📄辨太阳病脉证并治下
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| 📙伤寒论辑义 |
📃卷三 |
5179 |
钱氏云。表未解。乃桂枝汤证也。窃疑当是柴胡桂枝汤证。又云。动数之脉。变迟之后。阳邪已陷。岂尚有浮脉乎。必无浮脉再见之理矣。
明理论曰。伤寒盗汗。非若杂病者之责其阳虚而已。是由邪在半表半里使然也。何者。若邪气一切在表于卫。则自汗出。此则邪气侵行于里。外连于表邪。及睡则卫气行于里。乘表中阳气不致。津液得泄。而为盗汗。亦非若自汗有为之虚者。有为之实者。其于盗汗。悉当和表而已。
案客气。外台。作客热。知是阳气。乃阳热之邪气也。
案证治准绳。载朱震亨说云。胃中空虚。短气烦躁。虚之甚矣。岂可迅攻之乎。以栀子豉汤。吐胸中之邪而可也。钱氏则称朱氏不善读书者。因历举七条。以辨其误。可谓至当矣。文繁。今省之。
大陷胸汤方大黄（六两去皮○千金。及翼。无去皮二字。） 芒硝（一升） 甘遂（一钱匕○千金。及翼。外台。一上。
有末字。成本。脱匕字。）上三味。以水六升。先煮大黄。取二升。去滓。纳芒硝。煮一两沸。纳甘遂末。温服一升。得快利止后服。
〔成〕大黄谓之将军。以苦荡涤。芒硝一名硝石。以其咸能软硬。夫间有遂。以通水也。甘遂。若夫间之遂。
其气可以直达透结。陷胸三物为允。（〔汪〕案甘遂。若夫间之遂。考周礼。凡治野。夫间有遂。注云。自一夫至千夫之田。为遂。沟洫浍所以通水于川。遂者。通水之道也。广深各三尺曰遂。则是甘遂。乃通水之要药。
陷胸汤中。以之为君。乃知结胸证。非但实热。此系水邪结于心下故也。○案周礼。遂人。上地夫一廛。夫间有遂。遂上有径。十夫有沟。郑玄注云。遂沟。皆所以通水于川也。遂深二尺。沟倍之。）〔钱〕大黄六两。汉之六两。即宋之一两六钱二分。李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一瓯也。每服一瓯。约大黄五钱外。
结胸恶症。理亦宜然。未为太过。况快利止后服乎。
明理论曰。胸为高邪。陷下以平之。故治结胸。曰陷胸汤。利药中此为 剂。伤寒错恶。结胸为甚。非此汤则不能通利。大而数少。取其迅疾。分解结邪也。
柯琴方论曰。以上二方。比大承气更峻。治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之。如平素虚弱。或病后不任攻伐者。当念虚虚之祸。
玉函。又大陷胸汤方。桂枝四两。甘遂四两。大枣十二枚。栝蒌实一枚。去皮。人参四两。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。胸中无坚。勿服之。古方选注曰。栝蒌。陷胸中之痰。甘遂。陷经隧之水。以桂枝回护经气。以人参奠安里气。仍以大枣泄营。徐徐纵热下行。得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸汤证。而兼里虚者。宜用也。故附载于此。又案亦见活人书。分两少异。
千金翼陷胸汤。主胸中心下结坚。食饮不消方。甘遂。大黄。各一两。栝蒌。甘草。各一两。黄连六两。
上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。无甘遂。
伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。（脉沉而紧。玉函。作其脉浮紧。石硬者。玉函。脉经。千金翼。作如石坚。）〔程〕结胸一证。虽曰阳邪陷入。然阴阳二字。从虚实寒热上区别。非从中风伤寒上区别。表热盛实。转入胃腑。则为阳明证。表热盛实。不转入胃腑。而陷入膈。则为结胸证。故不必误下始成。伤寒六七日。有竟成结胸者。以热已成实。而填塞在胸也。脉沉紧心下痛。按之石硬。知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者。
必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成里实。此处之紧脉。从痛得之。不作寒断。〔魏〕六七日之久。表寒不解。而内热大盛。于是寒邪能变热于里。在胃则为传阳明。在胸则为结胸矣。入胃则为胃实。入胸则为胸实。实者邪热已盛而实也。〔兼〕下早结胸。事之常。热实结胸。事之变。所入之因不同其证治则一理而已。
伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。（玉函。无也但二字。）〔喻〕治结胸之证。取用陷胸之法者。以外邪挟内饮。抟结胸间。未全入于里也。若十余日热结在里则是无形之邪热蕴结。必不定在胸上。加以往来寒热。仍兼半表。当用大柴胡汤。以两解表里之热邪。于陷胸之义无取矣。无大热。与上文热实互意。内陷之邪。但结胸间。表里之热。反不炽盛。是为水饮结在胸胁。其人头有微汗。乃邪结在高。而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤。允为的对也。后人反谓结胸之外。复有水结胸一证。（案活人书。另用小半夏加茯苓汤。）可笑极矣。〔程〕热尽入里。表无大热矣。无大热。更无往来之寒可知。〔钱〕若是水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓一言破惑。
太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。（【原注】一云。日晡所发心胸大烦。）从心下至少腹硬满。而痛不可近者。大陷胸汤主之。（所。玉函。无。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮热。心胸大烦。从心下云云。盖原于短剧文。内台方议。所下。补发字。总病。所。作则。）〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮热。少腹硬满。证与阳明颇同。但小有潮热。则不似阳明大热。从心上至少腹手不可近。则阳明又不似此大痛。因是辨其为太阳结胸。兼阳明内实也。缘误汗复误下。重伤津液。不大便而燥渴潮热。虽太阳阳明。亦属下证。但痰饮内结。必用陷胸汤。由胸胁以及胃肠。荡涤始无余。若但下肠胃结热。反遗胸上痰饮。则非法矣。〔钱〕日晡。未申之时也。所者。即书云多历年所之所也。邪从太阳误入阳明。故从心上至少腹。无少空隙。皆硬满而痛。至手不可近也。