伤寒论方药解析五苓散

五苓散【一】
原文]太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)
猪苓十八铢,去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢
茯苓十八铢 桂枝半两,去皮
上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。
[提要]
辨胃中干与蓄水的证治。
[阐论]
本条文分二段分析。第一段从“太阳病”起至“令胃气和则愈”止,叙述了太阳病发汗后,由于汗出过多,损伤津液,致胃中干的证治。其中“烦躁不得眠,欲得饮水”为发汗虽使表邪得解,但因汗出太过,损耗津液,致胃中阴液一时性不足出现的证候;“少少与饮之”,是指胃中干的救治之法,即此时给予少量多次的饮水,使胃得滋润,津液恢复,病证自除。此段为本条的陪笔。若饮水后不愈,其邪有阳明之热时,则为白虎汤或白虎加人参汤证。
第二段从“若脉浮”起至“五苓散主之”,叙述蓄水的证治。太阳病发汗后,表邪不解,邪气随经入腑,膀胱气化不利,形成蓄水证。大汗出后,脉仍见浮,身有微热,说明病尚有表。小便不利,消渴,此为膀胱气化不利,输转失职所致。津不上承则消渴,津不得下输则小便不利。
本条重点在阐述蓄水证的成因及证治。太阳病,汗不如法,大汗出,产生了两种不同的变化。条文前半段叙述汗后津伤,胃中干而见口渴,烦躁不得眠之证,乃假宾以定主。重点在后半段论述汗后气伤,致使膀胱蓄水,而见小便不利、消渴等症。两者虽皆见“渴”,但病机有异,治法各殊,并列论述,以突出重点。本文前半段为水干证,后半段为水蓄证。前者为宾,后者为主,此乃假宾定主;前者为虚,后者为实;前者为反,后者为正,采用虚实反正,以虚代实的写法。治蓄水证用五苓散。五苓散中的猪苓甘淡,主利水道,能化决渎之气,功与茯苓同,且淡利泄水之力,较茯苓更捷;茯苓甘淡,利小便化水气,是利水除湿之要药;泽泻甘寒,利水渗湿泄热,最善泄水道,专能通行小便,透达三焦蓄热停水,为利水第一佳品;白术甘温,补脾燥湿利水,助脾气以转输,使水津能四布;桂枝辛温通阳,化气以利水,又可外散表邪。五药相合,为化气行水之剂。此外,服药以“白饮和服”,乃有桂枝汤啜粥之义;“多饮暖水”,以行药力,助汗以行津,使水精四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之邪得解。五苓散传统剂型为散剂,冲服后,应多饮水,至微有汗出为好。现代一般用汤剂,热服,但不宜煎得过浓,以免减弱渗利之性。
蓄水证的病机为膀胱气化不利,水不下输,津不上布;证候表现为小便不利、烦渴、舌苔薄白而滑润。本证小便不利为主要特征,小便不利的产生,责之于膀胱气化不利。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出。气化功能正常,则小便通利,排尿正常;若膀胱气化失职,水蓄于下,不得通利,故每见小便不利。然何谓小便不利,证候特征如何?《伤寒论》中对小便证候的论述,多以小便利与不利言之。但究其含义,小便不利,所赅甚广。就其病性来说,有虚实寒热之分,从其症状而论,有小便次数的多寡、尿量的多少及排尿困难与否。虽然症状各自不同,而产生的机理,又皆与膀胱气化不利有关。临床表现皆以尿频、尿急、尿量短少为主,可见小便不利,非单指尿液减少。凡是小便排出困难,不能如常通利,或有频数、或为尿少,皆可以小便不利名之。
小便不利是蓄水证的主症,蓄水证形成的机理,责之于水液代谢谢的失常。《素问·经脉别论篇》“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行,合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也。”说明正常水液的循环,是水先入于胃,藉胃气的腐熟之功,使水液游行于下,并摄取水之精气而上输于脾。脾与胃相表里,脾为胃行其津液,故脾又将水精上归于肺
(敷布)。归肺之水精,处于上“升“阶段。水至高源(肺为水之上源),又借肺气的呼吸与“通调”才能或散、或降,而润泽周身。肺主气,行治节,通调水道,下输膀胱为“降”。肺的功能使水津或向外宣发,叫“浮”,或向内下降为“沉”。凡下行之水,最后必归于肾(水脏),藉肾的气化功能,使水之清者,上升于肺;水之浊者,下输膀胱(水腑),或蓄或泻,以为生理。总之水液代谢谢是由胃、脾、肺、肾;三焦五经之气,经过升、降、浮、沉的生理活动,才能形成为“水精四布,五经并行”的水液代谢谢的新陈更替作用。
若水液代谢谢过程中,某一脏腑发生病理改变,皆会影响水液代谢谢的失常,临床上即表现出相关的证候表现。蓄水证的病变重点在膀胱。膀胱为水腑,乃水液都会之处,气化则水液运行排出,若膀胱气化不行,水不下输,停聚于内,则为太阳蓄水证。
关于五苓散的服法:①白饮和服。“白饮”诸家无注,《医垒元戎》作白米饮。以白饮和服,乃有桂枝汤啜粥之义,以助脾气,脾机一转,使水津四布,五经并行。
②多饮暖水:“暖水乃充肤热肉,淡渗皮毛之助也,散曰汗出愈。”(《伤寒论章句》)此乃暖水以行药力,行津助汗,故汗出。汗出说明内停之水饮已因三焦膀胱气化得行,与其相应的腠理毫毛外窍亦通,故见汗出而邪解。
③有无表证皆可用:五苓散之称,苓者,令也,行肺治节之令,行三焦,膀胱之气。利膀胱则能利三焦,利三焦则能利肺气,可见五苓散能利小便,通水道,因此内有水气,小便不利者,均可用,故不必非有表证不可,如无表证时,亦可应用。
④关于桂枝与肉桂问题:对于五苓散中之桂,有用桂枝者、有用肉桂者,意见不一。张璐曰:“桂枝味辛,所以散邪和荣也,欲兼温表,必用桂枝;专用利水,则宜肉桂,妙用全在乎此。”又有《名医方论》主张桂枝、肉桂,辨证选用。此说皆可参考。笔者临证,多用桂枝,辛温通阳,化气行水,而两解表里。所谓表里者,乃经与腑也。须待肾阳虚者,方用肉桂。
应用五苓散时要与小青龙汤证和白虎加人参汤证鉴别。
1.五苓散证与小青龙汤证皆外有表邪,内有停饮,也同有口渴、小便不利等。但前者为水停膀胱,后者是心下有水气;前者口渴、小便不利是必然症,后者则是或然症;前者多有汗出,后者无汗。
2.五苓散证与白虎加人参汤证皆有烦渴,但前者是表证未罢而脉浮数,后者是表证已罢而脉洪大;前者证见微热、烦渴轻、小便不利,后者证见大热、大烦渴不解。
从《伤寒论》、《金匮要略》记载,五苓散用于太阳蓄水证、霍乱吐泻和痰饮咳嗽等三个方面。
笔者临床应用
五苓散常用于治疗急慢性肾炎、传染性肝炎、肝硬化腹水;急慢性肠炎、泌尿系感染、心脏病、浮肿、慢性胃炎等有效,但必具备本方证特征。
(1)肾炎:见水肿尿少者,本方加大腹皮、车前子、黄芪、山药、金银花等。
(2)膀胱炎:见尿急、尿频、尿痛者,本方加通草、车前子、竹叶、炙甘草、生地等。
(3)神经性尿频:见小便频数、尿急,甚则伴有遗尿,但无明显尿痛,亦无明显阳性体征,尿常规阴性,宜本方加覆盆子;若阴寒为重,宜本方加附子。
(4)水疝:肾囊水肿,甚则肿势通明、疼痛,本方加薏苡仁、橘核、川楝子。
(5)急性肠炎:水泻如注、小便少,甚者小便全无者,本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁;若热重者,去桂枝为宜。慢性肠炎,稀水便者,本方合入理中汤治之,效果为佳。
(6)胃潴留:胃内有振水音,属水气不化者,宜本方加生姜、甘草、党参、厚朴、陈皮。
(7)慢性肝炎:见小便短少、腹胀者,宜本方合入小柴胡汤加茵陈治之。
(8)产后尿潴留:见小便不利者,宜五苓散加乌药。
(9)眩晕证:属水饮内停者,宜本方加甘草、葛根。
(10)尿崩证:见多饮多尿、属气化不利,水津不布者,宜用本方。
(11)心源性水肿:见心悸,气短胸闷,小便不利,下肢浮肿,按之凹陷,乏力者,宜本方与生脉饮合方治之。若肿甚者,加车前子;虚甚者加黄芪,酌加西洋参。
(12) 尿频、尿闭:五苓散既可以调治尿频,又可以调治尿闭(癃闭),具有双向调节作用。
“尿频”因下焦膀胱湿热所致小便不利,即现代之膀胱炎,可用五苓散酌加通草、双花、车前子、竹叶、生草等清热解毒利湿之品而取效。
若为神经性尿频,治宜调节膀胱气化功能,对此采用五苓散化气行水,康复膀胱职能,使排尿通利,尿频、尿急消失,此乃气化水行、水道畅通之故。
对于尿闭 (癃闭、尿潴留),以五苓散为主方,据病性寒热虚实而化裁,治在化气利水,调节膀胱水腑、三焦水道、肾之水脏的水液代谢谢功能,而促使小便通畅,达到疗效。
医案选录
医案一:尿频(神经性尿频)
李××,男,7岁,小学生,患尿频半年余,初始小便次数为多(比一般儿童),每次入厕,无尿痛不适,亦无其它异常。在外出之前或看电视之间,每次排尿,偶有夜尿增多。然均视为正常事,未加注意。继之升入小学,尿频有增,除课间排尿外,每节课须申请去小便1～2次,伴有尿意急迫,稍迟则便于裤中,影响课堂纪律和个人卫生,故引起重视。前去医院经化验检查未发现阳性体征。病情不愈,求中医诊治。主症:小便频数,伴有尿急,大便如常,食纳亦可,脉略数,苔薄白。此证乃膀胱气化失职而致小便不利。宜化气行水,宗五苓散化载。处方:猪苓、茯苓各8克、泽泻8克、桂枝4克、白术5克、党参6克、生龙骨12克、覆盆子3克。六剂,水煎服。药后诸证皆减,调治月余而愈。追访三月未复发。(聂惠民医案)
医案二:急性肾炎
王××,女,11岁,学生,病三周,浮肿尿少,腰痛乏力,面色苍白,脉沉细、苔薄白。尿常规:蛋白+++,白细胞8～10,红细胞10～15;血常规:白细胞
10900。某医院诊为急性肾炎。中医辨证:膀胱气化不利,水湿内停而致。宗五苓散化裁,处方:茯苓12克、猪苓12克、泽泻12克、桂枝4克、炒白术10克、金银花15克、生黄芪12克、山药10克,车前子10克,水煎温服。进药六剂,诸症大减,守方调治月余而愈(尿常规阴性),追访三年,病未复发。(聂惠民医案)
医案三:产后尿闭(尿潴留)
张××,女,29岁,患者产时**裂伤,缝合后出现尿潴留,排尿困难,遂致尿闭,少腹胀痛。行留置导尿术,治疗三天后,仍不能自行排尿,小便点滴难下,少腹胀满急迫,烦闷不安,苔薄白,脉沉缓无力。证属产时劳伤,膀胱气化不利而致。治宜化气行水,兼以益气,宗五苓散化裁。处方:猪苓、茯苓、泽泻各12克,白术10克、桂枝5克、党参15克、金银花15克、通草6克。水煎服。3剂后,尿断续排出,继进5剂,排尿正常,追访五年未复发。(聂惠民医案)
医案四:睾丸鞘膜积液(水疝)
马×,男,2.5岁。病二周余,某医院诊为睾丸鞘膜积液,拟手术治疗。由于患儿家属不同意手术,遂来门诊中药治疗。证见:肾囊肿大如鸡卵大(右侧),肿势通明,哭闹时肿胀尤甚,饮食不佳、大便尚可,小便量少,苔薄白,指纹略淡。证属气化失职,水湿蓄聚而致。治以化气行水为宜。宗五苓散化裁。处方:猪苓
10克、茯苓10克、泽泻10克、桂枝3克、炒白术8克、橘核6克、炒薏仁10克、川楝子5克,水煎温服。服三剂后肿势大减,余证亦轻,继进四剂,积液消失,肾囊恢复正常。三年未复发。(聂惠民医案)
医案五:遗尿
王×,男,13岁,1990年7月30日初诊。
患儿遗尿,从小一直尿床,经治疗效果不理想,加之患儿怕羞,治疗难于坚持,至今仍遗尿,时伴有尿频,无尿急、尿痛。发育正常、营养良好,脉沉略弦,苔薄白,舌尖红。据《素问·宜明五气篇》曰“膀胱……不约为遗尿”。此病责之于膀胱气化功能失职而致,治当调理化气功能。取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙草。水煎,服药六剂。睡中已知尿意,有时能自动起床小便。上方加双花,继服药十余剂,遗尿消失。(聂惠民医案)
聂惠民