大柴胡汤证

【原文】 太陽病,過經[1]十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡。嘔不止,心下急[2],鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈。(103)

【词解】

[1] 过经:邪由某经完全传入另一经。如太阳病传少阳,或传阳明。

[2] 心下急:心下,指胃上脘部。急,有窘迫之势。心下急是指胃脘部有拘急不快或疼痛的感觉。

【提要】 少阳病兼里实的证治。

【分析】 太阳病传入少阳,时日已久,而太阳证不复存在,又未见阳明之证兆者,治宜和解,而不得妄行攻下。今反二三下之,所幸患者正气尚旺,未因误下而造成变证。后四五日柴胡证仍在,故先与小柴胡汤以和解少阳。服汤后,若诸症解除,则其病向愈。若服小柴胡汤后,证见呕不止,心下急,郁郁微烦等,是屡下之后,病邪未离少阳而兼入阳明,化燥成实使然。若论治法,少阳病不解,似不当用下,而兼阳明里实,则不得不下,故用大柴胡汤,是和解与通下并行之法。

【选注】 汪苓友:此条系太阳病传少阳复入于胃之证。太阳病过经十余日,知其时已传入少阳矣,故以二三下之为反也。下之而四五日后,更无他变,前此之柴胡证仍在者。其时纵有可下之证,须先与小柴胡汤,以和解半表半里之邪。如和解之而呕止者,表里气和,为已解也。若呕不止,兼之心下急,郁郁微烦。心下者,正当胃腑之中,急则满闷已极。郁烦为热结于里。此为未解也。后与大柴胡汤,以下其里热则愈。(《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》)

【治法】 和解少阳,通下里实。

【方药】 大柴胡湯方

柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升,洗 生薑五兩,切 枳實四枚,炙 大棗十二枚,擘

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,溫服一升,日三服。一方加大黃二兩,若不加,恐不為大柴胡湯。

【方义】 宋版《伤寒论》本方无大黄,然方后云:“一方加大黄,若不加,恐不为大柴胡汤”。考《金匮玉涵经》、《金匮要略》、《注解伤寒论》等方,大柴胡汤均有大黄,故有大黄之说可从。

本方由小柴胡汤去人参、炙草加芍药、枳实、大黄而组成。因少阳病未解,故用小柴胡汤以和解少阳。又兼阳明里实,故去人参、炙草以免补中留邪。加芍药以和营,而缓腹中急痛;加枳实、大黄以泻热荡实,破结下气,而治心下急结。合为少阳兼里实两解之剂。

【临床应用】 大柴胡汤乃小柴胡汤与承气汤复方化裁而来,功能和解通下,故临床应用广泛。近年来大多用以治疗消化系统实热性疾病,如用本方加减治疗急性胆囊炎、胆石症病人,临床表现为:身热恶寒,右胁下或心下疼痛、痛处拒按,恶心呕吐,纳少厌油腻,脉弦滑而数,舌苔黄腻。一般一方中柴胡、大黄剂量较大。本方亦可用于急慢性肝炎湿热壅滞阶段。一般多与茵陈蒿汤合用。本方亦是治疗急性胰腺炎的基本方剂,天津南开医院的清胰汤(柴胡、黄芩、芍药、大黄、芒硝、胡黄连、木香、玄胡)与本方相似。

【现代研究】

研究表明,本方具有抑制腹部皮下结缔组织增生症候群、利胆、排石、保肝、抗炎、解痉、通下及解热、镇静、镇痛和镇吐等作用。

【案例】 何××,女,66岁。患者右上腹上反复疼痛四十余年,复发十天,伴恶寒、发热、呕吐。西医诊断:慢性胆囊炎急性发作,胆石症。经西医保守治疗无效,急行手术。但行硬膜外麻醉时,迅速出现急性循环衰竭,被迫中止手术。越二日,仍高烧不退,腹痛加重,乃邀会诊。证见右胁绞痛,硬满拒按,乍寒乍热,口苦呕逆,大便秘结,舌红,苔黄厚粗糙少津,脉滑数。……为少阳郁热在里,而兼阳明之大柴胡汤证。法宜清胆泻胃,投大柴胡汤合金铃子散,一剂热退,痛减便通,呕苦止。继以清胆和胃,调理旬日而愈。(江尔逊.新中医,1983;(2):34)

【原文】 傷寒發熱,汗出不解,心中痞鞕,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。(165)

【提要】 少阳兼里实另一证型的治法。

【分析】 本条为补述少阳兼里实的证治,当与103条相互参看。伤寒发热,汗出不解,非太阳证不解,而是病入少阳又兼阳明里实不解。邪入少阳,必然致枢机不利,气机阻滞,故心中痞硬。此与103条“心下急”,病机相同。胆郁犯胃,更兼里气壅滞,故见呕吐。此与103条“呕不止”同义。下利乃阳明燥结,热结旁流之类,故用大柴胡汤,和解与通下并行。

前述本证下利,为热结旁流之类,而《医宗金鉴》疑“下利”是“不利”之误。其说似是而非,若确属“不利”则与“小便不利”将何以别之,盖论中多以“不大便”,“大便硬”来表述大便不通,而“不利”二字,多用以表述小便状况,此其一也。再则本证下利,乃燥结于内,热迫津液下趋所致,必量少而臭秽,肛门灼热而有窘迫感,心下痞硬而疼痛拒按,此与肠热下利不同。

【选注】 医宗金鉴:下利之“下”字,当是“不”字,若是“下”字,岂有上吐下利,而以大柴胡汤下之之理乎?伤寒发热,汗出不解,表尚未己也。心中痞硬,大便不利,里病又急矣。呕吐,少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急,心中热结成痞,以大柴胡汤,外解少阳发热未尽之表,内攻阳明成实痞硬之里也。(《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》)

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