宣畅气机乃治温之常法

董建华

(一)气机升降失常是温热病的基本病机

气机升降运动是人体功能活动的具体表现形式,如肺之宣发肃降,肝之升发疏泄,心之曲运神机,脾之运化精微,肾之潜藏蒸腾,胃之受纳下降,大小肠之泌别传导,三焦和胆之宣泄决渎,膀胱之气化行水等等。脏腑组织的气机升降运动,处于动态平衡的状态,则能抵抗病邪的侵袭,适应自然环境变化的能力就大;相反,脏腑组织气机的升降失常,则抗病的能力就弱。所以《内经》上说:"升降息则气立孤危非升降,则无以生长化收藏。"

就温热病的病机来说,热毒病邪侵入人体,使气机升降的平衡状态遭到破坏,造成脏腑功能活动障碍、气血阴阳失阋,是温热病的基本病机。历代温病学家对此亦有专门论过炎如吴又可认为:温热病的发生是由于"正气被伤,邪气始得张溢,营卫运行之机,乃为之阻,吾身之阳气,因而屈曲,故为热"(《温疫论》)。杨栗山在《伤寒温疫条辨》一书中指出: "杂气由鼻入三焦,怫郁内炽,温病之所由来电。"叶天士认为:"瘀血与热为伍,阻遏正气,遂变如狂、发狂之证。"(《外感温热篇》)

由温热病邪所造成的气机障碍,存在着虚实两种情况。若温热之邪直接痹阻气机,导致升降失常,致使肺气壅闭,或肠胃不通,或心包闭阻,或肝胆郁滞,或膀胱不利者属实;若温热之邪损伤气阴,气机升降无力而壅滞不行者属睦。

(二)宣畅气机是治疗温热病的常法之一

历代温病学家都强调清热逐邪乃治温的第一要义,同时亦十分重视宣畅气机的作用,认为宣畅气机是治疗温热病的常用方法之一。如吴又可指出:"承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也结粪一行,气通而邪热乃泄。"(《温疫论》)吴又可在这里强调了气机通畅是泄热的重要条件。杨栗山以调整脏腑气机升降为法的升降散等15方,临床应用颇有成效。何廉臣认为,清解络瘀伏火"惟用轻清灵通之剂,渐渐拨醒其气机,宣通其络瘀,庶邪气去而正气不与之俱去,若一涉呆钝则非火闭即气脱,非气脱即液涸"(《重订广温热论》)。蒲辅周也强调:"温病最怕表气郁闭,热不得越,更怕里气郁结,秽浊阻塞,尤怕热闭小肠,水道不通,热遏胸中,大气不行,以致升降不灵,诸窍闭滞。治法总以透表宣膈,疏通里气而清小肠,不使邪热内陷或郁闭为要点。"(《蒲辅周医疗经验》) '我个人认为,叶天士提出的"在卫,汗之可也;到气,方可清气;入营,犹可透热转气;入血,就恐耗血动血,直须凉血散血"的论述,科学地阐述了温病辨证论治的基本原则,尤其是"汗、清、透、散"四字,突出了宣畅气机是治疗温病的常法这个特点。

汗:温病发汗,昔贤有禁。但病在卫分,令其发汗,并非强而发之,而是以辛凉之品泄卫以透汗。这就是吴鞠通讲的"温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温又不可用,妙在导邪外出,俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗"(《温病条辨》)。因此,温病透汗,不仅适用于"风热感冒"之类的轻症,即使是风温、春温、冬温、温疫等重症,凡属卫分证,用之得宜,常获全功。切不可以其轻淡而弃之。

清:卫之汗,营之透,血之散,不言清字,实寓清意。叶氏以到气方可清气,强调气热最甚,当在清字上着眼。他还认为"宣经气,利腑气,是阳病治法"。一宣一利,说明清气热。亦需宣畅气机,以利邪热外达。

透:指轻宣气热、透热转气、芳香透泄及开窍宣闭。营热多从卫分或气分迫入。如服药不当,或兼挟宿食、积滞、痰热、湿浊、燥屎、瘀血等阻滞于内,以致气机不畅,邪热燃于营。"透"就是在清解营热方荆中,配伍轻宣气热、芳香开透之品,或兼佐消导、化痰、祛湿、通下、行瘀之品,宣通气机,使邪热有外透之机,达出气分而解。

散:瘀血与热互结,阻滞血脉气机,是血分证的基本病理变化。热灼阴血,血液涸滞而运行不畅;热伤脉络,迫血妄行,蓄于体内,以及凉血止血使用不当,可导致瘀血。因1屹散其瘀滞,流动气机,使无形者转旋,有形者流畅,是血分证的重要治则。

吴鞠通的"治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉",是根据上中下三焦脏腑气机升降特点,以轻、平、重三法分治三焦。他强调逐邪必须"随其性而宣泄之,就其近而引导之"。所谓"随其性",即逐邪必须随脏腑气机升降之性;所谓"就其近",即逐邪必须依邪气所居之势,宣畅气机,因势利导,给邪以出路。轻:即轻可去实,宣通上焦。上焦病证,重在心肺。肺位至高,必予轻清,方能达肺。热陷心包,则当芳香开透。令邪从上解。

平:即平调脾胃,利其升降。脾胃乃气机升降之枢。温热之邪中阻,或挟湿浊、食滞、燥屎,或用药燥润失宜而致升降逆乱,治当调其润燥,适其纳运,令气机升降平衡而安。

重:下焦病证,重在肝肾。温热之邪损伤肝肾阴血而致虚风内动,虚阳外越等证,治当填阴潜阳以降虚逆,非重浊之品不能沉入肝肾,故下焦用药当质重味厚气降。

(三)宣畅气机法在临床上的具体应用

1.宣通上焦.轻可去实所谓实,是指上焦气机为邪热壅闭而周行窒滞,失其清虚灵动之机,为无形之气机壅实。应予轻苦微辛具流动之品,轻灵平淡之方,拨动气机,透泄无形之邪。切忌重药杂投,使无病之地反先遭克伐。常用自拟的辛凉1号方(桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、甘草、薄荷、芦根、银花、荆芥、牛蒡子)。

【病案】
韩某,男,30岁。初诊日期:1978年2月1日。因高热7天,伴有咳嗽,左侧胸痛,住院治疗。体温39.8℃,咽部充血,左侧扁桃体有化脓点,全身皮肤可见红色丘疹,两肺呼吸音粗糙。白细胞:9.3×10g/I.。胸透:左侧第二肋问可见大片状阴影。西医诊断为大叶性肺炎。曾用青霉素、链霉素、红霉素、庆大霉素以及中药加味麻杏石甘汤等治疗,均无效果。中医辨证:发热1周,干咳痰少,胸闷又痛,口干而苦,泛恶,汗出不畅,苔薄腻,脉数。病属冬温袭肺,肺卫失宣,表气郁闭。治以透表解郁,宣肺清热,轻可去实,庶能克功。嘱停用西药。
处方:牛蒡子10g,豆豉10g,荆芥5g,银花10g,葛根10g,僵蚕10g,蝉衣10g,大青叶10g,赤芍10g,甘草5g。3剂。
药后体温降至37,诸症减轻。原方出入续进3剂,脉静身凉。胸透复查:炎症吸收。
2.和解少阳,通达表里 少阳为表里气机出入之枢。温热之邪壅滞少阳,表里之气不相通达则胸胁满闷,口苦干呕,寒热往来,或高热寒战反复不解,治当和解少阳,即疏通少阳枢机,令精元之气自内表达,驱邪外出。常用小柴胡汤去人参、甘草,酌加葛根、知母、郁金或银花、连翘等;兼阳明里热偏盛者,予柴胡白虎汤;温热挟湿者,用蒿芩清胆汤。

【病案】
庚某,女,28岁。素罹系统性红斑狼疮,1978年3月8日因持续高烧10天,应邀会诊。体温40*(2,咽部充血,有白色薄膜,心肺(一),白细胞:4.7×10g/L。血沉:53mm/h。咽部涂片查到霉菌。西医诊断为继发性霉茵,.感染。曾用红霉素、庆大霉素及清热凉血解毒中药,无效。中医辨证:久病正虚,温热之邪乘虚内侵,阻于少阳,表里芝气不相通达,故高热寒战,无汗,恶心,呕吐,烦躁,舌光而红,脉浮大而弦。治当和解少阳,通达表里,俾少阳机枢通达,正气伸而邪乃退。
处方:银柴胡10g,黄芩5g,葛根12g,山药10g,石斛10g,芦根10g,荷叶6g,银花10g,谷芽10g,麦芽10g,甘草3g。4剂。
药后表里通畅,汗出津津,体温降至37.5℃,诸症悉减。继以原方出入续进6剂,体温正常。
3.辛开苦降,分消走泄温热之邪流连三焦气分,或挟湿邪、痰浊阻滞,气机升降不利,则寒热起伏,胸脘痞闷。治当以辛开发于上,以苦泄热于下,从上下分消,宣通三焦,祛除温热痰湿之邪。常用小陷胸加枳实汤。

【病案】
尚某,男,45岁。初诊日期:1980年5月10日。咳嗽1周,发热胸痛,住院治疗。体温38.1℃,咽部充血,两肺呼吸音粗糙。白细胞:11.6×10g/L。胸透:右下肺可见片状阴影。西医诊断为大叶性肺炎。曾服土霉素及解热剂无效。中医辨证:发热恶寒无汗,胸脘疼痛泛恶,咯吐黄色脓痰,舌红苔黄腻,脉滑数。此乃素有痰饮,复感温热之邪,痰热互结,阻于胸脘,气机不畅,失降失司。治宜辛开苦降,俾使痰热分消。
处方:瓜蒌30g,黄连6g,半夏10g,杏仁12g,石膏15g,陈皮10g,白茅根30g,丹皮10g,甘草10g。2剂。药后汗出较畅,体温降至正常,咳嗽、咯痰、胸痛均减。续进2剂,诸症悉平,胸透复查:炎症已吸收。
4.行气通腑。攻积导滞 温热病热结胃腑,得攻下而
解者十居六七。通腑之法,旨在承其胃降之气,通其郁闭,和洽气机,冀顽邪蕴毒因势下泄,周身之气机自然流布,故
无须拘于有无结粪。但也不得以"温病不下嫌早"之说而妄用下法。温病误下,初期可使表邪内陷,后期或为伤阴,或致暴脱。因此,攻下必须适其时,得其法,合其量。不宜失下,也不可妄下。应察病之缓急,度邪之轻重,量人之虚实,慎重而为之。临床常用的有宣肺通腑的宣白承气汤,开胸通肠的陷胸承气汤,脏腑同治的白虎承气汤、导赤承气汤,攻补兼施的增液承气汤、新加黄龙汤,用之得当,取效甚速。

【病案】
盛某,男,52岁。初诊日期:1980年6月18日。因恶寒发热,伴咳嗽胸痛,住院已17天。体温39.3℃,咽红,右肺呼吸音减弱,白细胞18.6×10g/L,中性粒细胞0.83。胸透:右下肺可见片状阴影。西医诊断为大叶性肺炎。中医辨证:恶寒发热无汗,咳嗽胸痛,恶心呕吐,腹痛便结,舌红苔黄腻,脉滑数。肺与大肠互为表里,温热犯肺,肺气不降则腑气不通,二者相互影响。治当宣上通下,脏腑同治,以利邪热外达。
处方:生石膏45g,瓜蒌30g,大黄5g,杏仁10g,知母15g,苍术10g,赤芍15g,柴胡10g,前胡10g,芦根30g。2剂。
药后体温降至36.5℃,诸症均减。续进4剂,病状消失,胸透复查:炎症吸收。
5.宣闭开窍。透热转气温邪内陷,蒙蔽心包,心窍气机不运,失其灵通之性则神昏谵语或昏睡不语。治当开窍宣闭,清心凉营,常用清官汤合安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹乃于清热解毒药中荟萃多种灵异、诸香,宣通气机,调整升降,使闭郁深伏之邪热温毒从内透达,俾邪秽消,气机利,则神明复。由于邪人心包的途径不同,则应配合不同的方药清热透邪,宣通气机,以利开窍。如邪从卫分陷入,予银翘散合菖蒲、郁金或安宫牛黄丸;若从气分酿成,则应根据邪热壅闭的具体情况分别加以施治,开泄气热,以利开窍。
透热转气主要是在清营凉血方剂中配伍质轻微辛清气之品,取其轻清透发之性,令营血邪热透出气分而解。如清营汤中的银花、连翘、竹叶,导赤清心汤中的竹叶、灯心草,清官汤中的连翘、竹叶,犀地清络饮中的连翘、竹沥、姜汁、菖蒲、灯心草,青蒿鳖甲汤中的青蒿等等。

【病案】
田某,男,2岁。患儿高烧6 E1不退,喘促,神昏,体温38℃,全身充血性皮疹,双目结膜充血,鼻翼煽动,两肺腋背可闻散在细湿锣音。白细胞:7.6×10g/L。西医诊断为麻疹合并病毒性肺炎。曾用青霉素、链霉素无效。1960年3月12日应邀会诊。中医辨证:高热喘促,痰声辘辘,神昏躁动,舌红少津,脉浮数。此乃痰热闭肺,内迫心包。当卫营合治,宣肺豁痰开窍。
处方:生地10g,连翘6g,丹皮6g,葛根3g,麻黄2g,杏仁6g,牛蒡子4.5g,生石膏12g,竹沥10g,安宫牛黄丸1粒化服。6剂。
药后肺气得通,邪热外透,神清疹消,体温正常。
6.凉血散血。通畅气机血热炽盛,耗血动血,以致出血瘀血。瘀血与热互结,阻滞脉络,故凉血必须配伍散血。散血之法,不单纯是活血化瘀,宣通血脉,滋阴养液亦不能少。阴液充足则其聚可散,其流亦畅,二者相辅相成。常用的犀角地黄汤即体现了这种配伍精神,寒凉而不呆滞,临床运用颇有良效。

【病案】
安某,男,5岁。初诊日期:1960年3月8日。高热3 E1,咳嗽气急,痰带血丝,鼻衄,遍身红疹,小便短赤,大便干结,舌质红,苔黄而干,脉细数。病系温邪内犯,郁热蕴蒸,损伤营血。治当凉血散血,通郁泄热。
处方:犀角1.5g(磨冲),生地10g,赤芍10g,当归6g。大黄6g,白薇6g,炒栀子4.5g,连翘4.5g,元明粉3g(冲),六一散10g。1剂。
药后便通热退,红疹减轻,鼻衄量减。续进2剂,痊愈。

(四)宣畅气机应该注意两点

1.寒凉不可冰伏。温热病应用寒凉之品不可寒遏冰伏,以防凝滞气机,郁闭邪气。因此,必须掌握这样四条要点:①苦寒之剂必须及时,用之不可过早;②清气不可寒滞,注意宣展气机;③通腑攻下不可太过,以防徒伤胃气、胃阴;④苦寒之剂应少佐温通,振奋阳气,鼓动气机,令寒药不致呆钝而奏捷效。

2.滋补须防壅滞。滋补气阴,用之合度,有利于气机的转枢。但滋补之品,大都粘腻缓滞,用之不当则易阻滞气机,壅闭郁热。特别是温病后期,余邪未尽,正气已虚,切不可虑其虚而补之太过,以致留邪生变。即使纯属阴虚,滋阴之剂亦当少佐阳动之品,以振奋气机,俾津得气布,阴液自复。