十年十案跋

2009-03-19 21:59 楼主
一个临床医生的水平再高,也会有治不好的患者;同样,水平再低也可能偶尔治愈几个病人,运气好的话,还可能治愈几个疑难杂症来博得声名。

我行医十年,大约总治了有几万例人次吧,当让有治愈的,有疗效欠佳的,有记忆深刻的,也有一带而过的。所幸我继承了我师的习惯,每案必留底方,无一疏漏。日后患者复诊或再诊它病而言及旧患效佳时,总可以找出旧日处方,日久也就略略有了一点点心得体会。

诊病留案之风自古有之,如《周礼。天官》中说“凡民有疾病者,分而治之,死终则各书其所以而入于医师”, 《史记。扁鹊仓公列传》中记载仓公的25则“诊籍”是公认的早期医案了,正如夏应堂所说“昔司马迁为淳于意作传,详记其治验病案,凡数十例,脉因证治,琐屑无遗,其殆后世医案之滥觞乎”(见《全国名医验案类编。序》)。 当然由于各种原因,也有诊病处方多不自留的,如叶天士《临证指南医案》就有很多是叶天士的学生求于患者手中,这对后人整理医案、全面总结医者的经验造成了一定的困难,甚至还可能造成疏漏和以偏概全。所以医者自己保留医案是非常有必要的。

医案的文体是实录体,无固定的格式,医者可以根据自己的习惯自由发挥,但前提必须是真实。如何绍奇先生说:“真实是医案的生命,既使要作必要的文字加工,也必须以不影响原记录的真实性为前提。古今医案中,有的医案疗效可疑,有的与事实不符,有的纯属编造,这都是不可取的”。

绍奇先生所说并非空穴来风,如《寓意草》中夸夸其谈、自吹自擂,就很值得人怀疑。而医案中的八股之风也曾流行一时,病理说的头头是道,用药看上去丝丝入扣,讲究形式,为了论理用药而装点舌脉。而这种风气在当代更有愈演愈烈之势,不但大多论文捏造数据、编造案例,就连许多学术专著中的医案也颇为可疑。表面看上去,脉证、分析、理法方药俱全,前后自圆其说,疗效超乎寻常,稍加分析就知道是经过了太多的“艺术加工”,不那么可信。近年来最肆无忌惮者当属卢崇汉《扶阳讲记》以及天士力造假风波了。

有人统计《范忠林六经辩证医案选》69案中竟有30案无脉象记录,并据此表示遗憾。但我认为这种“还原真实,不假修饰”的文风才最可贵,也更可爱。一个临床中医是很难四诊俱精、通晓百病的,如实记录下来,于己可知不足,于后人可资借鉴,不是更有价值吗?
章次公先生择未愈之案而成《道少集》,魏长春先生撰《失手录》,何绍奇先生《读书析疑与临证得失》也收录了自己没看好的案例,这些前辈的水平比我们不知高了多少,却还能自曝其短而不文过饰非,其勇气和苦心更值得深思啊。

我的日常处方上,除了姓名、性别、年龄、地址、年月日必填项外,大多只记录主证、治疗经过、检查结果,对舌脉不是不重视,但只记录有特点的舌脉,普通的则忽略不计。再诊时若发现前诊有误,则重点描述一二句误诊的原因、改治依据,除此而外一般只写“同前”、“略减”、“大减”等,完全不效的则在底方上重点标记以待改进。另有些极特殊患者则作单独记录。

此次整理十年十案,得意、失手、寻常、疑难均有收录,其一是为了记录成长轨迹,其二是为了求实。并非每案皆舌脉证理法方药分析俱全,而力求保持原貌,对当时无解者作了管窥之思考,并就教于诸同道;对略有心得者在紧要处加一二评按,追求画龙点睛。

当然,由于资质愚鲁,加之学识所限,偏颇狭隘之处在所难免,十案中颇多见仁见智之处,我个人以为较之那些一眼就可以盖棺定论的案子,更有些价值。
至于我的水平的高低,应该是另一话题了。




杏李园主人 李寅
2009.3.19.
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2009-03-19 22:27 2楼
李兄学有所成,并非无因,佩服。
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2009-03-19 22:27 3楼
先生所说实乃教诲我等,可也
因主攻不同,且多地辗转,又临证人手不够,病案每常常淡忘,唯记忆者百之一二。多为不效和奇案。这也许是我不思进取的一种表现吧。当然,也和现在针灸推拿使用范围(主要是运动系统)侧重疼痛性疾病有一定的关系,平常之病轻车熟路,自然是不多思考的,效果自然是有的。不效者少,记载以自责之思之。然疑难者少,而欲专,信心百倍,故多记载。
先人、先生治学之严谨,乃我辈之榜样!
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2009-03-20 08:57 4楼
还是楼主工作做的细,我都记的少,一般是事后对记忆深刻的加以记录,如果懒惰一下,时间隔久了,就记不太清楚了.记不太清楚,就更懒得记了.先生治学严谨,确实值得学习.
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2009-03-20 12:11 5楼
2# gqdxk
您客气了
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2009-03-20 12:14 6楼
建初兄过誉之词使我羞愧。

“唯记忆者百之一二。多为不效和奇案”则说明了先生的水平是针到病除啊。
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2009-03-20 12:15 7楼
客气了。
先生此法可用于写作医话也。
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2009-03-20 17:29 8楼
看来只有写医话了
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2009-03-20 17:33 9楼
呵呵,期待先生佳作问世。
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2009-03-20 17:50 10楼
医话虽然不需要记录详实,但还是要有些经验有得之言,其次对文章写作质量要求也高,至少应该是比较有文采有特点的散文吧,不容易啊.
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2009-04-11 20:38 11楼
10# 悬壶先生
呵呵,先生何须如此谦虚?
岂不闻过分谦虚就是骄傲嘛

我个人的体会,有些印象深刻或疗效不佳的案子,会反复思索。久了就会有些想法,如实记录下来,日后翻看对自己真的很有帮助。
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