赵绍琴论“火热可清,火郁当发”
2011-05-21 14:14 4楼
liangg 说:
能想见到的按语或者例证更好。
请看重感冒一例
张某某,女,40岁
【初诊】
近日患感,自觉头晕,身热。恶心,胸闷,全身酸软无力。昨日自服安宫牛黄丸二丸,次日即胸闷异常,呼吸气粗,下肢浮肿,全身无力,四肢逆冷,面色苍白且浮。顷诊两脉沉伏,按之涩而不畅,舌白质淡苔滑润液多,小便不爽,精神萎靡。此暑湿蕴热,过服寒凉,邪被冰伏于中,急以辛温通阳,芳香祛湿,解冰伏散寒邪,开郁通闭。
桂枝10克,干姜6克,香薷6克,半夏10克,厚朴6克,草蔻3克,炒川椒6克,生姜6克,一付,煎服
【二诊】
药后遍体小汗,身热已退,胸闷大减,呼吸正常,面目四肢浮肿皆退,两脉渐起,脉象濡滑,四肢转温,舌润质略红。此寒去冰解,改用芳香宣化方法:
藿香10克,半夏10克,厚朴6克,草蔻3克,陈皮10克,苍术6克,生姜6克,茯苓10克,冬瓜皮20克
又服三付而愈
【按】:冰伏为湿热证误治最重的一种,其程度较寒凝更甚。并非湿热病一用寒凉即成冰伏,一般湿热证贪凉饮冷,误服寒药,轻者为凉遏,重者成寒凝,最重者变冰伏。故冰伏者虽亦因过用寒凉而来,却多发生于素体阳虚的病人,暴进冷饮,或过服寒凉重剂,致阳气重伤,寒湿大盛,阳气式徽,湿热之邪为寒凉所迫,深伏于内,渐成冰冻之势,气机为之闭塞,阴阳之气不相顺接,阳气不能达于四末。证见面色苍白晦暗,胸脘痞闷堵满概重,憋气似喘,气难接续,四肢厥冷,少腹绞痛,颈面如肿,舌淡润水滑,多液欲滴,脉象沉迟伏或沉涩,重按脉难应指。此冰伏之势已成,邪气深伏难出,急用辛热燥烈之品“温散冰冻,开郁通闭,宜四逆理中方法,药如桂枝,肉桂、干姜、川椒、草蔻、生姜、吴茱萸,淡附片等。药后若面色转为红润,四肢厥冷转温,舌苔水滑已化,脉象沉伏渐起,胸闷憋气减轻,周身微似汗出,即球伏得解,阳气宣通之象,可及时停药,以免温燥过用而转增其热。本案患者因误服安宫牛黄丸而成冰伏,及时应用辛温通阳方法,得遍体小汗,诸证向安,即改用芳香宣化,以清理余邪。
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火郁和火热不同,也可以说是温病中两个不同的阶段。火郁证失治可以发展为火热证;火热证误治可以转化为火郁证。二者在病机上的不同点在于,单纯的火热证为无形之热邪,其性发扬于外,故可一望而知,临床表现为高热,口渴,心烦,大汗出,便秘,溲赤,脉象洪大且数,舌红苔黄且干等。因其无形之邪热充斥表里内外,并无其他有形之邪的阻碍,故可寒凉直折,清泄而愈。火郁证的病机关键在于无形之邪热被有形之邪所阻闭而蕴郁于内,不得发越,甚至火热之邪与有形之他邪如湿浊、痰饮、宿食、瘀血等胶结难分,愈郁愈热。又有一种火郁证的产生,是当火热炽盛之时过用寒凉,寒则涩而不流,闭塞气机,致火热内闭而失外泄之机。经言“微者逆之,甚者从之,逆者正治,从者反治”,仅以病甚须用反治法从治,譬如火热极盛之时,不可骤用寒凉正治,须佐宣散之品,因势利导,宣透热邪外泄。若骤用大剂寒凉,则势必闭遏热邪于内,不得外泄,而成火郁证。
火郁证的表现也为发热不退。此外又有一些特殊征象可供鉴别。从脉象看,多见沉涩,或沉细滑数,若湿重可见沉濡,火热为寒凉或湿邪闭郁于内,不能发扬于外,故脉必沉取方得,沉则为郁,涩则气滞,脉愈沉,郁闭愈重,此为火郁证的重要依据。
从舌象看,舌质红赤而舌苔厚腻,上罩浮滑,甚至伸舌则水滑有如欲滴状。火热蕴郁于内则舌必红赤,寒湿闭阻气机则舌苔厚腻水滑。常见于火热证过服寒凉,或暴饮冷物,或平素湿饮太重,火热难以透泄外达。
火郁证的见证不一,其最有诊断意义的有三。其一,心烦躁急特甚。因火热闭郁于内,不得外泄,故发为躁烦,心中愤愤然,若无可奈何状,阵阵烦急,夜寐梦多。其二,四肢厥逆明显。火郁于内,气机闭阻,阳气不达于四末,故常见四肢逆冷,甚则过肘过膝,状若阴证,实为热厥,所谓热深者厥亦深,热微者厥亦微,火郁愈重,厥逆愈深。其三,面色晦暗滞浊,色调不匀。火热被寒凉所折而内郁,寒则涩而不流,气血凝滞,阳气不达于面,故色必晦暗滞浊,浓淡不匀,或泛青灰色。
以上脉沉、舌红苔滑、躁烦、厥逆、面晦等征象是火郁证的主要特性。再察其病史,有过服寒凉或暴饮冷者,其必为火郁无疑。治之切勿重蹈覆辙,再投寒凉。而应宗《内经》“火郁发之”之旨,用宣阳解郁疏散之法,先开其寒湿之闭郁,宣畅气机,疏通三焦,则腠理开,营卫和,自然汗出而解。火郁当发,非谓发汗,乃宣阳疏解,透热外泄。故曰“火热可清,火郁当发”,明此二者,为辨治火热为病的第一吃紧功夫。