📄辨阳明病脉证并治
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| 📙伤寒论辑义 |
📃卷四 |
5284 |
案常氏云。可与茵陈蒿汤。汪氏云。五苓散。去桂枝加葛根。白术当改用苍术。金鉴云。若小便利。则从燥化。必烦渴。宜白虎汤。小便不利。则从湿化。必发黄。茵陈蒿汤。并于经旨未妥。
阳明病。脉浮而紧者。必潮热发作有时。但浮者。必盗汗出。（玉函。千金翼。作其热必潮。）〔钱〕邪在太阳。以浮紧为寒。浮缓为风。在阳明。则紧为在里。浮为在表。脉浮而紧者。言浮而且紧也。
谓邪虽在经。太半已入于里也。邪入于里。必发潮热。其发作有时者。阳明气旺于申酉。故日晡时潮热也。潮热则已成可下之证矣。若但脉浮者。风邪全未入里。其在经之邪未解。必盗汗出。犹未可下也。阳明本多汗多眠。故有盗汗。然不必阳明始有盗汗。如太阳上编。脉浮而动数。因自汗出之中风。即有盗汗。盖由目瞑则卫气内入。皮肤不阖。则盗汗出矣。此示人当以脉证辨认表里。未可因潮热而轻用下法也。〔锡〕睡中汗出。如盗贼乘人之不觉而窃去也。
案补亡论。与柴胡桂枝汤。汪氏及金鉴云。桂枝加葛根汤。补亡论为是。
案程氏云。脉浮而紧者。缘里伏阴寒。系阳于外故也。阴盛阳不敢争。仅乘旺时而一争。故潮热发作有时也。但浮者。胃阳虚。而中气失守也。睡则阴气盛。阳益不能入。而盗汗出也。夫潮热汗出。皆阳明里实证。而今属之虚寒。则于其脉辨之。更可互参及能食不能食之内法也。此亦一说。故表而出。又集注。金氏曰。无病之人。则日有潮而不觉。病则随潮外现矣。此说太奇。故附于此。
金鉴曰。自汗。是阳明证。盗汗。是少阳证。盗汗。当是自汗。文义始属。○案此说太误。
阳明病。口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄。（ 。千金翼。作咽。）〔喻〕口中干燥与渴异。漱水不欲咽。知不渴也。阳明气血俱多。以漱水不欲咽。知邪入血分。阳明之脉。起于鼻。故知血得热而妄行。必由鼻而出也。
魏氏云。漱水。非渴也。口中粘也。
周氏云。使此时以葛根汤汗之。不亦可以夺汗而无血乎。此必衄者。仲景正欲人之早为治。不致衄后更问成流与否也。汪氏云。常器之曰。可黄芩芍药地黄汤。一云。当作黄芩芍药甘草汤。愚以此二汤。乃衄后之药。于未衄时。还宜用葛根等汤加减主之。柯氏云。宜桃仁承气。犀角地黄辈。○案本条。下一必字。宜衄前防衄。犀角地黄之类。盖为的对矣。
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已瘥。尚微烦不了了者。此必大便硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。（此必大便硬。成本。作此大便必硬。津液。玉函。作精液。汪氏云。当还二字。
作还当。其义乃顺。非也。○案据柯注。数。如字。）〔柯〕胃者。津液之本也。汗与溲。皆本于津液。本自出汗。本小便利。其人胃家之津液本多。仲景揭出亡津液句。为世之不惜津液者告也。病瘥。指身热汗出言。烦即恶热之谓。烦而微。知恶热将自罢。以尚不了。故大便硬耳。数少。即再行之谓。大便硬。小便少。皆因胃亡津液所致。不是阳盛于里也。因胃中干燥。则饮入于胃。不能上输于肺。通调水道。下输膀胱。故小便反少。而游溢之气。尚能输精于脾。津液相成。还归于胃。胃气因和。则大便自出。更无用导法矣。以此见津液素盛者。虽亡津液。而津液终自还。正以见胃家实者。每踌躇顾虑。示人以勿妄下与妄汗也。历举治法。脉迟不可攻。心下满不可攻。呕多不可攻。小便自利。与小便数少。不可攻。总见胃家实不是可攻证。〔方〕盖水谷入胃。其清者为津液。粗者成渣滓。津液之渗而外出者。则为汗。潴而下行者。为小便。故汗与小便出多。皆能令人亡津液。所以渣滓之为大便者。干燥结硬而难出也。然二便者。水谷分行之道路。此通则彼塞。此塞则彼通。小便出少。则津液还停胃中。胃中津液足。则大便软滑。此其所以必出可知也。〔汪〕病家如欲用药。宜少与麻仁丸。
伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。
〔沈〕呕多则气已上逆。邪气偏侵上脘。或带少阳。故虽有阳明证。慎不可攻也。〔方〕虽字当玩味。
〔柯〕呕多。是水气在上焦。虽有胃实证。只宜小柴胡以通液。攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病。津液未亡者。慎不可攻。盖腹满呕吐。是太阴阳明相关证。胃实胃虚。是阳明太阴分别处。胃家实。虽变证百出。不失为生阳。下利不止。参附不能挽回。便是死阴矣。
常氏云。宜小柴胡汤。汪氏云。兼有阳明证。宜用葛根加半夏汤。案汪以葛根为阳明药。不可从。
喻氏云。呕多。诸病不可攻下。不特伤寒也。
阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。
利止者愈。（玉函。千金翼。作遂利。）〔成〕阳明病腹满者。为邪气入腑。可下之。心下硬满。则邪气尚浅。未全入腑。不可便下之。得利止者。
为邪气去正气安。正气安则愈。若因下利不止者。为正气脱而死。〔魏〕言阳明病。则发热汗出之证具。若胃实者。硬满在中焦。今阳明病。而见心下硬满。非胃实可知矣。虽阳明。亦可以痞论也。主治者。仍当察其虚实寒热。于泻心诸方中求治法。〔汪〕结胸证。心下硬满而痛。此为胃中实。故可下。此证不痛。当是虚硬虚满。
故云不可攻也。常器之云。未攻者。可与生姜泻心汤。利不止者。四逆汤。愚以须理中汤救之。
程氏云。心下硬满者。邪聚阳明之膈。膈实者腹必虚。气从虚闭。亦见阳明假实证。攻之是为重虚。锡驹云。心下硬满者。胃中水谷空虚。胃无所仰。虚气上逆。反硬满也。故太阳篇曰。此非结热。但以胃中空虚。
客气上逆。故使硬也。○案以上二说。以心下硬满。为虚满假证。此证世多有之。然今考经文。唯云心下硬满。
并不拈出虚候。故难信据焉。
阳明病。面合色赤。不可攻之。必发热色黄者。小便不利也。（玉函。成本。色赤。作赤色。黄下。无者字。玉函。必上。更有攻之二字。案无者字。为是。）〔成〕合。通也。阳明病面色通赤者。热在经也。不可下之。下之虚其胃气。耗其津液。经中之热。乘虚入胃。必发热色黄。小便不利也。〔柯〕面色正赤者。阳气怫郁在表。当以汗解。而反下之。热不得越。故复发热。而赤转为黄也。总因津液枯涸。不能通调水道而然。须栀子柏皮。滋化源而致津液。非渗泄之剂所宜矣。
汪氏云。郭白云曰。既不可攻。但茵陈蒿汤。调五苓散服之。太谬之极。此与二阳并病。面色缘缘正赤相同。可小发汗。宜桂枝加葛根汤。以微汗之。
案张璐云。下虚之人。才感外邪。则挟虚火。而面色通红。总由真阳素虚。无根之火。随表药之性上升。
云云。世素有此证。然与本条之义。不相干焉。
阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。（玉函。千金翼。作不吐下而烦。脉经同。无调胃二字。）〔柯〕言阳明病。则身热汗出。不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦。为虚邪。宜栀子豉汤。〔汪〕不吐不下者。热邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其气必上熏于膈则心烦。烦。闷而热也。〔钱〕但心烦。不若潮热便硬之胃实。所以不必攻下。而可与调胃承气汤也。〔张〕可与者。欲人临病裁酌。不可竟行攻击也。〔舒〕案心烦一证。阴阳互关。宜加细察。而后用药。调胃承气。不可轻试。
阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。（【原注】一法。与桂枝汤。）其热不潮。未可与承气汤。若腹大满。不通者。可与小承气汤。微和胃气。勿令至大泄下。（攻里间。玉函。
脉经。有其字。 然下。成本。有而字。汗多间。玉函。有出字。外未解也下。千金。外台。有桂枝汤主之五字。不通。脉经。千金作不大便。勿令下。成本。无至字。外台。至。作致。）〔魏〕汗出。太阳所有。而不恶寒。则太阳所无也。身疼体痛。太阳所有。而身重则太阳所无也。兼以短气腹满。喘而潮热。纯见里证。而不见表证。知此外之太阳病。欲解而非解也。乃转属阳明。而阳明之胃实将成也。考验于此八者。乃可攻里。无疑矣。但攻里又非一途。更必于汗于热辨之。
如手足 然。而汗出者。胃热盛而逼汗于四末。津液知其内亡矣。大便必已干硬。胃实之成。确乎不易。大承气汤。荡积通幽。何容缓乎。若汗虽多。而发热反微。且带恶寒。仍存于表可知矣。再谛之于热。汗出虽多。
热却不潮。则阳明之病未尽全。仍当从太阳表治可也。或病患患腹大满不通者。则胃家已有闷塞之征。小承气。
调和胃气。下而非下。勿令大泄下。以伤正气也。〔张〕仲景既言脉迟尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者。
何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚。燥结未定。故尚未宜攻下。攻之必胀满不食。而变结胸痞满等证。须俟脉实结定。后方可攻之。此条虽云脉迟。而按之必实。且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟。妨碍一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缩手待毙乎。〔程〕身重者。经脉有所阻也。表里邪盛。皆能令经脉阻。邪气在表而喘者。满或在胸。而不在腹。此则腹满而喘。知外欲解。可攻里也。
案程氏以脉迟。为尚未可攻之迟脉。柯氏钱氏。为中寒无阳之迟脉。并与经旨左矣。
钱氏云。热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓。而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热。而大便硬也。
若不以大承气汤下之。必至热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。
锡驹云。四肢皆禀气于胃。手足汗出者。阳明胃气盛也。
舒氏云。吾家有时宗者。三月病热。予与仲远同往视之。身壮热而谵语。苔刺满口。秽气逼人。少腹硬满。大便闭。小便短。脉实大而迟。仲远谓热结在里。其人发狂。小腹硬满。胃实而兼蓄血也。法以救胃为急。
但此人年已六旬。证兼蓄血。下药中宜重加生地黄。一以保护元阴。一以破瘀行血。予然其言。主大承气汤。硝黄各用八钱。加生地一两。捣如泥。先 数十沸。乃纳诸药同煎。连进五剂。
得大下数次。人事贴然。少进米饮。一二口辄不食。呼之不应。欲言不言。但见舌苔干燥异常。口内喷热如火。
则知里燥尚未衰减。复用犀角地黄汤加大黄。三剂又下胶滞二次。色如败酱。臭恶无状。于是口臭乃除。里燥仍盛。三四日无小便。忽自取夜壶。小便一回。予令其子取出视之。半壶鲜血。观者骇然。经言血自下。下者愈。亦生地之功也。复诊之。脉转浮矣。此溃邪有向表之机。合以柴胡汤。迎其机而导之。但此时表里俱还热极。阴津所存无几。柴胡亦非所宜。惟宜白虎汤。加生地黄芩以救里。倍用石膏之质重气轻。专达肌表。而兼解外也。如是二剂。得微汗。而脉静身凉。舌苔退。而人事清矣。再用清燥养荣汤。二十剂而痊愈。