《古今医案按》导读 苏 礼

《古今医案按》导读 苏 礼
清代著名医家余震的《古今医案按》一书,是一部医案评注类著作。其搜罗宏富,选案精当,评注中肯,示范性强,不仅比较全面地展现了古今医家的诊疗经验,而且充分揭示了古今名医的创新观点和学术特色,对中医学术经验的传承和中医临证医学的发展产生了较大的影响,对于进一步学习、掌握古代医家的临床经验,继承、发扬历代先贤的学术思想,具有重要意义。
余震与《古今医案按》
余震,清雍正、乾隆间著名医家。字东扶,号惺斋,浙江嘉善人。初工诗词,后因病而学医,师事当地名医金钧,尽得其传,临证经验丰富,疗疾多效。俞氏喜好浏览研究古今医案,善于结合自己的临床经验,辨析研究,析其异同,概其要领,指其肯綮。所撰《古今医案按》选案精严,按语重在论析,每多点睛之法,便于读者把握其中的关键所在,是俞氏毕生钻研古今医案的心得之作,深得后世医家的青睐。
《古今医案按》共十卷,选载历代名医医案凡60余家,1060余首。全书按病证列目,同病证的医案编为一类,俞氏精心评注的按语530余条,分别附于相关医案之后。其卷一至卷八为中风、伤寒、消渴、虚损等内科杂病医案,卷九为崩漏、带下、恶阻、转胞等妇产科医案,卷十为痱痤、肠痈、胎毒、惊搐等外科及儿科医案。全书涉及各科病证156种。书末附有俞氏所撰《却病求嗣六要》一篇,着重论述起居、精神、饮食方面的宜忌。
《古今医案按》的主要学术特点及其对临床的指导意义
《古今医案按》集中展示了历代名医的诊疗经验和思路方法,具有鲜明的学术特点。
1.广收博采,取材严谨 《古今医案按》的资料来源十分广泛,上自仓公淳于意,下迄清代名医叶桂,凡古今名医名案,皆在遴选之列。《古今医案按》所载千余首医案中,其取材于明·江瓘《名医类案》者,约十之三四,取材于其他名医名著者,约十之一二,其余皆为俞氏旁搜博采而得。俞氏选案,取材严谨,宁缺毋滥。所选诸案,基本上都是各家医案之精华。如湿门仅选取罗谦甫治中山王知府次子薛里一案。俞氏说:“古人治湿病案,殊无高论奇方,故仅选此条。”俞氏对自己不甚熟谙的病症,在选择医案时采取了相当审慎的态度。俞氏说:“于疡科、幼科,素所未谙,故不敢选。”对原案中庸浅及怪诞不经的内容,俞氏则进行了适当的删削,其科学求实的治学态度,于此可见一斑。
2.析疑解惑,按语精当 按语是《古今医案按》的精华。俞氏的按语,或对有关医家的学术思想加以阐发,或指出案中辨证用药的关键,或结合自己的临床经验,析疑解惑,发微补缺,归纳概括,对读者真正理解医案的精神实质,无疑大有裨益。厥症是临床的大病,须仔细辨别。俞氏在厥门按语中说:“《内经》、仲景所谓厥者,手足逆冷耳。故有寒厥热厥之辨。今人所谓厥者,乃晕厥耳。”此条论古今厥证含义不同,可谓辨析精当,足资参考。俞氏的按语,每多阐述清晰,论点鲜明。如发热门立斋治府庠王以道发热案,俞氏按曰:“壮热露胸,目赤泪凝,舌干如刺,纯是火象。唯气息沉沉欲绝,是虚象。脉洪大鼓指,则可决其内真寒而外假热矣。”其画龙点睛之按,皆如此类。
3.别树一帜,影响深远 一般认为,《古今医案》是我国第一部综合性医案类书,而《古今医案按》则开创了全面评述辨析古今医案的先河。从《古今医案按》对古今医案的处理及有关按语中可以看出,俞氏治学往往不拘前人常规,每有发挥和创新。黄疸是临床常见的病证,俞氏对黄疸的辨治和预后很有心得,尝谓:黄疸“有因他病而后发黄者,有先发黄而后现他病者,必于半月一月之内退尽其黄,则他病亦可治。设或他病先瘥而黄不能退,至一年半载仍黄者,必复现他病以致死。”从这段话中可以看出,俞氏对时行发黄的阴黄、迁延不愈的久黄,都有超出前人的认识,可谓独出心裁,别树一帜。
《古今医案按》对中医学术发展的影响甚为深远,后世不少名医对其大加赞许和推崇。清代名医陆一湉在其所著《冷庐医话》中盛赞该书“选择简严,论说精透,可为医林圭臬。”晚清名医王士雄看到此书后,认为其“虽不如《续案》之网罗繁富,而所附近案及按语,颇可补魏氏之不逮。”
如何学习和应用《古今医案按》
1.全面浏览,重点把握 学习和应用《古今医案按》,首先要全面浏览全书有关医案的内容。《古今医案按》中所收载的医案,时间跨度很长,来源十分广泛,再加上俞氏的精心遴选,基本上包含了古今医案的精华。全面认真的浏览和学习,对我们从整体上把握古今医家的临床经验,具有积极的意义。俞氏尝谓,“多读医案能予医者治法之巧”,这是很有道理的。其次,《古今医案按》中所收载的医案众多,其中古代名医的医案又是需要着重把握的重点。诸如宋金元之朱丹溪、李东垣,明之汪石山、张石顽、张景岳、李士材,清之喻嘉言、周慎斋叶天士的医案,均须反复研读,潜心体悟。
2.细读按语,撷取精华 《古今医案按》中的按语,是俞氏研究古今医案的心得之作,对提高临床诊疗水平和学术理论水平很有帮助,需要仔细研读,撷取其精华。俞氏的按语,大多辨析切当,议论中肯,见解精辟。诸如对缪仲淳“吐血三要诀”的批判,对权衡标本先后、轻重缓急的见解,对历代《伤寒论》注家的评介,对汗法的变通使用,对古人有关疟疾成说不可拘泥的议论,对“治病所凭在脉”的感悟等等,均属经验有得之谈,画龙点睛之笔,值得深入研究,仔细品味。
3.概括规律,择善而从 《古今医案按》既是历代名医临证经验的集成,又是余震学术思想的升华。要真正掌握《古今医案按》的精髓,指导临床,提高疗效,就必须结合当代的临床实际,总结规律,探其要旨。在这一方面,俞氏的治学经验给我们提供了很好的范例。俞氏曾在研究叶天士治疗湿病医案的基础上,总结出叶氏治湿19法,凡19条,近800字,使叶氏治湿的证治方药,条理分明,昭然若揭,颇便掌握应用。当代学者通过对《古今医案按》的研习,相继总结出薰浴熨敷法、平中见奇法、奇症奇治法等中医自然疗法。有人对《古今医案按》中的汗法进行研究,概括出益气发汗法、温阳发汗法、养阴发汗法、涌吐发汗法、熏蒸发汗法、激怒发汗法等,丰富了中医治法的内容。
需要指出的是,由于历史的原因,《古今医案按》中还存在一些不合时宜的内容,特别是所附《却病求嗣六要》中,有宣扬轮回报应的文字。希望读者在学习和应用的过程中,择善而从,加以注意和鉴别。