袁家麟治多囊卵巢经验
2009-04-26 13:30 2楼
三、袁氏治疗本病常用方药
1.大苍附汤方剂主要组成 苍术,香附,紫石英,仙灵脾,菟丝子,熟地,当归,白芍,茯苓,陈皮,姜半夏,桃仁,穿山甲,王不留行,郁金,川牛膝等。
2.大苍附汤主要成分方解 紫石英:甘温,入心肝肾经,有温肾助阳,暖宫助孕之功。仙灵脾,辛甘性温,入肝肾经,补肾壮阳,强筋骨。菟丝子,甘,温,入肝肾经,补肾固精,养肝明目,能平补肾阴肾阳。肾中之阴精需要在肾中之阳气的作用下逐渐充盈,补肾不嫌滋膩,三药皆为厚味之品,合用则温肾助阳,补益命门,温暖胞宫。
熟地:甘,微温,入肝肾经,补血滋阴,益精填髓。稍佐之,用其滋阴,以防助阳太过,此外,还取其“善补阳者,必阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之意。四药合用,达到益阴而能固阳,阴阳俱补,益肾填精。以上四药具为君药。
当归:甘辛,性温,归肝心脾经,补血活血调经。
白芍:味苦、酸、甘,性微寒,归肝脾经,养血调经,平肝止痛,敛阴止汗。当归、白芍与熟地合之,取“三物”之意,补肝养肝,养血调经。又金水相生,养肝即补肾,精血同源,精血互生,肝血充则肾精亦足,以上六味用之,收双补肝肾之功。
茯苓:甘、淡,性平,归心、脾经,利水渗湿,健脾安神。
陈皮:辛、苦,性温,归于脾肺,理气健脾,燥湿化痰。二药合之,用之健脾,以后天之脾养先天之肾,另外,补土又可以平肝气,防肝气太旺而克脾土。此四药为臣。
姜半夏:辛温,归于脾胃肺经,燥湿化痰,降逆止呕。与茯苓、陈皮合用,有“二陈”之意,健脾化痰。
川牛膝:苦甘酸性平,归肝肾经,活血通经,补益肝肾,引(火)血下行。
桃仁:苦甘平,归心肝大肠经,活血祛瘀。
穿山甲:咸寒,归肝肾经,活血消瘕,通经。
王不留行:苦平,归肝胃经,活血通经。
郁金:辛苦寒,归肝胆心经,具活血行气止痛,解郁清心,凉血疏肝之功,可解肝郁,诸药活血通经,以利通督脉。共为佐药。
川牛膝:性善下行,引诸药达于下焦,此为引经之药。
综上所述,方中肝脾肾同补,温凉共用,补中有行,活血化痰,标本兼治,甚合本证之肾虚,肝郁气滞,气滞血瘀,脾虚痰阻,本虚标实的病机。
对于PCOS的成因,西医至今尚无明确的定论,究竟起因于下丘脑-垂体-卵巢轴,还是肾上腺皮质轴,尚有争议。有人提出肾上腺皮质功能初现时,肾上腺过度分泌雄激素,可能是本综合征病因;有人提出下丘脑内多巴胺的减少与本综合征病因有关,也有人认为与X型染色体异常相关;还有人认为与胰岛素拮抗有内在的联系,可能是胰岛素作用。扩大LH刺激卵巢间质细胞,分泌大量雄激素等等。但不论为何因所致,临床上均可见下丘脑—垂体—卵巢轴功能亢进,LH/FSH比值增大。雌、雄激素分泌过多,或伴有高泌乳素症,或有高胰岛素,或有类库欣综合征象,卵巢内有闭锁卵泡表现。
应用大苍附汤治疗功能亢进的PCOS患者,结果发现T、E2、PRL值大多恢复正常水平,LH/FSH比值得以纠正,B超显示卵巢正常,从而亦提示大苍附汤能有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能。
四、病案举例
案1:陆某某,女,27岁。初诊:2005年6月30日。
主诉:月经间断性停闭?年,为避孕而未孕1年。
现病史:7年前无诱因月经量少,错后持续至今,每次错后10～20天,月经量少,色暗粘稠,伴体重进行性加重,视其体毛较重,面生痤疮,平素自觉腰酸乏力,胸胁胀满。于当地医院口服倍美力、黄体酮片行激素序贯疗法治疗6个月,效不显,婚后1年为避孕,求子而未孕。为求中医药治疗,今来我院治疗,经内分泌检查:LH/FSH比值≥3,PRL21.52;彩超示:双侧卵巢增大,内可见10个以上始基卵泡。BBT监测排卵结果未见体温双向改变,配合B超监测示:无排卵。
月经史:17岁初潮3～4/30～35天,量较少,色淡红、无块,经期无不适感,末次月经5月20日至5月23日。
婚育史:26岁结婚,未孕(爱人精液常规检查正常)。
既往史:否认。
舌诊:舌淡暗,舌尖边有瘀点,苔白腻,有齿痕。
脉象:沉迟微涩,尺脉濡弱。
辨证:证属脾肾两虚,痰阻气滞兼血瘀冲任,血行不畅所致。
诊断:经少,不孕。
治则:补脾益肾,祛痰化瘀,养血调经。
方药:以大苍附汤为主加减:苍术15g,香附25g,紫石英30g,仙灵脾25g,菟丝子25g,熟地20g,当归15g,白芍15g,茯苓30g,陈皮15g,姜半夏15g,桃仁10g,穿山甲10g,王不留行25g,川牛膝20g,鸡血藤25g。
医嘱:
1.上药水煎服,1日2次。每周服3剂,连服20日。
2.经期勿着凉,忌食生冷食物。
3.经前10日复诊更方。
治疗经过:
此方连用20日来诊,自觉乳胀,小腹微不适,带下量转多,遂更方,于前方加:红花15g,茺蔚子25g,通草15g,地龙15g,连服10剂至月经来潮,另于经间期酌加丹参15g,巴戟天25g.益母草25g,川芎10g促进排卵,经2个月治疗,经量增多,月经近正常,排卵期BBT双向改变,白带呈羊齿状,B超下可见成熟卵泡。巩固1个月后,嘱其可同房求子,2个月后来诊告知成功受孕,1年后随诊调查,剖宫产1女性活婴,母子平安。
按:四诊合参,证属脾肾两虚,痰阻气滞兼血瘀冲任,血行不畅所致。故以补脾益肾,祛痰化瘀,养血调经,取大苍附汤为主加减治疗,调节内分泌激素水平异常,改善月经,促进排卵。方中补肾理脾,重化痰湿之邪,补肾中之精,于氤氲之期,鼓动升阳破血之气,以促排卵;于经血满溢之时,行活血化瘀之法,以引经血下行,故患者经行血畅之时真机得蕴,是以病情向愈,终遂愿得子。
案2:阚某,女,35岁。初诊:2007年10月30日。
主诉:月经量少错后2年。
现病史:2年前无诱因月经错后量少,时有月经二、三个月一潮,平素带下量少,清稀.自觉腰酸乏力,畏寒肢冷,小溲频数。曾予激素序贯疗法治疗,短期疗效尚可,但仍复发。经内分泌检查:雌二醇(E2)178pmol/L;黄体生成素(LH)31.5U/L;卵泡刺激素(FSH)4.8U/L;催乳素(Pro1)438.3mU/L;孕酮(Prog)3.6nmol/L;睾酮(Testo)1.24nmol/L,LH/FSH比值≥3;彩超示:双侧卵巢增大,内可见10个以上0.5～0.8的小卵泡回声。BBT监测排卵结果未见体温双向改变,配合B超监测示:无排卵。
月经史:13岁初潮2～3/35～85天,量较少,色淡红、无块,经期无不适感,末次月经9月10日至9月11日。
既往史:否认。
舌诊:舌淡红,少苔,舌尖边有瘀点。
脉象:沉弱无力,尺脉尤甚。
辨证:证属肾阳亏虚,水湿内停成痰,寒凝、痰湿搏结日久成瘀,阻滞冲任。
诊断:经迟,经少。
治则:温补肾阳,祛痰化瘀,养血调经。
方药:以大苍附汤为主加减:苍术15g,香附25g,仙灵脾25g,菟丝子25g,熟地20g,当归15g,菟丝子25g,女贞子15g,茯苓30g,陈皮15g,姜半夏15g,王不留行25g,山药30g,炒杜仲15g,覆盆子15g,紫河车10g。
医嘱:
1.上药水煎服,1日2次。每周服3剂,连服15日。
2.经期勿着凉,忌食生冷食物。
3.经前7日复诊更方。
治疗经过:
此方连用15日来诊,自觉乳胀,小腹微不适,带下量转多,腰酸畏寒缓解,遂更方,于前方加:桃仁10g,红花15g,急性子25g,通草15g,连服7剂至月经来潮,另于经间期之排卵前,酌加丹参15g,巴戟天25g,三棱10g,皂刺10g,柴胡15g,连用7天,促进排卵;排卵期后,服用熟地25g,当归15g,菟丝子25g.炒杜仲20g,女贞子15g,山药30g,川断15g,覆盆子20g,首乌20g,连用7天调节黄体功能。经2个月治疗,经量增多,月经近正常,排卵期BBT双向改变,白带呈羊齿状,B超下可见成熟卵泡,连续服药4个月后,月经正常,排卵功能恢复。复查内分泌未见异常。此后病情未见复发。
按:多囊卵巢综合征中药之用药过程,应积极遵循月经之阴阳变化过程,并可参考西医激素造人工月经周期的治疗原则。将其应用于中医临证治疗中,指导中药补肾与活血的用药时机的把握,抓住肾虚与血瘀为本病病机关键,采用“滋肾养阴-活血化瘀-温肾助阳-引血通经”周期性治则,于氤氲之前,滋养肾阴之真水,以蓄卵母发育之势;于氤氲之后,鼓动升阳破血之气,以助胎卵冲破包膜,以达到促进卵泡成熟与排卵,调经的目的。
1.大苍附汤方剂主要组成 苍术,香附,紫石英,仙灵脾,菟丝子,熟地,当归,白芍,茯苓,陈皮,姜半夏,桃仁,穿山甲,王不留行,郁金,川牛膝等。
2.大苍附汤主要成分方解 紫石英:甘温,入心肝肾经,有温肾助阳,暖宫助孕之功。仙灵脾,辛甘性温,入肝肾经,补肾壮阳,强筋骨。菟丝子,甘,温,入肝肾经,补肾固精,养肝明目,能平补肾阴肾阳。肾中之阴精需要在肾中之阳气的作用下逐渐充盈,补肾不嫌滋膩,三药皆为厚味之品,合用则温肾助阳,补益命门,温暖胞宫。
熟地:甘,微温,入肝肾经,补血滋阴,益精填髓。稍佐之,用其滋阴,以防助阳太过,此外,还取其“善补阳者,必阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之意。四药合用,达到益阴而能固阳,阴阳俱补,益肾填精。以上四药具为君药。
当归:甘辛,性温,归肝心脾经,补血活血调经。
白芍:味苦、酸、甘,性微寒,归肝脾经,养血调经,平肝止痛,敛阴止汗。当归、白芍与熟地合之,取“三物”之意,补肝养肝,养血调经。又金水相生,养肝即补肾,精血同源,精血互生,肝血充则肾精亦足,以上六味用之,收双补肝肾之功。
茯苓:甘、淡,性平,归心、脾经,利水渗湿,健脾安神。
陈皮:辛、苦,性温,归于脾肺,理气健脾,燥湿化痰。二药合之,用之健脾,以后天之脾养先天之肾,另外,补土又可以平肝气,防肝气太旺而克脾土。此四药为臣。
姜半夏:辛温,归于脾胃肺经,燥湿化痰,降逆止呕。与茯苓、陈皮合用,有“二陈”之意,健脾化痰。
川牛膝:苦甘酸性平,归肝肾经,活血通经,补益肝肾,引(火)血下行。
桃仁:苦甘平,归心肝大肠经,活血祛瘀。
穿山甲:咸寒,归肝肾经,活血消瘕,通经。
王不留行:苦平,归肝胃经,活血通经。
郁金:辛苦寒,归肝胆心经,具活血行气止痛,解郁清心,凉血疏肝之功,可解肝郁,诸药活血通经,以利通督脉。共为佐药。
川牛膝:性善下行,引诸药达于下焦,此为引经之药。
综上所述,方中肝脾肾同补,温凉共用,补中有行,活血化痰,标本兼治,甚合本证之肾虚,肝郁气滞,气滞血瘀,脾虚痰阻,本虚标实的病机。
对于PCOS的成因,西医至今尚无明确的定论,究竟起因于下丘脑-垂体-卵巢轴,还是肾上腺皮质轴,尚有争议。有人提出肾上腺皮质功能初现时,肾上腺过度分泌雄激素,可能是本综合征病因;有人提出下丘脑内多巴胺的减少与本综合征病因有关,也有人认为与X型染色体异常相关;还有人认为与胰岛素拮抗有内在的联系,可能是胰岛素作用。扩大LH刺激卵巢间质细胞,分泌大量雄激素等等。但不论为何因所致,临床上均可见下丘脑—垂体—卵巢轴功能亢进,LH/FSH比值增大。雌、雄激素分泌过多,或伴有高泌乳素症,或有高胰岛素,或有类库欣综合征象,卵巢内有闭锁卵泡表现。
应用大苍附汤治疗功能亢进的PCOS患者,结果发现T、E2、PRL值大多恢复正常水平,LH/FSH比值得以纠正,B超显示卵巢正常,从而亦提示大苍附汤能有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能。
四、病案举例
案1:陆某某,女,27岁。初诊:2005年6月30日。
主诉:月经间断性停闭?年,为避孕而未孕1年。
现病史:7年前无诱因月经量少,错后持续至今,每次错后10～20天,月经量少,色暗粘稠,伴体重进行性加重,视其体毛较重,面生痤疮,平素自觉腰酸乏力,胸胁胀满。于当地医院口服倍美力、黄体酮片行激素序贯疗法治疗6个月,效不显,婚后1年为避孕,求子而未孕。为求中医药治疗,今来我院治疗,经内分泌检查:LH/FSH比值≥3,PRL21.52;彩超示:双侧卵巢增大,内可见10个以上始基卵泡。BBT监测排卵结果未见体温双向改变,配合B超监测示:无排卵。
月经史:17岁初潮3～4/30～35天,量较少,色淡红、无块,经期无不适感,末次月经5月20日至5月23日。
婚育史:26岁结婚,未孕(爱人精液常规检查正常)。
既往史:否认。
舌诊:舌淡暗,舌尖边有瘀点,苔白腻,有齿痕。
脉象:沉迟微涩,尺脉濡弱。
辨证:证属脾肾两虚,痰阻气滞兼血瘀冲任,血行不畅所致。
诊断:经少,不孕。
治则:补脾益肾,祛痰化瘀,养血调经。
方药:以大苍附汤为主加减:苍术15g,香附25g,紫石英30g,仙灵脾25g,菟丝子25g,熟地20g,当归15g,白芍15g,茯苓30g,陈皮15g,姜半夏15g,桃仁10g,穿山甲10g,王不留行25g,川牛膝20g,鸡血藤25g。
医嘱:
1.上药水煎服,1日2次。每周服3剂,连服20日。
2.经期勿着凉,忌食生冷食物。
3.经前10日复诊更方。
治疗经过:
此方连用20日来诊,自觉乳胀,小腹微不适,带下量转多,遂更方,于前方加:红花15g,茺蔚子25g,通草15g,地龙15g,连服10剂至月经来潮,另于经间期酌加丹参15g,巴戟天25g.益母草25g,川芎10g促进排卵,经2个月治疗,经量增多,月经近正常,排卵期BBT双向改变,白带呈羊齿状,B超下可见成熟卵泡。巩固1个月后,嘱其可同房求子,2个月后来诊告知成功受孕,1年后随诊调查,剖宫产1女性活婴,母子平安。
按:四诊合参,证属脾肾两虚,痰阻气滞兼血瘀冲任,血行不畅所致。故以补脾益肾,祛痰化瘀,养血调经,取大苍附汤为主加减治疗,调节内分泌激素水平异常,改善月经,促进排卵。方中补肾理脾,重化痰湿之邪,补肾中之精,于氤氲之期,鼓动升阳破血之气,以促排卵;于经血满溢之时,行活血化瘀之法,以引经血下行,故患者经行血畅之时真机得蕴,是以病情向愈,终遂愿得子。
案2:阚某,女,35岁。初诊:2007年10月30日。
主诉:月经量少错后2年。
现病史:2年前无诱因月经错后量少,时有月经二、三个月一潮,平素带下量少,清稀.自觉腰酸乏力,畏寒肢冷,小溲频数。曾予激素序贯疗法治疗,短期疗效尚可,但仍复发。经内分泌检查:雌二醇(E2)178pmol/L;黄体生成素(LH)31.5U/L;卵泡刺激素(FSH)4.8U/L;催乳素(Pro1)438.3mU/L;孕酮(Prog)3.6nmol/L;睾酮(Testo)1.24nmol/L,LH/FSH比值≥3;彩超示:双侧卵巢增大,内可见10个以上0.5～0.8的小卵泡回声。BBT监测排卵结果未见体温双向改变,配合B超监测示:无排卵。
月经史:13岁初潮2～3/35～85天,量较少,色淡红、无块,经期无不适感,末次月经9月10日至9月11日。
既往史:否认。
舌诊:舌淡红,少苔,舌尖边有瘀点。
脉象:沉弱无力,尺脉尤甚。
辨证:证属肾阳亏虚,水湿内停成痰,寒凝、痰湿搏结日久成瘀,阻滞冲任。
诊断:经迟,经少。
治则:温补肾阳,祛痰化瘀,养血调经。
方药:以大苍附汤为主加减:苍术15g,香附25g,仙灵脾25g,菟丝子25g,熟地20g,当归15g,菟丝子25g,女贞子15g,茯苓30g,陈皮15g,姜半夏15g,王不留行25g,山药30g,炒杜仲15g,覆盆子15g,紫河车10g。
医嘱:
1.上药水煎服,1日2次。每周服3剂,连服15日。
2.经期勿着凉,忌食生冷食物。
3.经前7日复诊更方。
治疗经过:
此方连用15日来诊,自觉乳胀,小腹微不适,带下量转多,腰酸畏寒缓解,遂更方,于前方加:桃仁10g,红花15g,急性子25g,通草15g,连服7剂至月经来潮,另于经间期之排卵前,酌加丹参15g,巴戟天25g,三棱10g,皂刺10g,柴胡15g,连用7天,促进排卵;排卵期后,服用熟地25g,当归15g,菟丝子25g.炒杜仲20g,女贞子15g,山药30g,川断15g,覆盆子20g,首乌20g,连用7天调节黄体功能。经2个月治疗,经量增多,月经近正常,排卵期BBT双向改变,白带呈羊齿状,B超下可见成熟卵泡,连续服药4个月后,月经正常,排卵功能恢复。复查内分泌未见异常。此后病情未见复发。
按:多囊卵巢综合征中药之用药过程,应积极遵循月经之阴阳变化过程,并可参考西医激素造人工月经周期的治疗原则。将其应用于中医临证治疗中,指导中药补肾与活血的用药时机的把握,抓住肾虚与血瘀为本病病机关键,采用“滋肾养阴-活血化瘀-温肾助阳-引血通经”周期性治则,于氤氲之前,滋养肾阴之真水,以蓄卵母发育之势;于氤氲之后,鼓动升阳破血之气,以助胎卵冲破包膜,以达到促进卵泡成熟与排卵,调经的目的。
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中医学对多囊卵巢综合征(PCOS)没有明确论述,但古书记载的月经稀少、闭经、癥瘕、肥胖、不孕症等,实为对PCOS的诸多论述,如《诸病源候论》认为:“无论癥与瘕,均为腹内有结块,出现‘月水或多或少’等证”。陈士铎《辨证录》言:“任督之间有疝瘕之症,则外多障碍,胞胎缩于病癥之内,往往精不能施”,而致不孕。根据中医学理论,PCOS属于闭经、癥瘕和不孕症范畴。
一、袁氏对于PCOS病因病机阐述精道
袁氏言:夫本病之所成.肾虚,脾虚,痰湿,肝郁,血瘀为其纲要也,盖以少阴,厥阴,太阴三经不调,肾、肝、脾三脏失衡为本,然则,至要枢机唯恒有肾虚是也;痰湿、血瘀互结于胞宫脉络为其标外之象矣。
1.肾、脾、肝三脏失衡为本
(1)肾虚是其发病的基本病机:西医学认为,女性下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴通过调节与反馈,保持着内分泌的动态平衡,使育龄期妇女的生殖器官发生周而复始的周期性变化,出现正常的月经周期,为受精卵着床即维持早期胚胎做好准备。而中医之肾-天癸-冲任-胞宫轴与西医之下丘脑-垂体-卵巢-子宫性腺轴功能极为相似。
袁氏认为,PCOS以月经失调、不孕为临床典型症状,而月经与胎孕都是女子的特殊生理,二者与肾有着密切联系。因此提出:“其百端之起者,一则在肾:肾为先天之本,肾中蕴藏元阴元阳,肾阳为人体阳气之本,对脏腑起着温煦、推动、生化的作用,维持机体脏腑功能正常运行。肾中之真水施化经血,天癸凝聚胎元,真水盛则脏腑之血广聚胞宫,经水自能盈溢;天癸泌至则氤氲之气凝系于血室,任通冲盛,种子方能得生长。然先天禀赋不足,或后天伤肾,造成肾气失常,则肾之阴阳失衡,生精、化气、化血之功不足,天癸之生成与泌至失调,冲任失养或不畅,均可导致月经失调和不孕,终成本病。”
早在《内经·上古天真论》就已经认识到:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。《傅青主女科》指出:“经水出诸肾”。《医学正传》曰:“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸”。《医学衷中参西录》提出:“男女生育,皆赖肾气作强”,故袁氏云:肾气亏虚,真水内损,即肾的功能失调为本病病机之至要关键也。
《内经·上古天真论》不仅阐述了肾气的盛衰主导女子月经与胎孕的自然规律,同时也说明了天癸、冲任在女子月经与胎孕中的重要作用。天癸是月经产生的必不可少的物质基础,而天癸出于肾,其生理活动受肾气盛衰的主宰。《傅青主女科》云:“经原非血,乃天一之水,出自肾中”。“天一之水”即天癸,肾气旺盛,天癸才能泌至,从而促进胞宫经孕产育的生理功能。脏腑之中,肾与胞宫关系最为密切,二者之间有着密切的经络联系和功能上的一致性,在经络上,“胞络者,系于肾”;功能上,《素问·六节脏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。肾藏精,精血同源,精血互化,经血同为月经与胎孕的物质基础,而胞宫亦是月经与胎孕维持正常所必需的最基本的物质基础,因此,肾与胞宫具有功能上的一致性。冲任二脉的盛衰对于女子的经孕生理及病理也至关重要。陈自明《妇人大全良方》中说:“冲为血海,任主胞胎,二脉流通,则经血渐盈,应时而下”。冲任之本在肾,肾脉与冲脉下行支相并而行,与任脉交于关元穴。冲为血海,广聚脏腑之血,使胞宫满盈;任脉为阴脉之海,使所司精、血、津液充沛。肾气盛,任脉通,太冲脉盛,月事如期,方能有子;肾气虚,天癸竭,任虚冲衰,经断无子。冲任二脉直接关系到月经的潮止,任通冲盛以肾气盛为前提。总之,肾、天癸、冲任、胞宫在女子月经与胎孕生理中起着重要作用,而肾起主导作用。
在女子生长发育的过程中,肾、天癸、冲任、胞宫在女性月经与胎孕生理活动中成为一条主线,形成了肾-天癸-冲任-胞宫轴,而肾是该轴的主导,起决定性作用。先天禀赋不足,或后天伤肾,造成肾的生理功能失常,致使肾的阴阳失衡,生精化气生血功能不足,天癸的产生与泌至失调,冲任失养或不畅,均可导致月经失调和不孕。《景岳全书·妇人规·肾虚经乱》指出:“妇人因**房事,以致经脉不调者,其病皆在肾经”。《万氏妇人科·种子篇》写道:“女子无子,多因经候不调,……经水不调,不能成胎,谓之下元虚惫,不能聚血受精”。《圣济总录·妇人门》提到:“妇人所以无子者,冲任不足,肾气虚寒也,……肾气虚寒,不能系胞,故令无子”。肾中精气亏虚,可影响天癸的泌至与冲任的通盛,精血亏乏,可致闭经、不孕;肾阳不足,命门火衰,虚寒内生,气血、冲任、胞宫失于温煦,导致生殖功能下降,见性欲减退、月经失调、甚至宫寒不孕;肾阴亏损,精血不足,冲任胞宫失养,可致月经后期、月经量少、闭经、不孕。PCOS恰恰是以月经失调和不孕为临床的典型特征,因此,肾虚是该病的主要病因病机。
(2)脾虚:肾为先天之本,肾中蕴藏元阴元阳,肾阳为人体阳气之本,对脏腑起着温煦、推动、生化的作用,维持机体脏腑功能正常运行。脾为后天之本,气血生化之源。脾主运化,主中气而统血。阳主动主化,脾之生理功能正常运行,全赖脾阳维持。而肾阳亏虚,命门火衰,不能上暖脾土,必然导致脾阳不振,引起运化失职,水液输布失常,停留体内,日久凝聚成痰。肾在脾虚痰湿形成过程中具有决定性作用。
袁氏认为:本病之因,二则在脾:五脏之病,虽俱能生痰,然无由乎脾肾,盖有“脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”之说。脾为后天之本,气血生化之源。脾主运化,主中气而统血。阳主动主化,脾之健运,全赖脾阳维系,而肾阳为命门之火,为一身元阳之原机,故有脾阳根于肾阳,正所谓“脾肾同源,阳和一气”。是以先天肾阳之精气匮乏,命火鼓动失施,而后天之脾阳根本于命门之真阳,故见脾土无以温煦,致使脾阳不振,引起运化失职,水液输布失常,蓄留于体内,日久凝聚成痰。正若李梃《医学入门》中载:“痰源于肾,动于脾”。“痰湿壅滞冲任、胞宫,日久胞络、胞脉凝注闭阻,则经水不畅,胎孕难凝;膏脂充溢,则形胖体重;痰湿气血互结,则癥积聚生,枢机窒碍,氤氲难允”。
明·张景岳《景岳全书·痰饮》指出:“五脏之病,虽具能生痰,然无由乎脾肾,盖脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为痰。故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”。由此可见,痰浊的形成主要由脾、肾功能失调所致,肾虚是基本原因,因此可以说肾虚亦生痰。痰湿壅滞冲任、胞宫,出现月经后期、闭经、不孕;痰涎壅盛,膏脂充溢,则见形体肥胖;痰湿气血互结而为瘕积,故卵巢呈多囊性增大;脾虚血失所统,可见月事调和失施。
(3)肝郁:袁氏云:本病之因,三则在肝。本病之肝郁是因为肝气不及,为脾气(土气)反侮所致。细悉其原委,盖由五行生克之理可知,肾为水,肝为木,水生木,肾生肝,水为木之母,即肾为肝之母,肾虚即母虚,肝肾同源,肾虚不能滋养肝木,母虚及子则子亦虚,肝气不足,木不克土,被土气(脾)反侮,导致肝郁。另有肝藏血,肾藏精,肝肾同源,精血互生,同为月事与胎孕提供物质基础。肝主疏泄,肾主闭藏,共同协调胞宫,使藏泄有序,经量如常。肝气郁滞常常导致肝之疏泄失常,导致月经失调或不孕。故而肾虚导致肝气郁滞,肝的疏泄功能失常是多囊卵巢综合征的另一重要病机。
现代临床研究报道发现:无排卵性不孕患者均有不同程度的肝郁表现。而卵巢长期持续无排卵正是多囊卵巢综合征的一个显著特点。所以,肝气郁结,疏泄失常,冲任失调,导致月经后期、闭经、不孕等。
2.痰湿、血瘀互结于胞宫脉络为标
(1)血瘀是PCOS发生的病机之一:叶天士《妇人规》云:“女子以肝为先天”,并有“女子以血为主”之论述。肝藏血,主疏泄,故血之为病与肝的功能失调关系密切。袁氏认为:“肾虚肝亦虚,肝虚则脾侮,脾侮则肝郁。肝气郁滞,肝失调达,气机不利,气滞则血行瘀滞。瘀血阻滞,冲任不畅,血海不能如期满溢,月经后期而来;瘀阻冲任,血不得下,则见月经停闭;瘀血内阻,血不归经而妄行,可见崩漏;瘀滞冲任。胞宫、胞脉阻滞不通则不孕。”
(2)痰湿是PCOS发生的致病因素:痰湿是致病因素作用于机体形成的病理产物,又能直接或间接的影响脏腑、经络、气血,引起疾病的发生和发展,成为致病因素。袁氏认为:“痰的形成主要与脾、肾气化功能失常,津液代谢谢障碍有关,其中肾在痰湿形成过程中具有决定性作用”。元代朱丹溪在《丹溪心法》中载:“若是肥盛妇人,禀受身厚,……经水不调,不能成孕,以躯脂满溢,痰湿闭塞子宫故也”。痰湿壅滞冲任、胞宫,就会出现月经后期、闭经、不孕。
二、PCOS当从痰湿血瘀入手论治,调和肝脾肾三脏
女性月经胎孕生理功能的正常运行是以肾、天癸、冲任及胞宫的平衡协调关系作为协调枢纽的。在肾-天癸-冲任这个生殖轴中,肾是主宰,是实现排卵的根本。袁氏根据《医学纲目》曰:“调经之法,必先补肾”之理,提出本病治疗,若要恢复女子正常月经与胎孕,首先要恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常生理功能,而要恢复这个生殖轴的正常功能,补肾是关键。本病表现为本虚标实,肾虚是致病之本.涉及肾、肝、脾三脏,以瘀血、痰湿为标。故而根据标本虚实,袁氏对于本病的治疗主张:补肾是治疗PCOS的基本原则,法以补肾健脾,疏肝解郁,活血祛瘀,化痰通络。采用自拟中药汤剂苍附补肾汤加减治疗本病,收效甚佳。