诊脉总要

人迎与寸口对比诊脉法合理否?

金 栋 河北省河间市人民医院

1.经文:

1.1 《内经》经文:

⑴《素问•六节藏象论》:“故人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛已上为格阳。寸口一盛病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍已上为关格;关格之脉羸,不能极于天地之精气,则死矣。”
⑵《素问•脉要精微论》:“阴阳不相应,病名曰关格。”
⑶《灵枢•终始篇第九》:“人迎一盛,病在足少阳;一盛而躁,病在手少阳。人迎二盛,病在足太阳;二盛而躁,病在手太阳。人迎三盛,病在足阳明;三盛而躁,病在手阳明。人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格。脉口一盛,病在足厥阴;厥阴一盛而躁,在手心主。脉口二盛,病在足少阴;二盛而躁,在手少阴。脉口三盛,病在足太阴;三盛而躁,在手太阴;脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关,内关不通死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格,关格者与之短期。”
⑷《灵枢•经脉篇第十》:
“肺手太阴之脉……盛者寸口大三倍于人迎,虚者则寸口反小于人迎也。”、
“大肠手阳明之脉……盛者人迎大三倍于寸口,虚者人迎反小于寸口也。”、
“胃足阳明之脉……盛者人迎大三倍于寸口,虚者人迎反小于寸口也。”、
“脾足太阴之脉……盛者寸口大三倍于人迎,虚者则寸口反小于人迎也。”、
“手少阴之脉……盛者寸口大再倍于人迎,虚者寸口反小于人迎也。”、
“小肠手太阳之脉……盛者人迎大再倍于寸口,虚者人迎反小于寸口也。”、
“膀胱足太阳之脉……盛者人迎大再倍于寸口,虚者人迎反小于寸口也。”、
“肾足少阴之脉……盛者寸口大再倍于人迎,虚者寸口反小于人迎也。”、
“心主手厥阴心包络之脉……盛者寸口大一倍于人迎,虚者寸口反小于人迎也。”、
“三焦手少阳之脉……盛者人迎大一倍于寸口,虚者人迎反小于寸口也。”、
“胆足少阳之脉……盛者人迎大一倍于寸口,虚者人迎反小于寸口也。”、
“肝足厥阴之脉……盛者寸口大一倍于人迎,虚者寸口反小于人迎也。”
⑸《灵枢•脉度篇第十七》:“阴气太盛,则阳气弗能荣也,故曰格。阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格。关格者,不得尽期而死矣。”
⑹《灵枢•四时气篇第十九》:“气口候阴,人迎候阳也。”
⑺《灵枢•寒热病篇第二十》:“颈侧之动脉人迎。人迎,足阳明也,在婴筋之前。”
⑻《灵枢•禁服篇第四十八》:“寸口主中,人迎主外。两者相应,俱往俱来,若引绳大小齐等。春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者名曰平人。人迎大一倍于寸口,病在足少阳;一倍而躁,病在手少阳。人迎二倍,病在足太阳;二倍而躁,病在手太阳。人迎三倍,病在足阳明;三倍而躁,病在手阳明。……人迎四倍者,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格,死不治。”、“寸口大于人迎一倍,病在足厥阴;一倍而躁,在手心主。寸口二倍,病在足少阴;二倍而躁,在手少阴。寸口三倍,病在足太阴;三倍而躁,在手太阴。……寸口四倍者,名曰内关。内关者,且大且数,死不治。”
⑼《灵枢•五色第四十九》:“切其脉口,滑小紧以沉者,病益甚,在中;人迎气大紧以浮者,其病益甚,在外。其脉口浮滑者,病日进;人迎沉而滑者,病日损。其脉口滑以沉者,病日进,在内;其人迎脉滑盛以浮者,其病日进,在外。脉之浮沉及人迎与寸口其大小等者,病难已。病之在脏,沉而大者,易已,小为逆;病之在腑,浮而大者,其病易已。人迎盛坚者,伤于寒;气口盛坚者,伤于食。”

1.2 《难经》经文:

《难经•三难》:“脉有太过,有不及,有阴阳相乘,有覆有溢,有关有格,何谓也?然:……遂上鱼为溢,为外关内格,此阴乘之脉也……遂入尺为覆,为内关外格,此阳乘之脉也。故曰覆溢,是其真脏之脉,人不病而死也。”

1.3 《伤寒论》经文:

《伤寒论•平脉法》:“寸口脉浮而大,浮为虚,大为实。在尺为关,在寸为格。关则不得小便,格则吐逆。趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化;涩则食不得入,名曰关格。”

2. 小识:

《黄帝内经》是现存最早、保存脉学内容最丰富的古代医学经典。有关脉学理论及诊脉方法的专论,就有《玉版论要》、《脉要精微论》、《平人气象论》、《玉机真脏论》、《三部九候论》、《论疾诊尺》等篇,内容涉及脉诊方法、时间、部位及脉学的生理、病理变化等许多方面,比较全面地反映了当时的脉学水平。关于诊脉的部位和方法,记有“十二经诊法”、“三部九候遍诊法”、“人迎寸口诊法”、“尺寸诊法”,以及“尺肤诊”、“色脉诊”、“色脉尺诊”与色诊相结合的诊法等。

以上所列经文主要是“人迎、寸口对比诊脉法”,见于《素问•六节藏象论》及《灵枢经》中《终始》篇、《经脉》篇、《脉度》篇、《四时气》篇、《寒热病》篇、《禁服》篇、《五色》篇等经文中。由以上可以看出,《素问补识》分析的非常透彻、到位与客观实际。根据时贤胡天雄先生《素问补识》所云“正常人迎之脉,本来就大于寸口,《经脉》、《禁服》等篇所说的彼此大小几倍,寸口脉一般是不会大于人迎的。”、“理论上虽如此说,但事实上盛大几倍,并无客观标准。”、“徒然把事实上并不存在的东西,死死抱住不放,是没有意义的。”所云甚是,当从之。

结合现代解剖学的观点,人迎脉即颈(总)动脉,寸口脉即桡动脉。一般情况下,无论从解剖管径,还是脉搏跳动力量、血液流量,颈动脉是大于桡动脉的。现代医学认为,心脏骤停或人体生命结束、死亡时,大动脉搏动消失与否是一个重要指征,其中股动脉和颈动脉脉搏的触摸是一个客观指征,但并无桡动脉的触摸。何梦瑶《医碥•人迎气口》亦说道:“结喉旁人迎脉,怕大于两手寸口脉数倍,从无寸口反大于人迎者。”如此说来,寸口脉是不能大于人迎脉的,而“人迎与寸口对比诊法”说之“盛者寸口大三倍于人迎”、“盛者寸口大再倍于人迎”、“盛者寸口大一倍于人迎”者等,本身合理否?经典理论的正确性是否值得怀疑呢?道理不辨自明、不言而喻。

故近代中医大家恽铁樵先生在其著作《群经见智录》中说道:“吾侪今日读《内经》,当以怀疑的眼光读之,不当盲无别择,一味信仰,遇不可解之处,曲为之说。”

时贤赵洪钧先生亦在其著作《中西医结合二十讲》中说道:“对不少《内经》篇章和经文,只有结合西医的有关知识才能真正理解……没有足够的西医知识,不少经典校释的要害处,只能永远模糊下去。”

读者是否认同之?可自己揣摩、研究、细玩之。不当之处请拍砖。

《素问•六节藏象论》:“故人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛已上为格阳。寸口一盛病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍已上为关格;关格之脉羸,不能极于天地之精气,则死矣。”

高校教参程士德主编《内经》:“【分析】

一、本节讨论了寸口与人迎对比诊脉法的问题,这种诊法目前临床虽然不常应用,但对某些疾病仍有一定的诊断价值,有待进一步研究。

二、关于本段是否错简问题,喜多村直宽栗士《素问札记》认为:‘按以下与上文不属,疑为他篇错简。’但《素问集注》、《素问吴注》则认为本段乃承上文三阴三阳而来,故认为文义皆顺,如《集注》云:‘承上文而言人之脏腑以应三阴三阳之六气也。’《吴注》云:‘上言六节藏象,此言六节脉象也。’两说并存以备考。

三、‘关格’一词,《内经》除在本篇论及外,还见于《素问•脉要精微论》、《灵枢•脉度》、《灵枢•终始》、《灵枢•禁服》、《灵枢•经脉》等篇。综合各篇论述,格阳,或称溢阳、外格、格;关阴,或称溢阴、内关、关。关、格、关格三者的病机,均属阴阳不能相交互运行,因而病情危重,尤以‘关格’为甚,如《类经•脉色类•二十二》所说:‘夫所谓关格者,阴阳否绝,不相荣运,乖羸离败之候也。故人迎独盛者,病在三阳之腑也。寸口独盛者,病在三阴之脏也。盖太阴行气于三阴,而气口之脉,亦太阴也。阳明行气于三阳,而人迎之脉,在结喉之旁也。故古法诊三阳之气于人迎,诊三阴之气于寸口。’说明关格,既是代表了三阴三阳之脉象,也表示出三种疾病的证候。

但自《内经》而后,文献对‘关格’的记载多不一致,如《难经•三难》曰:‘脉有太过,有不及,有阴阳相乘,有复有溢,有关有格,何谓也?……遂上鱼为溢,为外关内格,此阴乘之脉也……遂入尺为复,为内关外格,此阳乘之脉也,故曰复溢,是其真脏之脉,人不病而死也。’此在病机分析上虽然与《内经》同,但却以独诊寸口脉为诊法,这与《内经》人迎与寸口对比诊法有异;《类经•脉色类•二十二》又指出:‘仲景宗(《难经》)之曰:在尺为关,在寸为格;关则不得小便,格则吐逆。’则不仅独取寸口为诊,又以关、格为具体病证;《诸病源候论》卷十四又谓:‘关格者,大小便不通也。大便不通谓之内关,小便不通谓之外格,二便俱不通为关格也。’后世亦有谓‘寒在上,热在下……脉两寸俱盛四倍以上’,‘关格者,谓膈中觉有所得,欲升不升,欲降不降,饮食不下,此为横格’(《丹溪心法•关格》)。所论关格之涵义各不相同,惟就其病机为‘阴阳否绝’观之,则诸说皆本于《内经》。
……
人迎与寸口对比诊法,是《内经》所载多种诊脉法之一,近年来国内外虽均有人使用,但应用疾病的范围较窄,理论探讨亦不够深入,有必要加以进一步研究。”

关于“关格”一词,高校教参《内经》分析到位,讲解透彻,并说道:“所论‘关格‘之涵义各不相同,惟就其病机为‘阴阳否绝’观之,则诸说皆本于《内经》。”

目前仍沿用此名词作为一个病证名而得以保留。如中华中医药学会发布(ZYYXH/T4～49---2008)《中医内科常见病诊疗指南---中医病证部分》就有“关格”病证,

说道:“关格是指小便不通与呕吐并见的病证。小便不通名曰关,呕吐不止名曰格。本病主要因脾肾阳虚,浊毒壅阻,三焦气化失司所致。关格晚期,浊毒、瘀血相因为患,可致五脏俱伤而见正虚邪实,寒热错杂,变证多端,病情渐入危境。常见于西医的急进性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化性肾病、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、高血压肾损害、家族性肾炎、中毒性肾病、多发性骨髓病、多囊肾、痛风性肾病、多发性肾结石、尿潴留、肝肾综合症、前列腺增生、下腔静脉栓塞、肾血管狭窄等病症。”

关格晚期,实际上就是肾功能衰竭--尿毒症。

“左为人迎,右为气口”之张介宾辨疑:

张介宾《类经•三卷•藏象类•十一气口独为五藏主》注云:

“气口之义,其名有三:手太阴肺经脉也,肺主诸气,气之盛衰见于此,故曰气口;肺朝百脉,脉之大会聚于此,故曰脉口;脉出太渊,其长一寸九分,故曰寸口。是名虽三,其实则一耳。五藏六府之气味,皆出于胃,变见于气口,故为五藏之主。义见下文。

愚按:气口、寸口、脉口之义,乃统两手而言,非独指右手为气口也。

如《经脉篇》曰:‘手太阴之脉入寸口,上循鱼际。’又曰:‘经脉者,常不可见也。其虚实也,以气口知之。’
《经筋篇》曰:‘手太阴之筋,结于鱼后,行寸口外侧。’
《经脉别论》曰:‘权衡以平,气口成寸,以决死生。’
《平人气象论》曰:‘欲知寸口太过与不及。’
《小针解》曰:‘气口虚而当补,盛而当写。’
《本篇》曰:‘气口何以独为五藏主?’

《难经》曰:‘十二经皆有动脉,独取寸口,以决五藏六府死生吉凶之法,何谓也?曰:寸口者,脉之大会,五藏六府之所终始,故取法于寸口也。’

诸如此者,岂独指右手为言耶?而王叔和未详经旨,突谓‘左为人迎,右为寸口;左手寸口人迎以前,右手寸口气口以前’等说,自晋及今,以讹传讹,莫可解救;甚至以左候表,以右候里,无稽之言,其谬为甚。

夫肝心居左,岂不可以为里?肠胃在右,岂不可以言表?如仲景为伤寒之祖,但曰大浮数滑动者,此名阳也;沉涩弱弦微者,此名阴也。又曰:表有病者,脉当浮而大;里有病者,脉当沉而细。又如其上取寸口,太阴脉也;下取趺阳,阳明脉也。是皆阴阳表里之谓,初未闻‘以左为人迎而候表,右为气口而候里’。即余初年亦尝为‘左表右里’之说所惑,及今见多识定,乃知脉体自有阴阳,诸经皆具表里。

凡今之习讹者,但见左强,便曰外感而攻其表;但见右盛,便曰内伤而攻其里。亦焉知藏气有不齐,脉候有禀赋,或左脉素大于右,或右脉素大于左,孰者为常?孰者为变?或于偏弱中略见有力,已隐虚中之实;或于偏盛中稍觉无神,便是实中之虚。设不知此而执欲以左右分表里,岂左无里而右无表乎?故每至攻伐无过,颠倒阴阳,非惟大失经旨,而遗害于人不小,无怪乎脉之日难也!此不得不为辨证。

再按:人迎气口之脉,本皆经训,但人迎为足阳明之脉,不可以言于手,气口总手太阴而言,不可以分左右,如《动输》、《经脉》等篇,明指人迎为结喉旁胃经动脉。

愚尝考之《四时气篇》曰:‘气口候阴,人迎候阳。’《五色篇》曰:‘人迎盛坚者伤于寒,气口盛坚者伤于食。’《禁服篇》曰:‘寸口主中,人迎主外。’《经脉》、《终始》等篇曰:‘人迎一盛二盛三盛,脉口一盛二盛三盛’等义。皆言人迎为阳明之府脉,故主乎表;脉口为太阴之藏脉,故主乎里。如《太阴阳明论》曰:‘太阴为之行气于三阴,阳明为之行气于三阳。’《阴阳别论》曰:‘三阳在头。’正言人迎行气于三阳也;‘三阴在手’,正言脉口行气于三阴也。

盖上古诊法有三:一取三部九候以诊通身之脉,一取太阴阳明以诊阴阳之本,一取左右气口以诊藏府之气。然则人迎自有其位,《脉经》则扯人迎于左手,而分气口于右手,不知何据何见而云然?愚初惑之,未敢遽辩,及见《纲目》之释人迎气口者,亦云人迎在结喉两旁,足阳明之脉也。又见庞安常论脉曰:何谓人迎?喉旁取之。近见徐东臯曰:《脉经》谓左手关前一分为人迎,误也。若此数君者,已觉吾之先觉也;兹特引而正之。呜呼!夫一言之误,遗误千古,成心授受,何时复正哉?立言者,可不知所慎乎?”

2011-1-17。