颈椎病求治

姓名:张海容 性别:男 年龄:40 婚否:已婚 民族:汉族
长期居住地:广东省中山市 职业:打工仔 单位:中山梅华表业公司
出生:1970年11月19曰寅时
病史采集时间:2010-11-13 病史陈述者:本人
发病时间:2008年冬开始
身高:165cm体重:60kg 血压:正常 体温:正常 心率:略快
主诉:怕风怕冷、体痛
现病史:
1,怕风怕冷、冷汗,遇冷风则颈背、肩甲、脊柱、胳臂、双下肢、脚跟隐痛。平时也痛。
2)胃部(或右肝部)胀痛。感觉好象的一股气堵在那里会动,按之觉皮下骨头痛,上午较轻,下午后及走路会很痛。
3)转动颈部会头晕目眩,还会有咯咯的骨节响声。下蹲过久脚会麻痹。
4)偶有口干喜热饮但不多饮,润口即止。饮多则腹胀,饮冷则腹泻、痰多。
5)冬天头皮发麻、全身骚痒。夏天阴囊潮湿、痒。
6)夜卧心烦失眠,昼偶有困得睁不开眼,午休时颈椎(即颈后风池穴部位)会出大汗,颈椎受凉会前额头痛。
7)晚上睡着后会在不知情下脱衣服,早上醒来会觉得冷,特别是双脚都有麻痹的感觉。
8)注意力不集中,健忘。
9)舌胖大有齿痕色淡红,厚黄白腻苔。如果吃了萝卜或红豆,舌苔会变浅。
10)以前手足冰冷,大便稀烂。经多方治疗后,手足心常有汗,特别是足,连鞋子都是湿的。
11)10多岁开始,双下肢不论白天或在熟睡中,都会不由自主的抖动。好像不动就不舒服。
12)偶有在熟睡中闷醒,好像是呼吸暂停一样,醒后喘大气。
13)双眼花、涩、干,有眼屎,迎风流泪。
14)脸上油腻,稍一活动就前额汗出,连眼都睁不开。
既往病史:1)11月7日在医院做了颈椎的CT检查:
检查所见:颈椎生理曲度存在;C3-4及C5-6椎间盘膨出于椎体边缘外,硬膜囊前脂肪间隙变浅、消失,C4-5椎间盘后缘局限性突出,硬膜囊前缘受压;余椎体及椎小关节骨质结构未见明显异常,骨性椎管无狭窄,椎 旁软组织影未见明显异常。
诊断意见:C3-4及C5-6椎间盘膨出;C5-6椎间盘轻度突出。
2)风湿四项和血常规检查均正常。
3)心电图结果为心跳略快。

个人史:1)个人嗜好:嗜烟酒 2)性格喜恶:外向、暴躁、性急,
家族史:父亲经常全身痒,姐和弟有甲亢。
对何种药物过敏:无
服用激素史:无
手术史:20年前做右手食指切除

以下请详细填写:
一、神色
(一)神:神志是否清醒
(二)精神:○安静 ○爽朗 ○恍惚 ●呆钝 ○沉郁 ●烦躁 ●疲惫
(三)面色: ●青 ●黄 ○赤 ○ 白 ○ 黑○鲜明 ●暗晦 ○枯涩(有条件可以用数码相机拍面相照片上传)
二、详细问诊病情
(一)寒热情况
1、恶寒:○虽近火、加衣被不能缓其寒。●畏寒:近火、加衣被可缓其寒。●夏天特别怕冷。●冬天特别怕冷。●冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。●冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。
2、发热:○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○高热不退。○低热持续。
3、寒热:○热多寒少 ○寒多热少 ○寒热往来 ○上寒下热 ○上热下寒
(二)汗出情况
○平时宜汗出,活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。●但头汗出。●手足心汗出。○半身汗出
(三)疼痛情况:
1、疼痛的部位:○头顶。○头左侧。○头右侧。●前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部(左中右)。○下腹部(左中右)●腰(中)●四肢关节(都有)。○浑身痛
2、疼痛的性质:○胀痛。○刺痛。●冷痛。○灼痛。●隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。●酸痛。○固定痛。●走窜痛。
(四)其它部位情况:
1、心胸情况:●有胸闷 ○心慌○心悸 ●胸痛○心中发紧○心前区痛○气急○气喘
2、腰背:● 酸 ●重 ○如压大石
3、小腹:●发凉○发热○胀痛○膨隆○腹部静脉曲张
4、腿: ●凉○热●痛○内侧外测○筋紧无力○骨发空○站立觉累○静脉曲张
5、足:●凉○热●麻●跟痛
6、其他:●咳○喘●咳痰白●痰质稀 ○鼻通否○流涕否○咽痛否○耳鸣耳聋否○淋巴节肿大否○牙出血否○左右眼红肿○痛●干涩○胀○阳痿●早泻○遗精○死精○血精○不射精
(五)、饮食、口味情况
1、饮食:●食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、●饮食喜咸、○饮食喜酸、●饮食喜温。
2、口味:○口淡乏味、口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、○口甜、○口咸。
3、口渴:○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、●口渴喜热饮。
4、口感:○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、●夜半时口干。
(六)二便情况
1、大便:○大便每天一次。○大便每天二次。●大便每天三次。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗 粒状。○大便软而成条形。●大便排解迅速。●大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○
2、小便:○小便清淡。●小便色微黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。●夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。
(七)睡眠情况:
1、失眠:○病人不宜入睡。●睡后易醒,醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。●少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)。○多梦(梦寐纷纭)。○恶梦(有时会从梦中惊醒)。
2、晨醒后:○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3、嗜睡:○困倦易睡。○朦胧不清醒。●饭后神疲困倦易睡。
(八)劳逸、情志情况:
1、劳逸:○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ●腰膝酸软。●动则气喘(上楼或跑步时)。●平时不爱活动。●喜欢坐着或躺着。
2、情志:○自制力强,遇事理智、冷静。●自制力差,遇事冲动、易怒。●性格外向,乐观开朗。○性格内向,抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。
(十)舌诊情况:
1、舌体:○舌体正常。○舌体瘦小。●舌体胖大或满口有齿痕。○舌体干燥○湿润
2、舌质:○舌质正常。●舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。○舌边尖红。
3:舌苔:○舌苔薄。●舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。●舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐腻。●有裂痕○舌苔光洁如镜
(十一)脉象:
脉象:每分钟85次数,三指由轻到重按脉,有力,脉形细,紧,无停顿
(十二)发病规律情况:
1、病情规律:遇冷遇阴雨天则重。
2、规律情况:●病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。●病情夏季减轻。●病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。●病情热冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。○其他规律情况自行写明。
(十三)五脏证状
1、肝:○两胁下痛,痛引小腹。●目视不明,○耳鸣,○心有恐惧。○耳聋,○面颊肿,○关节肿痛,○肌肉容易抽筋。○头晕●干呕
2、心:○心胸内痛○,胁下支满○●胸背肩胛间痛,●两臂内痛。○胸腹胁下与腰相引而痛。 ○ 多悲伤,○眩晕晕倒
3、脾:○腹痛○食后腹泄;○四肢倦怠萎软,●腹满肠鸣,○溏泻,○食不消化;○身重,○饥饿感,○肉痛,○足痿不收不能步履,○行动多抽筋,●脚下痛。
4、肺:○鼻息不利;○喘咳,○咳喘逆气,○端肩喘息,●背痛,●汗出恶风;○胸中痛,○气短○耳聋,○咽干。○皮肤痛,○发寒热,○汗出,○咳动肩背
5、肾:●四肢逆冷,●腹满,○面色正黑,○小便不利,○大便难,○CZ腹大胫肿,○身重,○嗜睡 ●腰痛,○腹痛,○腰骶痛,膝挛, ●足根痛。 ○骨痛按之不解,●肩背项强痛,○眩晕晕倒
(十四)六经症状
1、太阳:
(1)○发热,○汗出,○恶风,○头痛,○脉浮缓,○有时可见鼻塞干呕
(2)○发热,○恶寒,○头项强痛,○体痛,○无汗而端,○脉浮紧
(3)○小便不利,○小腹胀满,○发热烦渴、○渴欲饮水,○水入即吐,○脉浮或浮数。
(4)○少腹急结,○硬满疼痛,○如狂或发狂,○小便自利或不利,○或大便色黑,○舌紫或有瘀斑,○脉沉涩或沉结。
2、阳明:
(1)○身大热,○大汗出,○大渴引饮,○脉洪大;或见手足厥冷,○喘促气粗,○心烦谵语、○舌质红、●苔黄腻。
(2)○曰哺潮热、●手足汗出,●脐腹胀满,○大便秘结,○或腹中转失气,○甚者谵语,○狂乱,○不得眠,●舌苔多厚黄○边尖起芒刺,○甚至焦黑燥裂。○脉沉迟而实;○或滑数。
3、少阳:
(1)○往来寒热,○胸胁苦满,○默默不欲饮食,○心烦喜呕,○口苦,○咽干,○目眩,○苔薄白、○脉弦。
4、太阴:
(1)○腹满而吐,○食不下,○自利,○口不渴,○时腹自痛。○或舌苔白腻,○脉沉缓而弱。
5、少阴:
(1)○无热恶寒,○脉微细,○但欲寐,●四肢厥冷,○下利清谷,○呕不能食,○或食入即吐;○或脉微欲绝,○反不恶寒,○甚至面赤。
(2)●心烦不寐,○口燥咽干,○小便短赤、○舌红,○脉细数。
6、厥阴:
(1)○消渴、○气上冲心,○心中疼热,●饥不欲食,○食则吐蛔。●手足逆冷,○下利,○心中烦满,○寒热往来