛。
本条文指出了四个特殊的表现,使得我们更加认识张仲景对于辨证论治的思路与方法。
但是,中暑的病情,也有不同的,很多的情况都是在高热的天气,感受暑邪,汗多失养,耗伤气阴,对于此种情况,张仲景使用白虎加人参汤来清热兼顾气阴。
2·太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。
发热汗出,兼有口渴,是阳明气分实热证,恶寒着,阳热迫阴外出引起的,此时必须清其暑热,兼顾气阴。
仍外还有一种是由于大量的汗出,使得阳气过多的透散于肌表,内里的经脉内行支不能正常的温养,出现了内行支不能运行的表现,出现了脾气不升,胃气不降的发病机理,出现了呕吐腹泻,头痛,发热,全身乏力,口干欲饮的表现,对于这样的情况,建议使用藿香正气散来治疗,通过温中散寒,降逆止呕。
3·太阳中暍,身热痛重而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。
一物瓜蒂汤
瓜蒂(二十个)
以水一升,煮取五合,去滓,顿服
此条文是中暍兼有湿邪的病机,前面也有身疼痛,但是,作用机理是不一样的。前面是汗出过多,使得汗出伤及阴阳,导致阳不温煦,骨节失温而疼痛;此处的疼痛是感受寒邪以后引起的。所以张仲景在此条中指出了“夏月伤冷水,水行皮中致”。
寒束腠理,经脉内的阳热之气不能正常的透散,引起身热,伴随着身重而痛,张仲景指出的中暍都有发热伴有身重而痛,怎么辨别,张仲景指出了通过脉象来区分中暍的感邪与否。如果脉象是弦细芤迟,就是单纯的中暍,主要是经脉内的阴阳气的虚弱。而兼有寒邪的,则是脉微弱,这里的脉微弱是由于本来就阴阳气俱虚,复加寒湿之邪,郁束经脉的腠理,卫气运行缓慢,出现了脉微弱。说明了身热痛重是由于寒湿阻碍了卫气的运行有关,对于这样的病机,还不能用发汗的方法,如何祛除经脉外的寒湿之邪,张仲景通过使用催吐法,使得内里的胃气上逆,经脉的内行支外的卫气逆行,使得经脉内的气血津液通过卫气逆行,上冲外达,充斥于经脉外行支内,迫使营卫之气运行,祛除寒邪,通过出汗使得营卫之气运行正常。这就是吐中具有发散之性,就是这个道理。
附:
清暑益气汤《温热经纬》— 气阴两虚
西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣
清暑益气汤《脾胃论》—-气阴两虚兼有湿邪
黄芪、苍术、升麻,人参、炒神曲、橘皮、白术,麦冬、当归身、炙甘草,青皮,黄柏
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对于此方剂的条文,张仲景说的很少,也很简略,但是我们可以从中来体会张仲景用方的含义,以便在临床上应用。
太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之
喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳。
桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)芍药(三两)大枣(擘,十二枚)厚朴(炙,去皮,二两)杏仁(五十枚,去皮尖)
上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。
这是张仲景提出的两个条文,从中我们可以看出两点不同之处,一是病情不一样,二是方剂不一样。前条是指感受外邪之后,本来该用汗发,却误用下法,这属于治疗不得法,属于新病误治。而第二条则是旧病新感,本来就有气喘的老毛病,平时没有发作,但是突然加重了,说明复感新邪。其次,张仲景在这里还有一点就是对于方剂的表述,第一条直接说明用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。而第二条则是说明用桂枝汤加,说明辩证时的思路是对表与里的治疗思路。
对于这两条文,张仲景只是提到了一个喘证,但是我们要弄明白下之为什么会引起喘证,应用苦寒的药物泻下之后,损伤了胃气,致使肺胃之气停滞于中,上逆于肺,出现了喘证,这里的喘证是因于肺胃之气不降引起的,所以在气喘得同时兼有胸闷气促,胃脘胀闷。
在这里还要说明一个问题,病人来看病,说是喘不上气来,可是听听肺内没有杂音,听其呼吸是有点喘,但是病人指的喘的部位不是胸部,而是胃脘部,这就是说明这里的微喘是在于肺胃之气不降引起的喘,对于这样的病人,既有表证未解,还有胃脘部引起的喘证,单独的解表会增加肺胃之气逆,所以,就在解表的同时佐以通降肺胃之气的药物,兼顾气喘。因此形成了太阳表证兼气逆的病机。
方剂中的厚朴与杏仁的作用,两味虽都有苦降肺胃之气的作用,能够苦降卫气下行于内行支的胃肠道,有助于胃肠道的运动,并能够促进胃肠道内的开腠理以分泌,减缓肺内由于卫气不能正常的下行于阳明胃肠道引起的咳喘.但是两味药作用有不同之处,厚朴苦降运行肺胃之气逆,但是重于苦降之性,没有杏仁的开腠理的作用,但是杏仁没有厚朴的燥湿的作用。两味合用治疗卫气不降引起的肺胃气逆引起的喘相得益彰。
明白了病机与药性,我们还是要分辨出使用本方的要点。
1)·具有中风表现的发热与自汗出
2)·必备的是具有喘证,兼有胃脘胀满不适,或者只喘不咳以胃脘为甚
3)·还适用于素有喘证而突然发作者,
此方虽能治疗喘证,但是在鉴别上还要注意。
桂枝加厚朴杏子汤之喘是喘而兼有汗出发热,胃脘不适,舌苔薄白
葛根芩连汤之喘是喘而兼有汗出,下利不止,舌苔黄腻
小青龙汤之喘是喘而兼有无汗,咳痰清稀,身重疼痛,舌苔水滑
麻杏石甘汤之喘是喘而兼有汗出,发热或不发热,咳吐黄痰,舌苔黄
6·桂枝去桂加茯苓白术汤(兼脾虚津亏证)
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
芍药(三两)甘草(炙,二两)生姜(切)白术茯苓(各三两)大枣(擘,十二枚)
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。
本方在医学界的评论很多,主要是在去桂枝的理解上,张仲景在这里为什么要去桂枝,这是必须要明白的,其次既然表未解,为什么要去桂枝,再其次,条文中无汗与小便不利的关系,这一系列的问题都要弄明白,才能知道张仲景的内在心法,也就明白我为什么提出是表未解兼阴虚证.
这一条的主要表现是头项强痛,翕翕发热,无汗,根据这三表现看出,仍是表未解,可是为什么张仲景已经提到了服用桂枝汤,还是表未解,这里面有两个原因,一是表证用桂枝汤大发汗,导致虽汗出而表未解,一是本身阴虚,津液不足,治疗上应该用滋阴解表的方法,但是用桂枝汤后再使汗出,导致津液更虚,不能抗邪解表.其次,张仲景还提到了或者根据发热而使用泻下法,导致损伤脾胃,致使脾运减弱,更进一步减少了津液的吸收,因而出现心下满微痛.
在这里张仲景还提到了小便不利,为什么会出现小便不利,很多学者都认为是脾虚水停引起的小便不利,其实这样理解是错误的,根据方后注中提到的小便利则愈,看来是条文中的小便不利是小便少而涩痛,为什么会少而涩痛,是因为津液不足,为什么小便少而涩痛就是津液不足?不是有心下满微痛吗?不是用了白术茯苓了吗?这不是很明显的就是脾虚失运引起的.其实这样理解只是表面的,没有深入到张仲景的内在心法当中.张仲景为什么去桂枝,因为桂枝的作用就是温经通阳,通过发汗的方法使得津液从经脉内向外丝丝透散,心阳得以透散,肌表得以温养而解表,既然用桂枝汤不能解表,还有无汗出,说明经脉内的津液亏虚,所以张仲景去掉桂枝,就是为了防止津液继续耗散,这是存津之思想.
我们知道,白术与茯苓的作用就是健脾,就是能让络脉以外的水谷精微或者代谢产物吸收进入络脉内,上疏到心肺,经过心阳的温化以及清气的结合,使得水谷精微转化为对人体有用的气血津液,再经过经脉布散到全身,无用的下输到肾中,排出体外,形成了津液的由生成到转化,到排泄的过程,明白了这个道理,我们就明白了张仲景为什么去桂枝,加白术与茯苓的机理了.
虽然本方剂张仲景提到了去桂枝,但是仍有表未解的存在,还是需要解表,方剂中仍用草枣姜来调和营卫.用白术与茯苓健脾以利于津液的吸收,用白芍不仅能疏肝助脾运,还能止疼痛.所以全方六味药,主要作用是升运津液,使得津液充足,自然汗出而表解,小便利而涩痛除.这也符合了张仲景说的津液自和则愈的道理。
本方证在临床上用的很少,主药是对本证的理解不够深入,没有明白其中的道理.根据本方证的推断,临床上可以根据病机来推断表现:头项强痛,翕翕发热,无汗。心下满微痛,不欲食,口干舌燥,不欲饮水,或者大便稀,乏力。小便少而涩痛,尿频而热。
7· 桂枝加芍药汤(兼脾虚不运证)
8·桂枝加大黄汤(兼脾虚不运腑实证)
本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
桂枝加芍药汤方:
桂枝(去皮三两)芍药(六两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)生姜(切,三两)
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。本云桂枝汤,今加芍药。
桂枝加大黄汤方:
桂枝(去皮,三两)大黄(二两)芍药(六两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服
这两条是太阳病兼太阴病与阳明病的证治条文,虽然是一药之差,但是作用机理不一样。
感受风邪,出现发热,头痛,自汗出等表现,但是医家辨证错误,误用下法后,伤及脾的运化,导致出现太阳病与太阴病的并病,(不是合病)所以,此处虽然张仲景指出了属太阴,是说明这个腹满时痛是太阴引起的的。
这里的下之,不一定是用大黄之类泻下之,凡是用苦寒之类的药物,均有寒凉之性,容易伤脾,导致出现腹痛,例如中风表证,而大量的用金银花连翘生地元参之类也容易出现伤脾的病机,出现表证未解,出现腹痛腹泻的太阴表现,这在临床上很常见。
对于腹满时痛是由于误用下法以后伤及脾的运化作用,使得脾的运行胃肠道的作用减弱了,胃肠道不运动,就出现了不能正常的转化水谷精微,出现腹满,由于胃肠道的运动,还与卫气有关,所以卫气运行时就会加重胃肠道运动,出现时痛,阵发性的疼痛。而大实痛则是胃肠道不运动,水谷停滞于胃肠道内,引起了大便秘结,更加重了腹痛,所以这里张仲景说道是大实痛,
或者有学者问,既然张仲景自己提到了属太阴,怎么还说是太阳与太阴并病?因为张仲景凡是说的桂枝加XX汤,均具有表证未愈的存在,这一点需要明白,张仲景提到的属太阴是指腹满时痛属于太阴病的范围。
其次,通过张仲景加用芍药来治疗太阴病的腹满时痛,不是用的健脾的方法,而是加用芍药以柔肝止痛,疏肝助脾运,如果或者出现下利者,就可以用白术茯苓之类了,对于健脾,张仲景还有一个方剂就是小建中汤,也是在桂枝加芍药汤基础上加用饴糖,但是,张仲景不是叫桂枝加芍药汤加饴糖了,由于没有表证,所以改名为小建中汤,就是通过用芍药来疏肝助脾运,并且桂枝的温经通阳也能有助于脾运。
桂枝加芍药汤方中用桂枝汤调和营卫以解除肌表之风邪表证,重用芍药来柔肝止痛,表证解除,脾运正常则腹满时痛而解。本方剂只能用于急性的腹满时痛,而慢性的腹满时痛可以用小建中汤来治疗。
现在临床上常用桂枝加芍药汤治疗急性的腹部术后腹痛患者,例如子宫术后,阑尾术后,结肠术后,疝气术后等。还可以用于小儿的急性肠系淋巴结炎,既有腹痛还有发热的,非常对症。
临床上有学者用于治疗辨治治疗结核性腹膜炎,十二指肠溃疡,顽固性菌痢,痛经,粘连性肠梗阻等均是具有发热与腹痛同时出现的表现。这对于我们应用桂枝加芍药汤起到发挥作用。
对于桂枝加大黄汤,在本条文中,张仲景是用对比的方法来书写的,病机相同,但是患者出现的不是腹满时痛,而是大实痛,这里的大实痛是指腹痛比较剧烈,不能按压,而桂枝加芍药汤的腹痛是按压能减轻。张仲景提出大实痛,不仅腹痛较重,但是也出现腹满。所以在桂枝加芍药汤的基础上加上大黄来通腑泻实。方中用桂枝来解表,重用芍药来柔肝止痛,加用大黄以通腑泄热,使得腑气得通,腹痛得止。
以上四方是针对表证未解兼有胃肠道疾病的方剂。都是太阳病误用下法以后,引起的胃肠道疾病,其中胃气上逆引起的咳喘的,用桂枝加厚朴杏子汤,脾虚不能运化吸收水谷精微而兼有阴虚的用桂枝去桂加白术茯苓汤;而脾不运动胃肠道的用桂枝加芍药汤与桂枝加大黄汤。