《张聿青医案》导读

2008-06-08 18:12 楼主
《张聿青医案》导读
苏 礼
《张聿青医案》系清代名医张乃修原著,由其门人吴玉纯(文涵)等收集整理编次而成。成书于清光绪23年(公元1897年),初刻于1918年。《张聿青医案》不仅是一部具有较高价值的个人医案专著,同时也是一部临床实用的名医经验著作,在近代医案专著中具有较高声望。
张氏出身医学世家,早年博览经史,通晓大义,后弃儒而继承家学,锐志攻医。张氏学医以《素问》、《难经》为宗,上尊仲景之著,博采刘完素、李东垣、朱丹溪、薛生白等诸家之说,临床诊病,集诸家之长,融会贯通。遇有症情复杂、虚实疑似之时,能通过脉象探讨求得真相。同时还十分注意气候、生活外因对病理变化产生的影响,因而疗效明显。张氏临证经验丰富,所遗医案甚多,由其门人编辑为《张聿青医案》(一名《且休馆医案》)20卷。另著有《如梦录》,详载其一生经历和遭遇。
《张聿青医案》记载了张聿青临床诊治的医案一千一百余则,所治疾病以外感、内伤、杂病为序依次编排,每病以主病为纲,以相类者附之。每卷少则介绍一种病证医案,多则介绍十种病证医案。其中卷一~卷三为外感疾病医案,卷四为虚损与内伤劳倦医案,卷五~卷十四、卷十六为内科杂病医案,卷十五为耳鼻咽喉科疾病医案,卷十七为妇科疾病医案,卷十八为论著并附评改门下各论,卷十九~卷二十为丸方及膏方医案。全书选案严谨,辨识细致,论证精详,处方确切,按注周到,内容相当丰富。所载医案包括患者姓氏、体质状况、起病缘由、临床表现、舌脉体征、病机变化、治疗法则、处方用药、药物加减等项内容,每寓医理于医案叙述之中,有发前人之所未及发,言众人之所不能言者。
《张聿青医案》的主要学术特点及其对临床的指导意义
清代是我国传统医学发展史上相对成熟的阶段,这一时期学术气氛活跃,医案著作出版较多,《张聿青医案》就是其中较为著名的一种。学习研究《张聿青医案》,对于掌握张乃修先生的辨证论治规律及用药特点,继承发扬古代名医学术思想,不断提高中医临床诊疗水平,具有相当重要的指导意义。
1.载案详细完整,突出审证求因 《张聿青医案》记载了较多案语较长的医案,字斟句酌,反复推敲,意在指出疾病的关键所在。医案少则一、二诊,多则十余诊,其中卷一风温记载的15岁祝氏少年之病达十九诊次之多。《张聿青医案》所载多是连续接诊的患者,从初诊直至病情痊愈,全面记录了病程中病机演变的经过、辨证诊断的推求,以及张氏对疾病的认识、分析、诊断,处方用药的加减出入等等,充分反映出张乃修学有所宗、条理分明、有章有法的辨治思路和诊治特色。《张聿青医案》的另一主要学术特点是突出审证求因。如治痞气案中云:“脾胃愈亏,则浊痰愈甚,前人有见痰休治痰之说,宜以脾胃为本。”这一审证求因,治病求本的思想,颇具临床指导意义。
2.诊法长于脉舌,辨证体贴入微 张乃修临证善于辨证察色,长于脉诊、舌诊,重视四诊合参,在诊断中尤其注意四季气候变化以及患者生活状况对疾病的影响。他望面色而断病机,观舌苔以明诊断,均具有特色。《张聿青医案》尤其重视辨证的精确,以脏腑经络学说为指导,突出整体观念,是张氏辨证论治的一大特点。如同为咳嗽,一案口燥咽干,脘次不胀,辨证为肺肾胃阴不足,属虚,治用滋补;一案中脘痞胀,甚于食后,乃肝木犯胃,体虚证实,治在祛邪。这种重视运用脏腑经络学说的辨证方法,对临床辨证准确性的提高,很有意义。
3.重视调治脾肾,方药多有创新 从《张聿青医案》有关医案的研读中可以看出,张氏临证之时,既重视调治脾胃,培养后天;又重视滋肾温阳,摄纳肾气,以助化源。张氏以甘药益脾,以升清降浊之法升脾,以调畅气机之法运脾,使脾气得以健运,升降纳化复常;张氏每以甘润之药滋肾阴,以甘温之药助肾阳,滋补肾阴以摄肾气,使元海有根,真阴真阳得以平衡。张氏的用药也多有创新,时常在处方中加入成药,或自创新配方、新制剂,以取意外之效。如在“肺有伏寒,咳绵不止”案治疗处方中加入成药沉香化气丸;在江苏抚军吴病下虚案中,则用西洋参、玄参、细生地、北沙参、麦冬、生甘草、白芍、荷叶八味药以蒸壶取露,特制成“药露方”滋养阴津,随意温服。张氏还用大荸荠、海蜇皮等制成一种“雪羹”,用于治疗中风、风温、虚损、痰饮、肝火、肝阳、痰火、咽喉等证见痰火上升,或阴伤痰火内蕴者。这些方药,大多构思精巧,平中见奇,值得借鉴。
如何学习和应用《张聿青医案》
1.认真阅读原案 《张聿青医案》载案千余首,涉及内伤杂病、外感热病、外妇儿科、丸方膏方、医论评注,内容相当丰富。读者必须认真阅读原案,细心体味其中蕴含的丰富内涵,方能真正领略张氏出神入化的诊疗艺术,把握张氏临床经验的精神实质。《张聿青医案》成书较早,其文字内容可能还存在一些不易理解的地方,尚需运用古汉语知识、文献学知识及医史学知识,以便更好地理解和研究其中有关的疑难问题,从而达到学懂弄通、学以致用的目的。
2.注意评注按语 《张聿青医案》部分医案后的评注涉及到医案的病因病机、治疗法则、处方用药,药物的煎服方法等等方面,其文字简明扼要,切中肯綮,很有特色。特别是作者本人的批注,批评中肯,提示要点,具有重要地启发作用。借助医案后附注,有助于理解原案精髓,帮助我们掌握张氏辨证论治的思路及用药规律,更好地理解张氏医案的精神实质。
3.结合临床实际 学习《张聿青医案》,应当在全面掌握其精神实质的基础上,结合临床实际,带着临床上遇到的各种疑难和问题,有重点地学习和探讨。事实上,张氏渊博的学识,精纯的医术,宏富的经验,无不来源于他对历代先贤学术经验的传承,无不来源于他对自身实践经验的积累。因此,密切结合临床实际的方法,应当是学习和应用《张聿青医案》的一条捷径。近年来,国内不少学者从临床实践的需要出发,对《张聿青医案》中运用变法的经验,诊治气郁证、湿温、中风、痞证、汗证、噎嗝、失眠等病证的经验,进行了全方位、多角度的学习和研究,取得了不小的进展,发表了不少有实用价值的研究报告和学术论文,他们的成功和成果,同样值得我们学习和参考。(此文原载中国中医药报2007.3.15日第5版,
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