中医处方思路、方法与技巧——志远专题
2008-05-27 15:56 2楼
中医处方思路、方法与技巧
引子
大家好!非常高兴能来爱爱医和广大同仁、网友交流,自知学识、经验有限,本不敢到此班门弄斧,但经道少斋教授的一再邀请与鼓励,我反复思考这是一次难得的与大家交流、锻炼、提高的机会,才斗胆以“中医处方思路、方法与技巧”为题来就教于方家,请各位同仁多多批评指正!我认为“学问”二字,既得“学”又得“问”,做学问、做临床的过程,是不怕问、不怕出丑的。因此,凡我交流文稿中出现的问题欢迎大家提问、讨论、指出错舛之处,进而推心置腹地畅谈制方遣药之道。我想人生之乐趣,莫过于此!
第一节 倡食疗,用轻剂,诸法同施,治病以护胃气为先
——由胃CA术后的一张调养处方谈起!
既然要谈“中医处方思路、方法与技巧”,就要说到方剂的始萌,晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》序言中云:“伊尹以亚圣之才,撰用神农本草以为汤液。”所以有传说方剂是始于伊尹以鼎烹说汤,以烹调、五味为引子,分析天下大势与为政之道。那我也先由最近一个和药膳食疗处方有关的临床病案说起吧!
近3-4个月来,住在7楼上的张阿姨——某省老干局的一位退休管理员,平时是个乐天派,但最近很少看到露面了。这不,“说曹操曹操到”,周五晚上我刚要上门诊,在电梯口就见到张阿姨愁容满面、慢腾腾地从电梯走下来,说她父亲张老先生今年已经70岁高龄了,平时除了有点高血压,服用少量降压药控制一直较好。近几个月来身体逐渐消瘦,经于省中医院检查发现:胃CA晚期,并经家庭会议讨论决定已进行了“胃大部切除术”,目前正在进行术后第3次化疗。化疗过程不很顺利,老爷子一直不想吃饭,乏力,睡眠不好,经常便秘,多年控制较好的老高血压(我以前经常帮着开点“益母降压茶”等,效果还不错)也变得象“锯齿”样忽高忽低,想请我到医院病房帮着给看下。
一听是这样的事情,二话没说我就答应了,安慰了张阿姨几句我就去出门诊了。第二天下午,在医院门口提了个花篮,熟门熟路,我就直奔张老先生的住院病房。刚进病房门,只见老先生神情忧郁,无精打采,双眼微闭,不时地翻身,轻声呻吟。老先生看到我这熟悉的医生,眨了下眼睛,嘴唇翕动了两下,算是与我打招呼了。与张阿姨寒暄几句,我就详细询问起病情来。
现将四诊资料整理如下:现患者食纳差、纳谷不馨、口干不欲饮,偶有恶心感,长期靠输注脂肪乳、白蛋白等补充营养,但血液白蛋白检查仍较低,虚烦不眠,午夜易于血压升高至165/100mmHg(晨2-4时测量数次)、夜尿频2-3次/晚(前列腺肥大病史数年)、大便2-3日一行,量少而干,艰涩难行。术后几个月来易于外感,然又自觉烘热感,易于出虚汗。查体:精神忧郁,情绪低落。闻及轻微呃逆声、口气略有气味,肌肤发热,扪久则不觉热,血压130/85mmHg(下午3时测得),舌嫩红无苔、舌面无津液,脉象弦,重按无力。
了解完病情,我的初步诊断是:虚劳(胃CA术后),气阴两伤,虚热内生,虚阳上浮。我对张阿姨说,中医对老先生病的治疗和西医不一样,不能急着去考虑肿瘤本身的问题了,需要采取综合措施保护正气,留得青山在,不怕没柴烧。此时需要缓缓培其正气,养阴清热,夜间临睡前再适当配合中药外用,以引火归元,安定神志,调节血压。尽管张阿姨听不太懂我们中医的专业术语,但是她知道我一贯临床处方非常小心,因为我以前给她说过,我对开中药方的态度是“战战兢兢,如履薄冰,如临深渊,如擒龙握虎”。记得当时老太太还把我这几句话到处传给老年大学中医养生班那些“活到老,学到老”的老年人,倒是帮我宣传介绍了不少病人,呵呵!其中有位京剧票友老大爷还在我门诊上即兴把它铿锵有力地唱了出来,引得跟随抄方的同学一阵喝彩,呵呵,门诊成了京剧舞台!
好了,言归正传。我们再来分析下此案:患者病程较久,病势较重,久患CA疾,历经手术、化疗的反复“摧残”,胃气受戮,元气大伤,脾胃后天之本无以运化、转输精微,则纳食减少,血液白蛋白不升;老年、病久、化疗致气津暗耗,胃阴不足,久必及于肾。此种情况下,只宜缓图,不可峻补。另虽有“火神”一派力倡所谓“阳主阴从”、 “阳生则阴长” 、“扶阳以益阴”之说,然颇有些畏首畏尾,难以落笔而书以姜、附重剂,且患者排斥气味不佳之药液入口,经思虑再三,我打算先采用轻剂、食疗、外用等法,缓缓图之。
大家都知道唐朝的“药王”孙思邈、孙真人,据说老神仙善于道家养生法而长寿活到了141岁,呵呵,羡慕吧!其最代表性的著作是《备急千金要方》,我们学校的校训“大医精诚”(还有下文“止于至善”)就是因此书典故而来。在《备急千金要方》第二十六卷就专门列有专篇“食治篇”, 原文云:“仲景曰,人体平和,惟须好将养;勿妄服药,药势偏有所助,令人脏气不平,易受外患。”因为是文言文,可能有些朋友看不明白,看来回去还得补下《医古文》的课,这是学好中医的基本功!功课慢慢补,让我先来解释下吧,这段话的意思是说,人体本来应当是气血平和的,如果好好养生,应该不会生病;最好不要随便吃药,吃药也许对某些方面的疾病稍有帮助,却也因为其性味有所偏(即药物的偏性),把握不好常会造成脏腑气机的不平衡,反而更容易受到外邪的侵袭。可见,这正是“药王”倡导“食治不愈,而后药疗”观点的具体体现。
由于患者张老先生自从手术后,对吃药非常反感,加之有点恶心,坚决拒绝再服用中药汤剂。我就给他量身“打造”了一系列特殊的综合治疗处方,且听我一一道来:考虑到口感问题,结合“药补不如食补”的古训,且需要长期服用,所以我的第一张处方是一个内服食疗方,组成如下:
太子参15克、苡仁20克、麦冬10克、沙参10克、桑椹子10克、黑米15克、黑芝麻15克、浮小麦30克、炒鸡内金10克(洗净,单包)、生麦芽30克、乌梅3克、红枣6枚 。
我还特意把此处方的煎服方法,单独详细地写在一张处方签上:上方加水适量,微火熬3-5小时,至米烂熟,半稀半稠即可。先连续服用3-5日后再逐渐调整处方,随时都可以服用,宜少量多次服用,不要一次大量服用。同时,我还告诉张阿姨,平时可以根据老先生的口味适量蜂蜜、冰糖以调口味(要象老小孩一样哄着、顺着他);若有恶心明显可少量临时服用生姜汁20ml或鲜橘皮擦舌面以止呕。此法非常效验,我在临床经常使用,记得《方剂学》教材中也有谈到。
我处上方以太子参、苡仁、炒内金、红枣配伍为主,甘淡清补,健脾助运而不滞;沙参、麦冬、乌梅、冰糖之属为辅,以微生津液而不腻;桑椹子、黑米、黑芝麻、蜂蜜以缓补肾之阴精兼以通便,又有治未病之先机;浮小麦、乌梅以敛气阴、止虚汗;尤以生麦芽性味甘平为佐,功可消食健胃,又具生发之性而善疏肝,虽能疏肝而无温燥劫阴之弊,临床可任久用、重用。诚如张锡纯所云:“虽为脾胃之药,而实善舒肝气。”我处此方剂的特点就在于用药平淡,甘平、甘淡为先,食疗为主、剂量较轻,用药动静结合(如以沙参、麦冬等为静药,以炒内金、生麦芽等为动药),固守中州脾胃为主,兼顾肾阴、肝气,少佐疏泄与酸敛之品,以微火久煎、少量频服。曾有老中医云“平淡之极,即是神奇之极,最为平淡是从容。”
本方只有极为平淡、和缓,始能发挥如“春风化丝雨”、“润物细无声”之功效,看似效力不强,实则效力“至强”!反之,肆意给予大剂滋腻中药,则本已极度亏虚之胃气反受其戮害!
或问:“你为何如此罗嗦,连煎服方法都写得那么仔细?”我可以回答你,因为在《医学源流论》卷上早就说过:“煎药之法,最宜深讲,药之效与不效,全在乎此”。在临床上,辨证、处方、用药皆切中肯綮,然患者用后反馈无效的例子不少,往往经再次强调、调整为正确的煎服方法后,取得满意疗效。
继内服方之后,我又处了个外用方。说到这里大家可能有人会问,为何还要处外用方呢?听我来说下理由。记得清代“膏药大师”吴师机发现传统外治疗法有简便、效捷和经济的优点,他在《理瀹骈文》中即打破了以往医生偏于内服药饵而轻于外治的惯例,大力推崇外治疗法,并认为“外治之理,即内治之理”,特别是“膏药多验于穷苦人家”。我常配合一些简便廉验的外治方法。
我就是根据张老先生每易于夜间血压升高,系虚阳上浮而外越之故,乃以吴茱萸研末醋调外敷足心,以引虚阳下纳本位。加之虑其厌恶中药味道、惧其口感不佳,拒绝服用的特点,为方便起见且使患者能够依从并坚持治疗,我又采用了吴茱萸外用的方法:取吴茱萸100克,共研成极细末,分成10份,每次取2份,临用前以食醋调成稍粘稠糊状,临睡前温水沐足后,各取1份敷于足心涌泉穴(在足掌前三分之二凹陷处),外以纱布包2-3圈,并穿袜子以防脱落。次晨即可取下,连续用3-5日。此法既能引火归元以降低夜间血压,又可降逆止呕,一举两得。呵呵,在《步入中医之门》一书中,看到道少斋教授也善用此法,值得我们好好借鉴学习!
为了大家临床能更好地理解和运用吴茱萸外用之法,让我们一起来复习下既往学习过的内容。众所周知,吴茱萸属于常用温里中药,《神农本草经》记载其“主温中下气,止痛,咳逆寒热,除湿,血痹,逐风邪,开腠理。”自仲景首创吴茱萸汤治疗阳明寒呕、少阴吐利及厥阴头痛等以来(我在临床即常用吴茱萸汤治疗肝胃虚寒所致之痰厥头痛、呕吐清涎、美尼尔氏病等,每每取得满意疗效),历代医家每持为要药。如在《本草纲目》中又有所发挥:“开郁化滞,治吞酸,厥阴痰涎头痛,阴毒腹痛,疝气血痢,喉舌口疮。”现代对吴茱萸较为公认的认识是,性味辛、苦、热而有小毒,善入肝、脾、胃、肾经,有散寒止痛、疏肝下气、温中止呕、燥湿、止泻等多种功效。
大家比较熟悉的是采取传统煎服法,常配伍治疗脘腹冷痛、厥阴头痛、疝气疼痛、虚寒痛经、呕吐吞酸、寒湿泄泻以及脚气肿痛等多种病证。结合一些专家经验及我个人的临床用药习惯,常将吴茱萸单用或适当配伍少量其它中药,一起研成细末,以食醋或清水适量,调成糊状,外敷于足心涌泉穴、肚脐神阙穴或者根据情况敷于患处局部外用,和道少斋教授用法有所不同,我所运用治疗的范围有所扩大,如治疗高血压病、失眠、溃疡性口腔炎、鹅口疮、腮腺炎、小儿流涎不止、肠道粘连、小儿水样腹泻以及湿疹等多种病证,若能恰当配合内服中药,效果更佳。我个人体会,这样用药,不但有较好的疗效,患者易于接受,还具有用药量少、安全可靠、操作简便等优点,深受患者的欢迎,建议大家不妨酌情一试。
最后,富有中医药特色的养生调摄方法,也在张老先生身上得到了体现。如嘱咐竭力以语言开导,调畅情志,促使其树立战胜疾病的信心!及时适当加减衣服,慎防感冒;适当参与轻体力锻炼、散步;平时可以舌抵上颚,作细微气息深呼吸,待唾液满口再缓缓咽下以生津液,并防口干。教给家属定时给予拍背、按摩华佗夹脊穴,促进气血流畅;定时腹部轻柔按摩,顺、逆时针各20-30次,以促进胃肠运动,防治便秘。
以上说了这么多,您可能会问张老先生的病情现在到底怎样了?很欣慰地告诉您,经过一个多月的辨证调整食疗处方,以及精心的调摄护理,张老先生用药后,胃口渐开,面色红润,体质慢慢恢复,血压恢复到正常偏高水平未再有大的波动,睡眠已无碍,大便通畅日一行,仅余小便仍较正常为频。现在老先生主动要求配合内服中药调理,而且一周前已经化疗结束提前出院回家休养,甚至几天前还在小花园见到老先生遛狗呢!
写到这里,我也很累了,留几个小问题请大家思考、讨论:
1、在本例病案中,采用了哪些综合治法?
2、您对本例病案的诊疗过程还有哪些修正与补充?
3、在本例病案中,都是从哪些角度考虑顾及患者胃气、正气的?
4、本例病案中的内服处方有何配伍特点和特色?
引子
大家好!非常高兴能来爱爱医和广大同仁、网友交流,自知学识、经验有限,本不敢到此班门弄斧,但经道少斋教授的一再邀请与鼓励,我反复思考这是一次难得的与大家交流、锻炼、提高的机会,才斗胆以“中医处方思路、方法与技巧”为题来就教于方家,请各位同仁多多批评指正!我认为“学问”二字,既得“学”又得“问”,做学问、做临床的过程,是不怕问、不怕出丑的。因此,凡我交流文稿中出现的问题欢迎大家提问、讨论、指出错舛之处,进而推心置腹地畅谈制方遣药之道。我想人生之乐趣,莫过于此!
第一节 倡食疗,用轻剂,诸法同施,治病以护胃气为先
——由胃CA术后的一张调养处方谈起!
既然要谈“中医处方思路、方法与技巧”,就要说到方剂的始萌,晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》序言中云:“伊尹以亚圣之才,撰用神农本草以为汤液。”所以有传说方剂是始于伊尹以鼎烹说汤,以烹调、五味为引子,分析天下大势与为政之道。那我也先由最近一个和药膳食疗处方有关的临床病案说起吧!
近3-4个月来,住在7楼上的张阿姨——某省老干局的一位退休管理员,平时是个乐天派,但最近很少看到露面了。这不,“说曹操曹操到”,周五晚上我刚要上门诊,在电梯口就见到张阿姨愁容满面、慢腾腾地从电梯走下来,说她父亲张老先生今年已经70岁高龄了,平时除了有点高血压,服用少量降压药控制一直较好。近几个月来身体逐渐消瘦,经于省中医院检查发现:胃CA晚期,并经家庭会议讨论决定已进行了“胃大部切除术”,目前正在进行术后第3次化疗。化疗过程不很顺利,老爷子一直不想吃饭,乏力,睡眠不好,经常便秘,多年控制较好的老高血压(我以前经常帮着开点“益母降压茶”等,效果还不错)也变得象“锯齿”样忽高忽低,想请我到医院病房帮着给看下。
一听是这样的事情,二话没说我就答应了,安慰了张阿姨几句我就去出门诊了。第二天下午,在医院门口提了个花篮,熟门熟路,我就直奔张老先生的住院病房。刚进病房门,只见老先生神情忧郁,无精打采,双眼微闭,不时地翻身,轻声呻吟。老先生看到我这熟悉的医生,眨了下眼睛,嘴唇翕动了两下,算是与我打招呼了。与张阿姨寒暄几句,我就详细询问起病情来。
现将四诊资料整理如下:现患者食纳差、纳谷不馨、口干不欲饮,偶有恶心感,长期靠输注脂肪乳、白蛋白等补充营养,但血液白蛋白检查仍较低,虚烦不眠,午夜易于血压升高至165/100mmHg(晨2-4时测量数次)、夜尿频2-3次/晚(前列腺肥大病史数年)、大便2-3日一行,量少而干,艰涩难行。术后几个月来易于外感,然又自觉烘热感,易于出虚汗。查体:精神忧郁,情绪低落。闻及轻微呃逆声、口气略有气味,肌肤发热,扪久则不觉热,血压130/85mmHg(下午3时测得),舌嫩红无苔、舌面无津液,脉象弦,重按无力。
了解完病情,我的初步诊断是:虚劳(胃CA术后),气阴两伤,虚热内生,虚阳上浮。我对张阿姨说,中医对老先生病的治疗和西医不一样,不能急着去考虑肿瘤本身的问题了,需要采取综合措施保护正气,留得青山在,不怕没柴烧。此时需要缓缓培其正气,养阴清热,夜间临睡前再适当配合中药外用,以引火归元,安定神志,调节血压。尽管张阿姨听不太懂我们中医的专业术语,但是她知道我一贯临床处方非常小心,因为我以前给她说过,我对开中药方的态度是“战战兢兢,如履薄冰,如临深渊,如擒龙握虎”。记得当时老太太还把我这几句话到处传给老年大学中医养生班那些“活到老,学到老”的老年人,倒是帮我宣传介绍了不少病人,呵呵!其中有位京剧票友老大爷还在我门诊上即兴把它铿锵有力地唱了出来,引得跟随抄方的同学一阵喝彩,呵呵,门诊成了京剧舞台!
好了,言归正传。我们再来分析下此案:患者病程较久,病势较重,久患CA疾,历经手术、化疗的反复“摧残”,胃气受戮,元气大伤,脾胃后天之本无以运化、转输精微,则纳食减少,血液白蛋白不升;老年、病久、化疗致气津暗耗,胃阴不足,久必及于肾。此种情况下,只宜缓图,不可峻补。另虽有“火神”一派力倡所谓“阳主阴从”、 “阳生则阴长” 、“扶阳以益阴”之说,然颇有些畏首畏尾,难以落笔而书以姜、附重剂,且患者排斥气味不佳之药液入口,经思虑再三,我打算先采用轻剂、食疗、外用等法,缓缓图之。
大家都知道唐朝的“药王”孙思邈、孙真人,据说老神仙善于道家养生法而长寿活到了141岁,呵呵,羡慕吧!其最代表性的著作是《备急千金要方》,我们学校的校训“大医精诚”(还有下文“止于至善”)就是因此书典故而来。在《备急千金要方》第二十六卷就专门列有专篇“食治篇”, 原文云:“仲景曰,人体平和,惟须好将养;勿妄服药,药势偏有所助,令人脏气不平,易受外患。”因为是文言文,可能有些朋友看不明白,看来回去还得补下《医古文》的课,这是学好中医的基本功!功课慢慢补,让我先来解释下吧,这段话的意思是说,人体本来应当是气血平和的,如果好好养生,应该不会生病;最好不要随便吃药,吃药也许对某些方面的疾病稍有帮助,却也因为其性味有所偏(即药物的偏性),把握不好常会造成脏腑气机的不平衡,反而更容易受到外邪的侵袭。可见,这正是“药王”倡导“食治不愈,而后药疗”观点的具体体现。
由于患者张老先生自从手术后,对吃药非常反感,加之有点恶心,坚决拒绝再服用中药汤剂。我就给他量身“打造”了一系列特殊的综合治疗处方,且听我一一道来:考虑到口感问题,结合“药补不如食补”的古训,且需要长期服用,所以我的第一张处方是一个内服食疗方,组成如下:
太子参15克、苡仁20克、麦冬10克、沙参10克、桑椹子10克、黑米15克、黑芝麻15克、浮小麦30克、炒鸡内金10克(洗净,单包)、生麦芽30克、乌梅3克、红枣6枚 。
我还特意把此处方的煎服方法,单独详细地写在一张处方签上:上方加水适量,微火熬3-5小时,至米烂熟,半稀半稠即可。先连续服用3-5日后再逐渐调整处方,随时都可以服用,宜少量多次服用,不要一次大量服用。同时,我还告诉张阿姨,平时可以根据老先生的口味适量蜂蜜、冰糖以调口味(要象老小孩一样哄着、顺着他);若有恶心明显可少量临时服用生姜汁20ml或鲜橘皮擦舌面以止呕。此法非常效验,我在临床经常使用,记得《方剂学》教材中也有谈到。
我处上方以太子参、苡仁、炒内金、红枣配伍为主,甘淡清补,健脾助运而不滞;沙参、麦冬、乌梅、冰糖之属为辅,以微生津液而不腻;桑椹子、黑米、黑芝麻、蜂蜜以缓补肾之阴精兼以通便,又有治未病之先机;浮小麦、乌梅以敛气阴、止虚汗;尤以生麦芽性味甘平为佐,功可消食健胃,又具生发之性而善疏肝,虽能疏肝而无温燥劫阴之弊,临床可任久用、重用。诚如张锡纯所云:“虽为脾胃之药,而实善舒肝气。”我处此方剂的特点就在于用药平淡,甘平、甘淡为先,食疗为主、剂量较轻,用药动静结合(如以沙参、麦冬等为静药,以炒内金、生麦芽等为动药),固守中州脾胃为主,兼顾肾阴、肝气,少佐疏泄与酸敛之品,以微火久煎、少量频服。曾有老中医云“平淡之极,即是神奇之极,最为平淡是从容。”
本方只有极为平淡、和缓,始能发挥如“春风化丝雨”、“润物细无声”之功效,看似效力不强,实则效力“至强”!反之,肆意给予大剂滋腻中药,则本已极度亏虚之胃气反受其戮害!
或问:“你为何如此罗嗦,连煎服方法都写得那么仔细?”我可以回答你,因为在《医学源流论》卷上早就说过:“煎药之法,最宜深讲,药之效与不效,全在乎此”。在临床上,辨证、处方、用药皆切中肯綮,然患者用后反馈无效的例子不少,往往经再次强调、调整为正确的煎服方法后,取得满意疗效。
继内服方之后,我又处了个外用方。说到这里大家可能有人会问,为何还要处外用方呢?听我来说下理由。记得清代“膏药大师”吴师机发现传统外治疗法有简便、效捷和经济的优点,他在《理瀹骈文》中即打破了以往医生偏于内服药饵而轻于外治的惯例,大力推崇外治疗法,并认为“外治之理,即内治之理”,特别是“膏药多验于穷苦人家”。我常配合一些简便廉验的外治方法。
我就是根据张老先生每易于夜间血压升高,系虚阳上浮而外越之故,乃以吴茱萸研末醋调外敷足心,以引虚阳下纳本位。加之虑其厌恶中药味道、惧其口感不佳,拒绝服用的特点,为方便起见且使患者能够依从并坚持治疗,我又采用了吴茱萸外用的方法:取吴茱萸100克,共研成极细末,分成10份,每次取2份,临用前以食醋调成稍粘稠糊状,临睡前温水沐足后,各取1份敷于足心涌泉穴(在足掌前三分之二凹陷处),外以纱布包2-3圈,并穿袜子以防脱落。次晨即可取下,连续用3-5日。此法既能引火归元以降低夜间血压,又可降逆止呕,一举两得。呵呵,在《步入中医之门》一书中,看到道少斋教授也善用此法,值得我们好好借鉴学习!
为了大家临床能更好地理解和运用吴茱萸外用之法,让我们一起来复习下既往学习过的内容。众所周知,吴茱萸属于常用温里中药,《神农本草经》记载其“主温中下气,止痛,咳逆寒热,除湿,血痹,逐风邪,开腠理。”自仲景首创吴茱萸汤治疗阳明寒呕、少阴吐利及厥阴头痛等以来(我在临床即常用吴茱萸汤治疗肝胃虚寒所致之痰厥头痛、呕吐清涎、美尼尔氏病等,每每取得满意疗效),历代医家每持为要药。如在《本草纲目》中又有所发挥:“开郁化滞,治吞酸,厥阴痰涎头痛,阴毒腹痛,疝气血痢,喉舌口疮。”现代对吴茱萸较为公认的认识是,性味辛、苦、热而有小毒,善入肝、脾、胃、肾经,有散寒止痛、疏肝下气、温中止呕、燥湿、止泻等多种功效。
大家比较熟悉的是采取传统煎服法,常配伍治疗脘腹冷痛、厥阴头痛、疝气疼痛、虚寒痛经、呕吐吞酸、寒湿泄泻以及脚气肿痛等多种病证。结合一些专家经验及我个人的临床用药习惯,常将吴茱萸单用或适当配伍少量其它中药,一起研成细末,以食醋或清水适量,调成糊状,外敷于足心涌泉穴、肚脐神阙穴或者根据情况敷于患处局部外用,和道少斋教授用法有所不同,我所运用治疗的范围有所扩大,如治疗高血压病、失眠、溃疡性口腔炎、鹅口疮、腮腺炎、小儿流涎不止、肠道粘连、小儿水样腹泻以及湿疹等多种病证,若能恰当配合内服中药,效果更佳。我个人体会,这样用药,不但有较好的疗效,患者易于接受,还具有用药量少、安全可靠、操作简便等优点,深受患者的欢迎,建议大家不妨酌情一试。
最后,富有中医药特色的养生调摄方法,也在张老先生身上得到了体现。如嘱咐竭力以语言开导,调畅情志,促使其树立战胜疾病的信心!及时适当加减衣服,慎防感冒;适当参与轻体力锻炼、散步;平时可以舌抵上颚,作细微气息深呼吸,待唾液满口再缓缓咽下以生津液,并防口干。教给家属定时给予拍背、按摩华佗夹脊穴,促进气血流畅;定时腹部轻柔按摩,顺、逆时针各20-30次,以促进胃肠运动,防治便秘。
以上说了这么多,您可能会问张老先生的病情现在到底怎样了?很欣慰地告诉您,经过一个多月的辨证调整食疗处方,以及精心的调摄护理,张老先生用药后,胃口渐开,面色红润,体质慢慢恢复,血压恢复到正常偏高水平未再有大的波动,睡眠已无碍,大便通畅日一行,仅余小便仍较正常为频。现在老先生主动要求配合内服中药调理,而且一周前已经化疗结束提前出院回家休养,甚至几天前还在小花园见到老先生遛狗呢!
写到这里,我也很累了,留几个小问题请大家思考、讨论:
1、在本例病案中,采用了哪些综合治法?
2、您对本例病案的诊疗过程还有哪些修正与补充?
3、在本例病案中,都是从哪些角度考虑顾及患者胃气、正气的?
4、本例病案中的内服处方有何配伍特点和特色?
2008-05-27 15:57 3楼
第二节 审病机,断病势,理法方药,处方宜多维切入
在平时的授课过程中,我经常会即兴举出某临床病案,要求同学辨证分析并写出相应的处方,或者在临床带教时遇到较为典型的病例随机考一下随我抄方的同学,但结果不尽如人意,甚至令人非常担忧!许多已经在读大三(已经系统学习过中基、中药、诊断、方剂等课程)甚至已在进行毕业实习的中医专业同学,常常无法开具出一张完整的处方,更不用说什么理、法、方、药的丝丝入扣了。分析这些算不上处方的“处方”,大致问题如下:有的对患者主证、次证、兼证区分不开,处方“无的放矢”;有的药物配伍杂乱无章,全无君臣佐使、主次顺序之概念;有的仅根据死记硬背的方剂歌诀,勉强写出药物组成,没有给出剂量;临床思维僵化、西化、程式化、简单化,不理解病情的复杂性,辨证、立法、处方、用药不知变通;甚至还有闹出“该证候属于肾阳不足,应予补阳还五汤治疗”(学生望文生义,以为补阳还五汤可以大补肾阳)的天大笑话!如此等等,充分说明我们的中医教育体制、教育质量还存在很大的问题啊!
下面我举一个具有代表性的例子,请初学中医的朋友来对照一下,是否自己也曾有过类似的经历,您又是怎样闯过圆机活法、辨证处方这一关的,不妨一起来跟我们交流下,呵呵!
请大家看下,我一天充实的工作、学习是怎样度过的!周二上午是固定的专家门诊,下午到医学专业书店逛了一圈,顺便在内抄读、摘录做了几页笔记,呵呵,虽然这是违反书店规定的,可我就这样“知错不改”多年了!到了晚上是面对多专业开设的《怎样开好中药处方》选修课,故事就发生在这节课上!
“今天我们师生一起互动下,请大家踊跃发言,说对了就算平时成绩计入考试成绩,说错了言者无罪,呵呵!请各位未来的苍生大医帮忙诊断下这则病例是何病、何证、何治法、何处方,要求在10分钟内写出具体方药组成、剂量及制服调摄方法,等大家回答完毕我再集中点评!虽然对大家来说诊疗时间不够充分,但考虑到课时问题,以及仿真模拟临床现场的效果,我亲爱的同学——尊敬的未来医生们,你们也只有勉为其难了!呵呵!”
清脆悦耳的上课铃声一响,我以一贯的轻松和幽默开始了这堂课的“导演”,只不过我是既“导”又“演”,而同学们都是“演员”罢了!“啪”的一敲,幻灯片上展示出了一则病例:
张XX,男性,年近五旬,商人,形体略丰。三日前因寒流来袭,天气突变,饮酒应酬后出现微恶风寒,发热无汗,鼻塞流涕,咳痰清稀,痰量不多,头痛,肢体酸楚不适,倦怠等症,交替服用感冒冲剂、VitC银翘片等不效。昨日起发热加重,体温升至 39.8℃,咳嗽加重而来就诊。刻诊患者高热,咳喘,胸闷,痰多色黄而粘,口渴思饮,烦躁不安,大便干,两日未行(平素日一行),小便色黄,尿量不多,舌红苔黄腻,脉滑数有力。查体:发热面容,表情痛苦,口唇干燥而红,鼻息粗促,双肺均满布闻及痰鸣音,心音搏动有力,节律规整,心率96次/分。
时间老人一刻不停地晃悠着,我也在教室里来回踱步巡视,不时“窥探”下学生们的杰作,果然发现了不少典型性问题,留待讲评时慢慢分析、处理。
十分钟后我点名男同学甲发言,这小子一贯上课不认真,好偷偷发手机短消息,有时还在同学中高谈阔论地发表什么“西医药绝对比中医药科学、准确、疗效快捷”的“高论”(后来有同学告诉我他父母均为西医,可能思维观念受到影响较深),所以要通过这个病例警示、教育下。扭捏了半分钟,终于发言了:“这个病例虽然开始只是感冒,治疗不系统、治疗力度也不够,后来出现热毒病证,好像类似细菌感染吧,我觉得应该诊断为发热,治疗应当清热解毒、杀菌,我自己考虑了个处方:金银花、黄连、连翘、黄柏、板蓝根、大青叶、贯众各30克,听我爸爸说这些中药杀菌效果好,这个病比较重,用药得来点狠的,呵呵!”
我给予赞许的眼神并点头示意同学甲坐下,请同学们掌声鼓励下,不管回答正确与否,总算是打破了沉默的僵局,毕竟有很多同学不好意思公开发言啊!
“老师,我来说几句吧!”性格直爽、双眸明亮的女同学乙主动发言道:“我觉得患者初感外寒,治疗不当,后来热邪入里,病位都在肺系,诊断为咳嗽可能更好些,治疗上应当既解表又攻里,发汗解表兼以清热解毒,我开的处方和同学甲不同,以麻杏石甘汤、荆防败毒散加减:麻黄3克,荆芥6克,防风6克,杏仁6克,石膏6克,瓜蒌6克,桔梗6克,甘草10克。我记得老师上课讲过,治疗上焦肺的病证,都要用药轻清,再加上我对书上规定的用药剂量记不准,也不敢用大剂量!”
同学乙的主动发言和分析,赢得了同学们更为热烈的掌声,甚至还有同学起哄叫好,你说,这样的课堂气氛活跃吧!我同样给予赞许的眼神并摆手示意其坐下。
“请其他未来名医们来个大会诊,欢迎踊跃发言,集思广益,继续补充、修正诊疗措施,从病证诊断、治则治法、病位病性病势、方药组成、剂量、配伍特点等角度都可以发言,还有什么高招都使出来吧,病人还在痛苦地等待你的妙手回春呢!”我又进行了一下启发、诱导和煽动性鼓励。
呵呵,正在浏览爱爱医网页的您,不妨也动下脑筋,帮下我们这些尚未出来闯荡医药江湖的后生们吧!
我话音刚落,清瘦、儒雅,讲话斯文的男同学丙就慢腾腾站起来,一边皱着眉头看幻灯,一边用左手捋着下巴,神情看起来很投入。我知道同学们给他起的外号叫“学究”,平时喜欢看些中医课外读物,也爱思考和提问。只听他慢条斯理地念着手中的草稿:“以学生之见,该病理应诊为发热,咳嗽乃为次症,其病位在里,病性为实热,治法当甘寒清热,兼以止咳化痰,且当注意热势防止伤津,方取白虎加人参汤合止嗽散,原方服用,即可保无虞,请方家指正!”
“学究”话音没落,课堂气氛再次活跃起来,多数同学是为他的简短发言叫好,也有在“坏笑”他的咬文嚼字。连我这老师也为他的发言鼓了掌。
好了,亲爱的爱爱医网友,您对同学们的发言一定有自己的看法,请您整理下思路,不妨发贴讨论,指出同学们诊疗的优、缺点,时间不早了,让我们下次再来接着聊!
下一讲中,我将结合此病例集中点评,深入分析处方的切入点问题、处方配伍技巧、剂量斟酌问题、动态诊疗问题等,并给出一个参考处方供大家讨论,敬请继续关注!
在平时的授课过程中,我经常会即兴举出某临床病案,要求同学辨证分析并写出相应的处方,或者在临床带教时遇到较为典型的病例随机考一下随我抄方的同学,但结果不尽如人意,甚至令人非常担忧!许多已经在读大三(已经系统学习过中基、中药、诊断、方剂等课程)甚至已在进行毕业实习的中医专业同学,常常无法开具出一张完整的处方,更不用说什么理、法、方、药的丝丝入扣了。分析这些算不上处方的“处方”,大致问题如下:有的对患者主证、次证、兼证区分不开,处方“无的放矢”;有的药物配伍杂乱无章,全无君臣佐使、主次顺序之概念;有的仅根据死记硬背的方剂歌诀,勉强写出药物组成,没有给出剂量;临床思维僵化、西化、程式化、简单化,不理解病情的复杂性,辨证、立法、处方、用药不知变通;甚至还有闹出“该证候属于肾阳不足,应予补阳还五汤治疗”(学生望文生义,以为补阳还五汤可以大补肾阳)的天大笑话!如此等等,充分说明我们的中医教育体制、教育质量还存在很大的问题啊!
下面我举一个具有代表性的例子,请初学中医的朋友来对照一下,是否自己也曾有过类似的经历,您又是怎样闯过圆机活法、辨证处方这一关的,不妨一起来跟我们交流下,呵呵!
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“今天我们师生一起互动下,请大家踊跃发言,说对了就算平时成绩计入考试成绩,说错了言者无罪,呵呵!请各位未来的苍生大医帮忙诊断下这则病例是何病、何证、何治法、何处方,要求在10分钟内写出具体方药组成、剂量及制服调摄方法,等大家回答完毕我再集中点评!虽然对大家来说诊疗时间不够充分,但考虑到课时问题,以及仿真模拟临床现场的效果,我亲爱的同学——尊敬的未来医生们,你们也只有勉为其难了!呵呵!”
清脆悦耳的上课铃声一响,我以一贯的轻松和幽默开始了这堂课的“导演”,只不过我是既“导”又“演”,而同学们都是“演员”罢了!“啪”的一敲,幻灯片上展示出了一则病例:
张XX,男性,年近五旬,商人,形体略丰。三日前因寒流来袭,天气突变,饮酒应酬后出现微恶风寒,发热无汗,鼻塞流涕,咳痰清稀,痰量不多,头痛,肢体酸楚不适,倦怠等症,交替服用感冒冲剂、VitC银翘片等不效。昨日起发热加重,体温升至 39.8℃,咳嗽加重而来就诊。刻诊患者高热,咳喘,胸闷,痰多色黄而粘,口渴思饮,烦躁不安,大便干,两日未行(平素日一行),小便色黄,尿量不多,舌红苔黄腻,脉滑数有力。查体:发热面容,表情痛苦,口唇干燥而红,鼻息粗促,双肺均满布闻及痰鸣音,心音搏动有力,节律规整,心率96次/分。
时间老人一刻不停地晃悠着,我也在教室里来回踱步巡视,不时“窥探”下学生们的杰作,果然发现了不少典型性问题,留待讲评时慢慢分析、处理。
十分钟后我点名男同学甲发言,这小子一贯上课不认真,好偷偷发手机短消息,有时还在同学中高谈阔论地发表什么“西医药绝对比中医药科学、准确、疗效快捷”的“高论”(后来有同学告诉我他父母均为西医,可能思维观念受到影响较深),所以要通过这个病例警示、教育下。扭捏了半分钟,终于发言了:“这个病例虽然开始只是感冒,治疗不系统、治疗力度也不够,后来出现热毒病证,好像类似细菌感染吧,我觉得应该诊断为发热,治疗应当清热解毒、杀菌,我自己考虑了个处方:金银花、黄连、连翘、黄柏、板蓝根、大青叶、贯众各30克,听我爸爸说这些中药杀菌效果好,这个病比较重,用药得来点狠的,呵呵!”
我给予赞许的眼神并点头示意同学甲坐下,请同学们掌声鼓励下,不管回答正确与否,总算是打破了沉默的僵局,毕竟有很多同学不好意思公开发言啊!
“老师,我来说几句吧!”性格直爽、双眸明亮的女同学乙主动发言道:“我觉得患者初感外寒,治疗不当,后来热邪入里,病位都在肺系,诊断为咳嗽可能更好些,治疗上应当既解表又攻里,发汗解表兼以清热解毒,我开的处方和同学甲不同,以麻杏石甘汤、荆防败毒散加减:麻黄3克,荆芥6克,防风6克,杏仁6克,石膏6克,瓜蒌6克,桔梗6克,甘草10克。我记得老师上课讲过,治疗上焦肺的病证,都要用药轻清,再加上我对书上规定的用药剂量记不准,也不敢用大剂量!”
同学乙的主动发言和分析,赢得了同学们更为热烈的掌声,甚至还有同学起哄叫好,你说,这样的课堂气氛活跃吧!我同样给予赞许的眼神并摆手示意其坐下。
“请其他未来名医们来个大会诊,欢迎踊跃发言,集思广益,继续补充、修正诊疗措施,从病证诊断、治则治法、病位病性病势、方药组成、剂量、配伍特点等角度都可以发言,还有什么高招都使出来吧,病人还在痛苦地等待你的妙手回春呢!”我又进行了一下启发、诱导和煽动性鼓励。
呵呵,正在浏览爱爱医网页的您,不妨也动下脑筋,帮下我们这些尚未出来闯荡医药江湖的后生们吧!
我话音刚落,清瘦、儒雅,讲话斯文的男同学丙就慢腾腾站起来,一边皱着眉头看幻灯,一边用左手捋着下巴,神情看起来很投入。我知道同学们给他起的外号叫“学究”,平时喜欢看些中医课外读物,也爱思考和提问。只听他慢条斯理地念着手中的草稿:“以学生之见,该病理应诊为发热,咳嗽乃为次症,其病位在里,病性为实热,治法当甘寒清热,兼以止咳化痰,且当注意热势防止伤津,方取白虎加人参汤合止嗽散,原方服用,即可保无虞,请方家指正!”
“学究”话音没落,课堂气氛再次活跃起来,多数同学是为他的简短发言叫好,也有在“坏笑”他的咬文嚼字。连我这老师也为他的发言鼓了掌。
好了,亲爱的爱爱医网友,您对同学们的发言一定有自己的看法,请您整理下思路,不妨发贴讨论,指出同学们诊疗的优、缺点,时间不早了,让我们下次再来接着聊!
下一讲中,我将结合此病例集中点评,深入分析处方的切入点问题、处方配伍技巧、剂量斟酌问题、动态诊疗问题等,并给出一个参考处方供大家讨论,敬请继续关注!
2008-05-27 15:58 4楼
(续一)审病机,断病势,理法方药,处方宜多维切入
书接上回。我根据热心爱爱医网友的建议,尽量采取深入浅出的方法来分析处方的切入点问题、处方配伍技巧、剂量斟酌问题、动态诊疗问题等,并给出一个参考处方供大家讨论。
一堂课仅四十分钟,我看同学们的发言比较踊跃,也基本调动了大家思考问题的积极主动性,应该到了“收网阶段”——由我来总结、点评的时候了。
“该例患者以发热、咳嗽三日,加重一日,经治不效为主诉来诊,中医可以诊断为咳嗽或发热,证型应为痰热壅肺证或痰热阻肺证。请大家顺着以下思路来分析下:本病证初起时考虑为酒后(易于正虚)外感风寒之邪,邪气闭郁于肌表肺卫,属于外感风寒表实证,治当辛温宣散,疏肺解表。叠经自行服用感冒冲剂、VitC银翘片等失治,且调摄不周,致使病情发生了动态性变化,且变化甚速,故有所谓‘走马看伤寒’、‘治外感如将’的说法,在外感温病学说中也有‘温邪上受,首先犯肺(逆传心包)’的类似理论。这些都说明看待疾病不能死板、僵化,而应该以动态、灵活和发展变化的眼光去看待,否则即犯了古人刻舟求剑、墨守成规的错误。到患者来诊时,已因风寒之邪化热入里而传变为里、实、热证。热邪本易于炼液为痰,且患者平素好酒(易于酿生痰湿、痰热而伏于体内),痰热壅阻于肺,肺失清肃,肺气上逆,故咳喘胸闷,痰多黄粘;里热(痰热、肺热)炽盛,无由疏泄,蒸达于外,故壮热;热扰心神则烦躁不安;热盛伤津则口渴,肺热下移伤阴而使肠道失润则便秘,小便化源不足则小便短黄。舌红苔黄腻、脉滑数等证皆为痰热内盛之明征。这只是我个人的思考过程,仅供同学们参考、讨论,并不是唯一答案,所谓‘没有最好,只有更好’即是此意。”
同学们听得聚精会神,课堂鸦雀无声。看到同学们学得认真,我喝了两口已经泡过头了的福建香茗“铁观音”,润了润嗓子,讲得更起劲了。
“不知对病情演变和诊断上大家是否还有不同意见?时间所限,我先继续往下分析治疗处方,个别同学有问题我们下课再单独交流。”我仍然采取一贯的表扬、鼓励为主,含蓄点出不足的授课方法,充分鼓励、调动同学思考、回答问题的积极性:“男同学甲的发言很有代表性,我们应该为他勇敢、直率的发言再次鼓掌!”呵呵!课堂讲授也需要煽情,时刻注意设法吸引学生的眼球,无奈现在的学生的确和以前大不一样了!“他的发言代表了不少西学中人士的看法,认为此证为‘细菌感染’、‘炎症’,当采用现代中药药理体外研究具有‘抗菌’、‘消炎’作用的苦寒中药为主来治疗,中成药以‘双黄连’等代表。这类处方对于正盛邪实、实热病证等有一定效果,但对正气不足、邪气有余、虚寒病证、体质虚寒者等效果不佳,甚至会出现苦寒败胃、损伤机体正气等不良反应。非常幸运的是,刚才男同学甲所面对的是一位患有里、实、热证的病人,处方下去可能会有一定效果,但对于我们中医药专业的同学而言,我个人体会,在临床实践中可以参考,不宜大力提倡、误导!请大家一定要注意这个问题!”
接着,为了加深大家的印象和对之的理解,我又讲了一个我亲身经历的故事。
那是1996年的一个冬天,是我刚中医自学考试专科毕业的第二年,还在北方一家老年病医院工作。时值严冬,天气干燥、寒冷,是心脑血管疾病的危险、多发季节。医院里请来一位年逾七旬的老专家坐诊,据说是抗战、解放战争时期的老医大学生,因为战争的原因,反复读了三所西医大学毕业的,西医理论功底非常深厚,讲起理论来滔滔不绝。自学考试毕业的我,饱受无师之苦,能有幸跟随这样的大专家学习,实在是受宠若惊啊!但自打这位专家60岁退休后就潜心中医药的“研究”,他的专家门诊也从来不开西药,并且每次查房都大谈中药之优,令我这个小中医大夫颇有些亲近感。遂生效仿当年杨露蝉“偷艺“之心。呵呵,大家别笑话我,请理解当时一个年轻中医求知若渴的心!其实,因于学习、工作、开会等机缘所致,我还到山东著名中医丁某、孟某,四川著名中医杨某、王某,著名“火神”卢某、曾某及贵州著名中医刘某、袁某等处假装患者家属去观诊,学习其诊脉、询问及处方的模式,或者婉言借来患者处方记下。呵呵,自然受益颇多!
呵呵!扯得远了,算是对艰难求学生涯的回顾与交流吧!
言归正传,我私下到中药房借来患者处方一看,大吃一惊,几乎每个处方上都密密麻麻写满了中药,处方上一般要写七、八行,每行写五、六味药。而且多数处方极为相似,几乎一成不变地书有桃仁、红花、血竭、乳香、没药、全蝎、蜈蚣、水蛭、蛰虫、穿山甲、地龙等三、四十味峻烈活血中药,偶尔有加上山药、白术。我大致分析了一下规律,其患者多为重病、久病心脑血管病人,处方90%的中药雷同,全方重量500克以上,价格多在50-100元一副,患者多有恶心、呕吐、头晕等不适,少数患者反应疗效尚可。我想,之所以会出现这样的现象,就是这位老专家受西医思维影响至深,所谓“活血化瘀”疗法深入其心,只是考虑到以上罗列中药药理研究表明具有改善微循环、血液流变学综合异常度、血液粘滞状态等作用,而忽略了中医辨证、辨体质及审因论治等精髓。至于其偶尔加上山药、白术之属,是因为其有“健胃”作用(该专家如是给患者解释),其结局是许多患者出现明显的不良反应,随着患者投诉的不断增加,最后医院不得不辞退了这位老专家!院长还吩咐挂号处,今后有来找他的许多病号都要分诊到我的门诊来诊疗。
对于这个问题,我个人是这样看待的:在常规辨证论治的基础之上,可以多参考现代研究的成果,为我所用,不可偏废。例如,既有气滞血瘀证候,有患有心律失常的患者,可以考虑选用元胡,因其具有理气活血的作用,现代药理研究又表明其有抗心律失常的作用;既有肾阴、肾阳不足证候,又在撤减激素过程中需要替代激素药物时,可以考虑选用仙茅、仙灵脾、制首乌等既能补益肾之阴阳,又有类激素样作用的药物;本属于中医热毒病证,又有明确的细菌感染证据时,可以考虑选用现代药理研究具有广谱抗菌素效应的清热解毒中药,如银花、连翘、鱼腥草、白花蛇舌草等。例如以鱼腥草为例(一般宜大剂量、后下煎煮,否则效力大减),其性辛微寒,归肺经,具有清热解毒、消痈排脓、利尿通淋作用,中医临床常用于肺痈吐脓,肺热咳嗽,热毒疮疡及湿热淋证、湿热泻痢等,亦可配伍水煎外用于湿热淋证、带下、尿布性皮炎(朱良春老中医经验)。现代药理研究表明该药含有鱼腥草素、挥发油等,对呼吸系统、泌尿系统、胃肠系统等多种细菌感染均有不同程度的抑制作用,且具有抗炎、提高机体免疫力、扩张血管等多种作用。我想这样既符合中医药防治疾病的理论,又利用了现代研究成果,中医药药理明,西医药作用机制清,两全其美,何乐而不为?!
相信现在大家应该理解,我为何部分赞同又部分否定男同学甲的观点了吧!我们再来分析下女同学乙的回答内容吧!其实这个问题我前面已经谈到,她考虑到了“既解表又攻里,发汗解表兼以清热解毒”治疗的两面性,应该说考虑比较全面、周到;虽然其人性格直爽,但由于经验不足,治疗上却有些畏首畏尾,拖泥带水:其一,当看清疾病发展势头,邪热既然已经动态变化入里,当单刀直入,直接针对痰热内盛,壅阻于肺而治,却又用了麻黄、荆芥、防风等较多的解表药物,反使得清里作用受到了制约;其二,虽记住了治疗上焦肺系疾患用药宜人轻清(我个人理解,一般在外感风寒湿热燥等病证早期,病清邪浅时,或者小儿脏腑娇嫩、老人正虚外感者,这个原则应当遵守),所谓“治上焦如羽”,但未能灵活理解运用,此时患者为里热实证,体质壮实,正盛邪实,完全可以放手重剂用药,所谓“刀沉力猛”,方可斩敌上将首级;岂不知,由于地球环境变化,致使当前中药总体质量下降,常量尚无以前的效力,何况小剂量乎!所以,我建议女同学乙的处方应该“放下包袱”,大胆用药!
好了,亲爱的爱爱医网友,我的话越讲越多,已经子夜时分了,我还意犹未尽。您对我以上的讲述有什么不同看法,请踊跃发贴讨论,时间不早了,让我们下次再来接着聊!下一讲中,我将继续讲评男同学丙的处方问题,并给出一个参考处方供大家讨论,敬请继续关注!
书接上回。我根据热心爱爱医网友的建议,尽量采取深入浅出的方法来分析处方的切入点问题、处方配伍技巧、剂量斟酌问题、动态诊疗问题等,并给出一个参考处方供大家讨论。
一堂课仅四十分钟,我看同学们的发言比较踊跃,也基本调动了大家思考问题的积极主动性,应该到了“收网阶段”——由我来总结、点评的时候了。
“该例患者以发热、咳嗽三日,加重一日,经治不效为主诉来诊,中医可以诊断为咳嗽或发热,证型应为痰热壅肺证或痰热阻肺证。请大家顺着以下思路来分析下:本病证初起时考虑为酒后(易于正虚)外感风寒之邪,邪气闭郁于肌表肺卫,属于外感风寒表实证,治当辛温宣散,疏肺解表。叠经自行服用感冒冲剂、VitC银翘片等失治,且调摄不周,致使病情发生了动态性变化,且变化甚速,故有所谓‘走马看伤寒’、‘治外感如将’的说法,在外感温病学说中也有‘温邪上受,首先犯肺(逆传心包)’的类似理论。这些都说明看待疾病不能死板、僵化,而应该以动态、灵活和发展变化的眼光去看待,否则即犯了古人刻舟求剑、墨守成规的错误。到患者来诊时,已因风寒之邪化热入里而传变为里、实、热证。热邪本易于炼液为痰,且患者平素好酒(易于酿生痰湿、痰热而伏于体内),痰热壅阻于肺,肺失清肃,肺气上逆,故咳喘胸闷,痰多黄粘;里热(痰热、肺热)炽盛,无由疏泄,蒸达于外,故壮热;热扰心神则烦躁不安;热盛伤津则口渴,肺热下移伤阴而使肠道失润则便秘,小便化源不足则小便短黄。舌红苔黄腻、脉滑数等证皆为痰热内盛之明征。这只是我个人的思考过程,仅供同学们参考、讨论,并不是唯一答案,所谓‘没有最好,只有更好’即是此意。”
同学们听得聚精会神,课堂鸦雀无声。看到同学们学得认真,我喝了两口已经泡过头了的福建香茗“铁观音”,润了润嗓子,讲得更起劲了。
“不知对病情演变和诊断上大家是否还有不同意见?时间所限,我先继续往下分析治疗处方,个别同学有问题我们下课再单独交流。”我仍然采取一贯的表扬、鼓励为主,含蓄点出不足的授课方法,充分鼓励、调动同学思考、回答问题的积极性:“男同学甲的发言很有代表性,我们应该为他勇敢、直率的发言再次鼓掌!”呵呵!课堂讲授也需要煽情,时刻注意设法吸引学生的眼球,无奈现在的学生的确和以前大不一样了!“他的发言代表了不少西学中人士的看法,认为此证为‘细菌感染’、‘炎症’,当采用现代中药药理体外研究具有‘抗菌’、‘消炎’作用的苦寒中药为主来治疗,中成药以‘双黄连’等代表。这类处方对于正盛邪实、实热病证等有一定效果,但对正气不足、邪气有余、虚寒病证、体质虚寒者等效果不佳,甚至会出现苦寒败胃、损伤机体正气等不良反应。非常幸运的是,刚才男同学甲所面对的是一位患有里、实、热证的病人,处方下去可能会有一定效果,但对于我们中医药专业的同学而言,我个人体会,在临床实践中可以参考,不宜大力提倡、误导!请大家一定要注意这个问题!”
接着,为了加深大家的印象和对之的理解,我又讲了一个我亲身经历的故事。
那是1996年的一个冬天,是我刚中医自学考试专科毕业的第二年,还在北方一家老年病医院工作。时值严冬,天气干燥、寒冷,是心脑血管疾病的危险、多发季节。医院里请来一位年逾七旬的老专家坐诊,据说是抗战、解放战争时期的老医大学生,因为战争的原因,反复读了三所西医大学毕业的,西医理论功底非常深厚,讲起理论来滔滔不绝。自学考试毕业的我,饱受无师之苦,能有幸跟随这样的大专家学习,实在是受宠若惊啊!但自打这位专家60岁退休后就潜心中医药的“研究”,他的专家门诊也从来不开西药,并且每次查房都大谈中药之优,令我这个小中医大夫颇有些亲近感。遂生效仿当年杨露蝉“偷艺“之心。呵呵,大家别笑话我,请理解当时一个年轻中医求知若渴的心!其实,因于学习、工作、开会等机缘所致,我还到山东著名中医丁某、孟某,四川著名中医杨某、王某,著名“火神”卢某、曾某及贵州著名中医刘某、袁某等处假装患者家属去观诊,学习其诊脉、询问及处方的模式,或者婉言借来患者处方记下。呵呵,自然受益颇多!
呵呵!扯得远了,算是对艰难求学生涯的回顾与交流吧!
言归正传,我私下到中药房借来患者处方一看,大吃一惊,几乎每个处方上都密密麻麻写满了中药,处方上一般要写七、八行,每行写五、六味药。而且多数处方极为相似,几乎一成不变地书有桃仁、红花、血竭、乳香、没药、全蝎、蜈蚣、水蛭、蛰虫、穿山甲、地龙等三、四十味峻烈活血中药,偶尔有加上山药、白术。我大致分析了一下规律,其患者多为重病、久病心脑血管病人,处方90%的中药雷同,全方重量500克以上,价格多在50-100元一副,患者多有恶心、呕吐、头晕等不适,少数患者反应疗效尚可。我想,之所以会出现这样的现象,就是这位老专家受西医思维影响至深,所谓“活血化瘀”疗法深入其心,只是考虑到以上罗列中药药理研究表明具有改善微循环、血液流变学综合异常度、血液粘滞状态等作用,而忽略了中医辨证、辨体质及审因论治等精髓。至于其偶尔加上山药、白术之属,是因为其有“健胃”作用(该专家如是给患者解释),其结局是许多患者出现明显的不良反应,随着患者投诉的不断增加,最后医院不得不辞退了这位老专家!院长还吩咐挂号处,今后有来找他的许多病号都要分诊到我的门诊来诊疗。
对于这个问题,我个人是这样看待的:在常规辨证论治的基础之上,可以多参考现代研究的成果,为我所用,不可偏废。例如,既有气滞血瘀证候,有患有心律失常的患者,可以考虑选用元胡,因其具有理气活血的作用,现代药理研究又表明其有抗心律失常的作用;既有肾阴、肾阳不足证候,又在撤减激素过程中需要替代激素药物时,可以考虑选用仙茅、仙灵脾、制首乌等既能补益肾之阴阳,又有类激素样作用的药物;本属于中医热毒病证,又有明确的细菌感染证据时,可以考虑选用现代药理研究具有广谱抗菌素效应的清热解毒中药,如银花、连翘、鱼腥草、白花蛇舌草等。例如以鱼腥草为例(一般宜大剂量、后下煎煮,否则效力大减),其性辛微寒,归肺经,具有清热解毒、消痈排脓、利尿通淋作用,中医临床常用于肺痈吐脓,肺热咳嗽,热毒疮疡及湿热淋证、湿热泻痢等,亦可配伍水煎外用于湿热淋证、带下、尿布性皮炎(朱良春老中医经验)。现代药理研究表明该药含有鱼腥草素、挥发油等,对呼吸系统、泌尿系统、胃肠系统等多种细菌感染均有不同程度的抑制作用,且具有抗炎、提高机体免疫力、扩张血管等多种作用。我想这样既符合中医药防治疾病的理论,又利用了现代研究成果,中医药药理明,西医药作用机制清,两全其美,何乐而不为?!
相信现在大家应该理解,我为何部分赞同又部分否定男同学甲的观点了吧!我们再来分析下女同学乙的回答内容吧!其实这个问题我前面已经谈到,她考虑到了“既解表又攻里,发汗解表兼以清热解毒”治疗的两面性,应该说考虑比较全面、周到;虽然其人性格直爽,但由于经验不足,治疗上却有些畏首畏尾,拖泥带水:其一,当看清疾病发展势头,邪热既然已经动态变化入里,当单刀直入,直接针对痰热内盛,壅阻于肺而治,却又用了麻黄、荆芥、防风等较多的解表药物,反使得清里作用受到了制约;其二,虽记住了治疗上焦肺系疾患用药宜人轻清(我个人理解,一般在外感风寒湿热燥等病证早期,病清邪浅时,或者小儿脏腑娇嫩、老人正虚外感者,这个原则应当遵守),所谓“治上焦如羽”,但未能灵活理解运用,此时患者为里热实证,体质壮实,正盛邪实,完全可以放手重剂用药,所谓“刀沉力猛”,方可斩敌上将首级;岂不知,由于地球环境变化,致使当前中药总体质量下降,常量尚无以前的效力,何况小剂量乎!所以,我建议女同学乙的处方应该“放下包袱”,大胆用药!
好了,亲爱的爱爱医网友,我的话越讲越多,已经子夜时分了,我还意犹未尽。您对我以上的讲述有什么不同看法,请踊跃发贴讨论,时间不早了,让我们下次再来接着聊!下一讲中,我将继续讲评男同学丙的处方问题,并给出一个参考处方供大家讨论,敬请继续关注!
2008-05-27 15:59 5楼
(续二)审病机,断病势,理法方药,处方宜多维切入
书接上回。让我们再次回到气氛活跃的《怎样开好中药处方》选修课课堂吧!话说男同学丙的发言,正可谓言简意赅、思路清晰,算是同学中的佼佼者了。呵呵,甚至还给我这授课老师带来了一定的压力,也逼着我我自己更要精心准备课堂教学内容了,教学相长嘛,这对师生而言都是一件好事!
我清了清嗓子,对他的发言发表了自己的看法:“同学们,男同学丙刚才的发言非常精辟,值得同学们学习,我想这和该同学平时广泛阅读中医书籍,勤于思考有很大关系,这是成为一名合格中医所必备的良好习惯和优秀品质。当然,还不仅仅这么简单,读经典、多临床、勤临床、早临床、深挖掘、善积累,等等,所谓‘进与病谋,退与心谋’(吴瑭语),都应该是中医成才必经之路。我本人的治学道路也大抵如此,而且仍然一如既往地执着探索、追求着。”
“‘其病位在里,病性为实热,治法当甘寒清热,兼以止咳化痰,且当注意防止热势伤津’,这段话分析得非常好,有攻有守,祛邪又不忘扶正。但是诊断问题尚待商榷,稍等我会提出参考意见。至于‘方取白虎加人参汤合止嗽散,原方服用’,我个人尚有不同看法,理由如下:其一是此时是否可用甘苦温之人参?毫无疑问,人参配伍白虎汤可用于热病气津两伤,身热、汗出、口渴及消渴等证,可发挥益气生津之效。但此证舌红苔黄腻,脉滑数,因热而耗气之象不明显,并无脉虚数等证候,故我有此一问。其二是此时是否可合用止嗽散?大家知道止嗽散一方出自清代医家程钟龄《医学心悟》,原方为散剂,由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草等组成,具有止嗽化痰、疏风解表之功,对于诸般咳嗽,不论新久皆常应用。故程钟龄有云:‘本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势,是以客邪易散,肺气安宁,宜其投之有效欤!’可见本方非常平和,适应范围较广,我临床尤喜用之辨证加减治疗各种外感咳嗽,其效果斐然!近代名医聂云台先生对之运用颇有见地,使得该方增色不少。其用法为:用本方诸药等分研末(均生用),加等量枇杷叶、倍用生莱菔子煎汤及生萝卜汁适量,共和调药粉,炼蜜为丸,每以温水送服8克(小儿酌减),早晚各一次,聂氏曾云:‘从此用无不效,风寒痰热皆宜。’这是近贤对程氏古方的改进,值得推广应用。但毕竟原方以疏风解表为主,对于肺热、阴虚、肺燥、伤津咳嗽或咯血者不宜运用,本例患者为痰热内盛之证无疑,此时病势已入里,用止嗽散原方恐有助长邪热或药轻病重之弊。我的分析仅供大家参考,绝不能搞‘一言堂’,以免禁锢了发散、多维、活跃的天才思维,我可负担不起误人子弟的责任,呵呵!”
说到这里可能有朋友会问,只听你云山雾罩的神侃,不知你本人的具体诊疗措施如何?如前文所述,证候诊为痰热壅肺证或痰热阻肺证当无争议,关键病名当诊为发热还是咳嗽,我还需要罗嗦几句。应该说发热、咳嗽均为中医传统病名,此时诊断的关键应该是问患者以何证为最苦,也就是患者的主诉了,刻诊是发热为重抑或咳嗽为著,即可下相应的诊断病名,不必拘泥或为之喋喋不休的争论,因为中医往往就是以主证为病名,如发热、咳嗽、腹痛、呕吐、泄泻等,而这些在西医理论中只被看作为多种疾病的一个症状。当然,病名诊断的明确有助于我们理清和判断该病证的发展趋势、传变规律、治疗效果及预后等,这是不可否认的。
至于治法与处方问题,我觉得答案并不唯一,所谓“条条道路通罗马”,只要能解决或部分解决临床实际问题,都是合理、科学的。据我临床实践体会:
第一,许多病证往往比较复杂,必须根据患者体质、邪正斗争的综合情况,结合个人诊疗经验、用药习惯以及患者发病时辰、所处地域、气候环境等,权衡采用先攻后补、先补后攻、攻补兼施的治疗策略和手段,所以其时处方用药难免有出入,甚至出现大相径庭,截然相反的情况。
第二,从系统论的观点来看,人体是一个既独立又开放的小环境、小宇宙,是一个复杂的巨系统,无时无刻的不在进行着与外界环境物质、信息和能量的交流。因此,我们纠正人体功能紊乱及恢复阴阳平衡、气血和调的途径也是多样的。我常把疾病比作一间黑色的碉堡,欲攻击进入碉堡内可有多种选择:从破门、开窗、钻射击孔、开天窗或挖地道等均可;若要进一步看清碉堡内部构造,可以打开吊灯、壁灯、装饰灯或者打开某个、某几个或者全部开关。我的这种“开关学说”其实脱胎于中医药“多途径”、“多靶点”学说,不同医生的不同处方可能是开启了解除人体疾病的不同“开关”,只不过大小、多少、准确度、命中率程度不同而已!所以,对于本病证(包括任何辨证)处方的观察、思维角度不同,经方派、时方派、中西医结合学派的处方可能存在一定差异,是完全可以理解的。
这里插一段有启发意义的小故事,以飨各位热情网友!多年前我曾收藏一位冠心病患者的治疗处方复印件,其时行PTCA(经皮冠状动脉腔内成形术)后再次狭窄,而辗转求诊于北京多位大牌专家,在三日内分别请我的恩师施奠邦教授、陈可冀院士及史大卓博士处方(病情、证候无明显变化),施教授处方为瓜蒌薤白半夏汤加味,陈院士及史博士处方均为桃红四物汤、“冠心二号”(当归、川芎、赤芍、红花、降香)加味,药物组成出入较大。据患者反馈,其自行交替服后均有较显著疗效。据我所知,施教授堪称经方派大家,陈院士为中西医结合学派、活血化瘀学派代表人物,而史博士则是陈院士弟子,一脉相承。
记得大文豪苏轼游览庐山时,触发逸兴壮思,并借景说理,留下令人回味无穷的不朽诗篇《题西林壁》一首:
横看成岭侧成峰,远近高低各不同;
不识庐山真面目,只缘身在此山中。
朋友们,请您思考下这其中的道理何在?对我们平时的处方思维有何启发?不妨积极参与到爱爱医网络讨论中来!
呵呵,这个关子卖了许久,也许有点令人生厌了,可我的治疗参考处方还没有给出,也许应了那句话“此时无声胜有声”,说理论道的目的已达到,又何必在乎一方一药呢!?
不过,我还是给出几个具有代表性的基本处方,供大家从组成、剂量、配伍比例、用法、方解、配伍特点等方面批评、指正:
处方一(经方):
生麻黄(去上沫)10克,苦杏仁(去皮尖)10克,生石膏(碎,先煎)50克,全瓜蒌15克,清半夏15克,川厚朴10克,生大黄(后下)6克,粳米30克,生甘草6克。
处方二(中西医结合思维处方):
金银花30克,连翘30克,黄芩15克,黄连10克,黄柏10克,丹参30克,生大黄(后下)6克,生甘草10克
处方三(自组方):
鱼腥草(后下)60克,金荞麦30克,全瓜蒌30克,鲜芦根30克,车前子(包)30克,浙贝母12克,莱菔子12克,冬瓜子30克,薏苡仁30克,生甘草10克。
处方四(名老中医焦树德经验方):
生麻黄(去上沫)10克,苦杏仁(去皮尖)10克,生石膏(碎,先煎)50克,广陈皮10克,清半夏15克,云茯苓15克,白芥子6克,苏子10克,莱菔子15克,生甘草6克。
又到了凌晨2点多,思维仍然非常清晰、活跃,但不得不和大家说再见了。您对我以上的讲述有什么不同看法,请踊跃发贴讨论,让我们下次再来接着聊!下一讲中,我将继续讲授中医处方的多维切入问题,尤其适用于初入临床,处方无所适从者参考,敬请继续关注!
【1、鱼腥草:性味辛寒,善入肺经,常用来疗肺系热毒疾病--呵呵有导向性,兼可利尿,有能导热下行。可清热解毒,利尿消肿。治肺炎,肺脓疡,热痢,疟疾,水肿,淋病,白带,痈肿,痔疮,脱肛,湿疹,秃疮,疥癣。民间亦常用之。朱良春老中医经验,用此药强调后下,实际就是怕其久煎药效挥发,我临床观察也是如此,尤以用鲜品为好,在贵州、四川、重庆地区鱼腥草是民间美食!全草含挥发油0.0049%,油中含抗菌成分鱼腥草素、甲基正壬基酮、月桂烯、月桂醛、癸醛、癸酸。尚含氯化钾、硫酸钾、蕺菜碱。 此案代药理研究其具有抗菌作用、抗病毒作用、利尿作用、镇痛、止血、抑制浆液分泌、促进组织再生等作用,但无祛痰、平喘作用。
2、金荞麦:苦平,归肺、脾胃经。功能清热解毒,清肺排痰,排脓消肿,祛风化湿。用于治肺脓疡、咽喉肿痛、痢疾、无名肿毒、跌打损伤、风湿关节痛。其块根具有清热解毒、润肺补肾、健脾止泻、祛风湿之功效。民间老百姓把金荞麦的根挖来洗净晒干煮水喝,以治疗腹痛、腹胀、痢疾和妇科病等。现代药学研究证明金荞麦根还具有其他更重要的医疗功能,如具有抗癌、抑制肿瘤细胞侵袭和转移、祛痰抗炎和抑制血小板聚集、降低还原反应和增强巨噬细胞的吞噬能力等。金荞麦是多种中成药和新药的主要原料,利用金荞麦根研制的金荞麦片、威麦宁等消炎或抗癌中药在临床上均已获得明显疗效,所以金荞麦还是一种很有前景的抗癌中药。此外,金荞麦是栽培荞麦的野生近缘种,金荞麦的籽粒还具有很高的营养价值,其营养成分含量丰富而全面,蛋白质、脂肪、维生素、微量元素普遍高于大米、小麦和玉米;金荞麦还含有其他粮食作物所不具备的或稀缺的特殊营养素和药用成分(如芦丁、维生素C、苦味素和硒等),还可以辅助治疗心脑血管疾病、高血压和糖尿病等,因此金荞麦还是一种很好的保健食品。】
【关于中药注射剂出现个别病例过敏问题我有必要说一下:
1、中药注射剂已经不是传统剂型,中医对其认识、观察还不够,经验不多;
2、中药注射剂也必须辨证运用,否则有外行的西医来用问题也很多,笔者就见过多例西医使用不当而有不良反应出现;如:生脉注射液用于心阳虚、痰浊阻滞的患者,即为不当;
3、有一部分不良反应是提取、加工不当、提纯不精或而致输液反应;
4、有一部分不良反应是输液操作过程中的污染或环境污染而致;
5、有一部分不良反应是配伍其他中成药、西药不当而造成的;
6、有一部分不良反应是患者确实是过敏体质。
等等。
另外,比起中药注射剂来,西药注射剂如青霉素等过敏病例更多,所以不可强求中医药,应该客观、比较、科学的来看。
总之,中药注射剂可用,但需辨证运用;中药注射剂研究、使用经验尚不多,未经历史长久考验,需要观察慎用。】
【问:外感后咳嗽常迁延一月,干咳为主,不知远志博士有何妙法?
答:一、外感咳嗽初期即伍以养阴之品大概有四种情况:其一是解表之药偏温燥,为防伤阴,用以反佐;其二有部分因外邪咳甚者,我也试用少许酸敛之乌梅、五味子等以敛肺气,兼具滋阴之用;其三虽外邪而因热所致者,可以适当清解,兼顾滋阴;其四有部分有外感风热内合肝火犯肺者,亦可配伍养阴清热之品。
二、外感咳嗽久不愈,我常配伍钩藤、薄荷(均后下,祝谌予老中医经验)、乌梅或柯子15-30克,效果不错;亦有配合青黛、海蛤粉适量。个人体会,可能不周,仅供参考!】
书接上回。让我们再次回到气氛活跃的《怎样开好中药处方》选修课课堂吧!话说男同学丙的发言,正可谓言简意赅、思路清晰,算是同学中的佼佼者了。呵呵,甚至还给我这授课老师带来了一定的压力,也逼着我我自己更要精心准备课堂教学内容了,教学相长嘛,这对师生而言都是一件好事!
我清了清嗓子,对他的发言发表了自己的看法:“同学们,男同学丙刚才的发言非常精辟,值得同学们学习,我想这和该同学平时广泛阅读中医书籍,勤于思考有很大关系,这是成为一名合格中医所必备的良好习惯和优秀品质。当然,还不仅仅这么简单,读经典、多临床、勤临床、早临床、深挖掘、善积累,等等,所谓‘进与病谋,退与心谋’(吴瑭语),都应该是中医成才必经之路。我本人的治学道路也大抵如此,而且仍然一如既往地执着探索、追求着。”
“‘其病位在里,病性为实热,治法当甘寒清热,兼以止咳化痰,且当注意防止热势伤津’,这段话分析得非常好,有攻有守,祛邪又不忘扶正。但是诊断问题尚待商榷,稍等我会提出参考意见。至于‘方取白虎加人参汤合止嗽散,原方服用’,我个人尚有不同看法,理由如下:其一是此时是否可用甘苦温之人参?毫无疑问,人参配伍白虎汤可用于热病气津两伤,身热、汗出、口渴及消渴等证,可发挥益气生津之效。但此证舌红苔黄腻,脉滑数,因热而耗气之象不明显,并无脉虚数等证候,故我有此一问。其二是此时是否可合用止嗽散?大家知道止嗽散一方出自清代医家程钟龄《医学心悟》,原方为散剂,由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草等组成,具有止嗽化痰、疏风解表之功,对于诸般咳嗽,不论新久皆常应用。故程钟龄有云:‘本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势,是以客邪易散,肺气安宁,宜其投之有效欤!’可见本方非常平和,适应范围较广,我临床尤喜用之辨证加减治疗各种外感咳嗽,其效果斐然!近代名医聂云台先生对之运用颇有见地,使得该方增色不少。其用法为:用本方诸药等分研末(均生用),加等量枇杷叶、倍用生莱菔子煎汤及生萝卜汁适量,共和调药粉,炼蜜为丸,每以温水送服8克(小儿酌减),早晚各一次,聂氏曾云:‘从此用无不效,风寒痰热皆宜。’这是近贤对程氏古方的改进,值得推广应用。但毕竟原方以疏风解表为主,对于肺热、阴虚、肺燥、伤津咳嗽或咯血者不宜运用,本例患者为痰热内盛之证无疑,此时病势已入里,用止嗽散原方恐有助长邪热或药轻病重之弊。我的分析仅供大家参考,绝不能搞‘一言堂’,以免禁锢了发散、多维、活跃的天才思维,我可负担不起误人子弟的责任,呵呵!”
说到这里可能有朋友会问,只听你云山雾罩的神侃,不知你本人的具体诊疗措施如何?如前文所述,证候诊为痰热壅肺证或痰热阻肺证当无争议,关键病名当诊为发热还是咳嗽,我还需要罗嗦几句。应该说发热、咳嗽均为中医传统病名,此时诊断的关键应该是问患者以何证为最苦,也就是患者的主诉了,刻诊是发热为重抑或咳嗽为著,即可下相应的诊断病名,不必拘泥或为之喋喋不休的争论,因为中医往往就是以主证为病名,如发热、咳嗽、腹痛、呕吐、泄泻等,而这些在西医理论中只被看作为多种疾病的一个症状。当然,病名诊断的明确有助于我们理清和判断该病证的发展趋势、传变规律、治疗效果及预后等,这是不可否认的。
至于治法与处方问题,我觉得答案并不唯一,所谓“条条道路通罗马”,只要能解决或部分解决临床实际问题,都是合理、科学的。据我临床实践体会:
第一,许多病证往往比较复杂,必须根据患者体质、邪正斗争的综合情况,结合个人诊疗经验、用药习惯以及患者发病时辰、所处地域、气候环境等,权衡采用先攻后补、先补后攻、攻补兼施的治疗策略和手段,所以其时处方用药难免有出入,甚至出现大相径庭,截然相反的情况。
第二,从系统论的观点来看,人体是一个既独立又开放的小环境、小宇宙,是一个复杂的巨系统,无时无刻的不在进行着与外界环境物质、信息和能量的交流。因此,我们纠正人体功能紊乱及恢复阴阳平衡、气血和调的途径也是多样的。我常把疾病比作一间黑色的碉堡,欲攻击进入碉堡内可有多种选择:从破门、开窗、钻射击孔、开天窗或挖地道等均可;若要进一步看清碉堡内部构造,可以打开吊灯、壁灯、装饰灯或者打开某个、某几个或者全部开关。我的这种“开关学说”其实脱胎于中医药“多途径”、“多靶点”学说,不同医生的不同处方可能是开启了解除人体疾病的不同“开关”,只不过大小、多少、准确度、命中率程度不同而已!所以,对于本病证(包括任何辨证)处方的观察、思维角度不同,经方派、时方派、中西医结合学派的处方可能存在一定差异,是完全可以理解的。
这里插一段有启发意义的小故事,以飨各位热情网友!多年前我曾收藏一位冠心病患者的治疗处方复印件,其时行PTCA(经皮冠状动脉腔内成形术)后再次狭窄,而辗转求诊于北京多位大牌专家,在三日内分别请我的恩师施奠邦教授、陈可冀院士及史大卓博士处方(病情、证候无明显变化),施教授处方为瓜蒌薤白半夏汤加味,陈院士及史博士处方均为桃红四物汤、“冠心二号”(当归、川芎、赤芍、红花、降香)加味,药物组成出入较大。据患者反馈,其自行交替服后均有较显著疗效。据我所知,施教授堪称经方派大家,陈院士为中西医结合学派、活血化瘀学派代表人物,而史博士则是陈院士弟子,一脉相承。
记得大文豪苏轼游览庐山时,触发逸兴壮思,并借景说理,留下令人回味无穷的不朽诗篇《题西林壁》一首:
横看成岭侧成峰,远近高低各不同;
不识庐山真面目,只缘身在此山中。
朋友们,请您思考下这其中的道理何在?对我们平时的处方思维有何启发?不妨积极参与到爱爱医网络讨论中来!
呵呵,这个关子卖了许久,也许有点令人生厌了,可我的治疗参考处方还没有给出,也许应了那句话“此时无声胜有声”,说理论道的目的已达到,又何必在乎一方一药呢!?
不过,我还是给出几个具有代表性的基本处方,供大家从组成、剂量、配伍比例、用法、方解、配伍特点等方面批评、指正:
处方一(经方):
生麻黄(去上沫)10克,苦杏仁(去皮尖)10克,生石膏(碎,先煎)50克,全瓜蒌15克,清半夏15克,川厚朴10克,生大黄(后下)6克,粳米30克,生甘草6克。
处方二(中西医结合思维处方):
金银花30克,连翘30克,黄芩15克,黄连10克,黄柏10克,丹参30克,生大黄(后下)6克,生甘草10克
处方三(自组方):
鱼腥草(后下)60克,金荞麦30克,全瓜蒌30克,鲜芦根30克,车前子(包)30克,浙贝母12克,莱菔子12克,冬瓜子30克,薏苡仁30克,生甘草10克。
处方四(名老中医焦树德经验方):
生麻黄(去上沫)10克,苦杏仁(去皮尖)10克,生石膏(碎,先煎)50克,广陈皮10克,清半夏15克,云茯苓15克,白芥子6克,苏子10克,莱菔子15克,生甘草6克。
又到了凌晨2点多,思维仍然非常清晰、活跃,但不得不和大家说再见了。您对我以上的讲述有什么不同看法,请踊跃发贴讨论,让我们下次再来接着聊!下一讲中,我将继续讲授中医处方的多维切入问题,尤其适用于初入临床,处方无所适从者参考,敬请继续关注!
【1、鱼腥草:性味辛寒,善入肺经,常用来疗肺系热毒疾病--呵呵有导向性,兼可利尿,有能导热下行。可清热解毒,利尿消肿。治肺炎,肺脓疡,热痢,疟疾,水肿,淋病,白带,痈肿,痔疮,脱肛,湿疹,秃疮,疥癣。民间亦常用之。朱良春老中医经验,用此药强调后下,实际就是怕其久煎药效挥发,我临床观察也是如此,尤以用鲜品为好,在贵州、四川、重庆地区鱼腥草是民间美食!全草含挥发油0.0049%,油中含抗菌成分鱼腥草素、甲基正壬基酮、月桂烯、月桂醛、癸醛、癸酸。尚含氯化钾、硫酸钾、蕺菜碱。 此案代药理研究其具有抗菌作用、抗病毒作用、利尿作用、镇痛、止血、抑制浆液分泌、促进组织再生等作用,但无祛痰、平喘作用。
2、金荞麦:苦平,归肺、脾胃经。功能清热解毒,清肺排痰,排脓消肿,祛风化湿。用于治肺脓疡、咽喉肿痛、痢疾、无名肿毒、跌打损伤、风湿关节痛。其块根具有清热解毒、润肺补肾、健脾止泻、祛风湿之功效。民间老百姓把金荞麦的根挖来洗净晒干煮水喝,以治疗腹痛、腹胀、痢疾和妇科病等。现代药学研究证明金荞麦根还具有其他更重要的医疗功能,如具有抗癌、抑制肿瘤细胞侵袭和转移、祛痰抗炎和抑制血小板聚集、降低还原反应和增强巨噬细胞的吞噬能力等。金荞麦是多种中成药和新药的主要原料,利用金荞麦根研制的金荞麦片、威麦宁等消炎或抗癌中药在临床上均已获得明显疗效,所以金荞麦还是一种很有前景的抗癌中药。此外,金荞麦是栽培荞麦的野生近缘种,金荞麦的籽粒还具有很高的营养价值,其营养成分含量丰富而全面,蛋白质、脂肪、维生素、微量元素普遍高于大米、小麦和玉米;金荞麦还含有其他粮食作物所不具备的或稀缺的特殊营养素和药用成分(如芦丁、维生素C、苦味素和硒等),还可以辅助治疗心脑血管疾病、高血压和糖尿病等,因此金荞麦还是一种很好的保健食品。】
【关于中药注射剂出现个别病例过敏问题我有必要说一下:
1、中药注射剂已经不是传统剂型,中医对其认识、观察还不够,经验不多;
2、中药注射剂也必须辨证运用,否则有外行的西医来用问题也很多,笔者就见过多例西医使用不当而有不良反应出现;如:生脉注射液用于心阳虚、痰浊阻滞的患者,即为不当;
3、有一部分不良反应是提取、加工不当、提纯不精或而致输液反应;
4、有一部分不良反应是输液操作过程中的污染或环境污染而致;
5、有一部分不良反应是配伍其他中成药、西药不当而造成的;
6、有一部分不良反应是患者确实是过敏体质。
等等。
另外,比起中药注射剂来,西药注射剂如青霉素等过敏病例更多,所以不可强求中医药,应该客观、比较、科学的来看。
总之,中药注射剂可用,但需辨证运用;中药注射剂研究、使用经验尚不多,未经历史长久考验,需要观察慎用。】
【问:外感后咳嗽常迁延一月,干咳为主,不知远志博士有何妙法?
答:一、外感咳嗽初期即伍以养阴之品大概有四种情况:其一是解表之药偏温燥,为防伤阴,用以反佐;其二有部分因外邪咳甚者,我也试用少许酸敛之乌梅、五味子等以敛肺气,兼具滋阴之用;其三虽外邪而因热所致者,可以适当清解,兼顾滋阴;其四有部分有外感风热内合肝火犯肺者,亦可配伍养阴清热之品。
二、外感咳嗽久不愈,我常配伍钩藤、薄荷(均后下,祝谌予老中医经验)、乌梅或柯子15-30克,效果不错;亦有配合青黛、海蛤粉适量。个人体会,可能不周,仅供参考!】
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引子
大家好!非常高兴能来爱爱医和广大同仁、网友交流,自知学识、经验有限,本不敢到此班门弄斧,但经道少斋教授的一再邀请与鼓励,我反复思考这是一次难得的与大家交流、锻炼、提高的机会,才斗胆以“中医处方思路、方法与技巧”为题来就教于方家,请各位同仁多多批评指正!我认为“学问”二字,既得“学”又得“问”,做学问、做临床的过程,是不怕问、不怕出丑的。因此,凡我交流文稿中出现的问题欢迎大家提问、讨论、指出错舛之处,进而推心置腹地畅谈制方遣药之道。我想人生之乐趣,莫过于此!
第一节 倡食疗,用轻剂,诸法同施,治病以护胃气为先
——由胃CA术后的一张调养处方谈起!
既然要谈“中医处方思路、方法与技巧”,就要说到方剂的始萌,晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》序言中云:“伊尹以亚圣之才,撰用神农本草以为汤液。”所以有传说方剂是始于伊尹以鼎烹说汤,以烹调、五味为引子,分析天下大势与为政之道。那我也先由最近一个和药膳食疗处方有关的临床病案说起吧!
近3-4个月来,住在7楼上的张阿姨——某省老干局的一位退休管理员,平时是个乐天派,但最近很少看到露面了。这不,“说曹操曹操到”,周五晚上我刚要上门诊,在电梯口就见到张阿姨愁容满面、慢腾腾地从电梯走下来,说她父亲张老先生今年已经70岁高龄了,平时除了有点高血压,服用少量降压药控制一直较好。近几个月来身体逐渐消瘦,经于省中医院检查发现:胃CA晚期,并经家庭会议讨论决定已进行了“胃大部切除术”,目前正在进行术后第3次化疗。化疗过程不很顺利,老爷子一直不想吃饭,乏力,睡眠不好,经常便秘,多年控制较好的老高血压(我以前经常帮着开点“益母降压茶”等,效果还不错)也变得象“锯齿”样忽高忽低,想请我到医院病房帮着给看下。
一听是这样的事情,二话没说我就答应了,安慰了张阿姨几句我就去出门诊了。第二天下午,在医院门口提了个花篮,熟门熟路,我就直奔张老先生的住院病房。刚进病房门,只见老先生神情忧郁,无精打采,双眼微闭,不时地翻身,轻声呻吟。老先生看到我这熟悉的医生,眨了下眼睛,嘴唇翕动了两下,算是与我打招呼了。与张阿姨寒暄几句,我就详细询问起病情来。
现将四诊资料整理如下:现患者食纳差、纳谷不馨、口干不欲饮,偶有恶心感,长期靠输注脂肪乳、白蛋白等补充营养,但血液白蛋白检查仍较低,虚烦不眠,午夜易于血压升高至165/100mmHg(晨2-4时测量数次)、夜尿频2-3次/晚(前列腺肥大病史数年)、大便2-3日一行,量少而干,艰涩难行。术后几个月来易于外感,然又自觉烘热感,易于出虚汗。查体:精神忧郁,情绪低落。闻及轻微呃逆声、口气略有气味,肌肤发热,扪久则不觉热,血压130/85mmHg(下午3时测得),舌嫩红无苔、舌面无津液,脉象弦,重按无力。
了解完病情,我的初步诊断是:虚劳(胃CA术后),气阴两伤,虚热内生,虚阳上浮。我对张阿姨说,中医对老先生病的治疗和西医不一样,不能急着去考虑肿瘤本身的问题了,需要采取综合措施保护正气,留得青山在,不怕没柴烧。此时需要缓缓培其正气,养阴清热,夜间临睡前再适当配合中药外用,以引火归元,安定神志,调节血压。尽管张阿姨听不太懂我们中医的专业术语,但是她知道我一贯临床处方非常小心,因为我以前给她说过,我对开中药方的态度是“战战兢兢,如履薄冰,如临深渊,如擒龙握虎”。记得当时老太太还把我这几句话到处传给老年大学中医养生班那些“活到老,学到老”的老年人,倒是帮我宣传介绍了不少病人,呵呵!其中有位京剧票友老大爷还在我门诊上即兴把它铿锵有力地唱了出来,引得跟随抄方的同学一阵喝彩,呵呵,门诊成了京剧舞台!
好了,言归正传。我们再来分析下此案:患者病程较久,病势较重,久患CA疾,历经手术、化疗的反复“摧残”,胃气受戮,元气大伤,脾胃后天之本无以运化、转输精微,则纳食减少,血液白蛋白不升;老年、病久、化疗致气津暗耗,胃阴不足,久必及于肾。此种情况下,只宜缓图,不可峻补。另虽有“火神”一派力倡所谓“阳主阴从”、 “阳生则阴长” 、“扶阳以益阴”之说,然颇有些畏首畏尾,难以落笔而书以姜、附重剂,且患者排斥气味不佳之药液入口,经思虑再三,我打算先采用轻剂、食疗、外用等法,缓缓图之。
大家都知道唐朝的“药王”孙思邈、孙真人,据说老神仙善于道家养生法而长寿活到了141岁,呵呵,羡慕吧!其最代表性的著作是《备急千金要方》,我们学校的校训“大医精诚”(还有下文“止于至善”)就是因此书典故而来。在《备急千金要方》第二十六卷就专门列有专篇“食治篇”, 原文云:“仲景曰,人体平和,惟须好将养;勿妄服药,药势偏有所助,令人脏气不平,易受外患。”因为是文言文,可能有些朋友看不明白,看来回去还得补下《医古文》的课,这是学好中医的基本功!功课慢慢补,让我先来解释下吧,这段话的意思是说,人体本来应当是气血平和的,如果好好养生,应该不会生病;最好不要随便吃药,吃药也许对某些方面的疾病稍有帮助,却也因为其性味有所偏(即药物的偏性),把握不好常会造成脏腑气机的不平衡,反而更容易受到外邪的侵袭。可见,这正是“药王”倡导“食治不愈,而后药疗”观点的具体体现。
由于患者张老先生自从手术后,对吃药非常反感,加之有点恶心,坚决拒绝再服用中药汤剂。我就给他量身“打造”了一系列特殊的综合治疗处方,且听我一一道来:考虑到口感问题,结合“药补不如食补”的古训,且需要长期服用,所以我的第一张处方是一个内服食疗方,组成如下:
太子参15克、苡仁20克、麦冬10克、沙参10克、桑椹子10克、黑米15克、黑芝麻15克、浮小麦30克、炒鸡内金10克(洗净,单包)、生麦芽30克、乌梅3克、红枣6枚 。
我还特意把此处方的煎服方法,单独详细地写在一张处方签上:上方加水适量,微火熬3-5小时,至米烂熟,半稀半稠即可。先连续服用3-5日后再逐渐调整处方,随时都可以服用,宜少量多次服用,不要一次大量服用。同时,我还告诉张阿姨,平时可以根据老先生的口味适量蜂蜜、冰糖以调口味(要象老小孩一样哄着、顺着他);若有恶心明显可少量临时服用生姜汁20ml或鲜橘皮擦舌面以止呕。此法非常效验,我在临床经常使用,记得《方剂学》教材中也有谈到。
我处上方以太子参、苡仁、炒内金、红枣配伍为主,甘淡清补,健脾助运而不滞;沙参、麦冬、乌梅、冰糖之属为辅,以微生津液而不腻;桑椹子、黑米、黑芝麻、蜂蜜以缓补肾之阴精兼以通便,又有治未病之先机;浮小麦、乌梅以敛气阴、止虚汗;尤以生麦芽性味甘平为佐,功可消食健胃,又具生发之性而善疏肝,虽能疏肝而无温燥劫阴之弊,临床可任久用、重用。诚如张锡纯所云:“虽为脾胃之药,而实善舒肝气。”我处此方剂的特点就在于用药平淡,甘平、甘淡为先,食疗为主、剂量较轻,用药动静结合(如以沙参、麦冬等为静药,以炒内金、生麦芽等为动药),固守中州脾胃为主,兼顾肾阴、肝气,少佐疏泄与酸敛之品,以微火久煎、少量频服。曾有老中医云“平淡之极,即是神奇之极,最为平淡是从容。”
本方只有极为平淡、和缓,始能发挥如“春风化丝雨”、“润物细无声”之功效,看似效力不强,实则效力“至强”!反之,肆意给予大剂滋腻中药,则本已极度亏虚之胃气反受其戮害!
或问:“你为何如此罗嗦,连煎服方法都写得那么仔细?”我可以回答你,因为在《医学源流论》卷上早就说过:“煎药之法,最宜深讲,药之效与不效,全在乎此”。在临床上,辨证、处方、用药皆切中肯綮,然患者用后反馈无效的例子不少,往往经再次强调、调整为正确的煎服方法后,取得满意疗效。
继内服方之后,我又处了个外用方。说到这里大家可能有人会问,为何还要处外用方呢?听我来说下理由。记得清代“膏药大师”吴师机发现传统外治疗法有简便、效捷和经济的优点,他在《理瀹骈文》中即打破了以往医生偏于内服药饵而轻于外治的惯例,大力推崇外治疗法,并认为“外治之理,即内治之理”,特别是“膏药多验于穷苦人家”。我常配合一些简便廉验的外治方法。
我就是根据张老先生每易于夜间血压升高,系虚阳上浮而外越之故,乃以吴茱萸研末醋调外敷足心,以引虚阳下纳本位。加之虑其厌恶中药味道、惧其口感不佳,拒绝服用的特点,为方便起见且使患者能够依从并坚持治疗,我又采用了吴茱萸外用的方法:取吴茱萸100克,共研成极细末,分成10份,每次取2份,临用前以食醋调成稍粘稠糊状,临睡前温水沐足后,各取1份敷于足心涌泉穴(在足掌前三分之二凹陷处),外以纱布包2-3圈,并穿袜子以防脱落。次晨即可取下,连续用3-5日。此法既能引火归元以降低夜间血压,又可降逆止呕,一举两得。呵呵,在《步入中医之门》一书中,看到道少斋教授也善用此法,值得我们好好借鉴学习!
为了大家临床能更好地理解和运用吴茱萸外用之法,让我们一起来复习下既往学习过的内容。众所周知,吴茱萸属于常用温里中药,《神农本草经》记载其“主温中下气,止痛,咳逆寒热,除湿,血痹,逐风邪,开腠理。”自仲景首创吴茱萸汤治疗阳明寒呕、少阴吐利及厥阴头痛等以来(我在临床即常用吴茱萸汤治疗肝胃虚寒所致之痰厥头痛、呕吐清涎、美尼尔氏病等,每每取得满意疗效),历代医家每持为要药。如在《本草纲目》中又有所发挥:“开郁化滞,治吞酸,厥阴痰涎头痛,阴毒腹痛,疝气血痢,喉舌口疮。”现代对吴茱萸较为公认的认识是,性味辛、苦、热而有小毒,善入肝、脾、胃、肾经,有散寒止痛、疏肝下气、温中止呕、燥湿、止泻等多种功效。
大家比较熟悉的是采取传统煎服法,常配伍治疗脘腹冷痛、厥阴头痛、疝气疼痛、虚寒痛经、呕吐吞酸、寒湿泄泻以及脚气肿痛等多种病证。结合一些专家经验及我个人的临床用药习惯,常将吴茱萸单用或适当配伍少量其它中药,一起研成细末,以食醋或清水适量,调成糊状,外敷于足心涌泉穴、肚脐神阙穴或者根据情况敷于患处局部外用,和道少斋教授用法有所不同,我所运用治疗的范围有所扩大,如治疗高血压病、失眠、溃疡性口腔炎、鹅口疮、腮腺炎、小儿流涎不止、肠道粘连、小儿水样腹泻以及湿疹等多种病证,若能恰当配合内服中药,效果更佳。我个人体会,这样用药,不但有较好的疗效,患者易于接受,还具有用药量少、安全可靠、操作简便等优点,深受患者的欢迎,建议大家不妨酌情一试。
最后,富有中医药特色的养生调摄方法,也在张老先生身上得到了体现。如嘱咐竭力以语言开导,调畅情志,促使其树立战胜疾病的信心!及时适当加减衣服,慎防感冒;适当参与轻体力锻炼、散步;平时可以舌抵上颚,作细微气息深呼吸,待唾液满口再缓缓咽下以生津液,并防口干。教给家属定时给予拍背、按摩华佗夹脊穴,促进气血流畅;定时腹部轻柔按摩,顺、逆时针各20-30次,以促进胃肠运动,防治便秘。
以上说了这么多,您可能会问张老先生的病情现在到底怎样了?很欣慰地告诉您,经过一个多月的辨证调整食疗处方,以及精心的调摄护理,张老先生用药后,胃口渐开,面色红润,体质慢慢恢复,血压恢复到正常偏高水平未再有大的波动,睡眠已无碍,大便通畅日一行,仅余小便仍较正常为频。现在老先生主动要求配合内服中药调理,而且一周前已经化疗结束提前出院回家休养,甚至几天前还在小花园见到老先生遛狗呢!
写到这里,我也很累了,留几个小问题请大家思考、讨论:
1、在本例病案中,采用了哪些综合治法?
2、您对本例病案的诊疗过程还有哪些修正与补充?
3、在本例病案中,都是从哪些角度考虑顾及患者胃气、正气的?
4、本例病案中的内服处方有何配伍特点和特色?