怪病多痰

这也是古代医家的一种提法,我们将其引申用于疑难病的诊治,主要是因为许多疑难病的临床症状怪异奇特,表现中医所说的“痰”证(包括无形之痰),采用中医化痰、祛痰等法治疗,常常能收到意想不到的疗效。正如《杂病源流犀烛·痰饮源流》所说:“人自初生,以至临死,皆有痰。……而其为物,则流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有。试罕譬之,正如云雾之在天壤,无根底,无归宿,来去无端,聚散靡定。火动则生,气滞则盛,风鼓则涌,变怪百端,故痰为诸病之源,怪病皆由痰成也”。

古代医家所指的怪病,从今天来看大都是精神神经、体液之类的疾病,虽与疑病多郁以精神症状为主有相似的地方,但从临床表现上一为繁杂多变,一为怪异奇特;一者多无形可征,以功能性疾病为主,一者多有形可查,以实质性疾病为多。目前,从临床上来看由痰引起的疾病远远超出了这一范围,它涉及到现代医学的呼吸系统炎症病变,及支气管腺体分泌亢进;消化道过度及异常的黏液分泌,或病理性组织增生;心血管系统冠状动脉循环功能不全,心肌缺血、缺氧;中枢神经功能失常,兴奋性增强或低下,以及脑缺氧,脑水肿;躯体局部慢性增殖性炎症,或某些特殊性病理组织增生等。不论任何系统的任何病变,凡表现有“痰”的特异性证候的,俱可根据异病同治的精神从痰论治。

痰之生成,涉及到外感内伤各个方面,是遭受多种致病因素所形成的病理产物。但另一方面,当因痰导致某一病证之后,则痰已成为直接发病之因,每与原始病因或其它同期病理产物合邪而致病。故在疑难杂症辨治中,必须分别考虑痰的先后双重因素以为辨治章本。由于痰可随气上下,无处不到,既可阻于肺、蒙于心、蕴于脾、郁于肝、动于肾,亦可外流骨节经络,表现不同的脏腑经络见症。从痰的性质方面来看,还可进一步区分为风痰、寒痰、湿痰、热痰、燥痰及郁痰。我们从长期临床实践中发现,凡有痰者,眼皮及眼下必有烟灰黑色。其中面色灰暗如土色,为虚寒痰,面颊色红而有油光者为热痰,黄滞者为湿痰,青晦者为风痰。病人肥胖颈短,形态壅肿者为痰体。表情呆滞,目睛转动不灵者为痰阻于窍。从痰的色质气味来看,病程短而病情轻者,痰色清白,气味亦淡;久而重者,黄浊稠黏凝结,咳之难出,渐成恶味,腥臭咸苦。若痰吐地上,干后如蜗牛行走之涎沫,或在日光下有五色华彩者均为实痰;吐出后易于化水者,属虚寒。痰味甜者多为脾热,味苦为胆热,味腥臭为肺热,味咸为肾虚。若痰结日久,攻之不易消克者,则为老痰、顽痰,常易发生怪症,在疑难杂症辨治中尤须注意。

对痰的治疗应首分脏腑虚实,其次应审标本缓急,凡因病生痰者,不能见痰治痰,应先治其病,病去则痰自清;若因痰而续发某些病证时,则应以治痰为先,痰去则诸证自愈。再其次,脾湿是成痰的基础,理脾化湿为治痰要着。而且治痰还必理气,气顺则一身之津液亦随气而顺,自无停积成痰之患。同时治痰应兼治火,气火偏盛灼津成痰者,治宜清降;气火偏虚津凝为痰者,又当温补。至于治痰原则必须以化痰、祛痰为大法。化痰能使痰归正化,消散于无形,或使其稀释排出体外,其适应的范围最广,可用于实证病势不甚,或脏气不足,因虚生痰者。祛痰能荡涤祛除内壅的积痰,包括涤痰、豁痰、吐利等法,适用于邪实而正不虚,病势骤急,或病延日久,顽痰、老痰胶固不去者。

兹按脏腑经络病位、痰之性质,将常用的化痰、祛痰治法方药条列如下(分别见表一、表二):表一
辨病位论治[td=1,1,11%]病位[td=1,1,11%]病机[td=1,1,11%]治法例方[td=1,1,23%]代表药[td=1,1,24%]备注[td=1,1,11%]痰阻于肺[td=1,1,11%]肺气郁滞津液成痰[td=1,1,11%]利肺化痰止嗽散[td=1,1,23%]杏仁、桔梗、橘红、紫菀、佛耳草[td=1,1,24%]痰浊阻肺,肺气不降,当降气化痰,配苏子、莱菔子、旋覆花[td=1,1,11%]痰蒙心窍[td=1,1,11%]痰迷心包神机失用[td=1,1,11%]开窍化痰白金丸导痰汤[td=1,1,23%]半夏、橘红、茯苓、无、远志、矾郁金、菖蒲[td=1,1,24%]
[td=1,1,11%]痰蕴脾胃[td=1,1,11%]脾虚不健痰浊内生[td=1,1,11%]健脾化痰六君子汤[td=1,1,23%]党参、白术、茯苓、甘草、法半夏、陈皮[td=1,1,24%]
[td=1,1,11%]痰郁于肝[td=1,1,11%]肝失条达气郁生痰[td=1,1,11%]解郁化痰四七汤[td=1,1,23%]厚朴、半夏、苏梗、茯苓、香附、枳壳、旋覆花、蛤壳[td=1,1,24%]气郁化火,炼液成痰,用加减泻白散,药如桑皮、地骨皮、甘草、丹皮、山栀、黄芩、竹茹、橘皮、苏子、枇杷叶[td=1,2,11%]痰动于肾[td=1,1,11%]阳虚水泛[td=1,1,11%]温肾助阳化痰济生肾气丸[td=1,1,23%]附子、肉桂、补骨脂、五味子、蛤蚧、半夏、沉香[td=1,2,24%]在补肾化痰的基础上,随其阴阳化裁[td=1,1,11%]阴虚火炎[td=1,1,11%]滋肾养阴化痰金水六君煎[td=1,1,23%]当归、地黄、知母、麦冬、五味子、茯苓、半夏[td=1,2,11%]痰留胸胁[td=1,1,11%]痰饮癖积[td=1,1,11%]攻逐痰涎十枣汤控涎丹[td=1,1,23%]芫花、大戟、甘遂、白芥子[td=1,1,24%]
[td=1,1,11%]痰浊痹阻胸阳不振[td=1,1,11%]通阳泄浊化痰栝楼薤白半夏汤[td=1,1,23%]半夏、栝楼、薤白、桂枝、厚朴、枳实、菖蒲[td=1,1,24%]
[td=1,1,11%]痰流骨节经络[td=1,1,11%]流痰结核痹阻络道[td=1,1,11%]软坚消结通络化痰四海舒郁丸、指迷茯苓丸、控涎丹[td=1,1,23%]姜汁、竹沥、橘络、白芥子、旋覆花、夏枯草、贝母、南星、海藻、昆布、海浮石、牡蛎[td=1,1,24%]

表二
辨病性论治[td=1,1,7%]病性[td=2,1,12%]病机[td=1,1,17%]治法[td=1,1,14%]例方[td=1,1,22%]代表药[td=1,1,26%]备注[td=1,4,7%]风痰[td=2,1,12%]外风风痰在肺[td=1,1,17%]疏风宣肺化痰[td=1,1,14%]杏苏散[td=1,1,22%]苏叶、防风、前胡、杏仁、桔梗[td=1,1,26%]风为先导,常兼它邪,可随其所因配伍[td=1,3,6%]内风风痰在肝[td=1,1,5%]入络[td=1,1,17%]搜风化痰通络[td=1,1,14%]牵正散、青州白丸子[td=1,1,22%]白附子、南星、半夏、全蝎、地龙[td=1,1,26%]
[td=1,1,5%]上扰[td=1,1,17%]熄风化痰[td=1,1,14%]半夏白术天麻汤[td=1,1,22%]半夏、天麻、白术、茯苓、蔓荆子[td=1,1,26%]
[td=1,1,5%]内闭[td=1,1,17%]祛风通窍化痰[td=1,1,14%]牛黄丸[td=1,1,22%]牛黄、胆星、全蝎、白附子、僵蚕、天竺黄[td=1,1,26%]风痰壅盛,一时性神机不用者,可予涌吐涤痰,方如稀涎散、瓜蒂散[td=1,2,7%]热痰[td=2,1,12%]痰热在肺[td=1,1,17%]清肺化痰[td=1,1,14%]清金化痰汤[td=1,1,22%]桑皮、黄芩、知母、贝母、竹沥、半夏[td=1,1,26%]
[td=2,1,12%]痰火扰心[td=1,1,17%]清心泻火涤痰[td=1,1,14%]黄连温胆汤、猴枣散、礞石滚痰丸[td=1,1,22%]黄连、牛黄、天竺黄、胆星、猴枣、礞石、朴硝[td=1,1,26%]可合并肝经风痰、热痰的见证[td=1,2,7%]寒痰[td=2,1,12%]寒痰(饮)蕴肺[td=1,1,17%]温肺散寒化痰[td=1,1,14%]小青龙汤[td=1,1,22%]麻黄、桂枝、细辛、杏仁、生姜[td=1,1,26%]
[td=2,1,12%]肺气虚寒气不布津[td=1,1,17%]温肺补气化痰[td=1,1,14%]温肺汤[td=1,1,22%]人参、黄芪、肉桂、钟乳石、干姜、半夏[td=1,1,26%]
[td=1,1,7%]湿痰[td=2,1,12%]脾湿生痰[td=1,1,17%]燥湿化痰[td=1,1,14%]二陈平胃汤[td=1,1,22%]苍术、厚朴、半夏、陈皮、茯苓[td=1,1,26%]
[td=1,2,7%]燥痰[td=2,1,12%]燥热灼津[td=1,1,17%]清肺润燥化痰[td=1,1,14%]桑杏汤[td=1,1,22%]桑叶、桑皮、南沙参、杏仁、大贝母、天花粉、梨皮[td=1,1,26%]
[td=2,1,12%]阴伤肺燥虚火灼津[td=1,1,17%]养阴润肺化痰[td=1,1,14%]沙参麦冬汤、润肺汤[td=1,1,22%]批沙参、百合、玉竹、生地、麦冬汤桑叶、桑皮、、川贝母[td=1,1,26%]
[td=1,1,7%]气痰[td=6,1,92%]参见前表“痰郁于肝”条
临证时应对停痰部位、痰之性质联系互参,结合论治,不可偏废。根据各种治痰药的性味、功用和归经,分别选用。若痰与其它病理产物合邪致病,尚应同时配合相应治疗。

此外,还应重视治痰药的炮制配伍,如以半夏为例,本为治湿痰之主药,但可因不同的炮制而异其性:竹沥制者化热痰,姜汁制者化寒痰,半夏曲消食化痰,仙半夏治实痰,朱衣宋半夏、胆汁制半夏治惊痰……。在配伍方面,合芩、连治热痰,配姜、桂治寒痰,合苍术治湿痰,伍白附子治风痰,配麦冬治燥痰……。由于不同的炮制配伍,而起到不同的作用,使其应用范围更为广泛。

与此同时,对痰的辨治还应注意与它同源的其它病理产物相区别。如痰、饮、水、湿,同出一源,俱为津液停积所成。分而言之,源虽同而流则异,各有不同特点。从形态及性质看,水属清液,饮为稀涎,湿性黏滞,痰多厚浊。从病症言,水之为病,易泛溢体表全身而为肿胀。饮之为病多停于体内局部,随着病位及形症的不同,分为四饮(其中溢饮与水肿类同)。痰之为病无处不到;湿系导致发病之因,二者为病多端,涉及的病种更广。合而言之,因四者源出一体,又每可相互转化,故方书有“积水不散,留而为饮”,“积饮不散,亦能变痰”,“痰从阴化为饮,饮从阳化为痰”。“水泛为痰”,“痰化为水”,“痰属湿”,“积湿生痰”等等的论述,指明了相互之间的联系及转变。彼此之间虽可以互相通假治疗,但四者之间又绝对不能混为一谈。如早在上世纪50年代,曾收治一例急性风湿热的的住院患者,病人心包积液,压迫症状很明显,胸部板闷,心慌、气短、喘息不能平卧,极似胸痹,经会诊后开始一致认为系痰浊痹阻胸阳,用栝楼薤白半夏汤却无效,后细察病人见其舌苔淡胖而不浊腻,认为病人为风湿热痹,邪舍于心引起饮停心包,辨为水饮凌心证,改用控涎丹,经旬心包积液消失,病情缓解而愈。由此说明,痰饮凌心与痰浊痹阻证虽类似,而病机实异,必须加以区别论治。

最后,为了证实“怪病多痰”这一理论的实用价值,提供如下案例为据。患者张某某,女,52岁。2000年1月17日,初诊。患者从1998年11月起,咯痰色白量多,痰质黏稠、成块,咳吐不利,伴两目时有昏花涩痛,口苦、口臭、口干,噫气较多,胃中嘈杂,泛吐酸水,胸闷,背寒背痛,背后有紧压感,手心灼热,手麻,晨起手不能握紧,足冷,大便酸臭,不成形。苔腻色黄,舌质暗,脉沉细滑。怪病多痰,信而有征,拟从痰饮久郁化热治疗。药用:法半夏12g,陈皮10g,炙甘草3g,茯苓10g,炒莱菔子10g,炒白芥子9g,炒苏子10g,杏仁10g,乌梅5g,炒黄芩10g,厚朴6g,吴萸2g,煅瓦楞子15g,竹茹6g。水煎服,每日1剂。2月14日二诊,药后口中痰涎减少,咳痰较前爽利,口苦口臭等症减轻。药既对证,守法再进。上方去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹,加炒苍术10g,炙桂枝10g,泽漆10g,猪牙皂2.5g。2月21日三诊,药后痰涎咯吐爽利,痰量较少,不咳,手麻好转,但仍脚尖冷,大便欠实,苔腻黄质暗,脉细滑。上方改猪牙皂为3g,加淡干姜2.5g。守法服用半月后,诸症尽除,康复如初。

分析患者咳痰多年,色白质黏量多,显系痰饮为患。痰浊阻滞,胸阳失旷,则患者证见胸闷背痛,且有紧压之感;痰浊上犯,头目不清,则两目昏花,时有涩痛;痰浊内盛,木郁土壅,肝胃不和,则证见噫气泛酸,口苦嘈杂,便溏酸臭;浊痰内窜,脉络受阻,则手麻,晨起不能握固;痰饮内聚,阳气不展,则背寒,足冷;痰饮内郁,日久化热,则患者口干,手心灼热。可见,痰饮为患,不但随气升降,无处不到,而且寒热错杂,内外交困,诸症并陈。治当寒热并用,化痰燥湿。药用二陈、三子养亲汤化痰降逆,行气燥湿;加黄芩、厚朴、杏仁降气化痰,兼清郁热;加吴萸、瓦楞子、竹茹暖肝和胃,制酸降逆。药后症减,故二诊去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹,加苍术则为平胃散,加桂枝则为苓桂术甘,除加强全方行气燥湿化饮之力外,并有“病痰饮者,当以温药和之”之意;加泽漆、牙皂化痰蠲浊,搜风解毒,则其化痰开结之力更胜。三诊续加干姜,则更助其温化痰饮之力。由是顽痰化则三焦畅,浊饮消则气血达,诸多病症,不难得除。