伤寒论与皮肤病

真的值得多读几遍,再次拿出来,希望对大家有所启发,也借以勉励自己。
下面是我自以为入门之后3个月对中医的一点粗糙感受.
伤寒论与皮肤病
各位同道,下午好。很高兴有机会与大家交流治疗皮肤病的一点体会。我演讲的题目是《伤寒论与皮肤病》,但主旨不是探讨112方的应用心得,而是阐述如何接见伤寒的思想,提高审证求因、辨证论治的意识和能力,提高自我临床水平,所以引用原文之处不多。我临床经验较少,就从最常见的银屑病开始。
大家都知道,银屑病分三型:血热、血瘀、血燥。最近一年我在门诊,注意到一个现象:那些从未治疗过的银屑病人,绝大多数是血热型,少数是血燥型,而那些皮损紫黑似墨,顽硬似铁的血瘀型的都是经过多次治疗的患者。这种差异原因何在?难道血瘀型都是治疗不当造成的吗?
这又让我想起前两天看到的一个荨麻疹病人,他服用清开灵1周后明显好转,于是自己买药,又服用2周,但这回不成了,非但荨麻疹没好,他还开始牙疼、流鼻血了,同一种药疗效前好后差,这种差异原因何在?服用清热药怎么倒上火了?
刚接触临床的年轻医生,多多少少都经历过类似的情况,有时真是摸不着头脑:病人来了,按部就班,辨证论治,药方开出去后,却发现疗效不佳:不止如此,有时病人服药后旧病未去,又生新殃,与其服药不如静候自愈,诚可谓下工尤不能及!
为什么会这样?
我个人体会:是因为:我们不懂辨证论治的章法!——我们误把教科书中的分型论治当成真经,而根本没见过真正的辨证论治。可作为一个职业中医师必须知道:分型论治是写给业余选手看的!作为职业选手要有更高的标准呀!高标准是什么?是辨证
论治!
辨证论治章法何在?
我以为:在《伤寒论》中。
老邢,我们科著名的老病人,银屑病,她有一天问我:哎!张大夫,我发现身体弱的银屑病人皮损由下向上消退;身体强的银屑病人皮损由上向下消退,是吧?
我不能准确回答。
身处循证医学时代,当我们沉醉于多中心、大样本的RCT研究之中,而把古人的经验统统归于C、D级证据时,是否能问心无愧的说我们对疾病的了解比古人更多一些?甚至比病人多一些呢?做不到。为什么?因为我们忘了一个中医临床医生的本职工作是什么了!
中医,应该做些什么?
做科研?写文章?编书?钻研西医?都不是:
读读《伤寒论》,看看仲景在做什么:——他在忙着治病!
读过《伤寒论》,才知道一个临床中医师所当用力处何在:在对病人、疾病、药物的了解,在对诊疗过程火候的把握。
《伤寒论》给我们启示:医生要研究疾病的起承转合,变化规律、疾病对药物的反应、人体对疾病的反应规律,这才是临床医生的本职工作。
中医的特色是整体观,辨证论治。
可如何辨证论治呢?
银屑病很多文章,很多证型,往那一摆,每型各有一堆症状、体征,全背下来就会辨证论治了吗?还差的远呐!那只是分型论治!那只是为了介绍各自的经验呀!千万别以指为月呀!
读过《伤寒论》,才知道如何辨证论治:说简略一些就是:审证求因。说细致点就是:辨因辨果,辨轻重,辨缓急,辨气血阴阳,辨表辨里,辨寒热虚实。
“因果缓急虚实气血阴阳表里寒热”是辨证论治的十四字秘诀。
“辨”存在于每时每刻。
这些都是中医的基本功,看似简单,但上工与下工的区别就在这些基本功的纯熟程度上。
每个人都应该知道审证求因的重要性。这是第一位的。现代医学为什么那么骄傲?就因为他们自诩是对因治疗。
怎样审证求因呢?
有的银屑病病人百治不效,但一细问发现和他一年前生了一次气有关,用舒肝解郁立效,这就叫审证求因!
叶天士治某妇女带下,发于产后十年还称之为产后病,这也是审证求因。我治过一个男病人,65岁,以面部皮炎20年,每年发作数月,此次复发7天,痒不能眠来诊,皮损看上去就象玫瑰痤疮,仔细一数,丘疹过百,摸之较硬,抓痕累累。追问病史,乃20年前在湖南贩卖竹木家具时用外用药泡脚治脚气,脚气刚好,面部就出皮炎了。再追问脚气,乃幼时在关外,足汗出后,晾脚受风所致。因知病因在风。反过头来再问面部皮炎发作特点,则每于春季大发,秋季小发,服药无效,冬夏自止。发作时不畏寒热,而独畏风,不畏西北风,只怕西南风,正印证了对病因的认识。这就叫审证求因。
可有时,你问了半小时也求不着因,茫无头绪,怎么办?
求因不得,就得开辨。
某医生值夜班,有病人患过敏性紫癜消化道出血,西药迭进而血不止,焦急万分,请老中医会诊,察色按脉后,书方:
人参30克急煎服。
汤入腹中,吐血立止。这就叫辨证论治。辨因辨果,辨轻重缓急,辨气血阴阳,辨表里寒热虚实都涉及到了。论病情:出血,气血俱病,属里属虚属寒。出血是因,气随血脱是果;气脱更不摄血,又为出血之因,恶性循环。论治疗:气脱为重,出血为轻;敛气为急,补血为缓。
老中医如此从容,取效如此快速,皆得力于伤寒也!
古人说伤寒为万世立法,《伤寒论》为皮科“立法”了吗?非也,是“示法”。
天下之病岂能尽于397法!397法乃示例也。示什么?——示如何辨阴阳表里真假寒热虚实气血缓急因果等等。也就是:示辨证论治的章法!
这种示例在《伤寒论》里,俯拾皆是:
伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。
见“脉浮,自汗出,微恶寒”,与桂枝汤以攻其表,这只是常法。须知“独处藏奸”,在这里,偏偏“小便数,心烦,脚挛急”是辨证要点。这里涉及到辨真假、辨寒热、辨虚实、辨表里。
方随法立,法随证出。辨证正确,疗效必佳。秘诀全在这“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十几个字中。
《素问
举痛论》曰:能知虚实之数,秋毫在目。想象一下那境界,不跃跃欲试吗?
面对纷繁复杂的皮肤病表现,我们是否能做到次序井然,有条不紊呢?有时做不到。其原因就在于我们对疾病变化的了解不深。对中医的生理学、病理学思考不够。没有按辨证论治的章法自我训练,基本功不扎实,想问题头绪万千,却没有一根线索贯串始终。应该以什么为线索呢?应该以“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十四字为线索。
陈凯教授帮助后学的方式是提问,启发你思考,如:为何瘢痕疙瘩易生于胸部,而不易生于面部?银屑病为何冬重夏轻?为何冬天重反而用寒凉药?银屑病加重的先兆是什么?
银屑病消退的先兆是什么?等等。
这些问题个个直指中医的生理学、病理学,考察的都是临床的基本功。也都可以用“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”这十四字秘诀破译。
各位同道,如果我们了解以上问题的答案,那么我们治病就也能做到进退有节了。但中医临床医生往往临床太粗心,满足于几首经验方,治遍全世界。心里只有一个含糊的有效率,却没有一个个鲜活的病人。而西医临床家呢?可能是眼中有病而无人,诊断之后就千篇一律,效则效矣,不效就留待科学家的新发现。亦可谓不求甚解。
《伤寒论》没有给皮科医生任何直接的答案,但他告诉我们作为中医该研究些什么:
去了解病,去了解病的脾气、禀性,了解它对药物的应对之道,就象了解一个人何时会有何种反应。
如荨麻疹病人许多都是定时加重,以午后和临睡时为多,为什么?
又如皲裂性湿疹病人、银屑病人为何冬重夏轻?为什么?
这是疾病本身的脾气。
又如:有人自述服药后始终毫无感觉。为什么?
再如:有人服药开头有效,之后又毫无感觉了。这说明什么?
这反映出疾病对药物攻击的应对之道。
作为一个医生必须有此觉悟,如果只会把疾病放在自己的对立面,不能设身处地的从疾病的角度思考,那你怎能做到知己知彼,百战不殆呢?
何谓己?己指人体与药物的脾性;何谓彼?彼指疾病自身的特点及其对人体和药物的应对之道。不能知己知彼,这在中医里犯的就是格拒之病。人、病、药格格不入,疗效可想而知。关于这一点非三言两语可尽其蕴,咱们再翻过来说如何辨真假寒热。
疾病有时很善于伪装,外在表现与其本质恰恰相反。
论曰:伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。(这是似寒实热)
又曰:病人身大热而反欲得近衣者,此表有热,里有寒也。(这是似热实寒)
能辨虚实寒热,效果是很神奇的。
举前两天病房的一个药疹病人为例:主诉:咽痛剧烈,无休止时两天,伴体温39.2度1天。同时服用清热解毒口服液、清开灵口服液、银翘解毒颗粒三药无效。细查其虽体温高但自觉恶寒、不觉发热;咽痛剧烈,但咽部、上腭均苍白、不充血,扁桃体不大;询其既往面色常黑,体胖易乏,为少阴伤寒标准型,故与麻黄附子甘草汤加桂枝急煎服。服药第1口即自觉很舒服,服药半小时,即诉咽痛减10分之9,只有咳嗽或喝水时才疼。更神奇的是:她喝一口水疼,紧跟着喝一口药就不疼,紧跟着再喝一口水又疼,紧跟着再喝一口药又不疼了。与此同时体温稳步下降。很是有趣。
不辨虚实寒热也是很常见的,如:临床常见脓疱型银屑病,红皮病,药疹患者白细胞总数升高,西医的问题是是否应用抗生素?中医的问题是是否清热解毒?
多数西医知道这种情况常是血浆浓缩导致WBC数上升,不可见WBC升高就用抗生素。但现在有的中医却寒热阴阳不辨,想都不想,广谱抗生素保驾,是否清热解毒?没想过!可叹,脑子完全西化了!还是个机械的西化!——当然大多数中医都能辨寒热阴阳,但迫于诸多情况不得不如此保驾,这点大家都明白。
身为中医,不会辨证,后果很严重。
曾治男性患者,六十余岁,即往有高血压病史多年,银屑病多年,近患银屑病性红皮病一年余,服清热解毒药数月而红皮丝毫未退,其间两度因心衰而转内科抢救,而治疗一年病人仍周身红肿,大量脱皮,每日医者病者愁眉相对。今日思之,概在表之皮肤虽红,而久用寒凉,其在里之脏腑早已寒冷彻骨了。两度心衰正是亡阳之象。患者后来出院,曾壮胆与之四君子汤,一周即见起色,然终未敢以四逆、真武治疗,今日思之,甚觉遗憾。
想当初,病人躺在床上,大汗如雨,喘促欲脱,亡阳在即之时,我的脑子还在银屑病病根在血热的教条里转那,见病人大汗、喘促,想的还是气血两燔,麻杏石甘那!
论曰:少阴病,自利清水,色纯青者,大承气汤急下之。
又曰:少阴病,下利清谷,里寒外热,通脉四逆汤主之。
一阴一阳,一寒一热,
病人来了,主诉都是:大夫,我拉稀,水儿似的。若但知对症用药,而不仔细辨证,让腹泻牵着鼻子走,病人就只有死路一条!脏腑而能语,医者面如土。可不慎乎?
古人有云:见风不治风,见血不止血,识得个中趣,方为医中杰。有时读《伤寒论》至会心处,真觉得上下两千年,仲景尤似在面前,那种喜悦非言语可以表达!
而皮科医生若能见红不清热,见肿不利湿,见痒不疏风,可能就能跻身于中工之列了吧。

——但大多数人做不到,对中医理论没把握,对疗效没信心,所以只能抱住可见、可测的证据不放,祭起现代药理学的大旗,头疼医头,脚疼医脚。其根源就在基本功不扎实,导致对中医理论没有信心。如果真能用心读书,又有足够的临床机会,用不了半年,就会知道:仲景不余欺也。
人家都说中医易学难精,确实如此。学一个月也能开方,学六十年也能开方。但汤入腹中,效果就不同了。面对病人,才是见真功夫时。