五苓散是利水方吗?(贾海忠)

我们现在讲五苓散。题目我们就叫五苓散不是利水方。 你们在讲祛湿剂、利水剂的时候,五苓散是一个代表方,在历代的方剂学中,一般都把五苓散当成一个利水方对待,几乎没有什么异议。但是纵观五苓散的记载,我不敢同意。 先让我们回顾一下《伤寒杂病论》里面有关五苓散的记载,在伤寒论第71条讲,说“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”这是在《伤寒杂病论》五苓散出现的第一条。这里面讲的是什么呢?发汗后大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水,这种病人怎么办呢?少量的喝点水就好了。如果说这病人表现为脉浮,小便量少,低热,口渴多饮,这种情况下用什么办法呢?用五苓散。从这儿看,这里面为什么要利尿呢?汗出、发汗,没有多余的水,为什么要利水呢?


我们再来看五苓散这个方子,大家在读这个方子的时候不太注意,五苓散里面有猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝,“上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息”。每日三服,多饮暖水,汗出愈。注意最后几个字,多饮暖水,汗出愈,如果说要利水的话,为什么还要多饮暖水?利水还要喝水吗?不需要!而且他说了一个汗出愈,这样治疗以后,汗出就好了,这是一个需要关注的,利尿能达到这样的效果吗? 再一个是72条,说“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”说你用发汗的办法发汗完了,津液丢失了,脉浮数,还渴的特别厉害,你看这里面有多余的水让你去利吗?没有!那能当成利水剂对待吗?也不能。 我们在看下一个,73条,说“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。”说汗出口渴用五苓散,根本没有提小便利和不利,它的原则就是汗出,一个是口渴,就可以用五苓散。那汗出津液丢失,口渴是津伤的表现,需要利水吗?不需要! 再看74条,说“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。“水逆”这个词容易引起误解,好像体内的水饮过多,水饮上逆。水饮停留在胃肠,就容易理解成里面有水饮。口渴想喝水,但是水入则吐,就把这个叫水逆。水逆的原因是因为胃里面有水,才能够往外吐。这里面有水,需要利小便治疗吗?这里面有水,口渴说明什么问题?说明水液不能够进入到血液里面去,不能够上承于口,所以才出现口渴。在这种情况下,使水液上于承口就能够止住,可以用五苓散,在这里也没有体现出是一个利水的方。 我们再看141条说“病(结胸)在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上栗起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。”这是什么意思?就是结胸病,在治疗的时候想喝水,但是又不渴,就给他文蛤散,如果用完还不好,就给五苓散,这意思就是如果有口渴感你就可以用五苓散。 在伤寒论156条,说“本以下之,故心下痞,与泻心汤;痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利,五苓散主之。”这就出现一个口渴、口干、心烦、小便不利,这时候用五苓散。好,就这一个小便不利,大家很容易想到这是利小便的,可是口渴、口干呢?是津液不足的一个表现,为什么要利小便呢?实际上小便不利也是津液不足的一个表现,那五苓散还是一个利水的方吗? 再看第244条,“太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之;渴者,宜五苓散。”这里面就出现了大便干,小便数,不更衣,十日无所苦,这说明一个什么情况?尿的次数多,大便干,如果想让他渴想喝水怎么办呢?让他喝,也可以用五苓散,这又说明一个问题,这里他是小便数,这显然不能用五苓散再去利水吧?从这儿也证明它不是一个利水方。 再看伤寒论385条,说“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”它说的是头痛、发热、身痛、想喝水,这种情况下就用五苓散治疗。大家知道,霍乱是一个剧烈吐泻的疾病,大量津液丢失,你再用五苓散利水对吗?不对,那是要他命的,对不对?所以从这儿看五苓散也不是一个利水药。 在《金匮要略》第32篇,第11条,说“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”水停脐下,水停心下,吐涎沫,这个吐涎沫实际上就是痰饮停聚在胃肠,才有的这种表现。在这种情况下,这水液在胃肠,在心下,这种情况也导致体内的津液不能够进入到血脉里面去,不能够上承到全身各处。 第13篇第4条是这么讲的,“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。”这是引起大家对五苓散误解的一条。脉浮,说明脉道还比较宽阔,小便不利,微热,消渴,说明津液也伤了,在这种情况下,使用五苓散并且要多饮暖水,小便就利了,并不是说去利水。再一个“汗出则愈”,用上五苓散后疾病好转的标志。这不是说它是一个利水方,只是说让小便保持通畅罢了。保持通畅的原因就是用上五苓散,多饮暖水,这是一个具体的用法。 再看第13篇第5条,说“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”这个在伤寒论里面也有。 综合以上的条文,我们就发现有以下的特点,五苓散的基本适应症,包括渴欲饮水与小便不利同时出现。或然症就是可见可不见的,或者是呕吐、腹泻、身痛、发热,或者是口燥、烦,或者是心下痞,或者是脉浮,或者发热,或者呕吐涎沫,或者是癫痫,这些症状都是可见可不见的,不是说必见的,必见的就可以引起小便不利。基本不可见的症状是什么呢?是水肿!我们没有看到哪一个条文里面说到病人水肿了,用五苓散,可是方剂里面在讲的时候,把水肿当成了一个适应症。然后我们再看它的服用方法,多饮暖水。病愈的指征就是汗出愈,就是汗出就好了。我们分析以上这五个特点,显而易见,湿邪侵犯脾胃导致脾失健运,胃失和降,胃气上逆,或者是通降过度,那么它就表现为呕吐泄泻,因此而导致津液不足,津液不足就出现了口渴,小便量少,就是小便不利,服用五苓散以后,多饮暖水目的是为了补充丢失的津液,津足才能上承于口,解除口渴;才能够化成尿液,去除小便不利;才能够化成汗液,而见汗出则愈。所以说五苓散的功效应该概括为是化湿邪,健脾胃,生津液,这才是五苓散的功效。 金匮要略第12篇31条,“消瘦、呕吐涎沫、癫眩”它的病机也应该是脾胃虚弱、胃失和降、清阳不升、清窍失养,所以说用五苓散治疗它,也是可以的,你没有看到明显的水液的丢失,但是他确实有脾胃功能的失常,所以用五苓散也是可以治好的。
至于后世因为五苓散治疗水肿能够获效,主要是因为五苓散本身的健脾作用,它通过脾的运化水湿,它不但能够使肠胃的湿邪得到化解,也能够使肌腠水湿得到化解,停留在肌肉里面的水也能够得到化解,因为脾是运化水湿的。所以说切不可因为能够治疗水肿,就将五苓散完全作为利水剂或利尿剂对待,这就是我要给大家明确的,五苓散的药效是化湿邪、健脾胃、生津液,它不是利水剂。