济南职工医保限额引争议 医保病人沦为二等公民

“过去医保病人住院挺受欢迎,现在简直成了二等公民。”—位患糖尿病的老人说,他住院5天了,医院—直催他办理出院手续,说可以回家休养,“但—位护士私下告诉我,现在医院的医保费用有限额,我不能再花了。”

“医保超额,医院要罚科室;拒收病人,大夫又要被处罚,这真是两难的选择。”—家综合医院内分泌科的大夫透露,在这种情况下,科室和医生只好各出奇招,“比如有的科室规定,每个病房每月限收8位医保病人。”

明明空着床位,城镇职工却难住院治疗

“病房里明明有空床位,我住个院咋还这么难?”近日,连续询问省城三家大医院后,患有冠心病的济南机床二厂职工黄华陷入了困境。

这些医院的答复都惊人相似:他们告诉想用医保住院的黄华,医院当月的“医保定额”用完了,要么自费住院,要么排队等待。

黄华的遭遇并非个例。记者调查多家医院发现,空着病床却不收城镇职工医保病人,这一怪象今年在省城不少三甲医院频繁上演。

23日上午,记者以患者家属的身份,来到历下区一家大型医院。医院泌尿外科病房外静得出奇,靠近走廊的一间病房里,三张床有两张空着,只住着一位刚动过手术的病人。

在该科医生值班室,当记者说明有亲戚检查出肾结石,想近日动手术时,值班医生杨强首先询问病人是否入了济南市城镇职工医保。得到肯定答复后,他摇头说,医保病人有限额,住院得排队。

“现在很多医保病人住不进来,市直医保病人只能科室主任签字才能住院。如果是急诊病人,手术费可以报销一部分,但绝大多数医药费要自付,因为医药费比例也有限制。”他说。

记者离开前,他提醒说,这个月的定额没了,建议先拿病人资料过来排队等待。

“过去医保病人住院挺受欢迎,现在简直成了二等公民。”9月1S日,在省城一家三甲医院的内分泌科病房中,一位患有糖尿病的老人说,他住院5天了,从17日起医院就一直催他办理出院手续,说可以回家休养,“但一位护士私下告诉我,现在医院的医保费用有限额,我不能再花了。”

“现在收医保病人,基本是收—个赔—个”

今年4月起,济南市医保办出台政策,对济南市城镇职工医疗保险患者实施新医保费用支付办法,由原来的人均次费用考核,变成了总费用定额和人次定额“双定额”考核。超支部分,医保统筹基金不再支付。

“举个例子,医保办每个月拨给我们医院10万元,医保病人花完后,多余的钱就得医院拿钱垫付,这时医院就不愿再收医保病人了。”杨强说。

在医保定额的压力下,不少医院将定额分解到各科室甚至各个大夫身上,按月考核,借以限制医保费用。若超出定额,就将从各科室乃至主治医生收入中扣除。

在杨强所在医院另一科室的医生办公室,记者发现一份《关于加强医保费用控制的指导意见》,上面详细注明了这个科室医保职工患者的费用限额和药品比例,并强调:“对科室每月实际完成医保费用和药品比例进行考核,超出部分一律扣科室直接收入。”

另一张医保统筹费用表显示,市医保办为该院S月统筹定额340多万元,而实际上医院当月的医保病人费用为360多万元,超出定额20多万。

“我们超得更多,”另一家三甲医院血液科的医生李明说,“仅S月一个月,我们科室就超出近百万元,医生的奖金基本泡汤了。”

“现在收医保病人,基本是收一个赔一个。”李明介绍,“听说到上个月,我们医院就已经把全年的医保额度花得差不多了。”

“医保超额,医院要罚科室;拒收病人,大夫又要被处罚,这真是两难的选择。”一综合医院内分泌科的大夫透露,在这种情况下,科室和医生只好各出奇招,“比如有的科室规定,每个病房每月限收S位医保病人。”

医院医保办主任成“众矢之的”

医保费用是怎么花光的?为什么会屡屡超额?

“最近,医保定额导致的医患矛盾集中爆发,连院长都忙得焦头烂额。”某三甲医院一位办公室人员发牢骚,“医院的医保办主任很难当,各个科室都去找,听说有的医院医保办主任都要辞职了。”

刘铭是省城一家三甲医院的医保办主任。记者见到她时,她正在加班处理一堆因医保定额引起的纠纷。

“其实医保定额的结算方式的确比过去以人头结算要完善、规范一些,”她坦承,医保新政的出台,是为了解决医院骗保或患者过度花费等弊端。新政实施后,这些问题在一定程度上有所缓解,却带来了新的矛盾。

刘铭说,新政只是对费用进行了控制,但对病人没有限制、划定区域和医院,因此很多医保病人都集中到大医院。并且目前普遍存在参保病人消费不理性的现象,“小病大治、无病保养”,无形中占用了医保费的额度。“医保病人越来越多,人数没法限制,但钱是固定的,出现医院推诿病人的现象在所难免。”

“尽管医生对医保用药有所限制,尽量在同种条件下选用便宜药,但有时病人会提出用某种贵重药品,既然都能报销,干脆就用贵的。”

此外,新颁布的基本药物目录不能满足医保基金的需求,有些药一盒就上千元,患者可能用几盒就超支了。

“白血病的医保定额是每人9500元,但是一个医保病人可能就要花十几万,花去的可能是好几个人的医保定额费用。正在治疗中的病人总不能停药吧?只能由科室先垫付。”李明说。

医保费别乱花、政府多投入是出路

除了以上原因,今年济南市总的医保费用也比去年有所下降,一些大医院面对越来越多的医保病人,自然是捉襟见肘。

“今年确实降低了额度。”济南市医保办一位工作人员承认,新的职工医保结算方式在去年的基础上缩减了S%,“但这是为了降低过度医疗和防止住院"分解"行为。医保病人和非医保病人的费用差别很大,一般来说,前者的费用要高很多。而之前也有一些通过几次出、入院来骗取医保费的现象。”

有媒体报道,一项针对我省省部属三甲医院住院病人的人均次费用统计表明,非医保住院患者200S年、2009年分别为S000元和1万元,而医保住院患者则高达1.3万元。

“职工医保费限额确实容易引起医院推诿病人的情况,这个我们也意识到了。”这位工作人员称,目前市医保办正在跟定点医疗机构协商,想办法解决。

而各个医院已经在绞尽脑汁缓解医保新政的影响。

刘铭说,为应对医保定额的压力,他们医院采取了增加手术台次、尽量降低医药费用、缩短病人住院时间等具体措施。

同时,刘铭呼吁医保病人自觉进行分流,“慢性病或者常见病患者去一、二级医疗机构或者社区医院,疑难病症或危重病人到大医院,这样或可减轻大医院的负担。”

此外她还建议,对超出医保定额的费用建立分担机制,比如医院与主管部门应协调进行分担。同时,加大政府资金投入,提升筹资比例,确保病人住院看病的基本权利。

一些临床大夫也提出建议,针对参保病人消费不理性的现象,不妨针对一些贵重药品,加大自费比例。 (应受访者要求,文中人物皆为化名)

记者手记

政策效果如何关键看可行性

医保定额而导致拒收医保病人的现象,并不仅仅存在于济南,其他各省市也有这种情况。

过去医保按人头结算,因此带来一些过度医疗、医院骗保等损害患者的现象。

为解决这些问题进行总量定额,本以为可以堵上这些漏洞,不料又出了新的娄子。

物极必反,这无疑是从一个极端走向另一个极端,其存在的弊病并不小于原先的结算方式。

如何探索出一个有效的解决办法?关键在于政策如何平衡各方利益,是否具备可行性。

国内一些城市的经验或可借鉴:比如将某些治疗方法上己有定式的疾病按病种标准支付;采取总额预付和单病种相结合的方式。

只有将多种方式的优点利用起来,才能更科学地制定结算医疗服务价格,既能保证患者的利益,又不损害医院的积极性。

有关部门出台该规定的初衷是好的,但能否随后跟踪调查政策的实施状况,并进行有效的调整,制定更加合适、操作性更强的配套措施,这才是公众所期望的。

为解决医院“骗保”和医保病人高消费等问题,济南市医保部门今年4月起实行“城镇职工医保定额”的办法。

这在—定程度上解决了上述弊端,但也带来了压力。大医院开始少收甚至拒收医保病人,医患矛盾陡然增加。如何理顺患者、医院和医保部门三者的关系,管好老百姓的“救命钱”?有关部门任重道远。