📄四十六肠痛
四十六肠痛，下利，胸痞，烦躁，口渴，脉数大、按之豁然空者，宜冷香饮子。
此不特湿邪伤脾，抑且寒邪伤肾，烦躁热渴，极似阳邪为病。惟数大之脉，按之豁然而空，知其躁渴等证，为虚阳外越，而非热邪内扰。故以此方冷服，俾下咽之后，冷气既消，热性乃发，庶药气与病气，无扦格之虞也。
雄按∶此证亦当详审，如果虚阳外越，则其渴也必不嗜饮，其舌色必淡白，或红润而无干黄黑燥之苔，其便溺必溏白而非秽赤，苟不细察，贻误必多。○《医师秘籍》仅载前三十五条，江白仙本与《温热赘言》于三十五条止采二十条，而多后之十一条，且编次互异，无从订正，偶于友人顾听泉学博处见钞本。《湿热条辨》云∶曩得于吴人陈秋 赞府者，虽别无发明，而四十六条全列，殆原稿次序固如是耶？今从之，俾学人得窥全豹焉！又按∶喻氏云∶湿温一证，即藏疫疠在内，一人受之，则为湿温，一方受之，则为疫疠。杨云∶以下论治疫之法，纲领已具，学人于此究心焉，庶免多歧之惑。余谓此即仲圣所云，清浊互中之邪也。石顽亦云，时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发，土为受盛之区，平时污秽之物，无所不容，适当邪气蒸腾，不异瘴雾之毒，或发于山川原陆，或发于河井沟渠，人触之者皆从口鼻流入膜原，而至阳明之经脉，必右盛于左。盖湿土之邪，以类相从而犯于胃，所以右手脉盛也。阳明居太阳之里，少阳之外，为三阳经之中道，故初感一二日间，邪犯膜原，但觉背微恶寒，头额晕胀，胸膈痞满，手指酸麻，此为时疫之报使，与伤寒一感便发热头痛不同。至三日以后，邪乘表虚而外发，则有昏热头汗，或咽肿发斑之患；邪乘里虚而内陷，或挟饮食，则有呕逆痞满，嘈杂失血，自利吐蛔之患；若其人平素津枯，兼有停滞，则有谵语发狂言，舌苔黄黑大便不通之患；平素阴亏，则有头面赤热，足膝逆冷。
雄按∶此二端，亦有不属阴虚，而胃中浊气上熏，肺为热壅，无以清肃下行而使然者。至夜发热之患。若喘哕冷汗，烦扰螈 等证，皆因误治所致也。盖伤寒之邪，自表传里，温热之邪，自里达表。
雄按∶此谓伏气发为温热也，若外感风温暑热，皆上焦先受。疫疠之邪，自阳明中道，随表里虚实而发，不循经络传次也，以邪既伏中道，不能一发便尽。
雄按∶夏之湿温，秋之伏暑，病机皆如此，治法有区别。故有得汗热除，二三日复热如前者。有得下里和，二三日复见表热者。有表和复见里证者。总由邪气内伏，故屡夺屡发，不可归咎于调理失宜，复伤风寒饮食也。汪按∶此真阅历之言。外解无如香豉、葱白、连翘、薄荷之属；内清无如滑石、芩、连、山栀、人中黄之属；下夺无如硝、黄之属。如见发热自利，则宜葛根、芩、连。
雄按∶葛根宜慎用，余易以滑石、银花较妥。汪按∶宜用绿豆。胸膈痞满，则宜枳、桔、香附。
雄按∶桔梗太升，须少用；香附太燥，宜酌用。余则以浓朴主湿满，石菖蒲主痰痞，贝母主郁结皆妙。汪按∶用制香附无碍。呕吐呃逆，则宜藿香、芩、连。
雄按∶热炽者，以竹茹、枇杷叶易藿香。衄血下血，则宜犀角、丹皮；发斑咽痛，则宜犀角、牛蒡；亚枝云∶发斑咽烂者，宜用锡类散吹之。烦渴多汗，则宜知母、石膏；愈后食复劳复，则宜枳实、栀、豉；汪按∶宜加竹茹。随证加葳蕤、茯苓、丹皮、芍药之类。汪按∶葳蕤宜慎用。皆为合剂。而香豉、人中黄，又为时疫之专药，以其总解温热，时行外内热毒也。顾雁庭云∶喻氏治疫以解毒为主，即又可之专用大黄，叶氏之银花、金汁同用，皆此意也。
雄按∶松峰之青蒿、绿豆，亦犹是耳。当知其证虽有内外之殊，一皆火毒为患。绝无辛温发散之例，每见穷乡僻壤，无医药之处，热极恣饮凉水，多有浃然汗出而解者，汪按∶昔人亦有多饮杀人之戒，须知。有捣鲜车前草汁饮之者，甚妙。此非宜寒凉，不宜辛热之明验乎？顾雁庭云∶脉证不必大凉，而服大凉之药，似有害而终无害者疫也。脉证可进温补，而投温补之剂，始似安而渐不安者疫也。
雄按∶疫证皆属热毒，不过有微甚之分耳。间有服温补而得生者，必本非疫证，偶病于疫疠盛行之际，遂亦误指为疫也。或热邪不重，过服寒凉，亦宜温补回春，然非疫疠正治之法，学人辨之。汪按∶温补得生者。乃暑月乘凉饮冷中于寒湿之病。与中于热毒之病大相径庭，故云。本非疫证。读者不以辞害意可也。故一切风燥辛热，皆不可犯，每见粗工用羌、独、柴、前、苍、芷、芎、防之类，引火上逆，亢热弥甚者，以风燥之药，性皆上升横散，如炉冶得鼓铸之力也；用朴、半、槟榔、青皮、木香等耗气之药，胸膈愈加痞满者，汪按∶庸手见此必指为虚。
揠苗助长之道也。
雄按∶又可达原饮，必湿盛热微者可用，未可执为定法。有下证已具，而迟疑不敢攻下，屡用芩、连不应者，此与扬汤止沸不殊也。至于发狂谵语，舌苔焦黑，而大便自利，证实脉虚，不可攻者。
雄按∶清热救阴，间亦可愈。及烦热痞闷，冷汗喘乏，四肢逆冷，六脉虚微，不受补者，皆难图治也。时疫变证多端，未能一一曲尽，聊陈大略如此。
雄按∶小儿痘证，多挟疫疠之气而发。伍氏谓痘毒藏于脾经，正与此论合，故费氏专讲痘疫，以救非常痘证之偏，厥功伟矣。后人不察，訾其偏任寒凉，盖未知痘之同于疫也。审其为疫，必宗其法，又可曾亦论及，近惟王清任知之余谓麻疹亦有因疫疠之气而发者，故治法亦与温热相埒也。习幼科者于温热暑疫诸证因，其可不细心讨究耶。汪按∶治痘专任寒凉。究非正轨痘证本与斑疹不同也。此谓费氏之法。特以救非常之痘。则知寻常之痘未可概施。若奉费氏为治痘定法。而置托诸法于不用。是又大误矣。即如温热病固大忌温补。而病情万变至其坏证。却与伤寒坏证无异，有必须温补挽救者。亦不可执一也。然岂可奉温补为治温热病之定法乎。
又按∶李东垣云∶脾胃受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，及事息心安，饱食太甚，病乃大作，向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵不绝，都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千。似此者几三月，此百万人，岂俱感风寒外伤者耶？大抵人在围城中，饮食失节，劳役所伤，不待言而知，由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经两三月，胃气亏乏久矣。一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，或发表，或攻下，致变结胸发黄。又以陷胸、茵陈等汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以误治而变似真伤寒之证，皆药之罪也。因以生平已试之效，着《内外伤辨惑论》一篇云。俞惺斋曰∶此即大兵之后，继以大疫之谓也。观此论，而始晓然于劳役饥饱之病源，诚哉其为内伤矣，必如是之疫，不宜凉泻，而宜温养矣。若白虎、承气、达原饮，正犯东垣所诃责也。考其时为金天兴元年，因蒙古兵退而改元耳，寻以疫后，医师僧道园户价棺者擅浓利，命有司倍征以助国用，民生其时，岂不苦极？若太平之世，民皆逸乐饱暖，纵有劳役及饮食失节者，不过经营辛苦之辈，设不兼外感，亦不遽病，故如是之疫绝无，而恰合东垣内伤论之病亦甚少。惟饱暖思淫欲，凡逸乐者，真阴每耗，则外感病中之阴虚证反不少耳！又按∶罗谦甫云∶总帅相公年近七旬，南征过扬州，俘虏万余口，内选美色室女近笄者四，置于左右。余曰∶新虏之人，其惊忧之气蓄于内，加以饮食失节，多致疾病，近之则邪气传染，为害最大，况年高气弱，尤宜慎也。总帅不听，至腊月班师大雪，新虏人冻馁，皆病头疼咳嗽，自利腹痛，多致死亡。正月至汴，相公因赴贺宴，痛饮数次，遂病，脉沉细而弦，三四动一止，见证与新虏人无异，三日而卒。《内经》云∶乘年之虚，遇月之空，失时之和。因而感邪，其气至骨，可不畏哉！俞惺斋曰∶按喻氏论疫引仲景《辨脉篇》中，“寸口脉阴阳俱紧”者一节，阐发奥理。谓清邪中上，从鼻而入于阳，浊邪中下，从口而入于阴。在阳，则发热头疼，项强颈挛；在阴，则足膝逆冷，便溺妄出。大凡伤寒之邪，由外廓而入，故递传六经。疫邪由口鼻而入，故直达三焦，三焦相溷，内外不通，致有口烂食龈，声哑咽塞，痈脓下血，脐筑湫痛等变。治法∶未病前，预饮芳香正气药，使邪不能入。若邪既入，则以逐秽为第一义，此与吴又可之论暗合，较之李、罗二家所述，劳疫忧惊，冻馁致病者迥别。然各有至理，医者须详察病因，谛参脉证而施治也。汪按∶据此则知疫病之因不一。断不能执一方以概治矣。惟云因病致死，病气尸气，混合不正之气、种种恶秽，交结互蒸，人在其中，无隙可避，斯无人不病，是诚诸疫所同然。曩崇祯十六年，自八月至十月，京城大疫，猝然而死，医祷不及，后有外省人员到京，能识此证，看膝弯后有筋肿起，紫色无救，红色速刺出血可无患，以此救活多人，病亦渐息。是亦医者所当知也。盖血出则疫毒外泄，故得生也。按∶又有羊毛瘟者。病患心前背后有黑点如虼蚤斑者是也。以小针于黑处挑之，即有毛出，须挑拔净尽乃愈。又，《辍耕录》载∶元伯颜平宋后，搜取大黄数十车，满载而去，班师过淮，俘掠之民及降卒，与北来大兵咸病疫，以大黄疗之，全活甚众。《宋元通鉴》载∶作耶律楚材灭夏之事，则大黄洵治疫之妙品也。又可《温疫论》赞大黄为起死神丹，原非杜撰。然则李、罗二家之说，又未可为兵后病疫之定法矣。汪按∶李罗二说，虽非定法，然亦不可不知，近年所见，颇有合于李、罗之说者，但谓之非正疫治法则可，医家大抵各明一义，全在善读书者融会贯通也。盖今世谓治疫必宜温热之剂。固属谬论。然谓疫病断无宜用温热者。则又胶滞之见矣。要在随证施治用得其当耳。
雄按∶《续医说》云∶王宇泰谓圣散子方，因东坡先生作序，由是天下神之，宋末辛未年永嘉瘟疫，服此方被害者，不可胜纪。余阅《石林避暑录话》云∶宣和间，此药盛行于京师，太学生信之尤笃，杀人无算，医顿废之。昔坡翁谪居黄州时，其地濒江，多卑湿，而黄之居人所感者，或因中湿而病，或因雨水浸淫而得，所以服之多效，以是通行于世，遗祸无穷也。宏治癸丑年，吴中疫疠大作，吴邑令孙磐，令医人修合圣散子，遍施街衢，并以其方刊行，病者服之，十无一生，率皆狂躁昏瞀而死。噫！孙公之意，本以活人，殊不知圣散子方中，有附子、良姜、吴萸、豆蔻、麻黄，藿香等药，皆性味温燥，反助热邪，不死何待？苟不辨证而一概施治，杀人利于刀剑，有能广此说以告人，亦仁者之一端也。
余谓疫疠多属热邪，如老君神明散、务成萤火丸、仓公辟瘟丹、子建杀鬼丸，皆为禁剂。设好仁不好学，轻以传人，其祸可胜道哉！汪按。曰辨证。曰好学。皆宜着眼。此等温燥之方。本以治寒湿。乃用以治燥热。宜其杀人也。即此论而反观之。则知遇寒湿之证。而以治燥热之方。投之亦必杀人矣。故传方者。非轻淡平稳之方。切勿妄传。否则有利。亦必有害也。夫以东坡之淹博，尚有误信圣散子之事，况下此者乎。今之 绅先生，涉猎医书，未经临证，率尔着书立说，多见其不知量也。汪按∶洄溪有涉猎医书，误人论语皆切中。