加强监管医疗风险社会资本进公立医院路有多远?

11月26日,《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(下简称《意见》)发布,《意见》鼓励社会资本参与公立医院改制,引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改制,积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构。
早在今年的2月23日,卫生部等五部委制定了《公立医院改革试点指导意见》,鼓励社会资本进入医疗服务领域,鼓励社会力量举办非营利性医院。4月19日,国务院办公厅印发《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》,要求由发改委、卫生部、财政部、商务部、人保部负责,出台进一步鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业的意见。
随着政策制定的越来越密集,社会资本进入公立医院正式上路。
[现状]
三种做法值得探索
最近中国新闻网报道,昆明医疗改革稳步推进,已形成多元化办医格局。昆明市卫生局局长许勇刚介绍,该市现已发展了一批有规模、有质量、有技术、有品牌的民营医院。除民营医院快速发展外,昆明市公立医院产权制度改革也取得重大突破。各类社会资本以多种方式参与了公立医院改制重组,该市已先后启动了昆明市第一人民医院、口腔医院、儿童医院等股份制改革。其中,市第一人民医院与云南省城投公司的合作,标志着昆明市乃至云南省第一家"三甲"公立医院股份制办院成功。
昆明市公立医院改革无疑走在了全国的前列,也拉开了社会资本进入公立医院的序幕。分析当前社会资本在医疗服务领域中的现状,主要表现在以下三个方面:
开展药房托管
这是在探索"医药分开"途径中,实施得相对较早、效果较好的方式。这种方式是由医院与医药经营企业合作,引进批发企业、零售药店对医院药房进行托管。托管方负责根据处方向患者售药,销售利润根据协议分配。医院方面则将主要精力投入到医事工作上。这种方式最早是在社区医疗卫生服务机构进行推广,表现出了多种合作方式,也体现了医、药分家,专业人做专业事的特点。
尝试经营专科医院
由于专科医院涉及面较小、操作难度较小,进入门槛相对不高,留给市场的投资余地较大,因此,社会资本经营专科医院,或者承包综合性医院的专科诊室成为一种方向。如各地兴办的泌尿专科、脑血管专科、心脏专科、手外科、肛肠专科、皮肤专科、眼科、口腔科、妇幼保健等,都是社会资本广泛参与的领域。
自办小型医院
公立医院大多是综合性医院,但由于综合性医院涉及领域广泛、综合性强、管理复杂、办医难度大,一直都是社会资本的弱项。对于一家二级及以上医院的经营,需要具备强大的医疗服务水平、社会责任承担、管理控制能力,加之门槛高、投入高、风险高,因此,目前很少有社会资本能够进入。
昆明市第一人民医院与云南省城投公司的合作,也只是建立在国有单位的股份合作层面上,对民营资本还存在一些疑虑。由于对医疗服务经验的欠缺,目前有一些医药经营企业也在自办小型医院进行摸索,为日后参与公立医院所有制改革,进行医院业务经营奠定基础。
另外,一些以前的大型企业都有自己的小型医院,甚至综合性医院,自身具备较强的医疗服务水平,有可能成为综合性医院体制改革的另一股重要力量。
[问题]
投资方面临的瓶颈
资金投入较大
医院投资是一个很大的项目,而综合性医院的资产规模至少在一个亿甚至几个亿以上。同时,医院日常运营资金庞大,另外还有大量医护人员的工资保障。面对如此巨大的资金需求,单一的社会资本难以承担,多个资本进入又容易导致股权复杂,管理不清。
管理能力薄弱
公立医院的经营管理是一个非常复杂的体系,涉及医疗服务、公共卫生、医疗保险、医疗救助等,以前社会资本很少涉及这一领域,缺乏丰富的管理经验,难以开展有效的医疗经营,难以保证医院的日常运转、医事工作以及投资盈利。特别是对医院非营利运营模式的运作、专业人员的管理、医疗事故的预防等,社会资本在短时间内难以实行有力的掌控。
隶属有待界定
社会资本进入公立医院,将对公立医院的所有制形式带来改变,或公私合营、或股份制、或全资私有,形式多样。重组后的医院到底姓公,还是姓私?医院的行政隶属关系如何确定?医院原有工作人员的身份如何平稳转换?社会资本在其中拥有多大的权力和作用?等等这些顾虑直接影响社会资本经营公立医院的效果,也反映出很大的政策和市场风险。
政策不够明朗
公立医院的性质属于非营利性,国家给予财政拨款,免收税费。在社会资本进入非营利公立医院后,国家对于这些存量资产改革后的政策如何确定,在财政、税收等方面如何进行支持?在政策面和操作层上存在许多不确定性。如果改制后的医院需要更多地进行纳税缴费,则医院投资经营的回报如何实现?如果通过改变目前医院运行模式,通过市场化操作取得投资盈利,医院的社会义务如何延续?如果公立医院和非公立医院在政策上存在较大差异,改制后的公立医院如何经营和生存?公立医院一旦转"私",会不会面临更多政府公权力的随意作为?这些都是社会资本必须考虑的问题。
社会认同不一
目前对于社会资本进入公立医院仍然存在较大争议。虽然国家相关部门相继出台了关于鼓励社会资本进入公立医院的指导性意见,但行业内具有代表性的不同观点认为,公立医院是最能够实现效率、公平和医疗保障目标的,对于社会资金进入公立医院的问题,表示不赞成直接投资公立医院,因为这样会改变公立医院的性质以及公立医院公益性。社会最关心的问题就是公立医院向社会资本融资之后,会不会改变医院公益的性质,会不会增加看病的费用。因此,社会资本进入公立医院,一方面要快速形成社会资本非营利操作的模式,另一方面,也需要通过相当长的时间取得社会本身的认可。
[关注]
理顺关系并给予政策支持
《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》从多层次鼓励民间资本进入医疗事业,包括支持民间资本参与公立医院改制、兴办各类医疗机构、支持民办医疗机构医疗保险定点服务、落实非营利性医疗机构税收政策等,这将给医药生产、流通企业、专科医院、大型企业职工医院带来一定机会。社会资本对于公立医院的逐步进入将是未来一个必然,对于社会资本进入公立医院,国家需要给予具体的支持和关注。
一是如何理顺关系
政府需要明确纳入所有形式改制的公立医院范围,帮助医院建立产权明晰、管理明确的体系,需要帮助理顺公立医院改制后的医护人员身份,需要理顺改制后医院的行政隶属关系。特别是慎重对待医护人员的身份问题,需要通过产权改革促进医生身份的转型,让医生成为市场性职业,参与社会公平。
二是给予政策支持
公立医院改制成社会办的非营利性医院,如何能够支持医院后续的发展,需要给予相应的财政、税费、人员、技术、基础建设、医疗能力上的具体支持。有关专家称,今后政府举办非营利性医院只是一部分,非营利性医院将主要由社会力量来办。此次《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》中要求落实非公立医疗机构税收和价格政策。规定社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策,用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价,提供的医疗服务和药品要执行政府规定的相关价格政策。营利性医疗机构按国家规定缴纳企业所得税,提供的医疗服务实行自主定价,免征营业税。但后续如何进行进一步监督和落实,还需要政府在支持措施上形成体系、配套和统一,使社会办医院不至于成为"唐僧肉",给社会资本进入公立医院创造一个公平的竞争环境。
三是保障社会资本的利益
无论是营利性还是非营利性,社会资本进入医院,必然要取得一定的经济回报。政府一方面要引导社会资本办医的社会公共服务意识,同时也要提高社会资本的办医积极性。除了税收等方面的支持以外,政府还要在社会资本改制公立医院中,建立合理的利益保障机制,既要考虑降低老百姓医疗成本、降低药价的改革初衷,同时也要坚持以市场为主导,在体现公平与竞争中寻求社会资本办医的健康、持续发展之路。
四是充分体现社会公益
社会资本的趋利性倾向与公立医院的公益化目标之间必然存在矛盾。公立医院之所以为"公",关键在于经营目的、服务价值上的"公",即不以营利为目的的公益性质。在社会资本进入公立医院后,政府需要加强对医院公益性的关注,一是制定保证社会资本举办公益性的制度约束;二是建立公益性服务的补偿机制;三是加强日常监管,实现社会资本利润性与公立医院的公益性之间的平衡。
五是加强监管医疗风险
社会资本进入公立医院,政府更需要督促其提高医疗服务能力,监督其规范合法从事经营,保证医疗质量和用药安全,提高社会公共责任意识。政府要帮助加强医护人员的培训,加强医疗安全检查,建立医疗事故的预防机制,出台医疗事故快速反应和责任追究办法。
据悉,鼓励民间资本进入医疗服务机构细则近期将出台。对于包括社会资本进入公立医院等多种医疗机构改革形式的逐步尝试,将不断催生出有针对性、有具体操作性的措施。在加快推进多元化办医格局的路途上,我们已然听见,社会资本进入公立医院的步履声已经越来越近。