桂枝加桂汤治疗“奔豚”证举隅
2009-06-03 22:02 8楼
奔豚一证,其病理病因众说纷纭,然皆难以服众,《经方实验录》中有对其病因进行分析,虽亦为猜测之说,然临床宗之,却每多有效,且有规律可寻,余宗其说,于桂枝加桂汤、奔豚汤、小建中类汤、柴胡桂枝汤之病理药理阐释时皆从其说,现将其此数汤方证之释列于下,与诸位贤达共同探讨。
原文:
师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊悸,有火邪,此四部病,皆从惊得之。奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。太阳伤寒,加温针,必惊也。
注解:
人之胃肠功能低下,饮食入胃则难以消化,其残渣积于肠中发酵而为矢气,积于肠胃之中则可见腹胀大、心下痞之证,其初期者,肠可见虚性之亢进,即肠热胃寒泻心类汤证,泻心类汤证不治或治不得法,肠乃随之亦见虚寒之证,此时其人可见食不得下,下则不能消化且见腹胀泄泻之证,肠中矢气既多,若又受惊则矢气每可溢入动脉血管之中、溢入水道之中而为奔豚之证,即为桂枝加桂汤证或奔豚汤证;溢入静脉血管之中而为寒气下迫之证,即为小建中汤证;其同时溢入血管与水道者又可见肝气窜之证,即为柴胡桂枝汤证也。
桂枝加桂汤方证浅解
原文:
发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,炙其核上一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。桂枝25克,芍药15克,炙草10克,生姜15克,大枣4枚。
方证浅解:
桂枝加桂汤之病理与药理。本汤所主者,为矢气溢入动脉者所设,矢气溢入动脉之中,逆血流而上,故其人可见气从少腹上冲心,至心脏时,因心脏收缩,血从心中喷出之力甚大,上冲之矢气受冲击,于是乃消失或下退至原处,故每至心而杳也,且一日可见数度发也,又矢气上冲,血运因之上逆,水运乃因之上逆而水从口出,故其人觉气自少腹上冲至心时,每见口中有津液汩汩而出也,故其治法当用桂枝汤促血运,温胃肠,更加桂枝以助其动脉血运下行之力,使矢气不能上冲则病可愈也。故服药之后,气上冲止而肠中矢气出而腹胀消也,故桂枝有芳香逐秽之说。该汤所加桂枝可用肉桂代之,更加半夏助生姜以温胃阳治其本、厚朴宽肠壁助矢气出,则其效当更捷也。
日人雉间焕云:生平头痛有时发,苦之一二日,或四五日,其甚则昏迷吐逆,绝饮食,恶药气者,每发服此,则速起。或每天阴欲雨头痛者,亦当服之,能免其患也。
奔豚汤方证浅解
原文:
奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。川芎8克,当归8克,芍药8克,甘李根皮20克,生姜16克,半夏16克,甘草8克,黄芩8克,葛根20克。
方证浅解:
奔豚汤之病理与药理。该汤之病理为肠虚热而矢气溢入动脉血管兼水道之中,其病发生当于泻心类汤之后、桂枝加桂汤证之前。盖矢气于肠
原文:
师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊悸,有火邪,此四部病,皆从惊得之。奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。太阳伤寒,加温针,必惊也。
注解:
人之胃肠功能低下,饮食入胃则难以消化,其残渣积于肠中发酵而为矢气,积于肠胃之中则可见腹胀大、心下痞之证,其初期者,肠可见虚性之亢进,即肠热胃寒泻心类汤证,泻心类汤证不治或治不得法,肠乃随之亦见虚寒之证,此时其人可见食不得下,下则不能消化且见腹胀泄泻之证,肠中矢气既多,若又受惊则矢气每可溢入动脉血管之中、溢入水道之中而为奔豚之证,即为桂枝加桂汤证或奔豚汤证;溢入静脉血管之中而为寒气下迫之证,即为小建中汤证;其同时溢入血管与水道者又可见肝气窜之证,即为柴胡桂枝汤证也。
桂枝加桂汤方证浅解
原文:
发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,炙其核上一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。桂枝25克,芍药15克,炙草10克,生姜15克,大枣4枚。
方证浅解:
桂枝加桂汤之病理与药理。本汤所主者,为矢气溢入动脉者所设,矢气溢入动脉之中,逆血流而上,故其人可见气从少腹上冲心,至心脏时,因心脏收缩,血从心中喷出之力甚大,上冲之矢气受冲击,于是乃消失或下退至原处,故每至心而杳也,且一日可见数度发也,又矢气上冲,血运因之上逆,水运乃因之上逆而水从口出,故其人觉气自少腹上冲至心时,每见口中有津液汩汩而出也,故其治法当用桂枝汤促血运,温胃肠,更加桂枝以助其动脉血运下行之力,使矢气不能上冲则病可愈也。故服药之后,气上冲止而肠中矢气出而腹胀消也,故桂枝有芳香逐秽之说。该汤所加桂枝可用肉桂代之,更加半夏助生姜以温胃阳治其本、厚朴宽肠壁助矢气出,则其效当更捷也。
日人雉间焕云:生平头痛有时发,苦之一二日,或四五日,其甚则昏迷吐逆,绝饮食,恶药气者,每发服此,则速起。或每天阴欲雨头痛者,亦当服之,能免其患也。
奔豚汤方证浅解
原文:
奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。川芎8克,当归8克,芍药8克,甘李根皮20克,生姜16克,半夏16克,甘草8克,黄芩8克,葛根20克。
方证浅解:
奔豚汤之病理与药理。该汤之病理为肠虚热而矢气溢入动脉血管兼水道之中,其病发生当于泻心类汤之后、桂枝加桂汤证之前。盖矢气于肠
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一、用方心法
桂枝加桂汤是仲景针对烧针迫劫发汗,损伤心阳,阳虚阴乘,水寒之气乘虚上犯心胸的奔豚证而设。“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也”(《伤寒论》117条)。所谓奔豚,形容患者的自觉症状犹如小猪的奔突状态,自觉有气从少腹急冲胸咽,发作憋闷欲死,痛苦异常。仲景“与桂枝加桂汤,更加桂二两”治疗。围绕着“加桂”问题,历来有不同的看法,柯琴、尤在泾、徐灵胎认为“加桂”当加桂枝;方有执认为“加桂”当加肉桂,现代名医余无言先生亦认为加肉桂为宜;章虚谷则认为若用于治疗肾邪上冲,宜加肉桂,而用于解太阳之邪,宜加桂枝。
历代医家争论延续至今,孰是孰非难以判定,由于书中有“更加桂二两”,“今加桂满五两”的字样,从文义来看,似当加用桂枝为宜。在学术界倡导加桂枝者比较普遍,例如中医教材《伤寒论讲义》均认为加桂枝为妥。余在教学中,亦随大流看法,随文释义,未加深入研究,但在诊治1例“奔豚”证患者,从中受益匪浅,一改过去认识,对桂枝加桂汤有了新的看法。
二、验案举例
秦某,男,54岁。1988年11月28日诊。
自述1年前发生一怪病,自觉有冷气从脚心(涌泉穴)处上冲,沿双腿上至腹部,然后至胸中,旋即咳嗽频发难遏止,其人昏蒙,肢体厥冷,一会儿又自行消散,时发时止,冬季尤甚。未发作时,亦如常人。经多方治疗未见明显好转。余细问病史,患者自述,病起于冬季,由于患者系某厂保卫人员,每晚要巡视厂房、守夜,寒冬腊月亦如此,自认为是由受寒引起。诊其脉沉迟,舌淡红胖大有齿痕,舌苔白。
余辨此证为“奔豚”证,乃因屡屡感受寒气,寒邪痼沉,肾阳被遏,水寒之气上冲所致。投以桂枝加桂汤,重用桂枝20g。
处方:桂枝20g 白芍12g 生姜10g 大枣10g 炙甘草5g
3剂,水煎服。
药尽3剂,患者复诊,谓病证改变不大。余诊视病情,舌脉同前,且有夜尿多,小便清长之症。细加考虑,则认为患者年岁较大,加之由于工作性质决定经年累月受寒冷侵袭,阳气已虚,肾阳虚不能温煦,阳虚阴乘,外邪直中少阴(涌泉穴为足少阴肾经穴),水寒之气上冲,因此有上述症状。
处方:肉桂6g(研为细末,吞服),桂枝15g 白芍12g 生姜10g 大枣10g 炙甘草5g 法半夏12g 杏仁12g
3剂,水煎服。
再诊时,病人兴奋告曰:服药1剂后,发作明显减少,一日偶发一两次 (原为一日数发),服完3剂后,症状消失。为了巩固疗效,在原方上加用温补肾阳的杭巴戟天、淫羊藿、菟丝子,调理一周而愈。追访至今未发。
按:奔豚气一病,早在《内经》中就有记载。至后汉末年,医圣张仲景对本病有了比较完整的认识。分析其病机,与冲脉的上逆直接相关。冲脉起于气街(胞中),并少阴之经挟脐上行,至胸中经喉环绕口唇。若元阳不足,阳气不能温煦而化蒸水液,水气结于少腹,冲脉受袭,故发为奔豚。日人丹波元坚说: 奔豚一证,多因寒水上冲,故治法不出降逆散寒。”通过这一案例的治疗,再回过头来细细体会仲景所述经文,余发现加用桂枝,或加用肉桂仍需辨证选用,桂枝气味较薄,表散之力大,若寒邪侵袭,心阳受损,表邪不解,选用桂枝可固护心阳,解外止冲;而肉桂气味俱厚,温里之力为大,若肾阳已虚,水寒之气上冲明显,必用肉桂无疑。生姜辛温散水寒之气,并辅桂枝通阳降逆;甘草、大枣甘温助脾土以制肾水;白芍调和阴阳,且柔而舒缓冲任之脉。诸药伍之,共奏助阳抑阴降逆之效。