中医证治冠脉介入后再狭窄

作者:韩培海高思山郝连玉青岛市黄岛区中医院神经内科
来源:中国中医药报

冠状动脉介入(PCI)后血管再狭窄是影响冠心病患者预后的重要原因,再狭窄的病理改变主要是局部的血管平滑肌增生,其发生机理涉及多种途径。济南军区青岛第一疗养院中医科主任、主任医师李富玉根据冠心病患者介入后血管再狭窄的辨证,认为痰毒、瘀毒为其主要的证候,应以清利痰毒、活血化瘀常为主要治则。
痰瘀毒邪是关键
冠心病的发病率呈逐年提高的趋势,多因体质、暴饮暴食等因素导致脾胃功能失常,痰湿内生,痰浊不能及时排出体外,痰流注于血脉所致。痰结聚日久,酿成邪毒,邪毒阻滞血脉,则产生瘀毒,痰浊、瘀血二者胶结,阻碍气机,致气的升降出入失常,气行则血行,气运则津布,气机郁滞则加重痰浊、瘀血,形成恶性循环。
痰浊、瘀血伏于体内,不能及时排出体内,蕴积不解,即成为毒。冠心病介入后虽然血管暂时畅通,但时由于体内的痰浊、瘀血没有从根本上清除,加之血管内植入异物后,更阻滞了血脉中气机的运行,所以冠心病介入后血管的再狭窄率很高。
本病早期以实证为主,多因痰浊内盛,气滞血瘀为主,后逐渐累及五脏、阴阳,形成虚实夹杂的证候。
临床验案
余某,男,33岁。因心前区阵发性疼痛1年余来诊。患者诉1年来心前区经常出现短暂性针刺样疼痛,一直未重视,后突然出现心前区剧烈疼痛,疼痛持续2小时未解,遂送往当地医院心内科诊冶,行冠状动脉造影示:冠状动脉前降支狭窄70%,诊断为:“冠心病(不稳定性心绞痛)”,予冠状动脉支架置入术,住院综合治疗10天,好转出院,出院后一直服用阿斯匹林等抗凝药物治疗,近期又出现心前区疼痛,疼痛可放射至双上肢、右胸骨及咽喉部,疼痛持续8分钟后缓解,夜间休息时心前区疼痛频发,又经医院再次行冠状动脉造影示:冠状动脉介入后血管再狭窄40%,故求中医诊治。体格检查:证见面色晦暗,面部油脂,双眼圈色乌,舌质紫暗,苔白厚,体大有齿痕,脉沉细数,血压:140/90mmHg。中医诊断:胸痹(痰瘀毒邪阻络)西医诊断:冠状动脉介入术后。
治则:理气豁痰,祛瘀止痛。
方药:丹参100克,葛根50克,川芎30克,益母草30克,三七粉(冲服)15克,元胡30克,瓜蒌30克,郁金30克,枳壳20克,当归30克,桑白皮20克,大黄20克(后下),夏枯草30克,枣仁30克,合欢皮30克。15剂,水煎服,每日3次,
二诊:患者诉服药后心前区疼痛缓解,但现咽喉下部疼痛,并放射到左肩部疼痛,每次疼痛持续约40秒即可缓解,并伴有头昏,耳鸣,晨起时干呕,眼涩,纳少,眠差,眠浅多梦,二便调。查体:血压:120/80mmHg,舌淡红苔白厚满布,舌体大,脉滑。视病情守上方加赤芍20克,姜黄15克,改葛根80克,以加强活血之功,继服15剂,每日3次。
三诊:患者诉服药后心前区疼痛消失,左肩背部疼痛发作次数明显减轻,发作时程度疼痛减轻,稍有头晕,仍有耳鸣,纳可,睡眠可,大便一日二次,小便正常。查体:血压:120/90mmHg。舌微胖大,舌质淡红,苔薄黄,脉沉细弱。视病情守上方,加:薤白15克,黄芪60克余药不变,继服15剂,每日3次。
近年来,痰浊血瘀的理论受到许多学者的重视。中医学认为本病部位在心、肝、脾、肾等脏腑。脏腑功能失调,则气血津液运行障碍。张景岳曰“痰即人身津液,无非水谷所化”,脾主运化,若脾胃受损,使脾不健运,输化失常,则水谷精微一部分变为浊脂,进入血液而使血脂升高,浊脂越积越多,不得清化而变为血中之痰浊。人之血液流行于血脉之中,依靠心之推动、脾之统摄、肝之贮藏、肾之温煦。脏腑功能失调则血运不畅,易生瘀滞。痰浊阻滞血气的运行,则易形成血瘀;血瘀阻滞则使津液蓄化而为痰。痰瘀相互博结而导致动脉粥样硬化,引发冠心病。方中以丹参、益母草为君药,丹参既活血又有养血之功,使活血而不伤血,养血而不滞血;益母草活血利水,可行血中之水,使血中之水从小便排出;以葛根、川芎为臣药,二药配伍应用可以起到引药上达头部,下达血海,对全身之瘀血均有疗效;佐以三七粉、元胡、瓜蒌、郁金、枳壳、当归、桑白皮理气袪痰、活血化瘀,大黄通脏可以通大便而调畅脏腑的气机,使痰瘀毒邪从大便排出,故取得良效。