内科医案 王孟英医案赏析

曾伟峻

闻名全坛
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肾阳虚寒痰喘

方啸山今秋患痰嗽汗多,医进清降数剂,遂便溏肢冷,不食碍眠,气逆脘疼,面红汗冷。余(孟英)诊之,脉弦软无神,苔白不渴。乃寒痰上实,肾阳下虚也。以真武汤去生姜,加干姜、五味、人参、厚朴、杏仁,一剂知,二剂已(见《徐灵胎医书全集·洄溪医案·痰喘亡阴案》王孟英按)。

简析:该案选自《洄溪医案·痰喘亡阴》王孟英所加按语之中。说明痰喘碍眠有“不兼虚”与“虚不在阴分”多种。据案分析,患者似属素体卫阳不足,宿有痰饮喘疾,于秋季病痰嗽多汗之太阳病,当时若能按仲景“喘家作”与“遂漏不止”之例,用桂枝汤加减立法,或许不会变成危候,亦不悖于治痰饮以“温药和之”之旨。医者泥于秋令之燥,未能舍时从证,误与清降润肺之剂。因药过寒凉,与体不合,与证不宜,清滋助浊阴而戕及肾阳,使阴寒内盛,逼其真阳外出,见气逆面红,自汗肢冷,脉弦软无神等寒痰上实,肾阳下虚,颇合喻氏所谓“伤风亦有戴阳证”之例。

患者因浊阴弥漫于内,阳气受逼,有浮越外脱之险。治从“内饮治肾”立法,以真武汤加味,迅扫浊阴而敛浮阳。由于浊阴内盛,寒痰上实,肾阳下虚,故于真武汤中以干姜易生姜,增强扫除阴霾之力。《寓意草》载:人参、附子合用,“温补下元,收回阳气”。然干姜附子乃辛热之品,性过猛烈,复佐人参、五味子缓其性而制其猛,且敛正气,并防刚烈温燥以去液。更辅以杏仁、厚朴宣肺利气以平喘。此等方须阴盛阳微者方可与服。故有此等方,不可轻试于人,当慎之。

产后昏谵辨痰饮

姚氏妇产后昏谵汗厥,肌肤浮肿,医投补虚破血,祛崇安神之药,皆不能治。举家惶怖,转延孟英诊焉。询知恶露仍行,曰:此证医家必以为奇病,其实易愈也。昔金尚陶先生曾治一人,与此相似,载于沈尧封《女科辑要》中,方用石菖蒲、胆星、旋覆花、茯苓、橘红、半夏曲,名蠲饮六神汤。凡产后恶露行而昏谵者,多属痰饮,不可误投攻补,此方最著神效。如方服之良愈(《王孟英医案·产后》)。

简析:此系产后从痰论治之案。产后病有多虚多瘀之特点。患者产后见昏谵汗厥,肌肤浮肿等表现。医者疑虚而补,猜瘀而攻,本在情理之中,但皆属旧时治产后病之套法,不加辨证,所谓“执死方以治活病”,故皆不效。致医者束手无策,病家惶恐不安,只待归天而已,诚乃“最是吓医之证”。

王氏善于治痰,极推崇沈尧封“胎前病痰证居半,产时痰涎不下,诸病丛生”之说。指出“岂可以不见痰而遂云无痰”之理论。患者主要症状为昏谵,当询得恶露仍行,王氏即讲明该证原委。谓昔金尚陶有治验相似,治以蠲饮六神汤,载于《女科辑要》,该方功能“开泄宣通”,治子悬(妊娠胸胁胀满疼痛)效如桴鼓。因其性偏温燥,以舌苔滑而“津液内盛,痰饮未至涸竭”为宜。如翁媳素体阴虚,娩后血去发热,治于蠲饮六神汤中,去橘红、半夏之燥,加西洋参、生地、竹茹、花粉、白芍等益气养血、清热润燥之品。孟英有时还配凉肝涤痰之雪羹以矫其燥。张山雷对其评价较高,谓“六神汤本非为产后而设,王孟英习用是方,皆得真谛”。
 

曾伟峻

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见血不治血 求本探根源

魏西林令侄女,娩后恶露延至两月。继闻乃翁及两弟卒于京,悲哀不释,而为干嗽吐血,头痛偏左,不饥不食,不眠不便,渴饮而溲必间日一行,久治不效。孟英切脉虚弦豁大,与甘麦大枣,加熟地、首乌、鳖甲、二至、菊花、旋覆、芍药、贝母、麻仁、青盐等药,服后脉渐敛,血亦止。七八剂头疼始息,旬日后便行谷安。(选自《王孟英医案·产后》)

简析:此系阴虚肺燥咳血案。患者乃阴虚之体,更因悲哀过度,七情所伤。其干咳吐血,头痛偏左,乃真阴已伤,肝阳亢逆。脉虚弦豁大,多为虚阳浮越,结合渴饮而溲必间日一行,乃津伤肺燥较甚,故治以养血润燥,息风潜阳为法。

方中甘麦大枣益气养血,滋阴润燥,含白芍即《西溪书屋夜话录》治“肝气甚而中气虚”之缓肝法。熟地、首乌、麻仁滋阴养血润燥;二至汤、菊花潜阳息风。贝母合旋覆花固取蠲痰通络,如治胡氏“郁损情怀”之疾,川贝用量竟达4kg之多,可证孟英视川贝为“蠲痰开郁”之要药。复以“咸凉补肾”之青盐引火下行。由于药证相符,服药旬余,即脉敛,血止,头疼渐息,便行谷安。其治疗过程,全未用止血药,所谓见血不治血,治病探其源,源清流自洁耳。

病机复杂

风火痰三路并歼

费伯元分司,患烦躁不眠。医见其苔白也,投以温药,因而狂妄瘛疭,多方不应。某荐孟英视之,左脉弦细而数,右软滑,乃阴虚之体,心火炽,肝风动,而痰盛于中也。先以犀、羚、桑菊息其风;元参、丹皮、莲心、童溲清其火;茹、贝、雪羹化其痰,两剂而安。随与三甲、二至、磁朱潜其阳;甘、麦、大枣缓其急;地黄、麦冬养其阴,渐次康复(《王孟英医案·狂》)。

简析:此系一例误治致变案。患者“烦躁不眠,已是阳有余而阴不足”,而医者一见苔白,不辨其润燥厚薄及舌质脉证,误与温药发散,煽其病邪入营动风,见狂妄瘛疭之证,虽经多方医治不应。故张山雷指责其治法“真是怪极。”

王孟英据患者脉证,辨析为“阴虚之体。心火炽,肝风动,而痰盛于中,”病机极为复杂。痰因气滞火炽,风火烁津为痰,痰复阻其气机,使升降失调,形成“痰热互结,风阳肆横”之病理。其治当分离风、火、痰之相互搏结,使其孤立无援,便于歼击。故先以犀角、羚羊角粉、桑叶、菊花息其风;元参、丹皮、莲心、童溲清其火;竹茹、贝母、雪羹化其痰,皆属轻清流动之品,旨在运其枢机气化。其用药如军事家之按势筹法,三路兵马齐进,将风、火、痰一举全歼。因筹化周密,布控合理,如此危笃之病,药仅两剂即安,随与养阴潜阳培补以善后。张山雷对此有“用药次第,先之清泄以杀其焰,继之滋潜以探其源。然后再参甘腻以培其本,叙述明了,确是度人金针”之评。

病机交错 数法并行

姚某年未三旬,烟瘾甚大。适其母病温而殁,劳瘁悲衰之际,吸受温邪,胁肋筋掣,气逆痰多,热壮神昏,茎缩自汗,医皆束手。所亲徐丽生嘱其速孟英诊之,脉见芤数,舌绛无津,有阴虚阳越,热炽液枯之险。况初发即尔,其根蒂之不坚可知。与犀、羚、元参、知母壮水息风;苁蓉、枳实、鼠矢、石英潜阳镇逆;沙参、麦冬、石斛、葳蕤益气充津;花粉、栀子、银花、丝瓜络蠲痰清热。一剂知,四剂安,随以大剂养阴而愈(《王孟英医案·风温》)。

简析:患者素禀不坚,且吸耗阴之鸦片。适值丧母之悲,复为暑邪侵袭。暑热之邪,易伤元气,尤多耗伤津液,内外交加,发病即见壮热、神昏、茎缩之危候。舌绛无津,乃“火邪动营”。初病舌绛而干,若神昏者,叶天士谓“此内匮矣,不可救药”。再参阳越之脉芤数,痰阻肝络之胁肋筋掣,气逆痰多,其病情之重笃可知。故王孟英断其为“阴虚阳越,热炽液枯”之险证。其本虚标实,病机交错,治疗诚非易事。

本案所见诸证,似属《重订通俗伤寒论·六经病证》之“厥阴本证”范围。真阴素虚者,以阳亢为本。此证本水不足而火有余,阴虚、火热皆能生风,风火交煽,烁津为痰,形成风、火、痰相互肆虐之恶性病理循环。治疗上以犀角、羚羊角粉(属国家特级保护动物,可分别代以水牛角、绵羊角)、元参、知母壮水息风为主,辅以沙参、麦冬、石斛、葳蕤益气充津。水足津充,暑热易退而亦自息。因真阴虚而风阳逆,痰阻经络,以苁蓉、楝实、鼠矢、石英潜阳镇逆;花粉、栀子、银花、丝瓜络蠲痰清络。方中虽以壮水息风为主,其他诸法亦治疗中重要一环。由于组方合理,标本兼治,能挽回危局于顷刻,竟获1剂知,4剂安之效。后以大剂养阴以善后。
 

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