医门凿眼 之 《 温病条辨》说约

2010-10-23 08:32 楼主
【一胪列九温 纲举目张】
天有四时五行,以生长化收藏,以生寒暑燥湿风。六气运行而有春夏秋冬。人处气交之中,六气未免太过不及,或因气血阴阳之偏差而受六淫为病。前贤治温,散见诸篇,吾氏分列九温,而温病之学说大备。以初春阳气始,厥阴行令,风夹温者为风温;春末夏初,阳气驰张,温盛为热曰温热;正夏之时,暑病之偏热者曰暑温;长夏初秋,湿中生热曰湿温;感秋金燥烈之气曰秋燥;冬时严寒而反温,阳不潜藏曰冬温。此六者乃六节之温,按时推病。至于疠气流行,多兼秽浊病都如是,若疫流行,名曰温疫;诸温夹毒,秽浊太甚,名曰温毒;若人阴气先伤,又因于暑,阳气独发而病者,名曰温疟。首揭诸温大纲,二百三十八条,条条辨析,蔚成大观。吴氏宗河间三焦病位,囊括六脏六府,自上而下,分论诸温,眉目清楚,论述精详。
【 二 寒温水火阴阳辨】
《难经》提出伤寒有五。古人于伤寒温病议论多岐,吴氏别出手眼,提出伤寒温病是水火之别,真知灼见,烛照后学,云;“寒病源于水,热病之源于火”、“偏于火者病温病热,偏于寒者病清病寒”、“温热阳邪伤人之阴,伤寒阴邪伤人之阳,此水火阴阳两大法门之辨”。阴阳各造其端,受邪有阴阳,为病亦有阴阳,温病伤寒岂可混哉!
【三 温病起于手太阴】
叶天士有“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”之明训,吴氏宗其说,也云“凡病
温者,始于上焦,在手太阴”。手太阴者肺藏,属金,火可克金,温邪自口鼻而受,直犯清道,阳气最善发泄,阳盛必伤阴,故首遏太阴中之阴气,而为咳嗽、自汗、口渴、身热、尺肤热等症。《素问.平人气象论》“藏真高于肺,以行营卫阴阳也”;“《伤寒论》分营卫阴阳,以外感初起,必由卫而营,由阳而阴,足太阳由外以统内,主营卫阴阳;手太阴为华盖,三才之天,由上以统下,亦由外以包内,亦主营卫阴阳",此以手太阴主营卫阴阳,而外感必自皮毛而伤及营卫阴阳而言及温病始犯手太阴之理;又云“温病所受,始于身半以上,多自鼻孔而入,盖身半以上主天气,肺开窍于鼻,亦主天气也”,此言邪之害人,各从其类,阳邪受于阳位,故“温病者,始于上焦,在手太阴”。
【 四 温热与湿温】
《 温病条条辨》中,判定温病有温热与湿温两大类别。温病名目虽多,以此攸分。温热乃纯阳之证,以阴柔而治阳刚,人多易明,唯湿温阴阳混杂,杂症最众,颇难辨治,世人多未明。凡例云“是书虽为温病而设,如疟痢疸痹,多因暑温湿温而成,不得不附见数条,以粗立规模”。言虽如此,全论述湿温者条文甚众,治法甚多,可见湿温与温热为对待温病,互相发明,其理愈是明了
【五 温病治法】
全论以三焦立论,凡属上焦者,以上焦法治之,中下二焦亦如是,“俾阅者心目了然,胸有成局,不至临证混淆,有治上犯中,治中犯下之弊”。若详论治法,要确分温热与湿温。
温热治法,始终以救阴津为主。“温为阳邪,..最善发泄,阳盛必伤阴”“若留得一分阴液,便有一分生理”。救阴之法,大至为护阴与养阴二大法门。护阴即为消除热邪,保护阴津,养阴即补养滋养阴津,此二法从祛邪与扶正二方面来达到救阴之目的。若温邪初犯,伤及手太阴,以辛凉甘润之法以透邪外出,不可用滋腻以敛邪;肺胃热盛,以辛凉重剂清热保津,津伤重者,即入甘寒,若邪热至极,即取承气辈泄热护阴,阴伤重者可和滋养阴液法。温热之证,忌发汗利小便,苦寒太过。云“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语”“温病小便不利者,淡渗不可与也,忌五苓、八正辈”“温病燥热欲解,先滋其干,不得过用苦寒,服之反燥甚”。上以逐邪为主。若阳邪伤阴重者,即养阴增液以护正。邪在上中二焦,肺胃津液耗伤立甘寒法;邪热灼伤肝肾阴津,又立咸寒甘润之法,以壮水制火。为防阴气之耗散,立酸甘化阴法;苦可坚阴,又立甘苦合化阴气法。此四者,为吴氏养阴之心法,常相互为。 温邪入厥阴,常致神昏痉厥。在上焦以手厥阴主治,下焦以足厥阴主治。云“痉厥神昏,舌蹇烦躁,统而言之厥阴证,然有手足之分,在上焦以清邪为主,清邪之后继以存阴,下焦以存阴为主,存阴之先,邪尚有余,必先搜邪”。中焦府实邪热鸱张上扰心神而神昏谵语者,即以承气辈攻泄秽浊”,常用牛黄紫雪辈“芳香化浊而利诸窍,咸寒保肾水而安心体,苦寒通火府而泻心用”。
湿温治法,首重气化。“盖肺主一身之气,气化湿亦化”,故上焦轻开肺气为治;“以湿温较之诸温病势虽缓而实重,上焦最少,病势不甚显张,中焦病最多”,故中焦治法最众,辨清湿热之孰多谁寡,总以升降中焦为定法,开利气机。疟痢疸痹四病虽见症不同,总不出湿邪氤蘊粘腻之病机。
湿邪伤人阳气,又人体质有阴阳,受邪有轻重故特立寒湿一门以“互证湿温”。中焦篇云“湿之入中焦,有寒湿有热湿.其中伤也,有伤脾阳,有伤脾阴,有伤胃阳,有伤胃阴,有两伤脾胃,伤脾胃之阳者十常八九,伤脾胃之阴者十居一二”,下焦篇云,"湿之为物也.其在人身也,上焦与肺和,中焦与脾合,下焦与少阴癸水合”,故特出辛温、甘温、苦温诸法。可见温病不可固执救阴之法,伤阳者亦应救阳。
【六 上焦证治】
上焦者,肺、心、心包。“治上焦如羽,非轻不举”。风温、温疫、冬温,若邪初伤肺卫,头疼、微恶寒、身热、自汗、口渴者主以辛凉平剂银翘散,为“风淫于内,治以辛凉,佐以甘苦法”,随见症之不同,或开胸、或滋液、或利肺、或清火;轻症主以桑菊饮而肃肺治咳,邪入气分即用甘寒法,初入营既用咸寒法;在血分有动血之妄者,既去升散之薄荷而入冬地丹皮辈;肺胃热盛者既主以辛凉重剂白虎汤,壮火食气者既加人参益气。此开手三法,历举辛凉轻剂、平剂、重剂,力避辛温治温之害。上焦营血分之治也甚详,气血两藩取玉女煎之去牛膝走下之物而加咸寒之玄参,以防动血,血从上溢者取法犀角地黄合银翘散法,总不弃辛凉之法。邪热去而未尽逗留胸中,取法栀子汤辈。温病应渴而反不渴,舌绛而干为热入营中治以清营汤,清气与凉营并举,以透热转气而解。误汗而发斑疹者主以化斑汤救肌表之血燥;用清宫汤咸寒甘苦以救汗出过多神昏谵语之逆传。大头温毒,前贤多论及,吴氏化裁普济消毒饮加化清气之药,得轻可去实之妙!
于暑温上焦之证,除白虎汤法外,立新加香薷饮发暑邪无汗之表。发明“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温,多手太阴之证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴之证而宜温”。
上焦者,手太阴独治,伤于湿者肺受之而为表湿,三仁汤轻开上焦肺气,气化湿也化,解此二语,湿温之治思过半矣!
【七 中焦证治】
中焦者,脾与胃。“治中焦如衡,非平不安”。诸温热中焦之证,以阳明府实证为多,祛邪与安正同施,总不让邪热来灼中土,广扩仲景阳明病治法。对承气变证独出心裁,“阳明温病,应下失下,正虚不能运药者新加黄龙汤主之”,调气阴,补胃气,去枳朴之耗液而入姜汁之宣胃阳;“喘促不宁痰涎雍盛,右寸实大,肺气不降,宣白承气汤主之”,见上病下取之巧;“左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之”,此火府不通二肠同治;“邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴,牛黄承气汤主之”,此有闭脱之虞,恐消亡肾液而立手足少阴同治法;“津液不足,水不行舟,间服增液,再不下者,增液承气汤主之”,见邪正同治法。五承气曲尽承气之用,为后人楷模。下后余热不清仍主以栀子汤辈,热邪深入血分而发斑疹者忌用升提、壅补。发黄者,栀子栢皮、茵陈蒿汤随表里之不同,因证而施。
“不渴舌滑者属湿温”为辨明温热与湿温两证之大纲领。“风温、温热、温疫、冬温之在中焦阳明证居多,湿温之在中焦太阴证居多,暑温则各半也”为诸温不同之大关键。寒湿证病位在足太阴,治以辛苦温,四逆、白通、五苓、理中诸方随证而施。湿温证为中焦之至紧要关头,治法以“升降中焦为定法”,柔合宣肺、利湿、清热、开窍、通络等法。述疟、痢、疸、痹诸证发前人之未发,例列新方,寓意深刻,可见神工之巧手!
【八下焦证治 】
下焦者,肝与肾。“治下焦如权,非重不沉”。
温热入下焦,多灼伤肝肾阴精。对复脉汤之应用,见吴氏化裁经方之妙。云“温邪久羁中焦,阳明阳土未有不克少阴癸水者,或已下而伤阴,或未下而阴竭若再下其热是速其死也,去参桂姜枣之补阳,加白芍收三阴之阴,故云加减复脉用古法而不用古方,医者之化裁也”。指出“热邪深入,或在少阴、或在厥阴,均宜复脉”。盖“少阴藏精,厥阴必得少阴精足而后生”。创三甲复脉各尽妙用,谓下后阴虚而滑脱者,一甲养而涩之;阴虚阳不潜藏者二甲养而镇之;阴虚不能上济心者三甲养而济之。虚风内动“以大队浓浊填阴塞隙,介属潜阳镇定”,柔复脉、黄连阿胶汤而制大定风珠方,法眼别具!
阳虚之质,患温不可过用寒凉而克伐阳气,故立半夏、桂枝、小建中汤之救逆法。上述见下焦温病用药务必柔润滋腻为主。“本论原以温热为主,而类及四时杂感今胪列四时杂感,春温夏热、长夏暑湿、秋燥冬寒,得其要领,效如反掌..塘之所以三致意者,乃湿温一证,盖土为杂气,寄旺四时,藏污纳垢,无所不受,其间错综复杂,不可枚举其变证也,则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄疸、肿胀、疟疾、淋证、带证、便血、疝气、痔疮、痈肿等证,较之风火燥寒四门之中,倍而又倍”,“湿温一证,半阴半阳,而又氤蘊粘腻,不似伤寒之一表即散,温热之一清即愈,施治之法,万绪千端”。对湿温之治匠心独具而尽善尽美,此为吴氏之心法所在!学者宜深究之。下焦寒湿门用诸热香药治疝,也甚精妙。
吴氏虽以温病名书,而泛及诸杂证治法,实可羽翼伤寒,不独为温病专著
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2018-06-23 07:51 2楼
伤寒温病本一脉相承
2018-06-25 22:40 3楼
一直有很大的疑惑:
伤寒明言,温病为太阳病。问什么吴氏说是太阴病呢?内经说冬不藏精,春必病温,由此可见,温病只有一种,为什么要分那么多种呢?无非就是兼夹而已啊!
2018-06-26 06:12 4楼
伤寒论这398条不也是没几条正病吗?就是因为伤寒论里把温病和湿温论的太简,所以后来才有人补充。再有内经里还有冬伤于寒,春必病温。
2018-06-28 14:05 5楼
风寒温湿四邪,《温病》仅补《伤寒》之未繁赘之处。
2018-06-29 12:56 6楼
按《温病条辨》的分类方法,银翘散为手太阴病,那麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙等都应该归到手太阴;按《伤寒论》的分类,银翘散则应归到太阳病。就像有人把少阴病归到表,有人则把它归到里,分类标准不同,迥然矣。伤寒法真的不能治温病?恐怕未必。
2018-07-03 00:20 7楼
病有发于阴有发于阳,故而
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