从失败中寻找症结

作者:毛以林(道少斋主人)

从失败中寻找症结

有这么一句话说,“倒霉的医生治病头,走运的医生治病尾”,这话有一定的道理,常常在失败的复杂的病例诊治中,如果我们能充分分析前面治疗在败的原因,可能我们就能与成功交臂。这个病案是几经易手,没什么好效果。通过分析治疗经过从中我们可以悟到一些东西。

1.心悸半身汗出案

这是个门诊病号,男性,64岁,2008年3月2日初诊,诉说患高血压、冠心病5年,从去年6月开始出现心悸,上半身汗出,以左边胸为甚。临床上的汗证可谓形形色色,在我的博客中都记录有好多例不同的汗证了,大家可以查阅参考。上证经西医治疗半年没什么效果,于12月29日来我院就诊,当时啊接诊的是个省级名老中医,诊后开方六剂。患者说服方后当天汗出不止加重,自认为药不对症,遂弃余药五副。又在院外转诊中医四五人,未效。想想私人诊所用药昂贵,可能存在图利不可靠,还是到正规医院就诊吧。说加实在话,现在的很多的私人诊所的医生,受到经济市场的冲击,已经忘记了医乃仁术,不可以医图利,30味、40味的中药方真就是非常常见。怎么区别你找的医生是好医生不,一个最简单的方法就是看他的处方大小,小方子的医生多是辨证精确到位,用方有的放矢,此是闲话。2008年3月1日来我院再次求诊,某教授又开方一首,未想服药当天即便泻5次,胃脘不适,并感到提气不上,气向下坠。到我这儿初诊时证见:上半身汗出,左则胸部为甚,提气不上,稍动则气促心悸,纳差,下肢冷,夜尿频,胃脘不适,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。

这患者前后半年多未取得明显疗效,可以算个疑难杂证了。我们在分析此案之前,先看看患者两次出现服药不适的脉案,从中我们可以找到为什么治疗无效的原因,也就是说通过无效脉案的分析有助于正确的分析病机,古人说过“前车之鉴,后车之师”了,别人没走通的路肯定不对。你要重新分析。

先看12月29日原脉案:

动则心悸,上半身汗出,半夜发潮热则汗出甚,气促,食差,倦怠乏力,舌质淡苔厚腻,脉弦。

柴胡10 当归10 茯苓15 白术15 丹皮10 山栀10 知母10 仙灵脾10 巴戟天10仙茅10黄柏10 白芍12 ×6剂

大家一看就可能明白这是丹栀逍遥散合二仙汤。就原脉案分析,我的看法是证病当属中气亏虚,营卫出中焦,中焦不运,营卫气无化生之源,卫气虚则不能固表,所以汗出,中气下陷,阴火上承,故见半夜发潮热,潮热则汗出甚实乃阴火蒸津外泄。营气不足,动则耗气,心失所养,动则心悸也就在情理中了。气促,食差,倦怠乏力,舌质淡苔厚腻均为脾胃不健之证。然脉弦与证不符,弦脉主病在肝,为什么该医与丹栀逍遥散,可能就是从脉弦结合潮热断定肝经有热,二仙汤实为调节内分泌的一个方子,《中医方剂临床手册》云该方组成由仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母等六味药物所组成,用于治疗更年期综合症、高血压、闭经,以及其它慢性疾病见有肾阴、阳不足,而虚火上炎者。有温肾阳、补肾精、泻肾火,调理冲任之功效。从患者年龄考虑,正是肾气从向虚弱的时候,加上有高血压,这可能是医合用二仙汤的理由了。但是学习脉学,绝不可绝对化,古人说弦脉病在肝,或养阴以柔肝,或熄风以镇肝,或苦寒以清肝。其实临床上要脉学最宜活看,古人积累的脉学,仍需进一步完善。有高血压的病人一般既使有病脉也多弦,不可就以弦脉一而定论,患者证属中气亏虚,与脉不符,当舍证以从脉。四诊合参,当以补中益气为正治。患者服药后为什么会出现汗出过多?大概气弱之人,最不宜耗气,逍遥散乃行气耗气之方,气耗则固摄之力受损,汗出过多就更好解释了。

3月1日原脉案如下:

汗出心悸,动则尤甚,半夜潮热,纳差,胃脘不适,舌质淡红,苔白厚腻,脉弦。

黄芪20 党参15 砂仁10 藿香10 茵陈15 黄芩10 厚朴10 陈皮6云苓10 山楂10 鸡内金10 甘草10

这一方病人服了即出现腹泻,为什么?从上段分析我们可以看出,患者的症结在于气虚,此方以健脾益气为主,基本合乎病机,服后至少不会出现明显的副作用,但却出现腹泻,这就需要进一步考虑,通过对上方的分析,我们可以看到方中有茵陈、黄芩四味苦寒的药物,很有可能是这二味药所导致的,也就是说患者可能不仅存在脾胃气虚,而且也存在阳虚。有人会问第一方中也有丹皮、山栀、黄柏、知母等苦寒的药物,为什么没腹泻?大家看看第一方就知道,方中还有三味温性的药物仙茅、仙灵脾、巴戟天,寒热牵制,其偏性就不明显了,所以就不会伤脾阳,因此没导致腹泻。这是我们的推测,是否正确,需要找到佐证,“望而知之谓之神”,交流期间,观其神色形态,发现寒冬已过,大家都只穿两条单裤,这患者可是厚棉裤在身,对此的进一步的问讯发现患者下肢冷,每日夜需以热慰,而且每日夜尿频,每夜小便3～4次,可以证明患者下焦阳虚,当然中焦不得温煦了,稍进寒凉,脾胃阳气必损,食不得化,泄泻也就在其理了。

再回头看看病人的现在证候:上半身汗出,左则胸部为甚,提气不上,稍动则气促心悸,纳差,下肢冷,夜尿频,胃脘不适,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。这是一个上焦气虚,下焦阳虚的病例了,如何着手?当先治气虚,为何?服药泄泻,脾胃已伤,气机有下陷之势(腹泻,感到气下坠),中焦气陷,清气不升,上焦心肺失养,汗出心悸会加重,健脾固气为先首当其先,次治病当分层次耳。

白参5 柴胡5 升麻5 生黄芪30 桔梗10 桂枝10 生白芍10 生龙骨30(先煎) 生牡蛎30(先煎) 仙灵脾10 炙甘草10×3剂

方以升陷汤益气升清,桂枝、仙灵脾温阳,生龙骨、生牡蛎镇静安神,收涩止汗。

2008年3 月5日复诊,患者精神大振。说数月诊治,到我这儿才见效,总算找对了医师,呵呵,问我能看好吗?我说不急啊,慢慢来,久病当缓缓图之,不可操之过急。患者就非常高兴,说教授,我就找你治疗,不再找其他的人了。呵呵,在我的博文中,我多次说到分层而治,病情复杂,不可面面俱到,用方过杂,寒热温凉并投,药性相互牵制,常常不能取得即时之效,搞临床,你拿什么取信病人,就是疗效,病人来看病了,你只要一诊能缓解其一、两个主要不适症状,病人就会回头来继续请你诊治,这是做临床的技巧,我在临床常按照这个思路进行诊治,所以我的病人回头率极高。问其服药后情况,诉说汗出心悸大为好转,气短明显减轻,仍纳差,口淡乏味,胃脘仍感不适,下肢冷无明显改善,夜尿数次无减少,舌质淡红,苔薄白。脉沉细。通过第一方的治疗,上焦的气虚症状心悸汗出已经得到明显的固护,比较突出的是中焦的脾胃气虚的纳差,口淡乏味,胃脘仍感不适证候,还有下焦阳虚下肢冷、夜尿频的证候,这时候治疗当着手中下焦,健中焦和脾胃,温下元散阴邪。中下焦当同治方可取得进一步效果。用方如下:

白参5 生黄芪30 白术10 砂仁6 苏梗10 干姜5 制附片6 炙甘草15 怀牛膝15 浮小麦10 防风6

这方实际很好分析,前五味健脾和胃益气以治中,合上四逆汤温阳散寒以牛膝引入温下元治下,浮小麦、防风固卫以止汗。

2008年3月10日再诊,患者诉服上方后,汗出基本止住,夜间小便仅一次,心悸仅在劳力过度时发生,说走上一里路啊才感到气提不上来,这点可以说明患者的上焦的气虚仍未完全恢复,仍需进一步巩固。下肢冷未见明显缓解,并补充一症状,说两下肢冷甚就感到下肢骨头酸而不能耐受,舌质淡红,舌根苔白厚腻,脉弦。患者同时说,以前吃不得一点辛辣的东西,吃了就口腔溃疡,但这次服用附片、干姜后感到很舒服,口腔也没任何问题发生。这说明什么?请大家思考。

用方如下:

生黄芪30 白参5 升麻3 柴胡5 制附片(先煎)10 干 姜6白术10 砂仁6 苏梗10 桂 枝10 细辛3 鹿角霜20 桔梗10 麻黄根10 炙甘草10

有人说,“名医是从白骨堆上爬出来的”,这句话说的有点过份,但反应出的东西很真实,一个医生,无论其理论水平多么深厚,总离不开与危重疾病相抗挣,看的危重病人多了,死在其手中的病人也多,同时在面对错综复杂的病例时,总会或多或少的出现在判断失误,甚至用药差错,失败多了,吸取的教训多了,临床水平就提高了,也就慢慢地成为大家了。

现在出版的中医名家医案很多,但记载的多是成功的案例,对于失败的案例,多隐而不宣。尽管成功的案例多能给人以启迪,但失败的案例常能使人更加受益。有湖南中医学院毕业的教师,将古今散见书籍中的失败案例加以整理,编成《中医误诊学》一书,非常值得一读。

我每次返回故里,都会去拜见起蒙恩师马继松老师,他是一个非常严谨的学者。每次去看他,他除了告诉一些很少见的治疗成功的疑难案例外,告诉我更多的是他在临床上失治、误治的案例,并要我引以为诫。这可能是大部分做学生的人难以享受到的最好教育。其宽阔的胸襟令人敬服。

前面我所引用的案例中,对一些用药或辨证出现的失误都如实的记录,并加以了分析,下面我们再谈几例失误的一些病例,并对失误的原因进一步,希望对大家有些帮助。