聂惠民(《伤寒论》方药解析

2008-05-30 13:50 楼主
大陷胸汤证①

聂惠民

结胸证,多因误下邪热内陷,或未经误下,邪热内入与水饮相互搏结而形成。“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”是大结胸证的三个主症,被看作临床辨证的重要症状。由于人之素质不一,邪陷有异,故结胸证分为两大类型,一名热实结胸,一名寒实结胸。

热实结胸又分为大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证。

寒实结胸证,是水饮寒邪内结心下,症状与热实结胸大体相似,惟无发热、烦躁等热证,治宜三物白散。

结胸为太阳病误下后表邪入里,邪热与痰水凝结于胸中形成结胸。其证属阳、属实,是太阳病变证中较为重大的证候,“按之痛”是结胸的主要特征,亦是临床辨证的关键。从《伤寒论》中对结胸论述的原文看,结胸证具有“按之痛”及疼痛的特点。如134条的“膈内拒痛”;135条的“心下痛、按之石硬”;137条的“从心下至少腹硬满而痛不可近”;138条的“正在心下,按之则痛”;149条的“心下满而硬痛”等,都是结胸证“按之痛”的特点,若临床诊治时还要结合其他脉证。结胸证的脉象为“寸脉浮,关脉沉”,寸脉以候上,胸中阳热邪实,故寸脉浮;关脉以候中,关脉沉说明水饮结于心下。寸浮关沉之脉,提示热与有形之痰水结于胸膈。

从临床来看结胸证,与现代医学中急腹症等所表现的症状和体征有相似之处。临证时,注意结胸与脏结、痞证的鉴别。

(一)大陷胸汤证
[原文]
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄。(134)
大陷胸汤方
大黄六两,去皮 芒硝一升 甘遂一钱七
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
[提要]
辨太阳病误下而形成结胸与发黄的证治。
[阐论]
本条文分为三段,每段论述一个重点内容。第一段从“太阳病”起至“表未解也”止,是从脉证分析太阳表邪未解。“太阳病,脉浮而动数”,浮主风邪在表,动指脉搏躁动。动数之脉与浮脉并见,为风热之邪客于肌表,故身体必有疼痛,正如“动则为痛”。数脉虽主热,但其热并未与体内有形之邪相结,故谓之“数则为虚”。此处之虚,乃指里无实邪,并非正气之虚。“头痛、发热”属表证,“微盗汗出”则为阳热之邪较盛,且有入里之势。因为寐则卫气行于阴,阴为里也;卫气行于里,使里热外蒸,表气不固,则见微盗汗出。若邪悉入里则不恶寒,今反恶寒,是表邪未解之故。
第二段从“医反下之”起至“大陷胸汤主之”止,论表证误下形成大结胸的证治。表证未解,虽有里实证亦不可下。按常规应先解表,今医反下之,使表邪内陷,结于心下,故动数之脉变为迟象。喻嘉言说迟脉“有结而难开之象”,即脉迟是邪气凝结不开的反映,故脉迟而有力。邪陷入里,搏结于膈,故“膈内拒痛”。“胃中空虚,客气动膈”,胃气因误下而虚,邪气乘虚而动犯胸膈,气机受阻,故见“短气”。胸为阳位,心居于中,邪热内扰,则烦躁不安,甚则懊憹、烦闷。阳热内陷与有形痰水相结,故“心下因硬”,而成结胸证,当以大陷胸汤泻热逐水。
第三段从“若不结胸”至条文末,论表证误下,热入于里形成湿热发黄的变证。湿热郁蒸于上,热为阳邪;欲外越从汗出,但湿热黏腻不得外泄,上蒸于头,故仅头部有汗,余处无汗;湿为阴邪,欲下泄从小便排出,又因热邪相郁而不得下行,故小便不利。身无汗则热不得越,小便不利则湿不得泄。湿热无外出之路,势必蕴结,内伤脾胃,熏蒸肝胆,致一身发黄。
大陷胸汤为泻热逐水之峻剂,其中甘遂辛苦而寒,能泻热,又能泻水逐饮,长于泻胸腹之积水,如《本草逢原》记载“水道利,则水气散;谷道利,则宿积除。甘遂行水气则逐宿积,故利水谷道”。大黄苦寒,泻热、荡实。芒硝软坚,破水热之结。大黄配甘遂能清热泻下,峻逐水饮;芒硝助甘遂能逐水荡涤邪热。三药相伍,泻热逐水之力迅猛,可使水热之结,从大便泻下无余。因甘遂有毒,泻下峻猛,故须中病即止,不可过量,故方后注有“得快利,止后服”之告诫。
现代研究认为大陷胸汤的药理作用主要有:利尿,改善急性肾功能衰竭的症状,提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力等作用。
本条文论述表证误下后的转归,一为结胸,一为发黄。转归不同,多与人之体质和宿疾有密切关系。
结胸证是太阳变证之一,古之证候名称。然何谓结胸?结胸证相当于现代医学的何种疾病?这须从结胸证的发病原因、病位、病性和临床表现来看。太阳病误下或外邪传变,邪热内入与有形痰水相结,形成结胸证。原文称“心下因硬,则为结胸”,说明结胸证之部位在于“心下”,故有149条曰“若心下满而硬痛者,此为结胸也”。有形之邪热痰水停于心下,则致“心下”硬、满、痛具备,方为结胸证。那么“心下”所指为何处?从脏腑解剖部位分析,心下者,概括为胆、胃、脾、胰、大肠、小肠之属,可见结胸的病位以心下(胸膈以下)为主,甚者波及少腹或全腹为病。结胸证有心下痛,按之石硬,脉沉而紧三个基本特点。至于结胸证为何病?依据结胸证病位涉及较广,临床症状表现范围较大,从现代医学来看,大结胸证类似于急腹症,如急性腹膜炎等一些病症。大结胸证的发生与腹部胆、胃、胰、大肠、小肠等有关。以后各条文分别有叙述大结胸证在临床上的不同表现。
在辨本汤证时,需与栀子豉汤证鉴别。本证是水热互结,为有形之实邪,所见之躁烦、心中懊憹为实邪所致,故见心下硬痛;彼证是无形邪热,郁扰胸膈,虽有烦躁、心中懊憹,但按之心下濡软,一般不痛。
除上述外,大陷胸汤与大承气汤亦有异同。二者皆为苦寒泻下之峻剂,又都有芒硝、大黄,但病因、病位不同,药味配伍和用法也有差别。大承气汤专主胃肠燥热实邪,燥结胃肠,必借芒硝、大黄推荡实邪,伍用枳实、厚朴行气导滞,有消痞除满,荡涤实热之功,且先煮枳实、厚朴,后纳大黄,取大黄生用性峻速,即所谓“治下者制宜急”之意。大陷胸汤专主水热互结,水饮积聚胸腹,必兼重用逐饮之品,故用甘遂逐水下行,以通水谷之道,且先煮大黄,取大黄熟用性缓,即所谓“治上者制宜缓”之意。可见大陷胸汤是在甘遂下行逐水、通利二便的作用下,才使芒硝、大黄发挥下夺之功,故较大承气汤更为峻烈。
服本汤时需注意如下事宜:(1)本方煎服方法:先煎大黄,去滓后纳芒硝,煮一二沸。后纳甘遂末,不去滓,温服。(2)甘遂为本方主药,须以末冲服,才能充分发挥药效。因为甘遂的泻下有效成分难溶于水,故入丸散剂则效大。据原方剂量一钱匕的要求,今用1g左右为宜。(3)本方泻热逐水峻猛,一般以体质壮实为宜,中病即止,防伤正气。然而《医学六书》载“未快利,再服,势恶不能利,以意加服”。可见本方之用,既注重防止利下过度,损伤正气,又要及时攻下,以防留邪为患。是否可连续服用,要依据药后快利与否及水邪是否已除为准。
[原文]
伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(135)
[提要]
论未经误下的大陷胸汤证。
[阐论]
伤寒六七日,虽未经误下,邪气亦可由表传里,热与水结而成实,产生热实结胸证。言“结胸”,是指病位;言“热实”,是讲病性。“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”是大结胸证的三个主症,可简称“结胸三症”,犹如“麻黄八症”一样,被看作临床辨证的重要症状。“脉沉而紧”,沉主病在里,主病水;紧脉为实,主病痛,沉紧脉正反映了热实结胸证的相应脉象。“心下痛”,乃因水热互结于心下膈间,阻滞不通所致。“按之石硬”,切诊时有紧硬、胀满、紧张、疼痛之感,简言之,即拒按。大结胸为水热互结,法当泻热逐水破结,治用大陷胸汤。对热实结胸的主要诊断,关键一为“脉沉而紧”、一为“心下痛,按之石硬”。
“脉沉而紧”见于本证,亦见于阴寒证中。医家们早已注意了二病脉证的区别。如程郊倩说:“此外之紧脉以痛得之,不作寒断”,可谓卓见,所以此处沉紧脉作痛解。值得注意的是沉紧之脉又可见于阴寒证中,故原文提出“结胸热实”作为辨证的眼目。正如汪芩友说:“大抵辨结胸之法,但当凭证,最为有准。”阴寒证的脉沉紧是里寒挟饮,如茯苓桂枝白术甘草汤证,详见67条文。
“按之石硬”是指切按腹部有坚硬如石之感觉,且拒按。从现代医学角度看,大陷胸汤证这一现象,与炎症引起的平滑肌痉挛有密切关系。急腹症中的急性胆道感染、胆石症、胰腺炎等在临床上所表现的上腹疼痛、阵发性加剧及其腹部膨隆、全腹有压痛及反跳痛等症状和体征,与结胸热实的“心下痛,按之石硬”有类似之处。
腹诊之法,最有重要意义,诊治胸腹疾患,必须进行腹诊,以索取四诊的客观依据,才能正确辨证论治。
医案选录
医案一:急性腹膜炎
李某,女,15岁,大连人。发热头痛,周身不适,五六日后,突然发现上腹部疼痛,每到下午则发热更甚,乃到医院诊视,诊断为急性腹膜炎,留其住院。其父因经济负担,乃转请中医治疗。
切其脉紧而有力,舌苔黄厚,大便已七日未解,小便色红而少,不欲饮食,时发谵语,周身亢热,腹肌板硬拒按。
此证从不大便、谵语、潮热分析,应属阳明燥热成实的大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛板硬拒按,与舌苔虽黄厚但不燥分析,则又非大承气汤证。此证乃由外感失治,邪热内陷同水饮相凝结而成为大陷胸汤证。观其脉紧、心下痛、按之石硬为大结胸三证俱备,故治当急下。
大黄二钱,芒硝二钱,冬瓜子五钱,生苡仁五钱,甘遂末三分(另包)。令先煮大黄,汤成去滓,内入芒硝,火上一沸,再下甘遂末和匀,嘱分两次服。初服约一时许,大便泻下,但不甚快,又将第二服分其半与之。服后不久,大便畅通,水与大便齐下,约半痰盂多,患女身热腹痛顿消,腹肌变软,胃纳亦开,仍令糜粥自养。
(《伤寒挚要》)
医案二:大结胸证
温某,女,52岁,农民,1973年10月26日初诊。患者平素喜饮冷水,四肢关节常感酸痛。见少腹至心下痞满胀痛、拒按,心中懊憹,起卧不安,大便秘结,口渴,舌燥苔黄,脉寸浮关沉。察其形素盛,必多痰湿,且喜冷饮多年,属膈间留饮为患,水与热互结心下,治宜大陷胸汤泻热逐水。处方:甘遂一钱半(醋炒),大黄四钱,芒硝三钱,水煎去滓,温分三服。当年10月30日复诊,自诉药后得快利,胸腹满痛顿减,诸症减轻,仍照原方半量加味服三剂,病情好转。停药数日,诸证复见。如此反复六次,此乃顽饮根固,药力不足,续与前方一剂。次日得悉心中懊憹比前更甚,坐立不安,患者因反应严重,试进稀粥一小碗,以求暂安,突然倾吐清水数碗,此后诸证悉平。半日后随访,痞消便畅,康复如常。(《新中医》1974年5期)


大陷胸汤证②
聂惠民
[原文]
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)
[提要]
辨大柴胡汤证与大结胸证的异同。
[阐论]
伤寒十余日,为表邪化热入里之时,这时的传变,往往可产生下列两种不同情况。若邪热内入,热结于里,病于阳明,必有大便不通、舌上干燥而黄等症;兼见往来寒热,说明少阳之邪犹在,证属少阳气郁兼阳明热结,即少阳、阳明两经并病。此外,还应有呕逆,心下痞满而痛,或胸胁满闷等,治当用大柴胡汤双解两经。若热结在里,形成结胸之证,而无其他关联,故称“但结胸”;“无大热者”是谓热与水结,水中有热,虽有发热现象,但既不同于少阳证的往来寒热,也没有阳明证的蒸蒸发热。结胸虽亦有热,但不如燥热之邪为甚。本证水热互结,以水为主,故称“水结在胸胁”。本证常见心下硬满而痛、头微汗出等水热结胸特有的症状,可用大陷胸汤泻热逐水破结。
本条论水热互结之结胸证,柯韵伯说:“热入里是结胸之因,水结是结胸之本”,二者缺一不成结胸。对结胸的成因,张隐庵还特别提出:“大结胸之证,而有风结、寒结、水结、燥结之不同。”这提示我们在临证时要扩展思路。
对少阳兼阳明里实证与大结胸证,文中仅对“热结在里”和“水结在胸胁”的病机和证候特征作简要的鉴别。然而在临床上,二者仍有很多不同之处。少阳兼阳明里实,是邪犯少阳、阳明二经,而致枢机不利,热结在里。证见往来寒热、呕不止、心下急、郁郁微烦,或心中痞硬、呕吐而下利,治当和解少阳,泻下阳明,用大柴胡汤。大结胸证,为外邪入里,热与水结于胸胁。证见膈内拒痛,或心下痛,按之石硬,甚则从心下至少腹,手不可近,头汗出,舌燥而渴,日晡所小有潮热。治当泻热逐水,用大陷胸汤。这类热实结胸证,病情类似少阳兼阳明里实证,病位涉及胸胁,临床上多见于急性胆囊炎、化脓性胆管炎合并弥漫性腹膜炎,水热互结于胆腑,腹腔有渗出液体,似为“水结在胸胁”,故治宜大陷胸汤。
[原文]
太阳病,重发汗而后下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。
(137)
[提要]
辨大结胸兼阳明腑实的证治。
[阐论]
太阳病发汗,本为正治法,但应中病即止。若重发汗,已伤津液,复攻下,津液大伤,而致邪热内陷,水热互结形成大结胸证。因迭经误治津伤胃燥,故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热等阳明腑实证的表现。“从心下至少腹硬满而痛,不可近”句,点明疾病的性质和证候表现。“心下至少腹”,是谓病变范围广泛;“硬满而痛”,是谓既有胀满疼痛的自觉症状,又有按之石硬的他觉体征;“不可近”,又进一步说明硬满疼痛程度,已达到畏惧他人触按。揆度证情,此证既有阳明燥结的腑实证,又有胸腹水热互结的结胸证,故属热实结胸兼阳明胃家实之证。这是热实结胸的重证,可用大陷胸汤荡涤水热实邪。
(1)临证时,阳明腑实证需与大结胸证区别。太阳病过施汗、下后,疾病转变的趋势往往不同,若内无水饮,仅是燥屎内结,为阳明腑实证;内有水饮,热邪与水搏结,则成结胸。阳明腑实与结胸重证,有相似之处,兹鉴别如下:①两证相同点,皆见不大便五六日,日晡所潮热,舌上干燥而渴,腹满痛拒按。②不同点:从病因病机上看,若重发汗而复下之,邪热内陷,津伤化燥者,则属阳明,热与水结者,则成结胸;从病位上分,阳明实热在胃肠,结胸实热在胸膈;从证候上看,阳明病证见绕脐痛,大腹痛,疼痛拒按,潮热甚者可有谵语。结胸证见腹痛从心下至少腹,硬满而痛不可近,小有潮热,而无谵语。总之,大结胸重证比阳明腑实证为重,腹部证候特点是:腹痛范围广,疼痛性质剧烈,表现为“硬满而痛”,包涵了患者自觉胀满疼痛而拒按,它觉按之腹肌紧张而硬,而且疼痛达到手不可近的严重程度。此类热实结胸证,病情类似阳明腑实证,病位涉及以胃为主的心下至少腹部位,甚者全腹为患,临床常见于胃穿孔而导致的腹腔急性弥漫性炎症,甚则有腹腔积液或胃内容物,或由肠梗阻、阑尾炎穿孔,并发弥漫性腹膜炎,病情表现与结胸重证相似。
(2)本条所述的内容,具有较强的辨证意义,如与131条的大陷胸丸证同看,则结胸有类似太阳病项亦强证;与136条的水结胸胁同看,结胸有类似少阳兼里实证;从本条看,结胸又有类似阳明腑实证。可见仲景把结胸病变从上到下,层层分析,指出其中各证异同,确是辨证入微,令人玩味无穷。
对于结胸证与阳明病的异同及大陷胸汤和大承气汤功用的区别,有的医家作了较深入的注释,有很好的参考价值。如尤在泾说:“大陷胸与大承气,其用有心下,胃中之分。以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓;所云胃中者,正大小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之。夹痰杂食,相结不解,则成结胸。”从此体会阳明病的病位在胃肠之中,是燥屎结聚;结胸证在胃肠之外,是热与水的结合。又如王季寅先生所作“同是泻药”一文转载《世界春秋》曰:民十八,四月某日;狂风大作,余因事外出,当时冒风,腹中暴痛。……腹坚硬如石,决非顺气化痰所能奏效,惟大承气或可见功,因自拟生军三钱,枳实二钱,厚朴三钱,芒硝五分。服后,时许,下积物甚多,胸腹稍畅。次日,胸腹仍觉满闷硬疼,又进二剂,复下陈积数次。元气顿形不支,因改服六君子汤三剂。后元气稍复,而胸腹满疼,仍自苦也。更服大承气二剂,不惟疼痛丝毫未减,腹中满硬如故,而精神衰惫,大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任,补又不可,先攻后补,攻补兼施,其效犹复如此。生命至是,盖已绝望矣!谈次,忽忆伤寒小结胸痛,正在心下,按之始痛,大结胸则从心下至少腹硬满,不得按,即痛不可近。余之初病,即胸腹坚硬如石,号痛欲绝者,得毋类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治,此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述,加少许甘遂,即能却病回生耶?突念及此,益彷徨无以自已。即思病势至此,不服药死,服之或可幸免,遂决计一试。方用生军二钱,芒硝五分,甘遂末一分。……服后顿觉此药与前大不相同,盖前所服硝黄各剂,下咽即觉药力直达少腹,以硝黄之性下行最速故也。今服此药,硝黄之力竟不下行,盘旋胸腹之间,一若寻病者然。逾时,忽下黑色如棉油者碗许,顿觉胸中豁朗,痛苦大减。四五剂后,饮食倍进,精神焕发。古人所谓用之得当,虽硝黄亦称补剂者,于斯益信。惟此汤与大承气汤,只一二味出入,其主治与效力有天渊之别,经方神妙,竟有令人不可思议者矣!
[原文]
结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。(132)
[提要]
结胸证脉浮大者,禁用攻下。
[阐论]
结胸证脉当沉实有力,且心下硬满疼痛,方是脉证相符,攻下法才可施用。本条提出结胸证脉见浮大,不可用下法。因为脉浮表邪未解,脉大是里实未成,故不可攻下。若不察病位、不审邪正虚实,用大陷胸汤攻下,则里气先伤,又致热邪内陷,造成正虚邪盛的危候,故曰“下之则死”。
临床上浮大之脉,分为有力或无力。若脉浮大有力,为表邪未全入里,应先解表,后攻水饮;反之先行攻下,将使表邪尽陷入里,促使病情恶化。若脉浮大无力,为里气先虚而未成实证,按理说应先扶其正,后攻其水,或攻补并行,若妄自攻下,反引邪气内陷,其结益深,正虚邪陷,攻补两难,则败局难挽。
本条提示医者对陷胸汤的使用,必具里实已成,表邪已去,才能应用,否则祸可立至。
[原文]
结胸证悉俱,烦躁者亦死。(133)
[提要]
辨结胸证的预后。
[阐论]
“结胸证悉俱”,是指心下痛或从心下至少腹硬满而痛不可近,或不大便、舌上燥而渴,脉沉实等主症已俱备。因邪气鸱张,病势危重。如果复见烦燥不安,则主邪结已深,正气散乱,邪气胜正,病者亦无生望可言,故断为死证。由此可见结胸证的治疗,应谨守病机,因势利导。用大陷胸汤,泻热逐水,不失时机。本证应下不下,延误病情,致结胸证悉俱,而又增烦躁,使邪气锢结益甚,正气衰败,故预后凶险,这是下不及时,过于谨慎。而132条是结胸证,脉见浮大,本不应攻下,却反下之,必致正虚邪陷,预后不良,这是下之太早,失于盂浪。两者一为误治,一为失治,但所致的后果皆为不良。
本证之烦躁,与135条相比,后者证轻,又非结胸证悉俱,是邪实但正不虚;本条证重,又见结胸证悉俱,是邪实而正虚,病已危笃,属预后不良。②
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2008-05-30 13:50 2楼
大陷胸汤证①

聂惠民

结胸证,多因误下邪热内陷,或未经误下,邪热内入与水饮相互搏结而形成。“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”是大结胸证的三个主症,被看作临床辨证的重要症状。由于人之素质不一,邪陷有异,故结胸证分为两大类型,一名热实结胸,一名寒实结胸。

热实结胸又分为大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证。

寒实结胸证,是水饮寒邪内结心下,症状与热实结胸大体相似,惟无发热、烦躁等热证,治宜三物白散。

结胸为太阳病误下后表邪入里,邪热与痰水凝结于胸中形成结胸。其证属阳、属实,是太阳病变证中较为重大的证候,“按之痛”是结胸的主要特征,亦是临床辨证的关键。从《伤寒论》中对结胸论述的原文看,结胸证具有“按之痛”及疼痛的特点。如134条的“膈内拒痛”;135条的“心下痛、按之石硬”;137条的“从心下至少腹硬满而痛不可近”;138条的“正在心下,按之则痛”;149条的“心下满而硬痛”等,都是结胸证“按之痛”的特点,若临床诊治时还要结合其他脉证。结胸证的脉象为“寸脉浮,关脉沉”,寸脉以候上,胸中阳热邪实,故寸脉浮;关脉以候中,关脉沉说明水饮结于心下。寸浮关沉之脉,提示热与有形之痰水结于胸膈。

从临床来看结胸证,与现代医学中急腹症等所表现的症状和体征有相似之处。临证时,注意结胸与脏结、痞证的鉴别。

(一)大陷胸汤证
[原文]
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄。(134)
大陷胸汤方
大黄六两,去皮 芒硝一升 甘遂一钱七
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
[提要]
辨太阳病误下而形成结胸与发黄的证治。
[阐论]
本条文分为三段,每段论述一个重点内容。第一段从“太阳病”起至“表未解也”止,是从脉证分析太阳表邪未解。“太阳病,脉浮而动数”,浮主风邪在表,动指脉搏躁动。动数之脉与浮脉并见,为风热之邪客于肌表,故身体必有疼痛,正如“动则为痛”。数脉虽主热,但其热并未与体内有形之邪相结,故谓之“数则为虚”。此处之虚,乃指里无实邪,并非正气之虚。“头痛、发热”属表证,“微盗汗出”则为阳热之邪较盛,且有入里之势。因为寐则卫气行于阴,阴为里也;卫气行于里,使里热外蒸,表气不固,则见微盗汗出。若邪悉入里则不恶寒,今反恶寒,是表邪未解之故。
第二段从“医反下之”起至“大陷胸汤主之”止,论表证误下形成大结胸的证治。表证未解,虽有里实证亦不可下。按常规应先解表,今医反下之,使表邪内陷,结于心下,故动数之脉变为迟象。喻嘉言说迟脉“有结而难开之象”,即脉迟是邪气凝结不开的反映,故脉迟而有力。邪陷入里,搏结于膈,故“膈内拒痛”。“胃中空虚,客气动膈”,胃气因误下而虚,邪气乘虚而动犯胸膈,气机受阻,故见“短气”。胸为阳位,心居于中,邪热内扰,则烦躁不安,甚则懊憹、烦闷。阳热内陷与有形痰水相结,故“心下因硬”,而成结胸证,当以大陷胸汤泻热逐水。
第三段从“若不结胸”至条文末,论表证误下,热入于里形成湿热发黄的变证。湿热郁蒸于上,热为阳邪;欲外越从汗出,但湿热黏腻不得外泄,上蒸于头,故仅头部有汗,余处无汗;湿为阴邪,欲下泄从小便排出,又因热邪相郁而不得下行,故小便不利。身无汗则热不得越,小便不利则湿不得泄。湿热无外出之路,势必蕴结,内伤脾胃,熏蒸肝胆,致一身发黄。
大陷胸汤为泻热逐水之峻剂,其中甘遂辛苦而寒,能泻热,又能泻水逐饮,长于泻胸腹之积水,如《本草逢原》记载“水道利,则水气散;谷道利,则宿积除。甘遂行水气则逐宿积,故利水谷道”。大黄苦寒,泻热、荡实。芒硝软坚,破水热之结。大黄配甘遂能清热泻下,峻逐水饮;芒硝助甘遂能逐水荡涤邪热。三药相伍,泻热逐水之力迅猛,可使水热之结,从大便泻下无余。因甘遂有毒,泻下峻猛,故须中病即止,不可过量,故方后注有“得快利,止后服”之告诫。
现代研究认为大陷胸汤的药理作用主要有:利尿,改善急性肾功能衰竭的症状,提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力等作用。
本条文论述表证误下后的转归,一为结胸,一为发黄。转归不同,多与人之体质和宿疾有密切关系。
结胸证是太阳变证之一,古之证候名称。然何谓结胸?结胸证相当于现代医学的何种疾病?这须从结胸证的发病原因、病位、病性和临床表现来看。太阳病误下或外邪传变,邪热内入与有形痰水相结,形成结胸证。原文称“心下因硬,则为结胸”,说明结胸证之部位在于“心下”,故有149条曰“若心下满而硬痛者,此为结胸也”。有形之邪热痰水停于心下,则致“心下”硬、满、痛具备,方为结胸证。那么“心下”所指为何处?从脏腑解剖部位分析,心下者,概括为胆、胃、脾、胰、大肠、小肠之属,可见结胸的病位以心下(胸膈以下)为主,甚者波及少腹或全腹为病。结胸证有心下痛,按之石硬,脉沉而紧三个基本特点。至于结胸证为何病?依据结胸证病位涉及较广,临床症状表现范围较大,从现代医学来看,大结胸证类似于急腹症,如急性腹膜炎等一些病症。大结胸证的发生与腹部胆、胃、胰、大肠、小肠等有关。以后各条文分别有叙述大结胸证在临床上的不同表现。
在辨本汤证时,需与栀子豉汤证鉴别。本证是水热互结,为有形之实邪,所见之躁烦、心中懊憹为实邪所致,故见心下硬痛;彼证是无形邪热,郁扰胸膈,虽有烦躁、心中懊憹,但按之心下濡软,一般不痛。
除上述外,大陷胸汤与大承气汤亦有异同。二者皆为苦寒泻下之峻剂,又都有芒硝、大黄,但病因、病位不同,药味配伍和用法也有差别。大承气汤专主胃肠燥热实邪,燥结胃肠,必借芒硝、大黄推荡实邪,伍用枳实、厚朴行气导滞,有消痞除满,荡涤实热之功,且先煮枳实、厚朴,后纳大黄,取大黄生用性峻速,即所谓“治下者制宜急”之意。大陷胸汤专主水热互结,水饮积聚胸腹,必兼重用逐饮之品,故用甘遂逐水下行,以通水谷之道,且先煮大黄,取大黄熟用性缓,即所谓“治上者制宜缓”之意。可见大陷胸汤是在甘遂下行逐水、通利二便的作用下,才使芒硝、大黄发挥下夺之功,故较大承气汤更为峻烈。
服本汤时需注意如下事宜:(1)本方煎服方法:先煎大黄,去滓后纳芒硝,煮一二沸。后纳甘遂末,不去滓,温服。(2)甘遂为本方主药,须以末冲服,才能充分发挥药效。因为甘遂的泻下有效成分难溶于水,故入丸散剂则效大。据原方剂量一钱匕的要求,今用1g左右为宜。(3)本方泻热逐水峻猛,一般以体质壮实为宜,中病即止,防伤正气。然而《医学六书》载“未快利,再服,势恶不能利,以意加服”。可见本方之用,既注重防止利下过度,损伤正气,又要及时攻下,以防留邪为患。是否可连续服用,要依据药后快利与否及水邪是否已除为准。
[原文]
伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(135)
[提要]
论未经误下的大陷胸汤证。
[阐论]
伤寒六七日,虽未经误下,邪气亦可由表传里,热与水结而成实,产生热实结胸证。言“结胸”,是指病位;言“热实”,是讲病性。“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”是大结胸证的三个主症,可简称“结胸三症”,犹如“麻黄八症”一样,被看作临床辨证的重要症状。“脉沉而紧”,沉主病在里,主病水;紧脉为实,主病痛,沉紧脉正反映了热实结胸证的相应脉象。“心下痛”,乃因水热互结于心下膈间,阻滞不通所致。“按之石硬”,切诊时有紧硬、胀满、紧张、疼痛之感,简言之,即拒按。大结胸为水热互结,法当泻热逐水破结,治用大陷胸汤。对热实结胸的主要诊断,关键一为“脉沉而紧”、一为“心下痛,按之石硬”。
“脉沉而紧”见于本证,亦见于阴寒证中。医家们早已注意了二病脉证的区别。如程郊倩说:“此外之紧脉以痛得之,不作寒断”,可谓卓见,所以此处沉紧脉作痛解。值得注意的是沉紧之脉又可见于阴寒证中,故原文提出“结胸热实”作为辨证的眼目。正如汪芩友说:“大抵辨结胸之法,但当凭证,最为有准。”阴寒证的脉沉紧是里寒挟饮,如茯苓桂枝白术甘草汤证,详见67条文。
“按之石硬”是指切按腹部有坚硬如石之感觉,且拒按。从现代医学角度看,大陷胸汤证这一现象,与炎症引起的平滑肌痉挛有密切关系。急腹症中的急性胆道感染、胆石症、胰腺炎等在临床上所表现的上腹疼痛、阵发性加剧及其腹部膨隆、全腹有压痛及反跳痛等症状和体征,与结胸热实的“心下痛,按之石硬”有类似之处。
腹诊之法,最有重要意义,诊治胸腹疾患,必须进行腹诊,以索取四诊的客观依据,才能正确辨证论治。
医案选录
医案一:急性腹膜炎
李某,女,15岁,大连人。发热头痛,周身不适,五六日后,突然发现上腹部疼痛,每到下午则发热更甚,乃到医院诊视,诊断为急性腹膜炎,留其住院。其父因经济负担,乃转请中医治疗。
切其脉紧而有力,舌苔黄厚,大便已七日未解,小便色红而少,不欲饮食,时发谵语,周身亢热,腹肌板硬拒按。
此证从不大便、谵语、潮热分析,应属阳明燥热成实的大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛板硬拒按,与舌苔虽黄厚但不燥分析,则又非大承气汤证。此证乃由外感失治,邪热内陷同水饮相凝结而成为大陷胸汤证。观其脉紧、心下痛、按之石硬为大结胸三证俱备,故治当急下。
大黄二钱,芒硝二钱,冬瓜子五钱,生苡仁五钱,甘遂末三分(另包)。令先煮大黄,汤成去滓,内入芒硝,火上一沸,再下甘遂末和匀,嘱分两次服。初服约一时许,大便泻下,但不甚快,又将第二服分其半与之。服后不久,大便畅通,水与大便齐下,约半痰盂多,患女身热腹痛顿消,腹肌变软,胃纳亦开,仍令糜粥自养。
(《伤寒挚要》)
医案二:大结胸证
温某,女,52岁,农民,1973年10月26日初诊。患者平素喜饮冷水,四肢关节常感酸痛。见少腹至心下痞满胀痛、拒按,心中懊憹,起卧不安,大便秘结,口渴,舌燥苔黄,脉寸浮关沉。察其形素盛,必多痰湿,且喜冷饮多年,属膈间留饮为患,水与热互结心下,治宜大陷胸汤泻热逐水。处方:甘遂一钱半(醋炒),大黄四钱,芒硝三钱,水煎去滓,温分三服。当年10月30日复诊,自诉药后得快利,胸腹满痛顿减,诸症减轻,仍照原方半量加味服三剂,病情好转。停药数日,诸证复见。如此反复六次,此乃顽饮根固,药力不足,续与前方一剂。次日得悉心中懊憹比前更甚,坐立不安,患者因反应严重,试进稀粥一小碗,以求暂安,突然倾吐清水数碗,此后诸证悉平。半日后随访,痞消便畅,康复如常。(《新中医》1974年5期)


大陷胸汤证②
聂惠民
[原文]
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)
[提要]
辨大柴胡汤证与大结胸证的异同。
[阐论]
伤寒十余日,为表邪化热入里之时,这时的传变,往往可产生下列两种不同情况。若邪热内入,热结于里,病于阳明,必有大便不通、舌上干燥而黄等症;兼见往来寒热,说明少阳之邪犹在,证属少阳气郁兼阳明热结,即少阳、阳明两经并病。此外,还应有呕逆,心下痞满而痛,或胸胁满闷等,治当用大柴胡汤双解两经。若热结在里,形成结胸之证,而无其他关联,故称“但结胸”;“无大热者”是谓热与水结,水中有热,虽有发热现象,但既不同于少阳证的往来寒热,也没有阳明证的蒸蒸发热。结胸虽亦有热,但不如燥热之邪为甚。本证水热互结,以水为主,故称“水结在胸胁”。本证常见心下硬满而痛、头微汗出等水热结胸特有的症状,可用大陷胸汤泻热逐水破结。
本条论水热互结之结胸证,柯韵伯说:“热入里是结胸之因,水结是结胸之本”,二者缺一不成结胸。对结胸的成因,张隐庵还特别提出:“大结胸之证,而有风结、寒结、水结、燥结之不同。”这提示我们在临证时要扩展思路。
对少阳兼阳明里实证与大结胸证,文中仅对“热结在里”和“水结在胸胁”的病机和证候特征作简要的鉴别。然而在临床上,二者仍有很多不同之处。少阳兼阳明里实,是邪犯少阳、阳明二经,而致枢机不利,热结在里。证见往来寒热、呕不止、心下急、郁郁微烦,或心中痞硬、呕吐而下利,治当和解少阳,泻下阳明,用大柴胡汤。大结胸证,为外邪入里,热与水结于胸胁。证见膈内拒痛,或心下痛,按之石硬,甚则从心下至少腹,手不可近,头汗出,舌燥而渴,日晡所小有潮热。治当泻热逐水,用大陷胸汤。这类热实结胸证,病情类似少阳兼阳明里实证,病位涉及胸胁,临床上多见于急性胆囊炎、化脓性胆管炎合并弥漫性腹膜炎,水热互结于胆腑,腹腔有渗出液体,似为“水结在胸胁”,故治宜大陷胸汤。
[原文]
太阳病,重发汗而后下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。
(137)
[提要]
辨大结胸兼阳明腑实的证治。
[阐论]
太阳病发汗,本为正治法,但应中病即止。若重发汗,已伤津液,复攻下,津液大伤,而致邪热内陷,水热互结形成大结胸证。因迭经误治津伤胃燥,故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热等阳明腑实证的表现。“从心下至少腹硬满而痛,不可近”句,点明疾病的性质和证候表现。“心下至少腹”,是谓病变范围广泛;“硬满而痛”,是谓既有胀满疼痛的自觉症状,又有按之石硬的他觉体征;“不可近”,又进一步说明硬满疼痛程度,已达到畏惧他人触按。揆度证情,此证既有阳明燥结的腑实证,又有胸腹水热互结的结胸证,故属热实结胸兼阳明胃家实之证。这是热实结胸的重证,可用大陷胸汤荡涤水热实邪。
(1)临证时,阳明腑实证需与大结胸证区别。太阳病过施汗、下后,疾病转变的趋势往往不同,若内无水饮,仅是燥屎内结,为阳明腑实证;内有水饮,热邪与水搏结,则成结胸。阳明腑实与结胸重证,有相似之处,兹鉴别如下:①两证相同点,皆见不大便五六日,日晡所潮热,舌上干燥而渴,腹满痛拒按。②不同点:从病因病机上看,若重发汗而复下之,邪热内陷,津伤化燥者,则属阳明,热与水结者,则成结胸;从病位上分,阳明实热在胃肠,结胸实热在胸膈;从证候上看,阳明病证见绕脐痛,大腹痛,疼痛拒按,潮热甚者可有谵语。结胸证见腹痛从心下至少腹,硬满而痛不可近,小有潮热,而无谵语。总之,大结胸重证比阳明腑实证为重,腹部证候特点是:腹痛范围广,疼痛性质剧烈,表现为“硬满而痛”,包涵了患者自觉胀满疼痛而拒按,它觉按之腹肌紧张而硬,而且疼痛达到手不可近的严重程度。此类热实结胸证,病情类似阳明腑实证,病位涉及以胃为主的心下至少腹部位,甚者全腹为患,临床常见于胃穿孔而导致的腹腔急性弥漫性炎症,甚则有腹腔积液或胃内容物,或由肠梗阻、阑尾炎穿孔,并发弥漫性腹膜炎,病情表现与结胸重证相似。
(2)本条所述的内容,具有较强的辨证意义,如与131条的大陷胸丸证同看,则结胸有类似太阳病项亦强证;与136条的水结胸胁同看,结胸有类似少阳兼里实证;从本条看,结胸又有类似阳明腑实证。可见仲景把结胸病变从上到下,层层分析,指出其中各证异同,确是辨证入微,令人玩味无穷。
对于结胸证与阳明病的异同及大陷胸汤和大承气汤功用的区别,有的医家作了较深入的注释,有很好的参考价值。如尤在泾说:“大陷胸与大承气,其用有心下,胃中之分。以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓;所云胃中者,正大小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之。夹痰杂食,相结不解,则成结胸。”从此体会阳明病的病位在胃肠之中,是燥屎结聚;结胸证在胃肠之外,是热与水的结合。又如王季寅先生所作“同是泻药”一文转载《世界春秋》曰:民十八,四月某日;狂风大作,余因事外出,当时冒风,腹中暴痛。……腹坚硬如石,决非顺气化痰所能奏效,惟大承气或可见功,因自拟生军三钱,枳实二钱,厚朴三钱,芒硝五分。服后,时许,下积物甚多,胸腹稍畅。次日,胸腹仍觉满闷硬疼,又进二剂,复下陈积数次。元气顿形不支,因改服六君子汤三剂。后元气稍复,而胸腹满疼,仍自苦也。更服大承气二剂,不惟疼痛丝毫未减,腹中满硬如故,而精神衰惫,大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任,补又不可,先攻后补,攻补兼施,其效犹复如此。生命至是,盖已绝望矣!谈次,忽忆伤寒小结胸痛,正在心下,按之始痛,大结胸则从心下至少腹硬满,不得按,即痛不可近。余之初病,即胸腹坚硬如石,号痛欲绝者,得毋类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治,此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述,加少许甘遂,即能却病回生耶?突念及此,益彷徨无以自已。即思病势至此,不服药死,服之或可幸免,遂决计一试。方用生军二钱,芒硝五分,甘遂末一分。……服后顿觉此药与前大不相同,盖前所服硝黄各剂,下咽即觉药力直达少腹,以硝黄之性下行最速故也。今服此药,硝黄之力竟不下行,盘旋胸腹之间,一若寻病者然。逾时,忽下黑色如棉油者碗许,顿觉胸中豁朗,痛苦大减。四五剂后,饮食倍进,精神焕发。古人所谓用之得当,虽硝黄亦称补剂者,于斯益信。惟此汤与大承气汤,只一二味出入,其主治与效力有天渊之别,经方神妙,竟有令人不可思议者矣!
[原文]
结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。(132)
[提要]
结胸证脉浮大者,禁用攻下。
[阐论]
结胸证脉当沉实有力,且心下硬满疼痛,方是脉证相符,攻下法才可施用。本条提出结胸证脉见浮大,不可用下法。因为脉浮表邪未解,脉大是里实未成,故不可攻下。若不察病位、不审邪正虚实,用大陷胸汤攻下,则里气先伤,又致热邪内陷,造成正虚邪盛的危候,故曰“下之则死”。
临床上浮大之脉,分为有力或无力。若脉浮大有力,为表邪未全入里,应先解表,后攻水饮;反之先行攻下,将使表邪尽陷入里,促使病情恶化。若脉浮大无力,为里气先虚而未成实证,按理说应先扶其正,后攻其水,或攻补并行,若妄自攻下,反引邪气内陷,其结益深,正虚邪陷,攻补两难,则败局难挽。
本条提示医者对陷胸汤的使用,必具里实已成,表邪已去,才能应用,否则祸可立至。
[原文]
结胸证悉俱,烦躁者亦死。(133)
[提要]
辨结胸证的预后。
[阐论]
“结胸证悉俱”,是指心下痛或从心下至少腹硬满而痛不可近,或不大便、舌上燥而渴,脉沉实等主症已俱备。因邪气鸱张,病势危重。如果复见烦燥不安,则主邪结已深,正气散乱,邪气胜正,病者亦无生望可言,故断为死证。由此可见结胸证的治疗,应谨守病机,因势利导。用大陷胸汤,泻热逐水,不失时机。本证应下不下,延误病情,致结胸证悉俱,而又增烦躁,使邪气锢结益甚,正气衰败,故预后凶险,这是下不及时,过于谨慎。而132条是结胸证,脉见浮大,本不应攻下,却反下之,必致正虚邪陷,预后不良,这是下之太早,失于盂浪。两者一为误治,一为失治,但所致的后果皆为不良。
本证之烦躁,与135条相比,后者证轻,又非结胸证悉俱,是邪实但正不虚;本条证重,又见结胸证悉俱,是邪实而正虚,病已危笃,属预后不良。②
2008-05-30 13:51 3楼
抵当汤与抵当丸

聂惠民

(一)抵当汤
[原文]
太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹常硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。(124)
水蛭熬 虻虫各三十个,去翘足,熬 桃仁二十个,去皮尖 大黄三两,酒洗
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下更服。

[提要]
蓄血重证的证治。

[阐论]
本条与106条桃核承气汤证的成因基本相同。条文末仲景以自注句“所以然者,以太阳随经,瘀热在里”,重申了这一成因。太阳病六七日,为表邪入里之期,如果表证仍在,其脉当浮。今脉见微而沉,说明病邪已由表传里。表邪入里,常形成结胸,但本证反不成结胸,而其人发狂,出现打人毁物,躁乱不安,乱说乱动,不避亲疏等表现,同时又见少腹硬满,这说明太阳邪热未陷于胸,而是随经入腑,深入下焦,与血搏结形成太阳蓄血证。热与血结,蓄积于下,所结较重,故见少腹硬满。硬者,坚硬也,触按可知;满者,胀满也,自觉而知。故临床上表现为:①患者自觉少腹胀满、拘急,甚则疼痛;②医者切诊感到少腹硬,甚者有形有物。“以热在下焦”说明病因是热与血结,病位在于下焦。病在血分,与膀胱气化无关,故小便不见异常改变。“下血乃愈”突出了本证的治则,本证血热互结,瘀结较甚,或素有下焦蓄血。此瘀血蓄结在下,只有用攻瘀破血之峻剂,才能攻坚逐实,所谓“血实者宜决之”,“在下者,引而竭之”之意。故宜抵当汤逐血破瘀。

抵当汤由大黄、桃仁、水蛭、虻虫四药组成。前二者是植物药,后二者是虫类药,此方集活血药之大成,故为破血逐瘀之峻剂,非一般活血剂所能比拟。汤中的水蛭、虻虫为虫类药,水蛭咸苦且平,入血分,破血逐瘀,虻虫苦而微寒,破血逐瘀,效近水蛭,而性尤峻猛。两药相配,直入血络,行血破瘀,药力峻猛,有单刀直入之势;桃仁、大黄为植物药,桃仁活血化瘀;大黄泻热导瘀。四药合用,其行血破瘀之力最强,瘀血得下,诸证方愈。
使用本方注意以下二点。①若一服,瘀血不下,可更服之。②应用本方,当中病即止,不可服用时间过长。同时体弱、年迈、孕妇当慎用或禁服。
关于蓄血的部位,106条曰“热结膀胱”;本条曰“热在下焦”,对此医家见解不一,有曰在膀胱者;有曰在肠者,或小肠、或大肠、或回肠;亦有曰在少腹者等等,孰者为是?笔者之见,据病情分析来看,蓄血的部位,当视为包括膀胱在内的少腹部位,此皆属下焦。

本方的古今应用
1.古代应用
(1)《金匮要略》:本方亦治男子膀胱满急,而有瘀血者。
(2)《眼科锦囊》:抵当汤治腹中有块,或妇人眼疾因血行不利者,及跌扑损伤眼。
(3)《伤寒大白》:血蓄下焦,沉结牢实,直至小腹硬满,不得不用本方。
(4)《血证论》:治实热经闭,小腹结痛,大便黑色。亦治瘕瘕、跌打折伤。
(5)《类聚方广义》:堕扑折伤瘀血凝滞者,心腹胀满,便不通者,经闭少腹硬满,或眼目赤肿、疼痛、不能瞻视者,经水闭滞,腹底有瘕,腹皮见青筋者,皆宜此方。若不能煮服者,为丸以温酒送下,亦佳。

2.现代临床应用
抵当汤临床主要应用于瘀血证。症瘕积聚、月经不调或闭经,以及晚期血吸虫病、结核性腹膜炎、结核性胸膜炎、肺结核、跌打损伤。

(二)抵当丸
[原文]
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,常下之,不可余药,宜抵当丸。(126)
水蛭二十个,熬 虻虫二十个,去翅足,熬 桃仁二十五个,去皮尖 大黄三两
上四味,捣分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之,晬时当下血,若不下者更服。

[提要]
论述蓄血证的缓治法,并指出蓄血与蓄水的鉴别。

[阐论]
“伤寒有热,少腹满”,若为蓄水所致,小便当不利。今小便反利者,知非蓄水,而是蓄血,治当攻下瘀血。本证仅见“少腹满”,未见少腹硬,也未见如狂或发狂,说明热与瘀都较轻。因其热势不如桃核承气汤证之甚,瘀势也不如抵当汤证之重,故用抵当丸缓攻为宜。
瘀热与血结于下焦,应重视腹部症状,桃核承气汤证是以少腹急结为特点;抵当汤证则以少腹硬满为特点;抵当丸证则以少腹满不硬为特点,各具特色。
抵当丸药物组成与抵当汤完全相同,但本方水蛭、虻虫的剂量减少三分之一,桃仁加五个,且改汤为丸,以取峻药缓攻之义。
本方煎服注意事项:①水煮丸法:将四味药捣分四丸,每次煮一丸。药虽峻烈,每次只进四分之一药量,而成峻药缓攻之计。此证势较汤证为缓,不可不攻,又不可峻攻,故治须缓图,故取丸剂药性缓,其攻下瘀血之力和缓,药力绵长,消磨瘀滞而缓缓收功,临床上可以据病选用煮丸药法,可以取得较好的疗效。此外,尚有一层深意,因药虽成丸,但不离汤煮,因而兼有丸者缓之,汤者荡之两种意义。故方有执曰:“其取欲缓不缓,不荡而荡之意欤”。此乃仲景破血逐瘀法则的妙用。②“不可余药”:注家解释有二:一种说法为不可用其他药,如浅田栗园曰:“不可余药,示其须必用也。余药即他药”。喻嘉言曰:“变汤为丸煮,而连滓服之”。③晬时下血:药后二十四小时当有瘀血排下,若血不下者,则可再服。
据条文所述,蓄水是水与邪结,气化失职,病在膀胱气分。证见发热恶寒汗出,烦渴或渴欲饮水,水入即吐,小便不利,必苦里急或少腹满,脉浮数;蓄血是血热互结,病在下焦血分,证见兼有表证或无表证,如狂、发狂,小便自利,少腹急结,小腹硬满,脉沉涩或沉结。两者的鉴别要点主要在于小便利与不利。后世医家亦多按此区别两证。然而从实践来看,蓄血证有小便自利者,亦有小便不利者。以小便利否鉴别蓄血与蓄水尚不够全面。吴又可曾指出“小便不利亦有蓄血者,非小便自利为蓄血也”。此种见解可供临床参考。蓄血证有小便自利与小便不利的不同表现,从实践来看,似与蓄血的病位有一定关系。如蓄血在少腹、血室、肠道者,小便多自利;蓄血影响了膀胱正常功能,小便也有不利的表现。因此应灵活看待。
2008-05-30 13:52 4楼
桂枝加厚朴杏子汤证

聂惠民

[原文]
喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。(18)
桂枝三两,去皮 甘草二两,炙
生姜三两,切 芍药三两
大枣十二枚,擘 厚朴二两,炙,去皮
杏仁五十枚,去皮尖
上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。

[提要]
太阳中风兼喘的治法。

[阐论]
本条文论述平素患有喘疾,又感外邪的太阳中风证。风寒之邪,外束肌表,上壅于肺,致肺气不利,诱发喘息发作,故用桂枝汤疏解风邪,加厚朴、杏仁理气利肺以治喘息。这种治疗方法较单纯用桂枝汤为好,所以称为“加厚朴、杏子佳”。
本证的辨证关键:(1)以风寒表虚证兼咳、喘者为宜,必见汗出恶风。并以此区别于麻黄汤证的表实无汗而喘。(2)苔见薄白,脉现浮缓,以内无热象为宜。

本方的古今应用
1.古代应用
(1)《普济本事方》戊申正月,有一武臣为寇所执,置舟中艘板下,数日得脱,乘饥恣食,良久解衣扪虱,次日遂作伤寒,自汗而膈不利,一医作伤食而下之,一医作解衣中邪而汗之,杂治数日,渐觉昏困,上喘息高,医者怆惶失措,予诊之曰太阳病下之,表未解,微喘者,桂枝加厚朴杏子汤,此仲景之法也。指令医者急治药,一啜喘定,再啜水水微汗,至晚身凉脉已和矣。
(2)《临证指南医案》劳倦阳虚感寒,表重于里,症见形寒身热,头痛脘闷,身痛,本方去芍药、红枣、甘草,加茯苓、陈皮。

2.现代应用
(1)本方近年常用于治疗慢性气管炎急性发作(证见发热恶寒、汗出、咳嗽,苔白脉缓者)、小儿气管炎、支气管肺炎(证见表虚兼有咳喘者),效果佳良。
(2)喘证:刘渡舟于《伤寒论通俗讲话》指出本方适用于:①患太阳中风无喘宿疾,只因风邪外袭内迫,影响了肺之宣肃而见胸满气喘者;②太阳病表不解,大便不通,本应先解表后下,但先下之,致表邪迫肺作喘,因表不解而仍用之;③临床凡见气喘因外感风寒者,脉浮缓、苔白者均可。

3.笔者临床应用
(1)治喘三方的鉴别应用:平时治喘,小青龙汤、麻杏石甘汤是常用之剂,而桂枝加厚朴、杏仁汤用的较少,多被忽视。有的误将麻杏石甘汤用于风寒束肺者,亦不少见。笔者体会,治喘选方的规律,麻杏石甘汤用于邪热迫肺者;小青龙汤用于寒饮射肺者;桂枝加厚朴、杏仁汤用于风寒迫肺者。
(2)慢性气管炎急性发作,证见发热恶寒、汗出、咳嗽、苔白脉缓者;小儿气管炎,支气管肺炎,证属表虚兼有咳喘者,若热重,加苏叶;咳甚,加川贝、桔梗;痰多加半夏;喘甚加款冬花。

医案选录
医案一:哮喘
马×,男,14岁。1987年2月初诊。
自二岁患肺炎后,哮喘反复发作,多于春季喘息为重,每当外感时,咳喘必作。近日外感,身热不显,唯咳嗽,伴有喘息,痰多色白,微汗恶风,不得平卧,胸闷不适,不欲饮食,脉沉弦,苔薄白。两肺可闻干哕音,面色暗黄,形体消瘦。证属风寒束表,内迫于肺而致喘,治以解肌祛风,降气平喘。取桂枝加厚朴杏仁汤,加金银花、贝母、桑皮治疗,服药20余剂,喘咳基本消失。继以苓桂术甘汤加金银花、杏仁、五味子、贝母,善后调理,共治疗二月而愈。追访三年,咳喘证未发。 (聂惠民医案)
医案二:咳嗽
杨×,10岁,女。1989年3月12日初诊。
咳嗽三个月,多方治疗不效,严重影响学习及体育锻炼。咳嗽频作,咽痒,痰多色白,夜卧咳甚,易汗出,饮食不佳,脉略数,苔薄白。听诊心脏(—),两肺呼吸音粗,余未见异常。某院诊为慢性气管炎。中医辨证:风寒迫肺,郁而化热而致咳嗽。治宜疏风散寒,略佐清热。宗桂枝加厚朴、杏仁汤加金银花、桔梗、五味子治疗,服药五剂,咳嗽锐减,继进六剂而愈,半年未复发。(聂惠民医案)
医案三:咳喘证
赵×,男,9岁。1987年2月初诊。
患儿自幼患咳喘病。今年春节外感,诱发咳嗽喘息,服药治疗未见病愈,近来数天,复感外寒,咳嗽喘息加重,夜卧难平,痰多稀白,喉中痰鸣,服抗菌素等中西药效不显。故前来求诊,素体虚弱,脾胃不和,易患外感,舌尖略红,苔剥脱,中间苔淡黄,脉沉弦略数,证属寒邪束表,郁而化热,肺气不降,而致咳喘,拟调营和卫,理肺平喘,宗桂枝加厚朴杏子汤化裁,处方:桂枝8克、杭芍10克、甘草4克、生姜三片、大枣5枚、浙贝10克、桔梗10克、川朴10克、杏仁8克。六剂,水煎温服,每剂分三次服用。药后喘平,夜卧亦安,唯晨起偶有咳嗽,前方不变,继服四剂,喘咳皆平。继调脾胃而安,五年未复发。(聂惠民医案)

[原文]
太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)

[提要]
太阳病,下后表不解兼有微喘的辨证及治疗。

[阐论]
太阳病,本当解表,是谓正治。若误用下法,非但病邪不除,还会造成他变。一般说,误下之后,有三种情况,一是下后正气未伤,有抗邪外出之势者,表现为“其气上冲”,表证未解,仍可用桂枝汤来治疗。二是误下伤正,邪气内陷可发生结胸、心下痞、下利等。三是虽经误下,但正气不虚,表邪未除,而有兼证出现。本条下之后见“微喘”,就是下后的兼证,但病情变化轻,说明表邪稍有内入,影响肺气上逆作喘。虽经误下,表邪并未全陷,表证未解,发热、恶寒等表证仍在,治疗当以解肌发表为主,用桂枝加厚朴、杏仁汤,解表降气平喘。
本证的“微喘”,着意在“微”字上,说明喘表现的轻微,这是辨证的着眼点。若下后大喘顿作,则表明表邪骤然人里,非为本方范围。
桂枝加厚朴杏子汤,为桂枝汤加厚朴、杏仁组成。以桂枝汤解肌祛风,以散外邪;加厚朴,性温味苦且辛,其力不但下行,又能上升外达,入肺以治外感喘逆,为温中下气之要药。加杏仁,其性苦温降泄,辛甘质润,温而不燥,长于降气止咳,祛痰定喘。正如《本草求真》曰:“凡肺经感受风寒而见咳嗽气逆……无不可以调治。”厚朴、杏仁,二者相伍,厚朴利气,杏仁下气,降逆定喘之功尤著,为喘家之圣药。
18条与本条虽皆用桂枝加厚朴杏仁汤,但病机不相同。一为喘家新感,一为下之微喘。前者属宿喘,后者属新喘。前者用本方主要不在治喘,而是治疗太阳中风为主,兼以治宿疾,为急则治标之法,可视为权宜之计,所以说用“桂枝加厚朴、杏子佳”,而不称为是主治之方。后者用本方治疗桂枝汤的兼证,即表不解兼有微喘,为表里兼顾之法,此乃对证施治,所以称“桂枝加厚朴杏子汤”为主治之方。

笔者临床应用与科研
通过对“桂枝加厚朴杏子汤防治过敏性哮喘的研究”,得出系统认识:
(1)桂枝加厚朴杏子汤证的病因包括风寒外感,正气内伤,痰饮内伏三个方面。病机以表里同病,虚实挟杂为特点。在表为风寒外袭,营卫失和;在里为表邪犯肺,脾肺受损,痰湿内盛。其病机总括为:风寒外袭,营卫失和;表邪犯肺,肺气上逆为主。
(2)桂枝加厚朴杏子汤的治疗作用有三:①调和营卫,解表祛邪;②调理脾胃,助正驱邪;③止咳化痰,降气平喘。其中桂枝汤调和营卫的机理在于:①辛温解肌,以祛卫分之邪;②通阳助卫,滋阴敛营,以复卫外固表,营阴内守之机能。③和中助正,以调营卫生化之源。
(3)桂枝加厚朴杏子汤的临床适应范围:①素有咳喘,新感风寒之邪,病太阳中风证而致咳喘复发或加重者;②素无喘疾,新感风寒,表邪内迫于肺,病太阳中风兼咳喘胸满者;③本病太阳中风或伤寒,因误治、失治而致正耗邪陷,表证不解,伴有咳嗽、微喘者;④素体虚弱或大病、久病正虚,而病风寒表证兼咳喘者;⑤外感表证,迁延日久,兼咳喘,白痰且多者;⑥本为外感咳喘证,表解咳喘迁延不愈,并兼自汗出者;⑦无论表证有无,由于肺脾失调,咳喘痰湿内盛者;⑧无论表证有无,由于阳气虚耗,痰湿偏盛,肺寒气逆者。总之,临床应用桂枝加厚朴杏子汤的辨证标准是:咳嗽、喘息、咳喘相兼,汗出、发热、恶风寒、痰多色白,舌质淡红,舌苔白润(含白腻、白滑、薄白),脉浮缓等。
2008-05-30 13:52 5楼
桂枝汤禁例
聂惠民
[原文]
桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。(16下)
[提要]
太阳伤寒表实证不可用桂枝汤。
[阐论]
本条首先点明桂枝汤的主要功能是解肌、调和营卫,与麻黄汤之发汗解表不同。若病人见脉浮紧,发热汗不出,是伤寒表实证,应用麻黄汤发汗解表,开泄腠理,发散寒邪。而桂枝汤达不到开表发汗的作用,反有敛荣止汗之弊,所以说“不可与之也”。若误用之,可使表闭阳郁更甚而使病情加重,以致转成不汗出而烦躁的大青龙汤证或发生斑黄、狂乱等种种变证。正因为误用桂枝汤所造成的后果是严重的,因此仲景叮咛:“常须识此,勿令误也。”提示用汗法解表,既不可太过,又不能不及。发汗不及,祛邪失时,发汗太过,必招伤正,均能酿成变证,故当常识不忘。此乃举一反三,触类旁通之意。
[原文]
若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。(17)
[提要]
酒客里蕴湿热者禁用桂枝汤。
[阐论]
平素嗜酒之人,多有湿热内蕴中焦,素质与常人有异,虽见中风诸证,当慎用桂枝汤。因为桂枝汤为辛甘温之剂。辛温助热,甘能助湿。湿热内蕴者,在所必禁。因为湿热得辛甘药物能壅滞脾胃,势必使胃气上逆,而发生呕逆,所以说这是“酒客不喜甘故也”。
“酒客病”的含义,解释有异,有人认为是酒客患太阳中风,而见外有风邪,内多湿热;有人认为酒客病是太阳中风之类证。因为过嗜酒醴,湿热内蕴,导致营卫气血失去和调,而见头痛、身热、汗出、恶心、呕吐等症。证候表现类似外感,而实非外感。解释虽异,内蕴湿热则一致,所以均不适用桂枝汤。对“酒客病”的治疗,可考虑以下原则:
1.若酒客中风,查其内无湿热者,桂枝汤亦可服用。或虽可服桂枝汤,但应去甘草、大枣甘温补腻之品,或减其量而行之。
2.从“酒客不喜甘故也”推论而知,凡素体内蕴湿热者,使用桂枝汤时,皆应谨慎。
3.确属酒客,又有湿热内蕴,患了太阳中风证,应如何治疗?既患太阳中风,理应用桂枝汤,然湿热内盛,又恐桂枝汤助热碍湿,此时可于桂枝汤中加清热利湿之品,或加清解酒湿之品,如葛花、枳棋子等。此外,还可用葛根芩连汤、小柴胡汤一类方剂。本条以举列方式,提出“酒客病”不可与桂枝汤,目的在于告诫医者,治病用药,应因人而异。
[原文]
凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。(19)
[提要]
桂枝汤不宜用于里热壅盛者。
[阐论]
桂枝汤为辛温之剂,对内有热毒壅盛者,则须禁用。
服桂枝汤本不应吐,若服后见吐,必有原因。从“其后必吐脓血”一句看出,此患者素常必有内痈之疾,体内热毒壅盛。其热灼伤气血,影响营卫不和,亦可出现类似太阳中风证的表现,如果审证不清,误认为是中风证,而投用桂枝汤,发汗后则伤津,更助长内热,从而促使病情恶化,出现呕吐,继则热毒腐血,内痈破溃,而吐脓血之物。
从以上两条得出,凡内有湿热或热毒者,皆不可误用桂枝汤。《伤寒例》载:“桂枝下咽,阳盛则毙”正是此意,从而推广论之,凡温热病证,亦当忌用。
“其后必吐脓血也”,是预料之词,非必然之势。所以服桂枝汤后,是否“必吐脓血”,亦当灵活看待。.
2008-05-30 13:53 6楼
麻黄杏仁甘草石膏汤

聂惠民

[原文] 发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)
麻黄四两,去节 杏仁五十个,去皮尖 甘草二两,炙 石膏半斤,碎,绵囊
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。(162)

[阐论]
两条皆为倒装笔法,63条论汗后邪热壅肺作喘的证治。162条论下后邪热壅肺作喘的证治。文中“不可更行桂枝汤”句应接在“无大热者”后,方为理顺易解。“发汗后”,是指太阳病发汗不得法或发汗太过,使邪热内传壅盛于肺而致病。肺主气,外合皮毛,热壅于肺,蒸迫津液外走毛窍,故汗出;肺司呼吸,热盛则气逆故喘;因邪热已内传,则表无大热。因太阳发汗后,证候已经发生变化,所以不可再用桂枝汤。从鉴别诊断角度分析“汗出而喘”,并非无汗而喘,故不是麻黄汤证;“汗出而喘”、“不可更行桂枝汤”,又非太阳中风所致。这样就把太阳表证之喘排除在外。进而分析“汗出而喘”、身“无大热”,且无阳明烦渴见症。这样又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外。最后诊断本病是邪热壅肺所致,故治疗重在清宣肺热,而不在于发汗解表,用麻黄杏仁甘草石膏汤主治。

表病论治,宜因势利导采用发汗,使表邪从汗而解。若误用攻下,邪易陷入,发生其他变证。本证属误治一例,下后表邪不得外解,反而乘机内入,以致邪热壅肺,不得宣通。两条的致病原因虽不相同,但热邪壅肺的病理机转则一,所以治疗方法也一样。

本方为麻黄汤去桂枝加石膏而成。麻黄辛温宣肺平喘,石膏甘寒直清里热,两药配伍,能清宣肺中郁热,有定喘之功;且石膏的用量多于麻黄一倍,借以监制麻黄辛温之性转为辛凉清热之用。杏仁降肺气之逆,佐麻黄以平喘;甘草性甘缓,能调和麻黄、石膏凉热之力溶和,以相助成功。麻黄汤去桂枝之辛温,加石膏之甘寒,能佐麻黄清泄肺热,助杏仁而止咳喘,这一加一减,则变辛温之剂为辛凉之方。四药之功,各有所主,麻黄发肺郁,杏仁下肺气,甘草缓肺急,石膏清肺热。四药相合,共奏清热宣肺,降气定喘之功。

本证的成因,是“发汗后”或“下后”邪热壅肺而致。后世医家尤在泾认为,此证形成是“缘邪气外闭之时,肺中已自蕴热”。这一观点与临床亦较贴切。据临床所见,本证成因有三:①汗下后,邪热壅肺;②未经汗下,传经邪热,内袭于肺;③素日肺热,复感外邪。一般公认,本证有热、喘、咳、渴四大症状,至于“发汗后”或“下之”的因由不必追究。

关于方中有汗用麻黄、无大热用石膏的问题,似乎令人费解,实则不然。从麻黄的药理功能来看,不同的配伍,所发挥的作用各异。有汗禁用麻黄,是指麻黄汤而言,因麻黄与桂枝相配,发汗走表,效力功专。本方仅用一味麻黄,且与石膏相配,则能透发在里之郁热,故功效专于清宣肺热而定喘。无大热用石膏者,因石膏与知母相伍,能清阳明里热;与麻黄杏仁相配,能清肺热而平喘。况且表无大热,而里热壅肺已急,故用之甚当。

应用本方的注意事项如下:
1.辨本方证要点:证见咳嗽、喘促、身热或外无大热、口渴、痰黄等热喘的特征;舌尖或舌边红、苔淡黄(中间或根部),或舌面乏津;脉数或弦数、滑数。
2.药物用量的比例:各药之间的比例,是取得疗效的关键。①麻黄与石膏原方的用量是1:2,大量的石膏,一则制其辛温,使本方变为辛凉,二则功效专一,使本方专于清宣肺热,笔者临床用量多掌握在1:5或1:10之间,效果为佳。石膏用量的多少,视肺热轻重而定,一般是热重者,石膏宜重用。②麻黄与甘草的比例也宜恰当,据临证经验,取两者等量为宜。因为甘草量大则牵制麻黄宣散之力,量小则恐麻黄宣散太过,两者配伍恰当,功专在肺,取效则速。若属风寒实喘,以及久喘虚证,皆不宜服用此方。
3.本方证之喘与小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、麻黄汤证的鉴别。小青龙汤证,因风寒束表,内有停饮而致,证见发热恶寒、干呕咳喘、脉弦紧,治当外散表寒、内蠲水饮;桂枝加厚朴杏子汤证,因营卫不和,肺气失宣所致,证见发热恶风、汗出而喘、脉浮缓,治当调和营卫,宣肺定喘;麻黄汤证,因风寒外束,肺气闭郁而致,证见发热恶寒、无汗而喘、脉浮紧,治当辛温发汗,宣肺定喘。
喘证的辨证方法,首先要抓住呼吸困难、喘息等主症。喘证按病理性质分为:①表邪之喘:由风寒束表,内犯于肺而致,辨证关键在于表证兼喘。②水饮之喘:由水饮内停,肺气上逆而致喘。辨证要点在于水饮为患。③热实之喘:由热邪壅肺或肠腑燥结而致喘。其辨证要点,一则在热,一则在实。④阳虚之喘:由阳衰阴盛,真阳欲脱,肺肾两竭致喘,证属少阴危候,表现为息高之象。

笔者临床应用
1.急性气管炎:证见咳嗽黄痰、苔淡黄脉数者,本方加桑皮、贝母、桔梗、金银花等清热化痰止咳之品。若见身热者,再加桑叶、芦根、茅根以疏解外邪。
2.小儿肺炎、支气管肺炎:证见喘咳痰涎甚者,酌加金银花、葶苈子、桔梗、天竺黄、杏仁等清热解毒、化痰平喘之品;若身见高热者,加柴胡、黄芩、牛蒡子、金银花等清热疏解之品;若麻疹合并肺炎,疹毒内陷、肺炎炽盛者,加黄芩、前胡、蝉衣、紫草等清热透表之品。
3.百日咳:属风热袭肺,肺气不宣,痰涎壅盛者,酌加百部、葶苈子、大枣、前胡、贝母等清热化痰止咳之品。
4.支气管哮喘、过敏性哮喘:属热邪壅肺者,可酌加桑皮、芍药、蝉衣、葶苈子等品。
5.咽炎、喉炎:属热邪郁结者,酌加板蓝根、射干、牛蒡子、桔梗等。

医案选录
医案一:过敏性哮喘
米某,9岁,男,1987年10月9日初诊。咳喘三天,昨起加重,咳嗽频作,喘息胸闷,身热有汗,口干且渴,脉数,苔黄。病始于幼时患肺炎后,每于春秋季节发作频繁。体温38.2℃,呼吸急促,口唇红紫,两肺散在干啰音,心律齐,150次/分。中医辨证为邪热壅肺,气逆致喘。治以疏解清热,化痰平喘。宗麻杏甘石汤加味治疗,处方:炙麻黄5g,生石膏25g,杏仁10g,炙草5g,桑叶、桑皮各10g,芦根、茅根各10g,金银花15g,川贝母10g,水煎温服。进药三剂,热退,咳喘平息大半。上方去桑叶、茅根、芦根,加杭白芍12g,桔梗10g,百部10g,蝉衣10g。五剂。三诊:咳喘皆平,嗣后固本调理而安,次年春季未见复发。(《聂惠民医案》)
医案二:小儿肺炎
傅某,9个月,男,1986年5月10日初诊。咳嗽频作三日,伴有喘息,痰多,喉中有声,口唇干燥,大便硬结,服药未效,指纹紫、苔白中黄,体温38℃,右肺下可闻湿啰音,某院诊为肺炎。中医辨证为痰热壅肺,肺失肃降而致喘证。治以清热化痰、降气平喘,宗麻杏甘石汤加葶苈子、桑皮、前胡、黄芩、金银花治疗,进药六剂而愈。(《聂惠民医案》)
医案三:肺热咳嗽
李某,男,56岁,1985年5月18日初诊。咳嗽月余,病始于外感,初始服过抗生素止咳药,亦服用过养阴清肺丸及中药汤剂等效果不佳,故来门诊求治。现证:咳嗽不已,夜卧亦咳、痰量中等,色黄黏稠,不易咳出,咳甚汗出,时有胸闷,口干能饮,便燥溲赤。舌尖红、苔淡黄,根部略厚、脉弦略数。证属痰热壅滞、肺失宣降,而致咳嗽,治宜清热化痰止咳。宗麻杏甘石汤加贝母、双花、桔梗、栝楼皮,水煎温服。进药六剂、咳嗽锐减,惟觉晨起痰多。前方去双花加陈皮、浮海石,增强清肺化痰之力。继进五剂,咳痰皆除。 (《聂惠民医案》)
医案四:麻疹兼喘
心成兄,幼时出麻,冒风隐伏,喘促烦躁,鼻扇,肌肤枯涩。不啼不食。只服麻杏石甘汤一服,肤润,麻渐出,再服,周身麻出如痱,神爽切安,目开喘定。
(《程杏轩医案》)
医案五:哮喘证
王某,男,19岁,1989年7月21日初诊。患哮喘十余年,每入夏则发哮喘,一般为8月中旬发作严重,哮喘、胸闷,甚则难于平卧,治疗后9月末渐缓解,诊断为过敏性哮喘。现表现为:喘尚未作,咳嗽流涕,有痰色黄,舌质红、苔淡黄,脉沉弦略数。证属邪热郁肺。拟清热止咳平喘,宗麻黄杏仁甘草石膏汤加味,处方:炙麻黄3g、生石膏15g、杏仁10g、炙甘草6g、桑皮10g、前胡10g、桔梗10g、百部10g。六剂水煎,每剂分二次温服。药后咳减,惟有鼻塞、鼻痒流涕等过敏现象,舌红,脉弦数,守方进退,调理月余而愈,哮喘未发。(《聂惠民医案》)
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